Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Enfermería

CASO CLÍNICO
COLELITIASIS
Práctica profesional de Enfermería del Adulto
NRC 105983
Alumna: Samantha Alexandra Zamora Díaz
Profesora: Carolina Padilla León
Fecha de entrega: 09 de marzo de 2023
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo abordaremos un Proceso de Atención
de Enfermeria de una paciente diagnosticada con Colelitiasis y
a consecuencia de eso una complicación ocacionando
Colesistitis y Colangitis.

La Colelitiasis o cálculos de la vesicula biliar son depósitos

endurecidos dentro del líquido de la vesícula biliar, un pequeño
órgano debajo del hígado. Los cálculos biliares pueden variar
de tamaño y número, y pueden causar síntomas o no. Las
personas que presentan síntomas generalmente necesitan
cirugía para la extracción de la vesícula biliar.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor en la parte superior derecha Coloración

o media del abdomen durante al
amarillenta de la piel
menos 30 minutos. El dolor puede Fiebre y de la esclerótica de
ser constante o de tipo cólico.
Puede ser agudo o sordo. los ojos (ictericia).
IDENTIFICACIÓN
Paciente CMV femenina de 61 años, su lugar de procedencia Guadalajara,
Jalisco, ama de casa con primaria inconclusa; ingresa al servicio de
urgencias el día 10 de febrero de 2023 por dolor referido en el abdomen y
tonalidad amarilla en la piel (ictericia). La paciente refiere que padece
Diabetes e Hipertensión arterial con tratamiento antes del ingreso
únicamente con losartán una en la mañana y otra en la noche. Su
diagnóstico de ingreso fue por Colelitiasis, actualmente con el diagnostico
de Cálculo de la vesícula biliar + colecistitis + colangitis
 SOLUCIONES Y
SIGNOS VITALES
MEDICAMENTOS

Su tratamiento actual es de
Presión arterial: 155/89 mm/Hg Omeprazol 40 mg IV c/24 horas
Frecuencia cardiaca: 76 látidos x min Paracetamol 1 gr IV c/8 horas alternando
Frecuencia respiratoria: 20 con Ketorolaco 30 mg IV c/8 horas
respiraciones x min Insulina glargina 30 UI vía subcutánea c/24
horas
S02: 97%
Losartán 50 mg VO c/24 horas
Llenado capilar: 2 segundos
Butilhiosina 10 mg IV c/8 horas
Temperatura: 36.6 °C Buprenorfina 300 mg IV PRN con escala >
Glicemia capilar prepandrial: 168 mg/ 8 EVA
dL Ceftriaxona 1gr IV c/12 horas
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.
RESUMEN DE DOMINIOS

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

La paciente tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud, así como el
mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados, comenta que no
realiza ninguna actividad para mantener su salud. La paciente no consume tabaco ni alcohol ya
que tiene el conocimiento del daño que ocasiona. Como hábitos de higiene personal se baña 4
veces por semana, así como la higiene dental 2 veces al día. El entorno donde se encuentra es
urbano con servicios y menciona que convive con animales domésticos (2 perros).
DOMINIO 2 Nutrición
La paciente tiene una dieta completa para diabético teniendo 4 comidas al día, la
paciente refiere tener un apetito normal. El estado de la mucosa oral y sus labios se
mantienen hidratados, sus encías y lengua son rosadas, tiene su dentadura completa y su
estado dental es saludable. Su piel es ictérica. No presenta polifagia ni disfagia, pero si
polidipsia. Presenta dolor gastrointestinal y problemas cutáneos ya que presenta
ictericia en toda la piel. No cuenta con edemas ni apósitos, tiene herida ya que cuenta
con un catéter biliar y un catéter periférico. La paciente refiere que toma
aproximadamente de 1 a 1.5 litros de agua al día.
DOMINIO 3 Eliminación Clase 1 Sistema Urinario
El Sistema Urinario del paciente tiene las siguientes características: La orina tiene color amarillo
claro con un olor a amoniaco leve, con la cantidad de 700 ml de eliminación en 24 horas. No
utiliza medidas para facilitar la micción ni hay presencia de urgencia para orinar, polaquiuria,
disuria, hematuria, incontinencia urinaria, globo vesical, obstrucción, glucosuria, infección de las
vías urinarias ni nocturia.
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
En el Sistema Gastrointestinal tiene las siguientes características: Las evacuaciones tienen un
color marrón con un olor fétido leve teniendo una consistencia de tipo 4 según la Escala de
Bristol. No hay presencia de ninguna anormalidad. La paciente tiene una actividad insuficiente,
así como malos hábitos alimenticios.
Clase 3 Sistema Integumentario
En el Sistema Integumentario presenta una temperatura de 36.2 °C con pérdidas
insensibles de 320 ml.
Clase 4 Sistema Pulmonar
En el Sistema Pulmonar no presenta ninguna anormalidad.
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
La paciente duerme 6 horas al día con un tiempo de 30 minutos para conciliar el sueño, se despierta
durante el sueño con mucha frecuencia teniendo como factor que interrumpa su sueño el dolor. Refiere
que al despertar se siente cansada
Clase 2 Actividad / ejercicio
La paciente no tiene algún hábito de actividad y ejercicio por lo cual no realiza ejercicio ni actividades
recreativas; no posee ninguna limitación para el movimiento. Si hay presencia de reflejos.
Clase 3 Equilibrio de la energía
No hay datos relevantes.
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Las cifras en Respuestas Cardiovasculares y Respiratorias son: Frecuencia cardiaca de 76 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, llenado capilar de 2 segundos, tensión
arterial de 155/89 mm/Hg (hipertenso) y con pulsos periféricos latentes.
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
No Hay datos relevantes
Clase 2 Orientación
La interpretación del entorno del paciente es adecuada, no hay desorientación en tiempo, espacio y forma ni
en ambientes conocidos. Hay presencia de dolor y movimientos coordinados.
Clase 3 Sensación / percepción
No hay presencias de problemas en percepción y sensación.
Clase 4 Cognición
Su actitud psicomotora es normal con una puntuación en la Escala de Glasgow de 15 puntos. Sin presencia de
alteraciones o problemas cognitivos.
Clase 5 Comunicación
El paciente es atento a los mensajes verbales, así como una percepción correcta de ellos. La expresión de sus
mensajes son claros, concisos. No posee incapacidad alguna para hablar ni demuestra negatividad voluntaria
para hablar.
DOMINIO 6 Auto percepción
La paciente se describe gordita y chaparrita, opina de la misma como una mujer trabajadora y calmada. Los
factores que llegan a afectar su autoestima es su enfermedad (diabetes), su peso y el color amarillo de su piel.
Su estado de ánimo es triste, desanimada, apática y cansada. En habilidad emocional refiere la tristeza. No
presenta conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo para hablar.
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
Las personas con las que convive diariamente son su hijo y su esposo, comenta que el ambiente familiar es
tranquilo. Tiene 2 hermanos. Su rol en la familia es ser ama de casa. Apoyo que la enfermera puede ofrecerle
sería apoyo psicológico por su baja autoestima. Tiene toda la coherencia dentro de la actitud cronológica.
DOMINIO 8 Sexualidad
La paciente inicia con menarquia a los 12 años, con 4 días por ciclo, telarquia y pubarquia a los 13 años, su
última fecha de menstruación fue hace 6-7 años. Menciona que no realiza prácticas sexuales y su IVSA fue a
los 18. No utiliza ningún método de Planificación familiar. Su ultima toma de Papanicolau y exploración de
mamas fue hace 4 años, tuvo 2 embarazos, 2 partos y 2 hijos.
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática
No hay datos relevantes.
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
No presenta ningún tipo de afrontamiento.
Clase 3 Estrés neuro comportamental
La paciente únicamente presenta palidez.
DOMINIO 10
Principios vitales Las prácticas religiosas o ideas culturales de la paciente no interfieren con su tratamiento
ni enfermedad.
DOMINIO 11 Seguridad/ Protección
La paciente presenta riesgo de integridad cutánea y tisular. Además, tiene riesgo de caída alto. Su
protección es efectiva
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
La paciente presenta dolor crónico localizado en el epigastrio con característica punzante, por consiguiente, se opta
por una posición antialgica para evitar dolor.
Clase 2 Confort ambiental
Tanto el paciente como el entrevistador opinan que la ventilación, iluminación son adecuadas y que la amplitud y
privacidad es inadecuada.
Clase 3 Confort social
La paciente cuenta con personas significativas de soporte.
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
La paciente pesa 80 kg y mide 1.57 metros con una edad de 61 años, no hay congruencia entre edad peso y talla ya
que tiene un peso alto, padece de enfermedades crónicas y obesidad.
Clase 2 Desarrollo
No hay ninguna alteración del crecimiento físico ni incapacidades para su autocuidado. Su estado nutricional es
moderado de 32.5%. No hay presencia de violencia, maltratos o enfermedad mental.
Medidas generales y especiales

Cuidados generales de enfermería

Signos vitales cada 8 horas
Glucometría capilar prepandrial y aplcar insulina según
las indicaciones médicas
Balance hídrico por turno
Cuantificar uresis por turno
Reportar eventualidades