Caso 2 Proyecto Ascender

CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 15 años de edad, soltera y sin hijos, acude a consulta psicológica
en compañía de su madre, después de ser derivada por un subcentro de salud. Según la
hoja de derivación se evidencia la manifestación de baja autoestima, insomnio, ideación
suicida, anhedonia e intento autolítico. Durante el proceso de la entrevista se encuentra
orientada, lúcida, vestida acorde a su edad y sexo, con estado de ánimo distímico, llanto
fácil y no se evidencia ningún tipo de discapacidad.
Al momento de la entrevista, la paciente refiere no sentirse a gusto cerca de otros

compañeros, mencionando “yo no encajo con las demás personas, yo siento que después
de eso ya no sirvo como mujer, no valgo ni para los hombres, y además mis papás prefieren
más a mis hermanos que a mí”. Durante la evaluación clínica se identificó actitudes de
retraimiento y timidez caracterizada por escaso lenguaje y contacto visual y se evidenció
inestabilidad emocional expresada por llanto fácil, miedo y angustia.  
Como antecedente, refiere que cuando tenía 9 años de edad, fue víctima de un
presunto abuso sexual (T74.2), mismo que no fue trabajado en terapia. Hace
aproximadamente 6 meses paciente manifiesta estado de ánimo deprimido, pérdida de
energía, llanto frecuente, baja autoestima, insomnio, disminución del apetito, ideación
suicida y autolesiones; sintomatología que asocia a situaciones familiares donde hay poca
comunicación y relación conflictiva con sus padres y hermanos, refiriéndose a que existe
preferencia y mayor preocupación por sus hermanos. Adicional, comenta que desea recibir
apoyo psicológico, puesto que le permitiría sentirse mejor y estar en un ambiente de
confianza y armonía.
Con respecto al neurodesarrollo de la paciente, progenitora refiere que inicialmente

presentó una complicación de amenaza de aborto ocasionado por un disgusto con su
pareja, por lo cual, acude a casa de salud para atención inmediata; de igual manera
menciona que no contaba con los recursos necesarios para solventar necesidades básicas;
sin embargo, transcurrido un tiempo pudo sobrellevar el embarazo sin ninguna dificultad,
asistiendo con normalidad a los controles y chequeos médicos durante su gestación. Por
otra parte, la madre manifiesta que existió un control de esfínteres normal a los 3 años de
edad, lactancia y gateo adecuado, alimentación complementada con coladas y papillas, y en
el desarrollo del lenguaje no presentó alteración.
Durante la niñez la paciente se caracteriza por ser tranquila, al iniciar la etapa de

escolaridad a los 4 años de edad refiere una adaptación adecuada con sus compañeros, sin
embargo, mantenía apego profundo hacia su madre, mismo que dificultaba su
desenvolvimiento. Considera haber sido extrovertida, comunicativa y sociable con los
demás hasta la edad de 8 años.
Por consiguiente, en su adolescencia y juventud paciente manifiesta poco interés por

disfrutar de actividades de ocio, mismo que alude al control y mala relación que conlleva
con su progenitor. En la actualidad, alega que su círculo social es reducido, mostrando
dificultad para comunicarse o desenvolverse en público por temor a quedarse callada o
pasar vergüenza.
En base a lo que la paciente refiere podemos evidenciar una psicoanamnesis

familiar, donde la familia es disfuncional, de tipo nuclear conformada por padre, madre y
tres hermanos, dentro de la dinámica familiar no existen límites y reglas que normen la
funcionalidad de sus miembros, por ende, hay una escasa comunicación y baja
expresividad emocional. Al tener 10 años de edad, la figura paterna abandonó el hogar, por
lo cual, ante ese fenómeno mantiene una relación conflictiva con su progenitor y establece
una relación más cercana con su madre. En cuanto a la relación con sus hermanos la
describe como conflictiva, ya que siempre se ven envueltos en discusiones donde no llegan
a acuerdos y límites, ocasionando un distanciamiento entre ellos.
De la misma manera, la paciente refiere en su historial social, que durante su

infancia establecía una buena relación con sus compañeros de escuela, debido a que
jugaban, conversaban y se divertían; sin embargo, al cursar la etapa del colegio tuvo
dificultades para relacionarse con otras personas, debido a que le genera cierta
preocupación el no saber cómo comunicarse o actuar; además de presentar dificultades en
el aprendizaje frente a nuevos componentes académicos, por lo cual reprobó el primer año
de bachillerato y actualmente se encuentra en una nueva institución educativa. En la
actualidad manifiesta que prefiere quedarse en casa para evitar ir a algunos lugares porque
no disfruta de las actividades con sus compañeros.
Como antecedentes relevantes, durante su niñez refiere tener un círculo sociable

positivo con sus pares, facilidad para compartir ideas, emociones y pensamientos. A la edad
de nueve años, su vida dió un giro contrario debido a un presunto abuso sexual. Al iniciar la
etapa de la adolescencia a sus 13 años de edad inicia con el desarrollo físico de sus
caracteres femeninos, presentando inconformidad con su aspecto físico en rasgos faciales,
crecimiento de busto, ensanchamiento de caderas, tonalidad de la piel y altura, además, de
indicar que ha recibido psicoeducación sexual en institución educativa, sobre cambios
físicos y psicológicos en las etapas del desarrollo, embarazo precoz y métodos
anticonceptivos. Del mismo modo, aduce que no ha tenido una pareja sentimental, pero
actualmente a la edad de sus 15 años comienza a tener atracción por el sexo opuesto,
aunque presenta evitación hacia ciertas personas por tener dificultad para entablar una
conversación.
Otro punto relevante es la evaluación cognoscitiva con respecto a funciones

mentales: conciencia no presenta alteración y se encuentra conservada y lúdica, atención
voluntaria, memoria normal y sin alteración; pensamiento en cuanto a su contenido existen
ideas de ruina, en su estructura presenta mente en blanco, en su velocidad presenta una
disminución del pensamiento (bradipsiquia); sensopercepción normal y adecuada; lenguaje
escaso, pausado, con todo de voz bajo; presencia de hipotimia, inestabilidad emocional,
desánimo, indiferencia, abulia, anhedonia, ánimo deprimido, sentimientos de inutilidad y
desesperanza; voluntad pasiva y colaborativa; agitación motriz (temblor en las manos);
locus de control interno alterado, hábitos relacionados al consumo de alcohol mínimo y
escasa alimentación; alteración del sueño (insomnio), disminución del apetito; juicio lógico,
inteligencia acorde a la edad cronológica y grado de escolaridad.
La paciente presenta un episodio depresivo grave con código CIE-10 F32.2, debido
a los resultados obtenidos en la Escala de Depresión de Hamilton, obteniendo una
puntuación de 23, lo que nos indica una depresión muy severa, en la Escala de Autoestima
de Rosenberg se obtuvo una puntuación de 25 puntos, indicador de una autoestima baja,
referente a problemas significativos en esta área. Por otro lado, se utilizó el Test de Mayo,
en el cual puntuó 35, que señala la ausencia de deficiencia en el nivel intelectual.
Finalmente, se aplicó la Escala de Ansiedad de Hamilton obteniendo 12 puntos que indica
una ansiedad menor.
En función a lo mencionado anteriormente, la paciente muestra disposición y

voluntad para trabajar conjuntamente un proceso psicoterapéutico dirigido a su
recuperación, y debido a la sintomatología presentada y resultados obtenidos se
recomienda la adherencia al tratamiento propuesto, el cual será explicado a continuación.
El plan terapéutico se realizó desde un enfoque cognitivo conductual, con un total de

10 sesiones aproximadamente, y con una duración de 45 minutos cada una, aplicadas en
modalidad presencial. En las primeras sesiones se empieza con la respectiva
psicoeducación, acompañado de la técnica de reestructuración cognitiva y diálogo socrático,
posterior a ello se brindó una psicoeducación acerca de los estilos de crianza, reforzando en
sesiones posteriores el proceso de reestructuración cognitiva, además de trabajar en la
autoestima de la paciente con la aplicación de la técnica del espejo, de igual manera se
llevó a cabo el entrenamiento en habilidades sociales y para ir creando independencia
terapéutica en la misma, se focalizó al trabajo en la prevención de recaídas y autonomía en
la toma de decisiones, fortaleciendo el proceso con la revisión de los logros obtenidos.

Caso 2 Proyecto Ascender

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caso 2 Proyecto Ascender

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso 2 Proyecto Ascender

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CASO CLÍNICO

Al momento de la entrevista, la paciente refiere no sentirse a gusto cerca de otros

Con respecto al neurodesarrollo de la paciente, progenitora refiere que inicialmente

Durante la niñez la paciente se caracteriza por ser tranquila, al iniciar la etapa de

Por consiguiente, en su adolescencia y juventud paciente manifiesta poco interés por

En base a lo que la paciente refiere podemos evidenciar una psicoanamnesis

De la misma manera, la paciente refiere en su historial social, que durante su

Como antecedentes relevantes, durante su niñez refiere tener un círculo sociable

Otro punto relevante es la evaluación cognoscitiva con respecto a funciones

En función a lo mencionado anteriormente, la paciente muestra disposición y

El plan terapéutico se realizó desde un enfoque cognitivo conductual, con un total de

También podría gustarte