Ficha de Regulación de Fecundidad
Ficha de Regulación de Fecundidad
Ficha de Regulación de Fecundidad
ANTECEDENTES GENERALES
Apellido paterno____________________ Apellido materno_____________________ Nombres__________________________________ Rut________________________________
Fecha de Nacimiento_________________ Dirección________________________________________________________________________ Fono_______________________________
Previsión___________________________ Fecha de primera consulta_______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES_______________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergias___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirugías___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia_________________________ Telarquia____________________________ Ritmo menstrual___________________________ FUR________________________________
Abortos (número y tipo)____________________________________________________ Partos (número y tipo)___________________________________________________________
Uso previo de anticonceptivos (método, tiempo de uso)__________________________________________________________________________________________________________
Causa de abandono de otros anticonceptivos (método y causa)____________________________________________________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado
general_______________________ Estado de consciencia__________________ Facie_____________________________________ Marcha____________________________
Piel_______________________________ Mucosas____________________________ Talla_______________________________________________________ Peso_______________________________
IMC_______________________________ Presión arterial_______________________ Frecuencia cardíaca_________________________ Temperatura________________________
Frecuencia
respiratoria________________ Saturación de oxígeno_________________
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Cabeza____________________________ Órganos blandos______________________ Cuello_____________________________________ Clavículas___________________________
Tórax_____________________________ Extremidades
_ Abdomen____________________________ Dorso_____________________________________ superiores________________
Extremidades
inferiores_____________________________________________________ Orina_____________________________________ Deposiciones_________________________
EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICOS
Mamas_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Genitales
externos____________________ Vulva_______________________________ Vagina____________________________________ Cuello_______________________________
Fondos de saco_____________________ Cuerpo uterino_______________________ Anexos_________________________________________________________________________
Flujo genital (aspecto, cantidad, color, olor)_____________________________________________________________________________________________________________________
Citología___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DE INGRESO_________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de método anticonceptivo prescrito________________________________________________________________________________________________________________________
Otro instante____________________________________________________________
Post parto_______________________ Post aborto_______________________ Lactancia (materna, mixta, fórmula) __________________________________________________
Fecha de citación próximo control____________________________ Profesional que prescribe___________________________________________________________________________
Otros procedimientos/educación
Procedimientos/solicitudes
Cambio de MAC
Motivo de cambio de MAC
Cierre de MAC
Profesional
Citación próximo control