PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Nombre y apellidos del estudiante: Rayza del Pilar Farfán Pinto

Hospital: HNCASE servicio: Neurología
N° de cama: 17
I. VALORACION:
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: J.R.G.F.D.
EDAD: 57 AÑOS
SEXO: MASCULINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: CASADO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
OCUPACION: INGENIERO CIVIL
PROCEDENTE: CAMANA
MODO DE INGRESO: EMERGENCIA
FECHA DE INGRESO: 04/05/2019
FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE: 06/05/2019

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente de 57 años de edad refiere que siente mareo, visión borrosa, inestabilidad
al caminar, insensibilidad en los pies, dolor en el pecho y cerebro, no puede hablar
bien siente la lengua adormecida, manos temblorosas, siente mucha sed, indica que
hace días atrás presenta ansiedad por comer alimentos dulces. Motivo por el cual es
traído de emergencia al hospital ESSALUD Samuel Pastor (Camana).

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: infarto fulmínate 28/06/1999
MADRE: angina cardiaca, gastritis, infecciones urinarias
HERMANOS: 9 – cardiacos y diabetes, un hermano falleció 21/02/2018 DX
cáncer generalizado con infarto cardio respiratorio
HIJOS: 1
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
MEDICAMENTO HABITUAL: aspirina 10 mg, bisoprorol 10mg, atorvastatina
10 mg, ranitidina 20 mg
CONSUMO DE SUSTANCIAS TOXICAS: cigarro y gaseosa
INMUNIZACIONES: 6 veces
LACTANCIA MATERNA: 2 años

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

HOSPITALIZACION ANTERIORES: 3 veces
 OPERACIONES: 2 /al pie y al corazón 3 bypass 12/03/2014
ACCIDENTES: 1
ALERGIAS: niega

6. EXAMEN FISICO

A) INSPECCION GENERAL: paciente adulto

*LENGUAJE: paciente tiene dificultad para expresarse bien.
*ORIENTACION: paciente determina con normalidad su orientación, tiempo,
lugar y persona.
*MEMORIA: paciente reconoce el estado en el que se encuentra.
B) PIEL Y FANERAS: Piel blanca, húmeda, temperatura normal, no hay
lesiones, pelo normal.
C) SIGNOS VITALES
T°= 37° c
P = 60x’
R= 12x’
PA= 120/70 mmgH
D) ANTROPOMETRIA
Peso: 95 KG
Talla: 1.80 CM
I.M.C: 29,32
6.1. EXPLORACION FÍSICA
Cabeza: normocefalo tamaño mesocéfalo
Cabello: con buena higiene Hipotricosis , no presenta caspa, albinismo
Frente: normal, cejas pobladas.
Ojos: Cafés claro
Oídos: Pabellón auricular permeable complejos simétrico, no hay cerumen, no
hay audífonos
Nariz: Aleteo nasal normal, no secreciones, no desvíos
Labios: Simétricos, tamaño normal, rosados, secos, no boqueras
Boca: No hay inflamación de amígdalas, no lesiones, se mantiene húmeda por
las glándulas salivales, piezas dentales completas, no caries, no dentadura
postiza.
Lengua: Saburral, color rosada, tamaño normal, dificultad del movimiento de
la lengua.
Cara: Piel blanca, no cicatrices ni lesiones, no acné, pequeñas manchas.
Cuello: Cilíndrico, corto, ganglios linfáticos normales, anillos de traquea
normales.
Tórax y Pulmones: Utilizamos la técnica de
  Palpación
 Percusión
 Auscultación
 Inspección
 Para palpar cada órgano. Los pulmones escuchar si hay ruidos silbantes.
 Extremidades Superiores / Inferiores: Pierna izquierda presenta cicatriz de cirugía
 Genitales: En condiciones normales

7. EXÁMENES AUXILIARES

7.1 hematología

EXAMENES RESULTADOS VALOR NORMAL

HEMOGLOBINA 9,03gr/dl 11,5 -16.0gr/dl
HEMATOCRITO 33

LEUCOSITOS 10250/mm3 5000-10000mm3

PLAQUETAS 471000/mm3 150000-450000mm

7.2 BIOQUIMICA EN SANGRE:

EXAMENES RESULTADOS VALOR NORMAL

CREATININA 0,9mg/dl 0,5 - 1,3 mg / dl
GLUCOSA 129,8 mg/dl
POTASIO 3,5 - 5.0 mEq / L
SODIO 135 - 145 mEq / L

7.3 EXAMEN DE ORINA:

RESULTADOS VALOR NORMAL

Leucocitos
Densidad 1.003 - 1.030
PH 4.5 - 7,5
8. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

9. TRATAMIENTO MEDICO /QUIRURGICO:

 TRATAMIENTO VIA DE ADMINISTRACION
Administracion de insulina
Glimepirida VO
Dieta VO

10. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS:

I.

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

* DOMINIO 2 Paciente refiere sentir mucha sed y

NUTRICION muchas ganas de orinar

* DOMINIO 2 Paciente refiere sentir ansiedad por comer demasiado

NUTRICION dulce y mirar borroso debido a su enfermedad

* DOMINIO 4 Paciente refiere sentir cansancio

ACTIVIDAD Y REPOSO e inestabilidad para caminar

II. DIAGNOSTICO:

Nº
Datos Objetivos Subjetivos
PROBLEMA FACTOR MANIFESTACIONES
RELACIONADO

DOMINIO S: Paciente refiere muchas Ingesta diaria suficiente Polidipsia

NUTRICION ganas de comer de orinar .
O: paciente con un peso
inadecuado para su edad

DOMINIO S: paciente refiere sentir No adherencia al plan

dolor en el pecho de gestión de la
NUTRICION O: paciente con fascies de diabetes
dolor y las manos le
tiemblan
DOMINIO S: Paciente refiere sentirse Alteración sensorial (a Rinopatia diabética
ACTIVIDAD cansado consecuencia de la
Y REPOSO O:Paciente no puede diabetes mellitus)
mantenerse de pie además de
eso presenta dificultad para
poder expresarse
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

 Desequilibrio  Objetivo general:  Control de peso y o Control de peso: son los puntos  Paciente
nutricional F/r  Paciente lograra talla. básicos del tratamiento de la logra
ingesta diaria disminuir la  Educación al obesidad en niños y adolescentes disminuir su
suficiente saciedad durante paciente sobre su incluye cambios en la dieta y un saciedad.
evidenciado por su estadía en el enfermedad y aumento del ejercicio físico. 
polidipsia. hospital. familia. o Vía oral: Nos referimos a vía oral
 Administración de para todos los medicamentos que
 Objetivo medicamento por vía se administran a través de la
específico: oral boca. 
 Prevenir LORCASERINA o Lorcaserina: Es
complicaciones a  Actividad física. un medicamento indicado para el
fututo. tratamiento de la obesidad que ha
 El paciente sido desarrollado por el
reconoce su laboratorio.
enfermedad. o Plan de alimentación: El plan
alimentario es aquella dieta
equilibrada, la cual entrega todos
los nutrientes necesarios para
mantenerse saludables.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
Riesgo de Nivel de Glucemia OBJETIVO GENERAL:  Control de Glucosa  Glucosa: La glucosa es un  El paciente
inestable  Control de hemoglucotest azúcar que proviene de la
 El paciente mantendrá presenta valores
 Coordinar con laboratorio digestión de los alimentos normales de
Relacionado con No niveles normales de
adherencia al plan de gestión para la toma de glicemia que comemos, circula por
glucosa durante su glucosa.
de la diabetes en sangre la sangre y es utilizada
instancia hospitalaria con
 Administración de por el organismo como
apoyo del equipo de
hipoglicemiante fuente de energía
salud.
Ejemplo: Metformina e  Hemoglucotest:
OBJETIVOS ESPECIFICOS: insulina cristalina vía instrumento de medida
subcutánea que se utiliza para obtener
 Disminuir los niveles de  Hidratación por vía oral la concentración de
glicemia en sangre con líquidos o mates glucosa en sangre
 Aceptar la adherencia al  Administración de (glucemia), de forma
tratamiento cloruro de sodio al 0.9 %, instantánea
 Mejorar su estado de 2 litros en 2 horas vía  Hemoglucocemiante oral:
salud parenteral Medicamentos orales
 Prevenir complicaciones  Educación al paciente y (pastillas) para reducir el
familiares sobre la nivel de glucosa en la
enfermedad sangre que se utilizan
únicamente en la diabetes
mellitus tipo 2.
 Insulina cristalina: Se
utiliza para cubrir las
comidas. Comienza a ser
activa a los 30-60 minutos
de haberse pinchado. Su
pico de actividad es a las
2-3 horas y su duración es
de 5-7 horas
 Dieta hipocalórica:
régimen dietético que
 fundamenta su aplicación
en la restricción calórica
diaria, o la reducción en la
ingesta de alimentos

 Vía subcutánea: significa

que se aplica en el tejido
adiposo, justo bajo la piel.
 Diabetes: Es un conjunto
de trastornos metabólicos,
cuya característica común
principal es la presencia
de concentraciones
elevadas de glucosa en la
sangre de manera
persistente o crónica.

Diagnostico Objetivos Intervenciones de enfermería Principio científico evaluación

Deterioro de la integridad Objetivo general:  Controlar la presión  Presión ocular: es la  Paciente logra
cutánea F/R con alteración  Paciente lograra presión que ejercen controlar su visión
sensorial (a consecuencia de controlar la visión ocular como prueba los líquidos borrosa.
la diabetes mellitus) borrosa durante su de glaucoma intraoculares contra
evidenciado por rinopatia estancia en el la pared del ojo, la
diabética hospital con la  Educación al cual es necesaria
ayuda del equipo de paciente sobre su para que este órgano
salud enfermedad. se mantenga
Objetivo específico:  Educación al distendido.
 Disminuir su visión paciente sobre  Prueba de glaucoma:
borrosa consumo de azúcar es un examen de
 Prevenir moderado. dilatación de las
complicaciones más  Administrar pupilas.
severas. medicamentos por  Vía intravitea: Es
 Paciente toma vía intravitrea como una inyección de
conciencia de su el avastin. medicamento en el
enfermedad. ojo.
 Avastin: ayudar a
retrasar la pérdida
de la visión.
S: Paciente refiere sentirse mareado con dificultad para caminar, siente mucha sed.

O: Paciente con facien de dolor en pecho y cerebro, insensibilidad en pies, manos

temblorosas con signos vitales T° 37,1 R: 12 x', P. A: 120/70, P: 60 X'

A: Riesgo de nivel de glucemia inestable f/r con no adherencia al plan digestivo de la

diabetes.

Desequilibrio nutricional f/r ingesta diaria suficiente e/p polidipsia.

P: Paciente logrará mejorar su nivel normal de glucosa.

Paciente logrará disminuir la saciedad.

I: Control de funciones vitales.

Control de glucemia.

E: Paciente se encuentra en reposo durante su estadía en la unidad.