Caso 3

Facultad de Salud
Carrera de enfermería
Universidad Santo Tomas
CASO CLÍNICO N° 3
Integrantes:
- María Fernanda Salgado Huaiquipán
- Enzo Evaldo Sidler Hinostroza
Profesora:
- Teresa Alvarado
Facultad de Salud
Antecedentes del Paciente:

Don Carlos 23 años, estudiante universitario, vive con su madre y dos hermanos menores de
10 y 15 años. Su padre no lo ve hace más de 10 años.
Anamnesis Remota:
Con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo I desde los 5 años, con tratamiento de insulina
ultra lenta (LANTUS) y refuerzos de Insulina Ultra rápida (Lispro) según HGT, refiere que
no asiste a controles regularmente a su centro de especialidad debido a que indica que no
tiene tiempo y qué prefiere hacer sus propios esquemas. Refiere que bebe alcohol
ocasionalmente con los amigos.
Anamnesis actual:
Ayer en la madrugada después de ir al cumpleaños de un amigo donde se embriaga y comió
asado y pastel, comienza con vómitos y diarrea, no le dice a su madre y se acuesta a dormir.
Hoy durante el día la madre al ver que Carlos no sale de su habitación, lo intenta despertar,
pero este solo balbucea por lo que llama a SAMU quien lo evalúa en Glasgow 10 puntos y
Hemoglucotest marca lectura Hi. Reanimador le instala vía venosa y administra insulina
cristalina 10UI en bolo y se traslada al servicio de urgencia donde ingresa en Glasgow 13
puntos, solicita agua para beber y deseos de orinar, se observa con piel y mucosas
deshidratadas, rubicundez facial, signos vitales con 120 latidos por minuto, presión arterial
de 126/72 mmHg, saturación 92%, temperatura axilar de 38° C. Se le toman exámenes
destacando en resultados Glicemia: 980 mg/dl, pH 7,32, Po2 80 mmHg, PCO2 32 mmHG,
Potasio: 2,8 mEq/L, sodio: 135 mEq/L, Cuerpos cetónicos negativos. Radiografía de tórax
Foco de condensación en lóbulo inferior derecho.
Diagnósticos de ingreso:
• Estado hiperosmolar
• neumonía por aspiración
Indicaciones:
• Reposo absoluto
• Régimen cero
• Suero fisiológico a 150 cc hora
• Hemoglucotest cada 4 horas
• BIC de insulina cristalina 100 UI/100 de SF 09% a 10 Ul/hora
• Paracetamol 1 g por vía intravenosa a una temperatura mayor o igual a 38°C
• Instalación catéter urinario
• Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas
Luego del traslado del paciente, lo llama la colega de medicina debido a que en el sistema
informático no existe registro de los medicamentos administrados en urgencia y además no
llegó la hoja de atención del SAMU.
Facultad de Salud
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES

Necesidades según MANIGESTAIONES Y JUSTIFICACIÓN DE LA
modelo de Enfermería DEPENDECIA
Virginia Henderson
Respirar Normalmente Alterada: Diabetes Mellitus tipo I, episodio de emesis y
diarrea que no refiere a su madre y se acuesta a dormir,
alteración de la conciencia Glasgow 10/15, HGT marca Hi,
en urgencia se observa con piel y mucosas deshidratadas,
rubicundez facial, signos vitales con 120 latidos por minuto,
presión arterial de 126/72 mmHg, saturación 92%,
temperatura axilar de 38° C, ex. Lab Glicemia: 980 mg/dl,
pH 7,32, Po2 80 mmHg, Potasio: 2,8 mEq/L, Radiografía de
tórax Foco de condensación en lóbulo inferior derecho,
diagnósticos de ingreso estado hiperosmolar, NAA
Comer y Beber en forma Alterada: Diabetes Mellitus tipo I, Refiere que bebe alcohol
adecuada ocasionalmente con los amigos, régimen cero
Eliminar los desechos por Alterada: episodio de emesis y diarrea no refiere a su madre,
todas las vías corporales instalación de CUP
Moverse y mantener una Alterada: alteración de la conciencia Glasgow 10/15, HGT
postura adecuada marca Hi, reposo absoluto
Dormir y descansar Alterada: episodio de emesis y diarrea que no refiere a su
madre y se acuesta a dormir, alteración de la conciencia
Glasgow 10/15, reposo absoluto
Mantener una temperatura Alterada: temperatura axilar de 38° C, ex. Lab Glicemia: 980
adecuada mg/dl, pH 7,32, Po2 80 mmHg, Potasio: 2,8 mEq/L,
Radiografía de tórax Foco de condensación en lóbulo
inferior derecho, estado hiperosmolar y NAA.
Mantener la Higiene Alterada: en el servicio de urgencia se observa con piel y
corporal y la integridad de mucosas deshidratadas, rubicundez facial.
la piel
Evitar peligros ambientales Alterada: Refiere que bebe alcohol ocasionalmente con los
y evitar lesionar a otras amigos, refiere que no asiste a controles regularmente a su
personas centro de especialidad, prefiere hacer sus propios esquemas,
estadía hospitalaria, instalación CUP
Comunicarse con los Alterada: dentro del hogar.
demás expresando sus
emociones, necesidades No alterada: en servicio de urgencia solicita agua para beber
temores u opiniones y deseos de orinar
Vivir de acuerdo con los No valorado, no consultado
propios valores y creencias
(profesar su fe)
Trabajar y sentirse No alterado: estudiante universitario
realizado
Participar y disfrutar de No alterada: Tiene tiempo de esparcimiento con amigos
diversas actividades
recreativas.
Facultad de Salud
Aprender, descubrir o Alterada: refiere que no asiste a controles regularmente a su

satisfacer la curiosidad que centro de especialidad, prefiere hacer sus propios esquemas,
conduzcan al desarrollo
normal, a la salud y a usar
los recursos disponibles.
DIAGNOSTICO PRIORITARIO: Termorregulación ineficaz (Cod. 00008)

Termorregulación ineficaz aguda en paciente adulto masculino de 23 años R/C inflamación
del parénquima pulmonar por aspiración de contenido emético, deshidratación y aumento
de la demanda de oxígeno, A/A estado hiperosmolar M/P temperatura de 38°C,
condensación de lóbulo inferior derecho evidenciado en RxTx, HGT lectura Hi en el hogar,
glucometría de 980 mg/dL en ex lab en la UEH
OBJETIVO DIAGNOSTICO PRIORITARIO

Don Carlos mejorara estado febrícular de 38°C a estado subfebril ≤ a 37,0°C lego de las
intervenciones del equipo de salud, en un lapsus de 45 minutos.
NOC (CODIGO): 0800 Termorregulación
INDICADOR Licket 1 Licket 2 Licket 3 Licket 4 Licket 5
T° normal Febrícula Fiebre leve Fiebre Fiebre alta
36° - 37,0°C 37,1° a 38,2° a moderada ≥ 39,1°C
38,1°C 38,5,0°C 38,6° a
39,0°C
Fiebre ✓ X
Actual: X
Diana: ✓
NIC (CODIGO): Tratamiento de la fiebre (Cod. 3740)

INTERVENCIÓN FUNDAMENTO
1 CSV con énfasis en T° Cada 30 min para evaluar estado febril
2 Monitorización de signos de asociado a Cada 30 min para evaluar perfusión
fiebre (deshidratación y rubor)
3 BH Cada 12 horas para valorizar hidratación
y disminucion del estado osmolar.
4 ADM de antipirética PCT Para que disminución del estado febril
5 ADM ATB ceftriaxona Para disminución del estado infeccioso y
en sinergia con PCT para la
normalización de HDN
6 ADM de líquidos IV Para que evitar que la deshidratación del
pcte aumente, debido al régimen 0
7 Aplicación de medidas físicas Para que en sinergia con el tto IV la
temperatura disminuya
8 Oxigeno terapia según corresponda En caso de que la oxigenación disminuya
por debajo de 92%
Facultad de Salud
EVALUACIÓN: Don Carlos mejoró estado febrícular E/P estado subfebril ≤ a 37,0°C
luego de las intervenciones del equipo de salud, en un lapsus de 45 minutos.
Indicador Rango establecido de Logro obtenido
escala de licket
Fiebre Estado febrícular de 38°C a
estado subfebril ≤ a 37,0°C
ROL DE EDUCACION
Título de la educación Promoción de la salud en el manejo de la DM tipo 1 y
prevención de complicaciones agudas.
Grupo objetivo Paciente Don Carlos, 23 años y su familia.
Objetivo general Entregar herramientas para ayudar a Don Carlos a controlar
su diabetes tipo 1, prevenir complicaciones y tomar
decisiones informadas sobre su tratamiento. También trata
de involucrar a su familia en el cuidado de su salud.
Contenidos a tratar 1. Conceptos básicos de la diabetes mellitus tipo 1, su
fisiopatología y manejo.
2. Importancia de asistir a controles regulares con el
especialista en diabetes y seguir el régimen de
insulina.
3. El papel del alcohol en el control de la diabetes y
estrategias para limitar su consumo o evitarlo por
completo.
4. Signos y síntomas de complicaciones agudas de la
diabetes, como la hipoglucemia y la hiperglucemia,
y cómo actuar en caso de experimentarlos.
Metodología de intervención 1. Sesión educativa individual y/o familiar.
2. Presentación de diapositivas y material educativo
impreso.
3. Demostraciones prácticas de inyección de insulina
y medición de la glucemia capilar.
Instrumento de evaluación 1. Encuesta de conocimientos previos sobre la
diabetes mellitus tipo 1 y sus complicaciones.
2. Evaluación de la técnica de inyección de insulina y
medición de la glucemia capilar por parte del
paciente.
3. Encuesta de conocimientos posteriores a la sesión
educativa.
Aprendizaje esperado Don Carlos y su familia tendrán un mayor conocimiento
sobre la diabetes mellitus tipo 1 y su manejo adecuado.
Don Carlos será capaz de identificar los signos y síntomas
de complicaciones agudas de la diabetes y tomar medidas
adecuadas para prevenirlas.
Don Carlos será capaz de manejar adecuadamente su
régimen de insulina y seguir su plan de tratamiento.
Facultad de Salud
ROL DE GESTIÓN
Problema de gestión Falta de registro adecuado y seguimiento de la
administración de los medicamentos en el paciente en el
servicio de urgencia.
Herramienta de gestión Creación de check list que evalúe los documentos que
ingresan desde el servicio de urgencia al servicio de
medicina
Intervención de gestión Auditorías regulares de las fichas de enfermería
provenientes del servicio de urgencia.
Indicador de monitoreo Número de pacientes con correcto check list de la
documentación proveniente del servicio de urgencia.

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