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    Tarea Avance Sesión 1 Basica P.

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    Yajaira Quiñones Reyes
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    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

    PROGRAMA DE ENFERMERÍA

    PROCESO ENFERMERO (PE)

    DATOS GENERALES:

    CASO CLÍNICO
    I. PRESENTACIÓN DEL CASO

    Paciente varón de 20 años estudiante de enfermería del cuarto año de universidad particular, refiere estar haciendo
    prácticas de sus cursos en Hospital Sergio Bernales, al momento presenta fiebre y sudor nocturno, además de tos no
    productiva desde hace 15 días. En la entrevista refiere que no toma desayuno regularmente al vivir muy lejos de su
    centro de práctica y universidad, además viaja en transporte público a diario, refiere haber rotado en este ciclo por los
    servicios de neumología y medicina interna, por otro lado, también refiere que no usa frecuentemente su respirador,
    pues le incomoda y no le permite respirar bien, y como usa lentes, se le nublan, por eso opta por no usar el respirador.
    Al examen físico se evidencian signos de síndrome constitucional, en sus funciones vitales tiene temperatura de 37.9
    °C, frecuencia cardiaca de 65 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, peso de 55 kilos, talla de 1.71 m. y
    saturación de oxígeno de 95%. Niega antecedentes familiares de tuberculosis, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2.

    • DATOS SUBJETIVOS
     Fiebre
     Sudor nocturno
     Tos no productiva desde hace 15 días
     No toma desayuno regularmente
     se evidencian signos de síndrome constitucional (astenia, perdida significativa de peso).

    • DATOS OBJETIVOS
     T°=37.9
     FC=65 `X
     FR= 20 `X
     -PESO=55 KG
     TALLA= 1.71 m
     IMC= 18.8 (NORMAL)
     -SpO2:95%

    ENTREVISTA
     Paciente varón de 20 años.
     Refiere que no toma desayuno regularmente al vivir muy lejos de su centro de practica y universidad.
     Viaja en transporte público a diario.
     Refiere haber rotado en este ciclo por los servicios de neumología y medicina interna.
     No usa frecuentemente su respirador, pues le incomoda y no le permite respirar bien y como usa lentes se le nublan,
    por eso opta por no usar respirador.
    EXAMÈN FÌSICO
     • Presenta fiebre y sudor nocturno.
     • Signos de síndrome constitucional
     Temperatura: 37.9ºC
     Frecuencia cardiaca: 65`X
     Frecuencia respiratoria: 20`X
     Peso: 55Kg
     Talla: 1.71 m.
     SpO2: 95%
    I. VALORACIÓN:

    DATOS SIGNIFICATIVOS
    PATRONES
    Subjetivos Objetivos
    FUNCIONALES
     No usa frecuentemente su respirador, le
    PATRÓN 1: incomoda y no le permite respirar bien,
    PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA
    SALUD
    además usa lentes y se le nublan.
     • Niega antecedentes familiares de
    tuberculosis, hipertensión y diabetes
    mellitus tipo 2
     No toma desayuno  Peso: 55Kg.
    PATRÓN 2:  Talla: 1.71 m.
    NUTRICIONAL-METABÓLICO  T: 37.9 ºC
     Síndrome
    constitucional

    PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

     FC: 65`X .  Tos no producida hace 15


    PATRÓN 4:  FR: 20`X días
    ACTIVIDAD-EJERCICIO
     SpO2: 95%

     Sudor nocturno
    PATRÓN 5: SUEÑO Y
    DESCANSO
    .
    PATRÓN 6:  Orientada
    COGNITIVO-PERCEPTUAL

    PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN
    – AUTOCONCEPTO
     Estudiante de enfermería .
    PATRÓN 8: RO-RELACIONES

    PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y
    REPRODUCCIÓN

    PATRÓN 10:
    ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL
    ESTRÉS

    PATRÓN 11: VALORES Y


    CREENCIAS
    2. DIAGNÓSTICO

    1. Formulación diagnóstica

    Dominio 11: seguridad y protección

    Clase 6: termorregulación

    Termorregulación ineficaz R/C Deshidratación E/P fiebre y sudor nocturno, temperatura 37.9.

    2. Formulación diagnóstica

    Dominio 2: Nutrición

    Clase 1: Ingestión Nutrición


    Desequilibrada: menos que los requisitos corporales R/C Suministro inadecuado de alimentos, síndrome

    constitucional E/P ingesta de alimentos inferior a la cantidad diaria recomendada, disminución de peso,

    refiere que “no toma desayuno”, disminución de peso.

    3 Formulación diagnóstica

    Dominio 1: Promoción de la salud

    Clase 2: Gestión de la salud

    Autogestión ineficaz de la salud R/C disminución de la calidad de vida percibida E/P refiere que “no toma

    desayuno, no usa frecuentemente respirador “

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