FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:
Caso clínico

CURSO:
Cuidado de Enfermería en salud del recién nacido, niño y Adolescente II

INTEGRANTES:
Atavillos Calderón Jheymy
Bailon Solis, Danny
Carranza Valdivia, Miguel
Choquehuaccha Rubio, Brisa Luz
Gamarra Castro, Soledad
Portugal Córdova,Diana
Olano Paredes, Tania

DOCENTE:
Lic. Llacsa Molina, Julia Pilar

CICLO:
VII
2022 - II
 Programa de Estudios/Programa Enfermería Sesión N°2
Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería en salud del recién Semestre 2022-01
nacido, niño y adolescente II
Contenido temático: Caso clínico
Docente: Lic. Clara Aurora Santillàn Zabarburu
Tipo de Material Informativo Lectura / artículo / y otros-

CASO CLÍNICO 1

ANAMNESIS
Datos Informativos.
Fecha de nacimiento: 05/04/22 Hora: 8am Sexo: MASCULINO
Fecha de elaboración de historia: 05/04/22. Hora 10.30a.m
Motivo de Ingreso:
SP: Dificultad respiratoria TE: 2HORA, 30 MIN.
Neonato que presenta quejido audible con estetoscopio, se agrega aleteo nasal marcado
y tiraje intercostal,
Madre llega en expulsivo a HBT
Funciones biológicas: Alimentación: NO. Micción: NO. Meconio: no.

Antecedentes Personales.
Prenatales.
Maternos: Edad: 24 años. Estado Civil: casada. Grado de Instrucción: secundaria
Nivel socio-económico: bajo. Grupo sanguíneo: “O” Factor Rh: (+)
Hábitos nocivos: Ninguno. Patología previa a la gestación actual: Ninguna
Antecedentes obstétricos: G. 2 PARA: 1001. Malformaciones congénitas: No
Datos relativos a la gestación:
EG por FUR: 39 semanas Control prenatal: 5.
Vacunas: Antitetánica 3 dosis. Rotura de membranas: 10 horas previas al parto.
Procesos patológicos durante la gestación: no
RPR: negativo VIH: negativo
Natales.
Datos relativos al parto:
Trabajo de parto: Sí Líquido amniótico: meconial.
Parto: Fecha: 05/09/22 Hora: 8am
Tipo de parto: Vaginal. Número de tactos vaginales: 4
Neonatales.
Datos relativos al RN.
Placenta: 450g. Cordón umbilical: nacarado, 40 cm de longitud. 2 arterias/1 vena
RN no recibió Reanimación Cardiopulmonar Neonatal (RCPN)
Apgar: 1’ (7) 5’ (9). Silverman - Andersen: 10`: 5 puntos
EG por capurro: 39 sem Peso nacimiento 3690 g
Antecedentes Familiares:
Padre, madre: referidos sanos.

.EXAMEN FISICO.
DATOS GENERALES.
Fecha: 05/04/22 Hora: 10:30 horas. Tiempo de vida al examen: 2 HORAS 30
minutos.
SIGNOS VITALES.
Tº: 36,ºC. FC: 138 x´. FR: 86 x’. Sat. O2: 84% sin oxígeno
SOMATOMETRIA.
Peso: 3690 g. Talla: 52 cm. Perímetro cefálico: 35 cm.
APRECIACIÓN GENERAL DEL RN.
Mal estado general, taquipneico, quejido audible y constante, tiraje intercostal, tiraje
xifoideo y aleteo nasal, disbalance toraco abdominal leve
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos:
Cianosis central Llenado capilar menor de 2 segundos.
Cabeza:
Cráneo: normocéfalo. Fontanelas: normales.
Cara: Facies no característica, simétrica.
Tórax:
Aparato respiratorio: crepitantes en ambos campos pulmonares.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares, no soplos.
Abdomen:
RHA presentes. Blando y depresible. No visceromegalias. Cordón umbilical: nacarado,
dos arterias, una vena.
Región perianal: ano permeable.
Aparato Genito-Urinario:
De caracteres masculino.
Examen Neurológico:
activo. Tono adecuado, Llanto: irritable

RESOLVER:
1. Identifica los factores de riesgo
• Silverman - Andersen: 10`: 5 puntos
• Taquicardia
• Taquipnea
• Hipoxia
 2. ¿Cuáles son los signos de alarma del neonato?
• Mal estado general.
• Quejido audible con estetoscopio
• Aleteo nasal marcado
• Tiraje intercostal
• Sat. O2: 84%

3. Analice que está sucediendo con el neonato

El neonato se encuentra con una dificultad respiratoria moderada, debido a que
se le encuentra con los signos vitales alterados: Taquicardia, Taquipnea,
Hipoxia, además al examen físico se puede observar mal estado general, quejido
audible con estetoscopio, aleteo nasal marcado, test de Silverman: 5 puntos-
moderado.

4. ¿Cuál es su diagnóstico de enfermería priorizado (2)?

❖ (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos de la respiración
e/p dificultad respiratoria, Taquipneico, quejido audible y constante, tiraje
intercostal, tiraje xifoideo y aleteo nasal, Desbalance toraco abdominal leve, FR:
86 x’. Sat. O2: 84% sin oxígeno
❖ (00105) Interrupción de la lactancia materna r/c Hospitalización del recién
nacido e/p Test de Silverman 5 puntos
❖ (00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C Exposición a
ambientes fríos o calurosos
❖ (00004) Riesgo de infección r/c recién nacido con dificultad respiratoria y expuesto a
agentes patógenos

5. ¿Cuál es el plan de cuidados de enfermería?

PATRONES FUNCIONALES
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
SUBJETIVOS OBJETIVOS
1. Percepción de la Salud · No refiere Mal estado general
Silverman - Andersen: 10`: 5 puntos
Antecedentes Familiares:
Padre, madre: Referidos sanos.
Control prenatal: 5.
Vacunas: Antitetánica 3 dosis

2. Nutricional – Metabólico · No refiere T° 36, Peso: 3690 g. Talla: 52 cm. Perímetro

cefálico: 35 cm.
Alimentación: NO
RHA presentes. Blando y depresible. No
visceromegalias.
Cordón umbilical: nacarado
EG por capurro: 39 sem
3. Eliminación · No refiere Micción: NO
Meconio: NO
4. Actividad y ejercicio · No refiere FC: 138 x´. FR: 86 x’. Sat. O2: 84% sin oxígeno
Ruidos cardíacos rítmicos, regulares, no soplos.
Ruidos crepitantes en ambos campos pulmonares.
Taquipneico, quejido audible y constante, tiraje
intercostal, tiraje xifoideo
Aleteo nasal
Apgar: 1’ (7) 5’ (9).
Silverman - Anderson: 10`: 5 puntos
Cianosis central
Llenado capilar menor de 2 segundos.
5. Sueño – Descanso No refiere No evidencia
6. Cognitivo - Perceptivo · No refiere Activo. Tono adecuado,
Llanto: irritable
6. Autopercepción · No refiere No evidencia
Autoconcepto
8. Rol - Relaciones · No refiere Nivel socio-económico: bajo
Materno: Madre. Edad: 24 años

9. Sexualidad Reproducción · No refiere Sexo del neonato masculino

Madre da a luz por parto vaginal
Rotura de membranas: 10 horas previas al parto.
Número de tactos vaginales: 4
10. Tolerancia al estrés · No refiere · No Evidencia
11. Valores - creencias · No refiere · No Evidencia
 DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
Patrón respiratorio ineficaz 1. Los signos vitales reflejan funciones esenciales
r/c fatiga de los músculos de DOMINIO II: Salud Fisiológica DOMINIO 2: Fisiológico Complejo del cuerpo tanto como a nivel interno como a nivel
la respiración 00032 e/p externo. Su proveedor de atención médica puede
dificultad respiratoria, CLASE E: Cardiopulmonar CLASE K: Control respiratorio observar, medir y vigilar sus signos vitales para
Taquipneico, quejido evaluar su nivel de funcionamiento físico.
audible y constante, tiraje 0403 Estado respiratorio: 3350 Monitorización respiratoria 2. evaluar la monitorización de los parámetros
intercostal, tiraje xifoideo y permeabilidad de las vías ventilatorios, el seguimiento del intercambio
respiratorias. 1. Monitoreo con los signos vitales FC.
aleteo nasal, Desbalance gaseoso y el análisis de la mecánica pulmonar para
FR. PA, T
toraco abdominal leve, FR: conocer el estado de los diferentes componentes del
041004 Frecuencia respiratoria 2
86 x’. Sat. O2: 84% sin 2. Monitoriza la respiración como sistema respiratorio
oxígeno 041007 Ruidos respiratorios específica 3. Evalúa los diversos parámetros de la mecánica
patológicos 2 respiratoria. La correcta monitorización
3. Monitorizar la frecuencia, ritmo, respiratoria nos proporcionará un aviso precoz de
041013 Aleteo nasal 2 profundidad y esfuerzo de las sucesos que, si no se detectan, pueden poner en
respiraciones. riesgo la integridad del neonato.
4. Técnica clínica para explorar y evaluar el estado
4.Auscultar campos pulmonares para del sistema respiratorio. Mediante este
detectar presencia o ausencia de procedimiento se evalúa cómo se comporta el flujo
ventilación y sonidos anormales de aire a través del árbol traqueo bronquial.
5. Permite una mayor expansión del tórax y mejora
5. Posición correcta. Fundamentación la mecánica ventilatoria.
6. permite un mejor ingreso de aire a los pulmones
6. Permeabilidad de las vías aéreas. del paciente con dificultad respiratoria.
7. Medida terapéutica que consiste en la
7. Oxigenoterapia (según prescripción administración de oxígeno a concentraciones
médica) mayores que las que se encuentran en aire del
ambiente, con la intención de tratar
8. Vigilar periódicamente la fracción manifestaciones como la hipoxia.
inspirada de oxígeno. 8. vigilar periódicamente la fracción inspirada de
oxígeno: En esta se podría completar con la
9. Evaluar la eficacia de la
siguiente aclaración: Las velocidades de flujo por
oxigenoterapia.
debajo de 5 l/min. pueden causar respiración
10. Monitorizar la respuesta del dióxido de carbono y aumento de la resistencia a la
neonato a la oxigenoterapia. inspiración por ende nos proporcionará un aviso
precoz de sucesos que, si no se detectan, pueden
11. Reevaluación de la respiración. poner en riesgo la integridad del paciente.
9. Evaluar la eficacia de la oxigenoterapia:
fundamental para el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria, tanto aguda como crónica. Los
objetivos principales que llevan a su empleo son
tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión
pulmonar y reducir el trabajo respiratorio y
miocárdico.
10. para evitar episodios de hipoxemia e hiperoxia, y
además evitar el uso de O2 suplementario excesivo
e indiscriminado, que puede estar asociado con la
mortalidad y los pobres resultados del desarrollo
neurológico.
11. Permitirá revalorar el estado general de RN y así
prevenir patologías ocultas o incluso una parada
cardiorrespiratoria
 DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
Interrupción de la lactancia
materna 00105 r/c DOMINIO II: Salud Fisiológica DOMINIO 5: Familia 1. Evaluar la monitorización de los parámetros
Hospitalización del recién ventilatorios, el seguimiento del intercambio
nacido e/p Test de CLASE K: Digestión y nutrición CLASE W: Cuidados de un nuevo gaseoso y el análisis de la mecánica pulmonar para
Silverman 5 puntos bebe conocer el estado de los diferentes componentes del
1000 Establecimiento de la sistema respiratorio
lactancia materna: lactante 6900 Succión no nutritiva (2 -3) Estas dos actividades favorecen y perfeccionan
la función motriz oral, que facilita el proceso
100014 Reflejo de succión 2 1. Monitoriza la respiración como
deglutorio óptimo y funcional en el recién nacido
específica
100010 Aumento de peso coordinando la función respiratoria con la actividad
adecuado para su edad 2 2. Masajear suavemente la mejilla del deglutoria
lactante

3. Gesticular la lengua del pequeño

reflejo de succión.
 DIAGNÓSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO

Riesgo de desequilibrio DOMINIO II: Salud fisiológica DOMINIO 2: Fisiológico: ●Debemos vigilar la temperatura para así cerciorarnos
de la temperatura CLASE I: Regulación complejo de que está habiendo una estabilidad térmica que no
corporal 00005 R/C metabólica perjudique al Rn
Exposición a ambientes CLASE M: ●La medición del dispositivo de monitorización de la
fríos o calurosos Termorregulación: Recién nacido Termorregulación temperatura beneficiará a la correcta toma de
(0801) temperatura del prematuro pretérmino y así
3900 Regulación de la lograremos actuar rápidamente en caso esté
INDICADORES: •080116 temperatura disminuyendo o aumentando su temperatura estable.
Inestabilidad de la temperatura (4) ●Controlaremos los signos vitales, ya que estos son los
•080119 Respiraciones irregulares INTERVENCIONES: principales en ser afectados cuando no hay una
(4) •080105 Cambios de la ● Vigilar la temperatura correcta estabilidad térmica.
coloración cutánea (4) del recién nacido hasta
que se estabilice.
● Instaurar un
dispositivo de
monitorización de
temperatura.
● Controlar la presión
sanguínea, el pulso y
la frecuencia cardiaca
si procede.
 DIAGNÓSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO

Riesgo de infección DOMINIO II: Salud fisiológica DOMINIO v: Familia • El organismo se encuentra en un estado de equilibrio denominado
00004 r/c recién CLASE H: Respuesta inmune homeostasis. Para mantener y llevar a cabo con normalidad las
nacido con CLASE W: Cuidados de funciones fisiológicas el organismo de un ser humano debe
dificultad CÓDIGO ETIQUETA: un nuevo bebe mantenerse a una temperatura de entre 36ºC y 37ºC. Por este motivo,
respiratoria y Severidad de la infección: recién el cuerpo cuenta con mecanismos para regular la temperatura
corporal basados en la pérdida o la ganancia de calor. El centro
expuesto a agentes nacido (0708) 6824 Cuidados del lactante: termorregulador se encuentra en el hipotálamo, una región en el
patógenos recién nacido centro del cerebro.
• Vigilar el color de la piel del recién nacido es importante ya que nos
• INDICADORES INTERVENCIONES: pondrá en evidencia de que tiene un problema respiratorio si esta
• Monitorizar la cianótico o si esta de color amarillento un alto nivel de
temperatura del recién hiperbilirrubina.
• 070803 Taquipnea(2) nacido. • El vigilar la FR es importante ya que nos indica lo bien que está
• 070804 Taquicardia (4) • Monitorizar el color del funcionando tu cuerpo para suministrar oxígeno a todos tus órganos
•080119 Cianosis (5) •080105 recién nacido y tejidos vitales.
Cambios de la coloración • Monitorizar la • La frecuencia cardíaca como indicador del estado del recién nacido
cutánea (4) frecuencia respiratoria posterior a su nacimiento establece si éste está o no vigoroso,
dependiendo si es mayor o menor que 100 latidos por minuto, o se
• Monitorizar la asocia a apnea.
frecuencia cardiaca. • El meconio corresponde a las primeras heces eliminadas por un
• Registrar la primera recién nacido poco después del nacimiento, antes de que el bebé
micción y meconio del empieza a digerir leche materna o leche maternizada en polvo. El
recién nacido. meconio también puede bloquear las vías respiratorias del bebé
inmediatamente después del nacimiento. Esto puede causar
problemas respiratorios debido a la hinchazón (inflamación) en los
pulmones del bebé después del nacimiento.
• La micción nunca debe ser dolorosa. Si ve algún signo de sufrimiento
mientras su bebé está orinando, avise a su pediatra, ya que esto podría
ser un signo de infección o de algún otro problema en las vías
urinarias.