Formato Informe Infanto 2023 Clinica

INFORME ATENCION PSICOLOGICA INFANTO JUVENIL, CLINICA PSICOLOGIA CSUSS
I. IDENTIFICACIÓN PACIENTE
NOMBRE : Antonella Mora Labbé
EDAD : 14 años
FECHA NACIMIENTO : 08/02/2009
RUT : 22.940.304-4
NIVEL EDUCATIVO E INSTITUCION : 8vo básico, Colegio Los Acacios

EDUCATIVA
FECHA INGRESO : 18/05/2023
FECHA EGRESO : 04/07/2023
II. MOTIVO DE CONSULTA
-MC del usuario: “Yo le pedí a mi mamá que me trajeran, pero no había ningún psicólogo que
me gustara. Eran puros hombres y yo quería una psicóloga mujer. Mi profesor dijo que me
podían traer acá y derivarme a la psicóloga del colegio”.
-MC del adulto responsable: “Hace tiempo quería que fuera al psicólogo, pero por temas de
plata no podía. Consulté con un profesor para saber dónde llevarla. A la Anto le dan crisis de
pánico hace un tiempo, se le ponen las manos tiesas y llora. Le pasa que se bloquea cuando se
siente mal o se enfrenta a alguna situación difícil”.
-Motivo co-construido: Paciente acude a sesión debido a crisis de pánico, las cuales le
provocan diversos síntomas tales como ahogos, temblores y entumecimiento. Los síntomas
suelen desencadenarse ante la exposición y evaluación de terceros.
III. PRUEBAS APLICADAS

BAI-II (Inventario de ansiedad) de Aaron Temkin Beck
IV. ANTECEDENTES RELEVANTES

Desde mediados de 2022 la paciente experimenta crisis de pánico, las cuales aumentan en
frecuencia ocurriendo 1 por semana desde marzo de 2023, caracterizadas por temblores y
entumecimiento de las manos y piernas, sudoración, sensación de ahogo, llanto, presión en el
pecho, mareos, dolores de cabeza y presión en el pecho. Las crisis han sucedido cuando
discute con su madre, antes de una prueba o disertación o cuando habla con desconocidos.
Además, presenta insomnio de conciliación y mantenimiento cuando se siente mal y un
cansancio constante sin razón justificable, lo cual provoca que tenga mucho sueño durante el
día. También cuando se enfrenta a situaciones que le producen ansiedad o estrés, tiende a
rascarse las manos y brazos, rasguñando y dejando heridas en ellos. Recibe atención por la
psicóloga del colegio, ya que ha presentado crisis de pánico en el aula.
1
En cuanto a su configuración familiar, vive actualmente con su abuela de 55 años desde el
verano de 2023, con su madre de 34 años, dos hermanas de 4 y 8 años, y su padrastro de 33
desde 2018. En relación al padre biológico, Antonella tuvo un último contacto en el verano de
2022 y si bien mantienen contacto por celular, la paciente no suele responderle debido a que
refiere sentirse mal cuando hablan. En relación a la madre, ella mantiene control y acceso a
todas sus redes sociales, además mantienen discusiones sobre su rendimiento académico y su
cooperación en la casa.
En relación a los antecedentes médicos, cuenta con diagnóstico de TDAH por psiquiatra a la
edad de 10 años (2019), del cual mantuvo un tratamiento farmacológico durante 2 meses, sin
embargo, la madre suspende la medicación y opta por intentar una terapia alternativa de
flores de Bach que mantuvo por medio año. Actualmente no recibe tratamiento.
Sobre los antecedentes académicos, ha estudiado en 5 colegios diferentes, debido al trabajo
de la madre ya que se desempeña como asistente de aula, por lo que ingresa a sus hijas a los
colegios donde ella trabaja. En relación a lo anterior, Antonella indica que no le gusta
cambiarse. Además, estos cambios le han repercutido académicamente, presentando un bajo
rendimiento académico con un promedio aproximado de 4,9 y problemas de comportamiento
en el aula, además de una falta de motivación por el estudio.
En relación a los antecedentes sociales, se ha distanciado de sus amistades del anterior colegio
y no mantiene amigos en su vecindario, sin embargo, mantiene amigos en su actual colegio,
pero no sale con ellos fuera de clases, debido a que siente vergüenza en contextos donde
puede haber personas que no conoce. En relación a lo anterior, refiere sentirse observada de
forma negativa por las personas, por lo que, invierte varias horas del día maquillándose y
arreglándose antes de salir a cualquier lugar para sentirse más segura. En cuanto a las
relaciones sentimentales, comenzó a tener parejas desde los 12 años, manteniendo en la
actualidad una pareja de su mismo curso, la cual la acompaña a desayunar y almorzar,
vigilándola, ya que a veces tiende a pasar varias horas seguidas sin comer en el colegio que le
propicia desayuno, colación y almuerzo diariamente.
V. ANÁLISIS E INTEGRACIÓN DE RESULTADOS
Descripción psicopatológica:
Se observa que representa su edad cronológica con un desarrollo adecuado según su etapa
evolutiva. Presenta una estructura corporal de tipo ectomorfo, con una estatura de 1.60 cm y
peso de 56 kg aproximadamente. Llega a sesión con el uniforme de su colegio, con una
adecuada higiene personal, con el cabello lacio y castaño oscuro. Respecto a su actitud se le
observó bastante callada y tímida al comienzo. En cuanto a la actividad motora se observa
agitación psicomotriz en sus manos. Sobre la atención y concentración, se observa atenta
durante las sesiones.
En relación al afecto y humor se identifica eutimia ya que no hay presencia de emociones
extremas en sesión, además se observa timidez, vergüenza, ansiedad y fatiga.
En cuanto al habla y lenguaje, la paciente manifiesta una velocidad normal acorde a su edad
con un volumen moderado y tono neutro.
A nivel de pensamiento se observa la presencia de ideas fijas en su relato y pensamiento
pueril.
Juicio de realidad conservado.
Resultados por área
2
Área conductual:
- Conductas de evitación social que puedan exponerla a la evaluación, donde no sale de su
casa ni se junta con otras personas
- Insomnio de mantenimiento.
-Restringe su ingesta de alimentos para mantenerse delgada y acorde a un ideal para evitar ser
juzgada (no cumple con criterios para TCA).
Área cognitiva- intelectual:

-Impresiona con recursos cognitivos de acuerdo a su desarrollo evolutivo, capacidad para
comprender preguntas y profundidad en sus respuestas. Presenta bajo rendimiento
académico.
Área afectivo – emocional:

- Predomina un nivel moderado de ansiedad, inquietud y angustia, emociones que la
desbordan cuando es evaluada, provocando las crisis de pánico. Presenta sentimientos de
inferioridad sobre su apariencia física.
Relaciones interpersonales:
-Logra relacionarse con sus pares del colegio, pero no logra profundizar en las relaciones al
tener dificultad en la interacción, que aparece principalmente cuando está a solas con las
personas y recién las está conociendo, debido a un temor ante la evaluación.
Área familiar:
Familia de tipo ensamblada y extensa. Límites rígidos en el subsistema parento-filial. Logra
vínculos profundos familiares.
Análisis Contextual:
1. Factores protectores: Psicóloga del colegio, pareja, abuela.

2. Factores de riesgo: Constantes cambios de colegio, exponerse a situaciones de
evaluación, discusiones con la madre.
VI. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA (DSM)
Presenta hipótesis diagnóstica por Trastorno de pánico según DSM-V, cumpliéndose los
siguientes criterios para ataques de pánico imprevistos recurrentes: Sudoración, temblor o
sacudidas, sensación de dificultad para respirar o de asfixia, sensación de ahogo, parestesias
(sensación de entumecimiento o de hormigueo) y molestias en el tórax (presión en el pecho)
Al menos uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) por el siguiente hecho: Un cambio
significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
(comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación de las situaciones
no familiares y no salir de casa).
VII. HIPOTESIS EXPLICATIVA INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
Según el modelo de Ellis, la paciente presenta ideas irracionales vinculadas a uno de los debo
absolutistas de sí mismo, relacionado a obtener la aprobación del resto (sino lo consigue es
horrible), creencia que según este autor conduce a experimentar ansiedad y vergüenza. Desde
3
este autor, se explica que existen respuestas emocionales negativas hacia ciertos eventos, los
cuales, a través de la activación de creencias y pensamientos irracionales, influyen en las
emociones y acciones, generando respuestas emocionales negativas insanas, que tienden a
provocar ciertos comportamientos no deseados.
En el caso de la paciente, existen eventos gatillantes tales como discusiones con la madre,
disertaciones, pruebas escritas u orales y conocer gente, los cuales activan pensamientos y
creencias principalmente relacionadas a ser evaluada negativamente, tales como “Me van a
juzgar”, “me van a criticar”, “me irá mal, no soy capaz”. Estos pensamientos/creencias
irracionales serían de tipo catastrófico y todo o nada, donde la paciente, por ejemplo, cree que
le irá mal en las pruebas, incluso antes de realizarlas o que le entreguen la nota.
Estas creencias/pensamientos irracionales, provocan consecuencias conductuales

disfuncionales y desadaptativas, tales como temblor de manos y piernas, entumecimiento,
ahogos y sudoración en todo el cuerpo, siendo síntomas asociados a ataques de pánico.
Además, están las consecuencias emocionales tales como ansiedad y altos montos de angustia.
VIII. PLAN DE INTERVENCION
-Objetivo General: Disminuir la recurrencia de las crisis de pánico.

-Objetivos Específicos:
-Potenciar estrategias de afrontamiento para controlar la hiperventilación y sobreactivación.
-Promover pensamientos alternativos ante las creencias irracionales.
-Favorecer la comprensión de las crisis de pánico y sus síntomas con la madre y la paciente.
-Respiración diafragmática: Como técnica de reentrenamiento de la respiración, para relajar,

reducir y controlar el propio nivel de activación e hiperventilación. Se entregará un folleto con
el paso a paso de la técnica para que pueda practicarlo en casa.
-Imaginería: Como técnica para realizar en conjunto con la respiración diafragmática, para
aumentar su efecto acompañándola de imágenes o escenarios positivos que den tranquilidad y
mayor sensación de bienestar.
-Técnica de la triple columna: Que incluya situación, pensamiento irracional y
reinterpretación/respuesta racional. Se busca que la paciente se distancie de sus
pensamientos, vea la relación entre cómo se siente, cómo se comporta y su pensamiento y
logre diferenciarlos.
-Descubrimiento guiado: Como técnica transversal durante todas las sesiones y durante la
técnica de la triple columna, para el apartado de reinterpretación/respuesta racional.
IX. CONCLUSION
X. SUGERENCIAS
Se recomienda al adulto responsable considerar una revisión con médico general, que incluya
exámenes de sangre (hemoglobina) y otros, para evaluar el estado de salud general de la
paciente. Además, considerar la derivación a psiquiatra y un proceso terapéutico posterior con
psicólogo, en caso de persistir los ataques de pánico.
Se sugiere contactar con el tratante de la madre.
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Sin otro particular, atentamente.
Fernanda Oliva Carvajal Geraldine Leal Alarcón

19.827.301-5 20.149.394-3
Estudiante Diseño e Intervención Estudiante Diseño e Intervención
Clínica / Práctica - Profesional Clínica / Práctica - Profesional
Clínica Psicológica CSUSS Clínica Psicológica CSUSS
Paula Perez Fredy Salas López

RUT
18.807.914-8
Supervisor Docente Supervisor en Terreno
Carrera de Psicología USS Director Clínica
Psicológica CSUSS

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NOMBRE : Antonella Mora Labbé

FECHA NACIMIENTO : 08/02/2009

NIVEL EDUCATIVO E INSTITUCION : 8vo básico, Colegio Los Acacios

FECHA INGRESO : 18/05/2023

FECHA EGRESO : 04/07/2023

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PRUEBAS APLICADAS

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES

V. ANÁLISIS E INTEGRACIÓN DE RESULTADOS

Resultados por área

Área cognitiva- intelectual:

Área afectivo – emocional:

1. Factores protectores: Psicóloga del colegio, pareja, abuela.

VI. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA (DSM)

VII. HIPOTESIS EXPLICATIVA INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR

Estas creencias/pensamientos irracionales, provocan consecuencias conductuales

VIII. PLAN DE INTERVENCION

-Objetivo General: Disminuir la recurrencia de las crisis de pánico.

-Respiración diafragmática: Como técnica de reentrenamiento de la respiración, para relajar,

Fernanda Oliva Carvajal Geraldine Leal Alarcón

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Paula Perez Fredy Salas López

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