ANAMNESIS

N° de historia: __________________

Fecha de elaboración: __________________

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento: ________________________________________________________

Edad (años y meses): _______________________________________________________________

Grado de instrucción: ______________________________________________________________

Informante(s): ____________________________________________________________________

Nombre y apellidos Edad Grado Ocupación

académico
Padre
Madre
Hermanos

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

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2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

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Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

Proyecto Athenea Mental Health.
 3. . ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna
mejoría?

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4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)

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5. . Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

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6. . Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del

tratamiento.

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Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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Enfermedad actual

• Tiempo de síndrome: ( ) años ( ) meses ( ) días

• Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento

• Signos y síntomas principales: ______________________________________________________

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• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema).

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• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles,

las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza).

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III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL

• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo? _______________________________________

• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

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Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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¿Fue planificado o deseado? _________________________________________________________

• Tipo de control (médico, partera, empírico) ___________________________________________

• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.

Rayos X._________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos_____________________________

• ¿Pérdidas? Causas___________________________________________________________

2. PERI - NATAL

• ¿A qué tiempo nació? _______________ ¿Quién atendió el parto? ___________________

• Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué? ___________________

________________________________________________________________________________

• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO_________ _________ ¿Local, general? ________ _________

• Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum, etc. ¿Por qué?

________________________________________________________________________________

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• Presentación del recién nacido (Peso y altura). ___________________________________

• Llanto al nacer, coloración. ¿necesitó reanimación con oxigeno o incubadora

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

• ¿Por cuánto tiempo? ________________________________________________________

• Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a

PAPA_____________________

MAMA___________________

3. POST - NATAL

• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? ______________________________________________

• Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO_________________________

________________________________________________________________________________

• Dificultades después del parto SI / NO___________________________________________

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Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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IV.HISTORIA MÉDICA

• Estado de salud actual_______________________________________________________

• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos_____________________________

________________________________________________________________________________

• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos.

¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido? __________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

• Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? ________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

• Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).

________________________________________________________________________________

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V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

• Edades para: Levantar la cabeza _______________ sentarse (sin ayuda) ______________

gatear_______________ pararse (sin ayuda) ______________ caminar_______________

• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO_______________________________

• Presencia de movimientos automáticos: balancearse. ¿Otros? ______________________

________________________________________________________________________________

• Movimientos agitados: sacude los brazos_________ estruja las manos_________________

• ¿En qué momento? _________________________________________________________
• ¿Con qué frecuencia? ________________________________________________________
• Habilidades para correr __________saltar__________ pararse sobre un
pie_____________ desplazarse saltando sobre un pie. ___________________
• Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA________________________________

Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA

• ¿A qué edad su hijo balbuceó? _____________ ¿Las primeras palabras? __________

¿Cuáles? _____________________________________________________________

• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? Gestos _______gritos ________

hablando ______________________llevando de la mano______________________

balbuceando ______________otros_____________

• ¿Con que frecuencia utiliza el habla? _______________________________________

• Dificultades para pronunciar: omisión _____________ sustitución ________________

distorsión de fonemas ___________________________________________________

• ¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.

________________________________________________________________________________

• ¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?

________________________________________________________________________________

• ¿Cuántas palabras decía a los dos años?

________________________________________________________________________________

• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?

________________________________________________________________________________

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• Reacción cuando se le llama por su nombre. _____________________________________

• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO _______________________________
• ¿Con otros niños? SI / NO ____________________________________________________
• ¿Con los familiares? SI / NO __________________________________________________
• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ____________________________________
• ¿La expresión facial? SI / NO __________________________________________________
• ¿Responde cuando se le habla? SI / NO. _________________________________________
• Habla demasiado rápido, lento o normal ________________________________________
• ¿Su voz es normal o alterada? _________________________________________________
• ¿Grita al hablar? ____________________________________________________________

Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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 2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

• Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué
come con más frecuencia? __________________________________________________

________________________________________________________________________________

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• Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con

los labios cerrados o abiertos? ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

• Oclusión (buena mala) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico?

________________________________________________________________________________

• Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO _____________________________

________________________________________________________________________________

• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados

frecuentes, asma, etc.).

__________________________________________________________

• Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO _______________________________

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN

• ¿Qué lactancia recibió su hijo? materna _________ artificial___________

• ¿Durante cuánto tiempo la recibió? ___________________________________________

• ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo ____________________________

• ¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos? _________________________________

• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ______ ¿Usa cubiertos? SI / NO______

• ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO________ ¿Cuántas comidas recibe al día? ______________

• ¿Cómo son? ¿Porqué? ______________________________________________________

Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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2. HIGIENE

• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)

________________________________________________________________________________
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO________________________

• ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, ________ requiere ayuda SI / NO ___________________

3. SUEÑO

• Sueño. Duración ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia) ___________________

• Temores nocturnos. SI / NO ___________________________________________________

• ¿Cuándo su hijo está dormido: habla __________ grita __________ se mueve_________

transpira _________ camina __________

• ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO ___________

4. INDEPENDENCIA PERSONAL

• ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? _______ ¿Fuera del hogar? ________

________________________________________________________________________________

• ¿Su hijo ayuda en casa? SI / NO _______________ ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

________________________________________________________________________________

• Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es

constante? _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros SI / NO _______________________

Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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 VIII. CONDUCTA

• Conductas Inadaptarías:
¿Se come las uñas? SI _______ NO_______
¿Se succiona los dedos? SI_______ NO_______
¿Se muerde el labio? SI_______NO_______
¿Le sudan las manos? SI_______ NO_______
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI_______ NO_______
¿Agrede a las personas sin motivo? SI_______ NO_______
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI_______ NO_______
• Problemas de alimentación ________ sueño_______ concentración_______
Indisciplina_______ irritabilidad_______ hiperactividad_______ Otros _______________

____________________________________________________________________________

• Carácter del niño (Descríbalo) ________________________________________________

________________________________________________________________________________
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IX. JUEGO

• ¿Su hijo juega solo? SI / NO _______ ¿Por qué? __________________________________

• ¿dirige o es dirigido? ________________________________________________________
• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos? __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
________________________________________________________________________________

• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
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• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
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Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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X. HISTORIA EDUCATIVA

• Edad Inicial __________________

• Su adaptación fue: normal __________ conflictiva __________
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
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• Cambios en el colegio. ¿Por qué? ______________________________________________

• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento en la
escritura, lectura y matemáticas _______________________________________________
________________________________________________________________________________
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• Repitencias. ¿Cuántas veces? ______
• Conducta en clases.
Asignatura que más domina_______________________

asignaturas que menos domina___________________________

• Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas. ____________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
• Opinión del profesor. ¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia, refuerzos ¿Desde
cuándo? ¿frecuencia? _______________________________________________________
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XI. PSICOSEXUALIDAD

• ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
• ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? ___________________________________________
• ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI/ NO __________
Frecuencia y en qué circunstancias: ____________________________________________
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Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

• Reacción de los padres: rechazo_______ vergüenza______ indiferencia_______

aceptación_______ preocupación______
• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.____________________________
________________________________________________________________________________
• Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor
atención, sobreprotección. ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño ______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

• Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño, ¿hacia
quién? ____________________________________________________________________
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XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el

aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros). _______________________

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• Carácter de los padres. Relación de pareja. ______________________________________

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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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Firma profesional

Juan Miguel Velis Tovar, psicólogo, consultor y educador

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