NOMBRE DE LA ALUMNA:

Claudia Raquel Sanchez Ruiz

MATRICULA:
146130

GRUPO:
LP59

NOMBRE DE LA MATERIA:
(31) PSICOTERAPIA BREVE Y EN CRISIS

NOMBRE DEL DOCENTE:

Mtra. CARMEN MARGARITA CRUZ ARRIETA

* Actividad 4. Desarrollando un plan de tratamiento *

 1. Historia Clínica del paciente
1.1 Historia del caso
1.1.1. Datos generales
May, es una adolescente de 16 años, nacida y residente en la ciudad Oaxaca. Es la mayor
de dos hermanos, vive con la madre, el padrastro y un hermano de dos años. Cursa el
grado decimo en un colegio público de la ciudad.
1.1.2. Motivo de consulta
May acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa
que “Hace tres meses me cambié de colegio y desde entonces me levanto aburrida,
irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a mi
madre”. También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”, describiendo
conductas Auto – agresivas (cutting en las manos), hetero- agresiones a objetos y a otros,
salir gritando a la calle, agredir a su pareja verbal y físicamente o atacar a su madre con
reproches e insultos.
1..1.3. Historia de la enfermedad actual
En octubre de 2015, May y su madre tiene una fuerte discusión de la cual surgen
agresiones físicas de parte de ambas. Durante el suceso la paciente tiene conductas
como gritar, correr por último encerrase en el baño acortarse las manos hasta
desmayarse. Fue llevada a urgencias y atendida la crisis; posteriormente fue remitida a
psiquiatría y diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no
especificada. El psiquiatra la remite al psicólogo, sin embargo, las consultas con este
profesional fueron pocas, y finalmente ella desertó del proceso. En febrero del 2016
cambia colegio, y desde entonces se siente, estresada, irritable, aburrida, con
sentimientos de soledad y culpa por haber agredido a su madre, y dificultades para
controlar sus emociones. En la cita inicial, marzo de 2016, los síntomas incluían:
• Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y
debilidad.
• Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala;
además, se siente culpable y desesperanzada frente al futuro; también manifestó que se
le dificulta concentrarse.
• Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto – agrede (cutting en las
manos), hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos.
• Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y sudoración,
Uno de los mayores estresores en la vida de May, son los familiares; frecuentemente tiene
conflictos con su madre ya que ambas híper-reaccionan ante cualquier circunstancia o
acontecimiento y a causa de esto, la paciente reacciona con autoagresiones, hetero-
agresiones verbales y conductas de tirar objetos; un segundo estresor es la pareja con la
cual mantiene conflictos abiertos debido a que ambos reaccionan de manera impulsiva y
agresiva ante pequeños eventos. Otro estresor es su entorno social; se le dificulta tener
relaciones positivas con sus compañeros y docentes, ya que reacciona de manera hostil
ante cualquier llamado de atención, sugerencia o percepción negativa de parte de sus
compañeros; además tiene dificultades en cuanto a la disciplina y alcanzar logros
académicos. Los cambios de colegio y residencia también causan malestar en la vida de
May, puesto que no se adapta fácilmente a nuevos ambientes; estos cambios activan en
ella un estado de ánimo disfórico e irritable.
1.1.4. Antecedentes Psiquiátricos o psicopatológicos
May, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y síntomas
“depresivos”; según refiere a los siete años empezó a sentirse triste, en ocasiones sin
motivo, con llanto fácil y recurrente; a los diez años, surgen pensamientos de muerte,
ideas suicidas y sentimientos de soledad; a esta misma edad empieza a auto – mutilarse
durante sus episodios de rabia (según señala la paciente para “desahogarse”), con
acciones tales como: encerrarse en el baño, enterrarse lapiceros en las piernas, rasgarse
la piel, golpearse, jalarse el pelo y cortarse las manos( cutting); estas conductas de
cortarse las manos se mantienen en la actualidad. Igualmente refiere, que de los cuatro a
los siete años presentaba desmayos que duraban aproximadamente cinco minutos, sin
que obedecieran a alguna enfermedad física. En octubre del 2015, fue llevada a
urgencias; después de evaluarla la remitieron a psiquiatría y fue diagnosticada con
trastorno de control de impulsos y de la conducta, no especificada; se le recetó ácido
valpróico a una dosis de 250 miligramos. De psiquiatría se le hizo remisión a psicología,
sin embargo, en esta instancia, las consultas fueron pocas porque la paciente finalmente
desertó.
1.1.5. Historia personal y social
May es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental. Su abuela y
su madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre nunca convivió con
su padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los trece años empezó a verlo y
relacionarse con él un poco más. La paciente creció en un ambiente caracterizado por la
hostilidad y la agresividad por parte de su madre, quien mostraba conductas impulsivas y
agresivas, que utilizaba amanera de castigo como “morderla, darle puños, golpearla
contra las paredes, encerrarla en el baño, intentar ahorcarla, tirarla por las escaleras,
dejarla sola en casa o encerrarla en el cuarto todo un día”; también ejercía maltrato
psicológico con frases como, “me arrepiento de haberte tenido, eres un estorbo”. May, ha
manifestado desde los 6 años, una personalidad pre -mórbida con rasgos impulsivos y
síntomas “depresivos. Según reportan tanto la madre como la paciente, cuando ella era
castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y luego se desmayaba durante
cinco minutos. Igualmente, ambas refieren que su estado de ánimo constantemente era
triste e irritable, con llanto fácil, y recurrente; se aislaba y atemorizaba ante cualquier
reacción de la madre; a partir de los10 años empieza a tener “pensamientos de muerte,
ideas suicidas, sentimientos de soledad y en los momentos de rabia se maltrata (según
señala la paciente para “desahogarse” ), con acciones como encerrarse en el baño,
enterrarse los lapiceros en las piernas, arañarse, golpearse, halarse el pelo y cortarse las
manos (cutting)”.Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto, aceptación,
cuidados y atención por parte de sus padres.
El afecto y protección que recibía era el de su abuela, quien no estaba siempre para suplir
sus necesidades básicas debido a sus obligaciones laborales. A May le falto guía y
dirección, no tuvo unos límites realistas ya que se le dificulta fijar o alcanzar objetivos
personales, disciplinarse a sí misma, y controlar sus impulsos. Expresa que desde que
empezó la adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos; comúnmente,
falta a clase o se ausenta de ella; mantiene conflictos abiertos con su madre, novio,
compañeros de colegio y profesores. Así mismo, ha tenido varios cambios de vivienda (ha
vivido con la abuela, la mamá, la tía y la prima y con otros familiares) y de colegio.
Según informa May a los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de pastillas
después de haber sido abusada sexualmente por un desconocido; como consecuencia de
ello quedó embaraza y posteriormente, cuando tenía tres semanas de gestación se
provocó un aborto. A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse
después de un episodio de agresiones físicas y verbales con su madre. Se refiere a la
relación con su madre como tormentosa y conflictiva; con su padre y padrastro el contacto
es distante. Describe a su padre como “temperamental y distante”; su madre la ve como
“agresiva, violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto”. Sus relaciones
sociales son inestables y poco duraderas. Actualmente tiene una escasa actividad social
con un círculo que se limita a los compañeros de su novio.
1.1.6. Historial médico.
No representa una condición médica que influyera en el proceso terapéutico.
1.1.7.Estado mental.
Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la
edad y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de
fracaso, de incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad;
estado de ánimo lábil, depresivo e irritable; grado de activación ansioso; falta de
concentración, sin trastorno censo-perceptivo.
1.1.8.Diagnóstico según el DSM-5
301.83 [F60.3] Trastorno límite de la personalidad.
296.32 [F33.1] Trastorno depresivo mayor. Moderado con episodio recurrente.
6.1.10. Instrumentos utilizados para la evaluación. Ver anexos.
1.2. Formulación del caso
1.2.1. Agentes precipitantes
En vista que es un asunto que se ve tan crónico, el cual se remonta a la infancia, no se
identifica precisamente activadores particulares, pero dada la manera como la paciente
describe el caso es posible identificar el último cambio de colegio y el episodio de
agresión físicas entre ella y la madre como los detonantes que exacerbaron los síntomas
depresivos. Un activador de los síntomas depresivos, de las conductas de
autoagresiones, de conductas de tirar objetos, y de hetero- agresiones verbales son los
conflictos abiertos con la madre, ya que ambas hiper reaccionan ante cualquier
circunstancia o acontecimiento. Otro activador es la pareja, con la que mantiene una
relación conflictiva, ya que, ante cualquier diferencia de ideas u otro acontecimiento,
ambos reaccionan deforma impulsiva. Igualmente, los problemas relacionales
interpersonales como los conflictos abiertos con los compañeros de colegio y los
profesores activan en la paciente malestares significativos ya que ella reacciona de
manera hostil cuando las cosas no salen como ella espera.
1.2.2. Enfoque transversal de las cogniciones y las conductas actuales
Una situación típica es cuando la madre llega a casa y se dirige a May, reclamándole el no
colaborar con los oficios de la casa. Cuando esto sucede, surgen en ella los siguientes
pensamientos, “es muy insensible y no me comprende”, siente ira y su conducta es
encerrarse en el baño y auto agredirse. Una segunda situación problemática se da
después de algunas horas de haber discutido con su madre, ella piensa, definitivamente
yo soy mala, soy lo peor, se siente triste y su conducta es llorar y aislarse. La tercera
situación típica es cuando May discute fuertemente con su novio por una diferencia de
ideas, por lo que ella piensa: “no me comprende, no me apoya como yo a él”, siente ira y
le reclama con agresiones verbales.
1.2.3. Enfoque longitudinal de las cogniciones y comportamientos.
Como se describió anteriormente ninguno de los padres satisfizo las necesidades
emocionales durante infancia de May; ella creció en un ambiente caracterizado por la
hostilidad y la agresividad de una madre con conductas impulsivas y agresivas,
emocionalmente distante y rechazadora; un padre parcialmente ausente en el trascurro de
su vida, situaciones que fueron generando la creencia central de “no me quieren” (Beck,et
al, 2005). Para enfrentar el mundo ella desarrolló supuestos, actitudes y creencias rígidas,
los cuales han sido reforzados a través de los conflictos abiertos con su madre, su novio,
compañeros de colegio, profesores y amigos. En este caso el supuesto positivo es “Si
satisfago las necesidades de los demás, no me abandonaran”; el supuesto negativo es “Si
no satisfago las necesidades de los demás me abandonaran”, lo que quiere decir que no
me quieren; Por tanto, sus reglas y actitudes fundamentales con la que enfrenta estas
creencias fueron, “debo agradar a los demás”, “debo ceder ante los demás”, “es horrible
que me abandonen”. Para poner en práctica estos supuestos, reglas y actitudes desarrolló
las siguientes estrategias: demandas afectivas, evitación emocional, auto agredirse,
agredir a otros, buscar agradar, subyugarse. Además, May no tuvo guía y dirección por
parte de sus progenitores, por lo que su autonomía posiblemente fue fracturada y su
capacidad para desarrollar sola un sentido de límites, controlar sus impulsos y emociones
no fue suficiente, aspecto que pudo forjar en ella la creencia central, “soy débil” (Beck, et
al, 2005). Para funcionar en su entorno May desarrolló las siguientes, presunciones
claves: “Si reacciono agresiva, no se aprovecharán de mí, si no reacciono agresiva me
verán débil y se aprovecharán de mí”; “si se ocupan de mí, entonces me siento protegida,
si no se ocupan de mí, entonces es que soy débil e indefensa”. Por tanto, sus reglas
fundamentales con la que enfrenta estas creencias son, “los demás deben ocuparse de
mí”, “debo atacar antes de que me hagan daño”. Sus peores amenazas eran “es horrible
que no se ocupen de uno”. Para poner en práctica estos supuestos, reglas y actitudes
desarrolló las siguientes estrategias: agresividad, dependencia emocional, subyugación y
evitación emocional.
1.2.4. Fortalezas y apoyo
Se observó en la paciente que tiene habilidades para procesar la información con rapidez,
lo que ha permitido tener un buen Insight con ella durante el proceso; además, le gusta
escribir y dibujar. Muestra interés y dedicación en el uso de la terapia como un recurso
para mejorar su situación.
1.2.5.Hipótesis de trabajo (resumen de la conceptualización)
May presenta un trastorno límite de la personalidad, comórbido con el trastorno depresivo
mayor, debido a que en su infancia sus padres no satisficieron sus necesidades
emocionales, ya que creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad
de una madre con conductas impulsivas y agresivas, emocionalmente distante y
rechazadora; un padre parcialmente ausente en el trascurro de su vida. Eso hizo que ella
desarrollara una creencia subyacente de “no sentirse querida” (Beck, et al, 2005) al no
sentir el afecto de esas personas significativas para ella, se puso unas reglas muy firmes
de “agradar a los demás”, de “ceder ante los demás” y estrategias compensatorias de “ser
demandante afectivamente, por esto”; cuando estas demandas afectivas no tiene el efecto
que espera, se siente rechazada, criticada, no aceptada y cuando percibe abandono, ella
reacciona inicialmente de manera hostil y luego tiende a someterse, tratando de obtenerlo
que quiere. Estas cogniciones disfuncionales y estrategias compensatorias ocasionan en
ella sentimientos de vacío, tristeza, disforia e irritabilidad. Al mismo tiempo éste ambiente
frio, lejano, distante, donde ella permanecía sola todo un día sin el cuidado de sus padres,
sin guía y dirección, hizo que ella se sintiera desprotegida e indefensa, por lo que no
adquirió la autonomía necesaria y un sentido de límites, lo que la llevó a “sentirse débil”
(Beck, et al, 2005); Para enfrentar el mundo entonces desarrolló “la agresividad” como
una estrategia y para aminorar su dolor emocional se provoca dolor físico, cortándose las
manos, haciendo evitación emocional(Linehan, 2012). De esta manera, cuando la
paciente se enfrenta a situaciones donde se siente atacada, vulnerable, rechazada,
abusada, ella tiende a reaccionar de manera hostil. Estas cogniciones y estrategias
activan en la paciente síntomas depresivos como tristeza, disforia e irritabilidad. Todas
estas estrategias se hiper desarrollaron y constituyeron en ella el trastorno límite de la
personalidad y el trastorno depresivo mayor. (Linehan, 2012;Young et al, 2013; Beck,
2005).
1.3.Plan de tratamiento Inicialmente, se trabajó con la Terapia Cognitiva de A. Beck
procurando intervenir los síntomas más agudos en ese momento, que son el bajo estado
de ánimo y la irritabilidad, además, el pensamiento dicotómico, una distorsión cognitiva
típica de los pacientes depresivos. Posteriormente se efectuó el entrenamiento en el
control de los impulsos, las conductas autolesivas y la desregulación emocional a través
de habilidades asertivas, técnicas de debate socrático, la respiración diagramática de
Martha Davis, y técnicas de la terapia dialéctico comportamental de Marsha Linehan como
habilidades de conciencia, entrenamiento en tolerancia al malestar, regulación de las
emociones y estrategias de validación de las experiencias emocionales de la paciente.
Por último, se trabajaron los esquemas y modos con la Terapia Centrada en Esquemas de
Jeffey Young, y otras técnicas de la terapia cognitiva.
1.4. Curso del tratamiento.
1.4.1. Relación terapéutica
La reparentalización limitada y la validación de las emociones ha posibilitado fortalece
runa relación segura con la paciente, ya que durante el proceso terapéutico se ha
adoptado el rol de un buen padre (dentro de los límites apropiados de la relación
terapéutica) en los momentos de crisis de la paciente y en las ocasiones cuando se
percibe rechazada por parte de su entorno, privada de apoyo emocional, no querida e
indefensa. Durante estos eventos se escucha con empatía y plana aceptación las
experiencias de la paciente, se validan sus emociones entendiendo y reconociendo sus
experiencias emocionales por medio de la empatía. Sin embargo, todo buen padre
también establece límites, por lo tanto, se han fijado límites referentes a las conductas
disfuncionales e impulsivas de la paciente sin criticar su carácter, pero si explicando las
razones de tales imposiciones. En ocasiones la paciente suele considerar algunos límites
como injustos e incluso egoístas y lanzar acusaciones al terapeuta, por lo tanto, se utiliza
la confrontación empática para tratar tales cuestiones usando interpretaciones
alternativas.
Este rol ha facilitado la comunicación entre paciente terapeuta, ha posibilitado construir un
vínculo de confianza, así como el aumento de la autoestima de la paciente, como también
que ésta participe y se involucre en el proceso, lo que ha permitido el avance de los logros
terapéuticos
1.4.2. Intervenciones y procedimientos
En primera instancia, para disminuir sus síntomas depresivos se trabajó la
reestructuración cognitiva, donde se hizo psico – educación sobre el modelo cognitivo
para que la paciente comprendiera la relación que hay entre los pensamientos, las
emociones y las conductas, y a su vez mostrarle cómo los pensamientos distorsionados
pueden afectar sus estados emocionales; se le enseñó a categorizar sus pensamientos
distorsionados, posteriormente a buscar la validez de éstos pensamientos para que
pudiese plantearse pensamientos alternativos más funcionales y como consecuencia
sentir un cambio en sus estado emocional. La restructuración cognitiva no solo se utilizó
para disminuir los síntomas depresivos, sino también para aminorar la irritabilidad y los
pensamientos dicotómicos. Para mermar síntomas depresivos también se utilizó la técnica
de programación de actividades y la de dominio /agrado, a través de las cuales se motivó
a la paciente a realizar actividades que disminuyeran su inactividad y pensamientos
improductivos; se hicieron ejercicios de respiración profunda o diafragmática, que además
ayudaron a disminuir las conductas impulsivas. Con las dificultades que manifestaba para
tomar decisiones, se trabajó a través de herramientas de búsqueda de soluciones
alternativas y toma de decisiones(análisis de ventajas y desventaja). Se optó por la
técnica de “de responsabilización”, para contrarrestar los sentimientos de culpa. Para
aumentar el control de los impulsos, disminuir las conductas autolesivas y aumentar el
control de sus emociones, se enfatizó en el entrenamiento de habilidades asertivas por
medio de juegos de roles , el cual posibilitó en gran medida que la paciente usara formas
más adecuadas de expresar sus emociones y necesidades; también se usaron técnicas
de la terapia dialéctico comportamental como habilidades de conciencia(mindfulness),
habilidades de efectividad interpersonal, habilidades de regulación de las emociones;
además, se le hizo entrenamiento en tolerancia al malestar y en estrategias de validación
de sus experiencias emocionales. Cada una de estas habilidades se trabajó con sus
respetivas fichas.
Con sus esquemas de privación afectiva y defectuosidad, se llevó a cabo la terapia
centrada en esquemas, la cual está compuesta por elementos cognitivos, experienciales y
conductuales. En el aspecto cognitivo se utilizaron técnicas como comprobar la validez del
esquema, reencuadrar las pruebas que apoyan un esquema, evaluar las ventajas y
desventajas de los estilos de afrontamiento del paciente, proponer diálogos entre la “parte
inadecuada del esquema y la parte sana”, elaborar tarjetas de recordación para los
esquemas, formulario de diario de esquemas y la técnica punto, contra punto. Durante la
fase experiencial, se trabajó toda la reestructuración de recuerdos tempranos con
diálogos en imaginación para reparentalizar, diálogos de recuerdos traumáticos, realizar
cartas a los padres sin enviar e imaginación para ruptura de patrones. A nivel conductual,
se trabajó paralelamente los patrones de conducta auto derrotista (estilos de
afrontamiento o conductas de rendición, evitación o sobre compensación) y la relación
terapéutica. Allí, se utilizaron herramientas de definir conductas específicas como posibles
objetivos de cambio, priorizar las conductas para la ruptura de patrones, vincular la
conducta objetiva con sus orígenes en la infancia, revisar las ventajas y desventajas de
mantener la conducta, crear tarjetas de recordación y ensayar la conducta sana en
imaginación y role play; para la relación terapéutica se llevó a cabo por medio de la
reparentalización limitada y la confrontación empática. Además, se intervinieron los
modos, ya que estos estaban asociados a los esquemas de privacidad emocional y
defectuosidad. Inicialmente se hizo una fase experiencial acompañada de role play con
cada uno de los modos que manifestaba la paciente Luego se realizó un trabajo cognitivo
utilizando las mismas técnicas cognitivas de la terapia de esquemas, y por último se hizo
intervención conductual, a través de técnicas asertivas y de role play.
1.4.3. Obstáculos
May reconoce que en ocasiones oculta información a la terapeuta, porque dice sentirse
lista para hablar de ciertos temas. Además, en ocasiones no realizó algunas tareas
asignadas para la casa, por ejemplo, el registro de pensamientos automáticos; a ello
argumenta que no tuvo tiempo de realizarlo o que se le olvidó traerlo a la sesión. Para
movilizar en la paciente un cambio al respecto se le explico la naturaleza y el curso que
debe llevar el tratamiento y se realizaron intervenciones cognitivas sobre pensamientos
automáticos disfuncionales al respecto.
1.4.4. Resultados
May, logró reducir significativamente sus síntomas depresivos, aprendió formas más
aceptables de expresar sus emociones y satisfacer sus necesidades. Además, ha ganado
control sobre sus emociones y conductas impulsivas, ha eliminado las conductas de auto
agredirse, principalmente la de cortarse las manos. Los conflictos abiertos con la madre
han disminuido, al igual que las peleas y altercados con el novio. En cuanto a sus
pensamientos y creencias subyacentes, se ha ido logrando poco a poco, sustituir algunas
de éstas por otras más adaptativas. Se continúa con el trabajo en habilidades de la
terapia dialéctico conductual, y desde la modificación de esquemas mal adaptativos y
modos de la paciente.
2. Descripción detallada de las sesiones
El proceso terapéutico inició con el modelo A. Beck para trabajar la depresión y los focos
del trastorno límite de la personalidad, luego con la terapia Dialéctico Conductual de
Marsha M. Linehan y por último la Terapia Centrada en Esquemas y modos de Jeffrey
Young. Por lo tanto, en las seis sesiones que se describirán a continuación solo se
evidenciará la terapia cognitiva de A. Beck, ya que los otros modelos terapéuticos se
trabajaron posterior a esta terapia.
2.1. Sesión número dos Objetivos:
Continuar con la evaluación psicológica general de la paciente, con la propuesta de los
objetivos y el plan de tratamiento a seguir; también socializar con la paciente el modelo
cognitivo. Se realiza evaluación del estado mental y al mismo tiempo se continúa en la
identificación de problemas conductuales, emocionales, cognitivos, fisiológicos y algunos
estresores ambientales.
A partir de allí se le hace una devolución a la paciente, donde en conjunto con ella se
adicionan nuevos objetivos terapéuticos; en la primera sesión se especificó que los
objetivos eran la modificación de su estado de ánimo y limitar las conductas autolesivas
(Cutting en las manos) y en esta sesión, se adhirieron, limitar las conductas impulsivas y
aumentar el control sobre sus emociones; estos nuevos objetivos se anotan en una hoja y
se anexan en la historia clínica. Adicionalmente, se le explica que a medida que avance la
terapia se irán incluyendo más objetivos.
Posteriormente se le aplica el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) para corroborar
el diagnóstico realizado en la anterior sesión, el cual arrojó una puntuación de 28 lo que
significa una depresión moderada. En este punto se genera la hipótesis de que existe un
trastorno más crónico y severo, sin embargo, no se hace el diagnóstico porque se debe
recopilar más información acerca de la paciente. En esta sesión se descartó además el
trastorno de los hábitos y de los impulsos, no especificados (F639), diagnóstico con el que
llegó a consulta, inicialmente. En la primera parte de la sesión la paciente refiere haber
tenido durante la semana una situación conflictiva con su pareja, que se retoma para
instruirla en el modelo cognitivo. Se le explica que no son las situaciones en si las que
generan emociones negativas y maneras de comportarse sino, la forma como percibimos
e interpretamos dicha situación(J. Beck, 2000). Para que la paciente comprenda e
internalice la información se toma como ejemplo el evento (conflicto con su pareja) que le
generó malestar durante la semana, el cual se grafica en una hoja con cuatro columnas
(día/ hora, situación, pensamiento automático, emoción) y se le explica la relación entre lo
que uno piensa, siente y hace. Esta estrategia es denominada por Judith Beck como
registro de pensamientos automáticos. La paciente comprendió que lo que pensamos
influye en lo que sentimos y la forma como actuamos; por tanto, se le enseñó a identificar
emociones y pensamientos automáticos en situaciones específicas, vividas por ella
durante la semana.
Dado que se evidencian pensamientos automáticos asociados a emociones que causan
malestares significativos para la paciente se evalúa la validez de éstos con la técnica
planteada por J. Beck (2000),el interrogatorio acerca de pensamientos automáticos o
reestructuración cognitiva. Posteriormente, se le da un registro de pensamientos
automáticos y se le propone que durante la semana consigne sus ideas, emociones y
reacciones, de igual manera la situación en la que ocurrió y el día/ hora. Se le explica la
importancia del empirismo colaborativo, donde el paciente y el terapeuta trabajan
conjuntamente. Seguidamente, se indaga sobre las problemáticas y expectativas que la
paciente tiene sobre la terapia, las cuales quedan registradas para poder evidenciar una
evolución detallada de su proceso. Al finalizar se inicia el registro de programación de
actividades para empezar un cambio en su estado de ánimo, técnica propuesta por Beck,
Rush y otros (2010).
2.2. Sesión número tres
Objetivos de la sesión: Disminuir los síntomas depresivos y continuar socializando el
modelo cognitivo.
La paciente acude a sesión ubicada en tiempo, espacio y persona; apariencia normal de
acuerdo con la edad y sexo; discurso fluido y coherente. Se establece con ella un plan
para trabajar durante la sesión y se le explica que este plan se hará en cada comienzo de
sesión. Se construye la agenda con los siguientes puntos: monitorear su estado de ánimo;
evaluar la situación conflictiva con su madre y con su pareja durante la semana; a partir
de estas situaciones realizar el interrogatorio acerca de los pensamientos automáticos;
explicar las emociones normales y patológicas; revisar la tarea asignada en la sesión
anterior; al final se pondrán las tareas para la casa y se explorará como se sintió durante
la sesión. Se inicia el plan revisando el estado de ánimo por media una descripción
subjetiva del paciente y utilizando una escala de 0 a 100 donde cero es ausencia de
depresión y 100 lo máximo en ésta (Beck, 2000). La puntuación señalada por la paciente
fue de 65; esta puntuación es incorporada en un gráfico que se realiza conjuntamente con
el terapeuta, donde se anexan las puntuaciones señaladas para su estado de ánimo, con
el fin de poder ver los progresos durante la terapia. Se le pide a la paciente la tarea del
registro de pensamiento, sin embargo, ésta refiere no haberla realizado, por tanto, se
recurre a anotar en el registro las situaciones que planteó para la agenda con el fin de
trabajarlo conjuntamente con la paciente durante la consulta. Seguidamente se procede a
indagar sobre la situación problemática con su pareja en la cual se evidencian ideas
distorsionadas que la llevan a sentirse mal. Por lo tanto, se hace uso del registro de
pensamientos con el fin de minimizar un poco el impacto de la situación con el significado
que ella le está dando; para lograrlo se procede a reestructurar el estado emocional y se
le muestra como verdaderamente Al modificar los pensamientos se está modificando la
emoción. Con esto se le expone la importancia de realizar la tarea de registrar los
pensamientos automáticos y las emociones perturbadoras durante la semana.
Posteriormente, se ánima a que evoque la problemática situación con su madre, donde
también se evidencian pensamientos disfuncionales que aumentan su malestar, por tanto,
se debaten con la técnica anteriormente mencionada. Posteriormente se le explica la
diferencia entre una emoción normal y una patológica para normalizar un poco los
sentimientos que tiene la paciente, referentes a las situaciones con su madre; también se
le entrena para identificar aquellas emociones que le están generando altos niveles de
afecto negativo y a su vez disfuncionalidad en su vida. Se continúa, con la revisión de la
tarea de registro de programación actividades (Beck, etal, 2010) que inició en la sesión
anterior y se asigna como actividad para la casa; igualmente se empieza el registro de
dominio y agrado para aumentar el nivel de satisfacción de la paciente al realizar ciertas
actividades. Conjuntamente paciente –terapeuta sacan conclusiones y alternativas; entre
ellas se plantea aumentar la frecuencia de algunas actividades. Como tarea terapéutica
se le asigna anotar durante la semana las situaciones en las que se ha sentido mal, las
emocione asociadas y los pensamientos que surgen en ese momento. Por último, se hace
un resumen final y retroalimentación, aclarando los puntos más importantes tratados
durante la sesión.
 2.3. Sesión número cuatro
Objetivos de la sesión: Disminuir los síntomas depresivos y enseñarle a la paciente a
evaluar la validez de los pensamientos automáticos e identificar las distorsiones
cognitivas.
La paciente acude a sesión ubicada en tiempo, espacio y persona; apariencia normal de
acuerdo con la edad y sexo; discurso fluido y coherente. Se realiza un breve control del
estado de ánimo de forma subjetiva, utilizando la escala de 0 a 100, donde cero es
ausencia de depresión y 100 lo máximo en ésta. La paciente ubica su estado de ánimo en
60, lo cual evidencia que la disforia ha disminuido; este resultado se incorpora en el
gráfico que se realizó para anexar los puntajes obtenidos en las sesiones. Se ánima a la
paciente a que evoque lo que le pareció importante de la sesión anterior y lo que no le
gustó. Ella responde de forma activa y positiva, además se le comunica que esto se hará
en cada sesión. Se procede conjuntamente con la paciente a establecer un plan para la
sesión; en ella se enfatizará en la situación conflictiva con su madre y su pareja durante la
semana; a partir de estas situaciones se hace el interrogatorio acerca de los
pensamientos automáticos, se le enseña a evaluar la validez de estos pensamiento por
medio de las preguntas socráticas y a identificar las distorsiones cognitivas; igualmente se
revisa la tarea asignada en la sesión anterior; al final se pondrán las tareas para la casa y
se evaluará como se sintió durante la sesión. Se le pide a la paciente la tarea del registro
de pensamientos, ésta refiere no haberla realizado, por tanto, se toma un modelo de
registro de pensamientos automáticos que contiene siete columnas: fecha, situación,
pensamiento automático, emoción, conducta, respuesta adaptativa y resultado, y se anota
en la columna de situación los eventos que la paciente planteó en la agenda con el fin de
trabajarlo conjuntamente durante la consulta. Seguidamente, se procede a indagar sobre
la situación problemática con su pareja; se identifican conjuntamente con la paciente
pensamientos disfuncionales, emociones perturbadoras y conductas problemáticas, las
cuales se anotan en el registro, en las columnas correspondientes; luego, se hace uso de
las preguntas socráticas planteadas por S. Beck, (2000) para evaluar la validez de éstos
pensamientos, y a su vez ,se le enseña a evaluarlos utilizando estas preguntas ,de modo
que éstos pensamientos sean sustituidos por otros más apropiados, los cuales son
ubicados en la columna de respuesta adaptativa, a este nuevo pensamiento se le da un
valor de creencia que se ubica en la casilla de resultado. La paciente entendió la forma de
reestructurar sus pensamientos, por tanto, se continua con el mismo registro y la misma
situación para enseñarle a identificar las distorsiones cognitivas que se evidencian en su
flujo de pensamiento y a evaluar su validez. Para realizar este ejercicio se le da a la
paciente una lista de errores que cometen las personas en sus pensamientos y se hace
uso del empirismo colaborativo para que paciente -terapeuta descubran las distorsiones
que surgen de cada idea con el objetivo de que la consultante pueda evaluar sus
pensamientos de forma más objetiva. Las distorsiones cognitivas que se evidenciaron en
ella son el pensamiento dicotómico, catastro fizar, razonamiento emocional, magnificar o
minimizar, personalización, culpabilidad, deberías, lectura de la mente y adivinar el futuro.
A cada una de estas distorsiones se le implementó con la colaboración de la paciente, una
respuesta alternativa por medio de las preguntas del interrogatorio acerca de
pensamientos automáticos y se ubicaron en la casilla de respuestas adaptativas.
Luego, se hizo un acuerdo con ella de revisar la hoja en cada sesión para analizar cada
distorsión que sale de sus pensamientos. Posteriormente, se le anima a que evoque la
problemática situación con su madre y se realiza todo el procedimiento anterior con el
objetivo que aprenda a modificar su estado de ánimo evaluando con objetividad la validez
de sus pensamientos disfuncionales y distorsiones cognitivas.
A petición de la paciente se citó a la madre a una sesión individual con el fin de que
comprendiese aspectos conductuales, cognitivos y emocionales de May; además, se
efectuó con ella una psico-educación en pautas de crianza, ya que estas dificultan llevar
con éxito la terapia. Se continúa, con la revisión de la tarea de programación de
actividades y la de dominio y agrado; conjuntamente con la paciente se sacan
conclusiones y alternativas y se asignan como tarea. También se propone como tarea
terapéutica anotar durante la semana las situaciones en las que se ha sentido mal, las
emocione perturbadoras, los pensamientos automáticos asociados a la situación,
identificar las distorsiones que surgen de esos pensamientos, evaluar la validez de esas
ideas, por medio de la lista de preguntas que seda adjunto con el registro de
pensamientos automáticos, utilizar estas preguntas para componer una respuesta
adaptativa y asignarle un valor a esa respuesta. Por último, se hace un resumen final y
retroalimentación, aclarando los puntos vitales tratados durante la sesión.
2.4. Sesión número cinco
Objetivos de la sesión: Aumentar el control sobre las emociones y la conducta agresiva,
además continuar disminuyendo los síntomas depresivos.
La paciente ingresa a consulta orientada entiempo, persona y espacio, con lenguaje claro
y coherente. Se realiza un breve control del estado de ánimo de forma subjetiva,
utilizando la escala de 0 a 100, donde cero es ausencia de depresión y 100 lo máximo en
ésta. La paciente ubica su estado de ánimo en 40, lo cual evidencia que la depresión ha
disminuido este resultado se incorpora en el gráfico que se realizó para anexar los
puntajes obtenidos en las sesiones.
Se anima a la paciente a que evoque lo que le pareció importante de la sesión anterior y
lo que no le gustó. Ella responde de forma activa y positiva. Se procedió conjuntamente
con la paciente a establecer un plan para la consulta: situación conflictiva con una
compañera de colegio, situación conflictiva con su pareja, instruir a la paciente en la
técnica propuesta por Davis, Mckay, (1985) respiración profunda o diafragmática, revisar
la tarea asignada en la sesión anterior y comunicar la que corresponde a la siguiente
consulta.
Referente a las situaciones que la paciente plantea para anexar a la agenda se le
preguntó si éstas, están anotadas en el registro de pensamientos automáticos, a lo cual
dice que no; por tanto, se anotan en el registro para trabajarlo conjuntamente en consulta,
se explora y reestructura los motivos de no hacer la tarea. Se indaga, sobre la situación
conflictiva con las compañeras; luego se hace uso del registro de pensamientos
automáticos y de la lista de distorsiones cognitivas para que la paciente con la ayuda de la
terapeuta, identifique sus pensamientos disfuncionales y los error que surgen de éstos,
los cuales le generan malestar emocional y reacciones conductuales problemáticas;
seguidamente, se evaluó la validez de estos pensamientos y se le muestra la importancia
de realizar la tarea, al explicarle de nuevo, que al modificar los pensamientos se modifica
su emoción y por ende su conducta, así tendrá mayor control. Con esta explicación se
sigue socializando el modelo cognitivo. Posteriormente, se instruyó a la paciente en la
técnica de respiración profunda de Davis, Robbins y Mckay (1985) para qué pueda
controlar sus emociones, buscando que internalice la información; se practica varias
veces durante la sesión, además, se le sugiere practicarla tres o más veces al día y
recurrir a ella cuando sienta emociones intensas. Se revisa la tarea de programación de
actividades y la de dominio y agrado conjuntamente con la paciente y se sacaron
conclusiones y alternativas. Se asignó como tarea continuar con la programación de
actividades y la de dominio y agrado, realizar el registro de pensamientos de seis
columnas (día/ fecha, situación, pensamiento automático, emoción, respuesta adaptativa
y resultado). Por último, se hizo un resumen final y retroalimentación, aclarando los
puntos vitales tratados durante la sesión.
2.5. Sesión número seis
Objetivos: Continuar aumentando el control sobre las emociones y las conductas
agresivas, además, seguir con la disminución de los síntomas depresivos.
La paciente ingresa a consulta orientada en tiempo, persona y espacio, con lenguaje claro
y coherente; de igual manera se mostró más animada que en las anteriores sesiones, y se
indagó por los motivos; manifiesta que el intentar practicar la respiración profunda cuando
sintió emociones intensas en ciertas situaciones conflictivas con su madre y su novio le
funcionó en un 50% de 100%; a través de este método pudo controlar un poco sus
emociones y a su vez sus impulsos, lo cual evitó intensificar más los conflictos. Se le
sugiere que ubique su estado de ánimo en la escala de 0 a 100, a lo señala 30,
evidenciando mejoras sustanciales. Se animó a la paciente a que relatara lo que le
pareció importante de la sesión anterior y lo que no le gustó. Se procede conjuntamente
con ella a establecer un plan para la sesión: hablar sobre la decisión de salirse o no de
colegio; fomentar habilidades específicas para la tolerancia, la regulación de las
emociones y el controlar la ira; revisar la tarea asignada para esta sesión y comunicar las
actividades para la casa de la siguiente consulta. También se le indagó sobre los motivos
de querer salirse del colegio, y se recurrió a la herramienta, búsqueda de soluciones
alternativas (Beck, Rush, et al, 2010) donde se buscó que considerara otras alternativas;
también se usó la técnica de toma de decisiones(análisis de ventajas y desventajas)
planteada por (Judith Beck, 2000); posteriormente se implementó conjuntamente con la
paciente una lista de ventajas y desventajas de continuar o desertar del colegio; se
analizaron cada una de las opciones, eligiendo la más conveniente. Posteriormente, se
procedió a realizar una psico – educación sobre la asertividad, donde se le explicó que es
la sumisión, la dominancia y el estilo asertivo; se le enseñaron los derechos asertivos y a
su vez, se realizaron con ella ensayos de role play en entrenamiento de habilidades
asertivas; para ello se recurrió a situaciones anexadas en la agenda anterior “conflictos
con sus compañeras”, que hacen parte de la situación incluida en la agenda“ salirse del
colegio”, con lo que se evidenció que la paciente carece de estas habilidades a la hora de
transmitir sus necesidades y expresar de forma adecuada sus emociones. Se le da un
documento guía sobre entrenamiento en habilidades asertivas, extraído del libro “cuando
digo NO me siento culpable de Manuel J. Smith, para que la paciente pueda recordar lo
practicado en la sesión. Seguidamente, se practicaron los ejercicios de respiración. Se le
solicitó la tarea asignada en la sesión anterior, sobre pensamientos automáticos, pero
reportó no haberla hecho, cuestionándola acerca de los motivos y posteriormente se
realizó un registro sobre estos; se procede a reestructurarlos y se hace un acuerdo de
efectuar este ejercicio durante las sesiones. Se citó las situaciones “conflictos con sus
compañeras” para efectuar el registro de pensamientos y se evalúa la validez de
éstos(reestructuración cognitiva); se revisó la tarea de control y programación de
actividades y de domino y agrado conjuntamente con la paciente; a este respecto, se
evidenció un aumento en su satisfacción para llevar a cabo ciertas actividades y además
un aumento en la cantidad de las mismas que actualmente realiza; se sacaron
conclusiones, y se asignó como tarea, continuar con ambas actividades; también practicar
los ejercicios de habilidades asertivas. Por último, se hace un resumen final y
retroalimentación, aclarándolos puntos vitales tratados durante la sesión.

2.6. Sesión número siete.

Objetivo: limitar conductas impulsivas, continuar aumentando el control de las emociones
y disminuyendo los síntomas depresivos.
La paciente ingresa a consulta orientada en las tres esferas, con lenguaje claro y
coherente. Se indaga sobre su estado de ánimo, y dice sentirse mucho mejor debido a
que su madre se ha mostrado un poco más comprensiva y tolerante con ella, después de
haber asistido a la consulta. Se le pide que ubique su estado de ánimo en la gráfica,
señalando una puntuación de 20 sobre100. Se ánima a la paciente a que relate lo que le
pareció importante de la sesión anterior y lo que no le gustó. Se procede conjuntamente
con la paciente a establecer un plan para la sesión actual: discusión con las compañeras
de clase; conflictos con su novio; continuar fomentando habilidades asertivas para la
tolerancia y regulación de las emociones; revisarla terea; asignar tarea para la siguiente
sesión; hacer un resumen y una retroalimentación de la sesión. Partiendo de las
situaciones donde discute con sus compañeras de clase, se continúa con el role play o
juego de roles que se había iniciado en la sesión anterior; una vez terminado este
ejercicio se recurre a la misma situación y se identificaron en ella las cogniciones que
generan malestares en la paciente, evaluando conjuntamente su validez y se hizo
reestructuración cognitiva de las mismas. Posteriormente, se indagó acerca del conflicto
con su novio, recurriendo al registro de seis columnas para trabajar esta situación; se
identificaron los pensamientos, emociones y reacciones, se debatió su validez por medio
del diálogo socrático y por último se realizó juego de roles a partir de esta situación. Se le
indaga si está practicando los ejercicios de respiración profunda, a lo cual respondió de
forma activa que sí. Se revisa la tarea de control y programación de actividades y las de
dominio y agrado en la cual se continúa evidenciado un aumento de satisfacción al llevar
a cabo ciertas actividades, e incluso el incremento de las mismas. Se asignó como tarea
para la casa continuar con la de programación de actividades, las de dominio y agrado,
los ejercicios de habilidades asertivas y los de respiración profunda. Por último, se hace
un resumen final y retroalimentación, aclarando los puntos vitales tratados durante la
sesión.
 Conclusión:
Los pacientes que son diagnosticados con padecimientos crónicos sufren de afectaciones
tanto físicas como psicológicas gracias a los elementos como lo son la medicación y el
estrés generado por el determinado diagnóstico. Por otro lado, es de suma importancia
perpetrar un conveniente abordaje psicológico a través de destrezas terapéuticas fuertes
para el manejo de la enfermedad en correspondencia a la aparición de la depresión. La
relación entre las enfermedades crónicas no transmisibles y los trastornos mentales,
como ansiedad y depresión, ocurren de modo bidireccional, es decir, que la presencia de
una condición predispone el desarrollo de la otra. Por lo tanto, es de total importancia
darles seguimiento a las terapias, hasta lograr mejoría en la paciente.
 Referencias:
https://www.menteamente.com/que-es-la-depresion
González, A. P., Ríos, L. A., Ruíz, L. M., & Solórzano, W. M. (2019, 8 mayo). Estrategias
terapéuticas para el manejo de la depresión en pacientes crónicos desde tres paradigmas
de la psicología. Revista de Psicología Científica. Recuperado 9 de mayo de 2022, de
https://www.psicologiacientifica.com/estrategias-manejo-depresion-pacientes-
cronicosparadigmas-psicologia/ Ieu(s/f)
Ieu Universidad

Mayo clinic. (2021, 29 julio). Depresión (trastorno depresivo mayor) – Síntomas y causas -
Mayo Clinic.
Recuperado 9 de mayo de 2022, de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/depression/symptoms-causes/syc20356007