Asignatura:

Psicología clínica.

Título del trabajo

Informe Clínico.

Presenta

Mónica Andrea Córdoba Rodríguez ID 634407

Lina Fernanda Buritica Moncada ID 631055

Manuel Alejandro Marmolejo Zúñiga ID 637692

Maira Alejandra Robledo Torres ID 633482

Docente

Juliana Vasquéz Mosquera

Colombia, Guadalajara de Buga Septiembre, 12 de 2020.

La evaluación psicológica es un proceso sumamente importante puesto que con este

proceso podemos reunir información con la cual se alimenta poco a poco el informe clínico

psicológico, todo se lleva a cabo a través de la indagación en la entrevista, planteamiento de

objetivos, intervenciones profesionales y la reevaluación de los objetivos anteriormente

planteados. Este texto constituye un registro clínico, que describe los hallazgos de la

evaluación e incluye, también, información de los antecedentes, problemas, ventajas y

limitaciones actuales del sujeto examinado. También, contiene las observaciones e

interpretaciones de las pruebas

El caso que se presenta hace referencia a una paciente que es diagnosticada con

Trastorno obsesivo compulsivo, con síntomas de autolesiones, depresivos y ansiedad leve; la

forma profesional en cómo se llevó a cabo su intervención y los resultados positivos del

paciente.
 Datos de identificación.

Nombre y apellidos: Diana Carolina Rivera Sánchez

Género: Femenino Lugar y fecha de nacimiento: 01/Enero/1990

Edad: 30 años Escolaridad: Especialización universitaria

Profesión u ocupación: Secretaria Religión: Ninguna

Zona de residencia: Santiago de Cali Fecha de evaluación: 05 de Junio 2020

Nombre del evaluador: Pepito Pérez – Psicólogo clínico.

(Estos datos fueron inventados ya que el caso no nos proporciona esta información)

Motivo de consulta:

Paciente referido por clínica a consulta psiquiátrica, acompañada por el padre; presenta

lesiones auto inducidas por síntomas depresivos y posible ideación autolitica.

Padre de la paciente refiere que este comportamiento se presenta hace aproximadamente 5

años pero con lesiones leves hasta ahora.

Situación actual:

Paciente que ingresa de manera consiente por sus propios medios acompañada de su padre,

el cual informa que hace 5 años presenta comportamientos de autolaseraciones, autocriticas

e intolerancia a la frustración, por lo cual lleva 4 meses sin asistir a sus clases universitarias

ya que manifiesta ‘no dar la talla’ debido a su nivel bajo de confianza a sí misma.

Informa que es muy autocritica y exigente consigo misma, lo cual le genera frustración

cuando las cosas se le salen de control; no tiene manejo de sus emociones y actuaciones.

Informa síntomas depresivos constantes, tristezas, llanto abundante, sueño fragmentado,

despertar precoz, dudas obsesivas, rituales de comprobación y de limpieza excesivos.

La paciente presento en su niñez un distanciamiento emocional con su padre quien

viajaba mucho y le producía una sensación de abandono y soledad ya que la relación con la

madre siempre fue un poco más distante, pues la personalidad de esta es de temperamento

más fuerte y rígida; con la persona que logro establecer una relación más afectuosa fue con

su abuelo ya que la mayor parte del tiempo la pasaba con estos puesto que sus padres

trabajaban.

Por otra parte en el desarrollo escolar siempre fueron muy exigentes sus padres y ella

consigo misma, tratando de realizar las tareas de forma perfecta y si se presentaba algún

error llegaba el sentimiento de fracaso y frustración; igual funcionaba para cualquier

actividad artística o cultural que deseara realizar.

Frente a las relaciones interpersonales con sus pares siempre tuvo dificultades, pues le

costaba mucho trabajo comunicarse con otros y le causaba pánico el llegar a perder a

alguien por lo que prefería estar sola y ocuparse en sus estudios, obviando la etapa de

diversión y recreación en los espacios para esto en la escuela o tiempos libres.

EXAMEN MENTAL

 Apariencia general, actitud y comportamiento:

La paciente llega a la primera consulta con su padre, viste ropa oscura y permanece

todo el tiempo con su chaqueta, se muestra con buena higiene corporal, aunque su

postura al sentarse muestra aflicción, hombros encogidos hacia adentro y cabeza

perfilada, mirada perdida sin punto fijo con contactos esquivos espontáneos y
 expresiones faciales que denotan tristeza, angustia y ansiedad. Tono de voz

temblorosa vacilante, pero su actitud es colaboradora.

 Conciencia:

Normal y consiente

- Cuantiaba

Hipervigilante

- Cualitativas

Estado confusional

- Alteraciones del contenido

Ubicada en la realidad

 Orientacion

Global (alopsiquica y autopsiquica)

Orientada en tiempo y espacio y persona

 Atención:

Euproxecia

 Concentración:

Lábil

 Animo

- Cualitativos

 Apropiación

Inapropiado

 Adecuación

Alexitimia
  Modulación

Plano

- Cuantitativos

 Hipertimias

Displáceteras, depresión

 Hipotimias

Afecto – depresivo

 Memoria

Hipermnesia

Relación panorámica de la existencia

 Lenguaje y comunicación

Normal

 Pensamiento

- Origen

No patológico abstracto (lógico y simbólico)

- Contenido

Ideas fijas sobrevaloradas, obsesivas, fóbicas de desesperanza y minusvalía.

- Curso

Eupsiquia (normal)

- Forma

Pensamiento circunstancial

 Sensopercepcion

- Visual
 Normal

- Auditivas

Normal

- Olfatorias

Normal

- Gustativas

Normal

- Táctiles

Normal

- Cenestecicas

Parcial en extremidades

 Inteligencia

Dentro del promedio para la edad y escolaridad

 Psicomoticidad

Eucinecia: normal

 Capacidad de esfuerzos

Esfuerzos poco asertivos

 Conciencia de enfermedad:

- Introspección

Adecuada

- Prospección

En construcción

 Juicio de realidad
 Normal y acorde

 Conducta habitual y conducta social

No espontanea, sumisa y ajustada a los demás

Redes de apoyo fortalecidas

 Ciclos vitales

- Alimentación

Normal

- Sueño y vigilia

Insomnio

- Sexualidad

Disminuido

- Ciclo menstrual

Normal

 Personalidad de base

Trastorno límite de la personalidad

 Confiabilidad

Confiable

Hipótesis de contraste:

Junio 2019: Se realiza la primera sección de entrevista donde se habla de su desenfoque en

los estudios de postgrado, debido a su falta de interacción social a lo que alude a su

personalidad; el tratamiento se basa en trabajar las habilidades sociales.

conductas autodestructivas, donde se empieza un tratamiento farmacológico adecuado a su

diagnóstico primario la ideación autolítica.

Instrumentos de evaluación:

Los Instrumentos de evaluación que se mencionan a continuación son empleados en

relación a los objetivos del tratamiento.

La entrevista clínica: Tal como lo señala Portillo, (1994) Es un instrumento importante en

el proceso terapéutico ya que es un medio de exploración, permitiendo comprender el

significado del comportamiento, sintomatología y dinámica de las dificultades, así como el

motivo de consulta de los pacientes o consultantes.

Escala de Enojo Rasgo: (Moscoso y Spielberger, 1999)

El cual mide la predisposición del sujeto a experimentar enojo ante cualquier situación ante

cualquier momento. Los datos de confiabilidad y validez Cronbach son de .76 para la escala

enojo estado, .76 para temperamento de enojo, .73 para enojo extremo y .88 para control de

enojo, consta de diez reactivos, como ejemplos de sus reactivos tenemos las frases

• “Me pongo furioso cuando me critican delante de los demás”

• “Me enojo muy fácilmente”.

Los puntajes arriba de 23 (arriba del percentil 75) indican alto enojo rasgo, es decir, fácil

tendencia a enojarse.

I. Escala global
Menciona que es un Instrumento diseñado a medir el funcionamiento en las diversas áreas

de la vida laboral, escolar, relacionales en la amistad, pareja y familia, salud física, y salud

sexual, la validez aparente (de facie). Lo constituyen siete reactivos, No existen datos de su

confiabilidad, la escala con puntaje del 1 al 6.

Análisis Funcional de la conducta / hipótesis dinámica:

Análisis funcional:

 Paciente que refiere que hace aproximadamente 5 años atrás se autolesiona en varias

partes de su cuerpo, producto de lo que ella denomina un autocastigo.

 Explica que sus padres que sus padres se ocupaban en sus labores y por ende le

dejaban con los abuelos quienes le criaron por muchos años; informa que se

dedicaba a realizar sus actividades escolares y extraescolares los cuales no le

permitían tener tiempo para ella misma. Aquí empieza el sentimiento de abandono.

 Cuenta que de pequeña aplicaba el dolor físico al pellizcarse, o pincharse con un

lápiz; de esta manera conducía su dolor emocional y la ansiedad. Esto debido a los

frecuentes descuidos marcados del padre por cuestiones laborales. Vemos que

continua el sentimiento de abandono, poca tolerancia a la frustración debido a la

falta de control emocional.

 Debido a lo anterior mencionado, se presenta comportamientos autodestructivos,

pensamientos con ideación autolítica, todo esto a causa de unos fuertes juicios

consigo misma debido al auto exigencias y autocriticas.

 Se perfila una sintomatología obsesiva, con un grado alto depresivo. Bloqueos de

autoconfianza y una gran necesidad obsesiva por tener en control en todos los

ámbitos.
  Se realiza intervención psiquiátrica con entrevistas y con terapia farmacológica para

la depresión y la obsesión. La formulación se implementó progresivamente para que

se tenga una buena tolerancia y evitar efectos secundarios; llegar a una disminución

completa por el avance positivo del paciente.

Hipótesis dinámica:

Paciente la cual es remitida a psiquiatría por fuertes traumas físicos de autolesiones, las

cuales se presenta desde hace 5 años donde se da a través de los autocastigos por

intolerancia, auto rechazo y fuertes autocriticas.

En la relación con el Yo se encuentra con deficiencias por la desconfianza, el superyó se

encuentra bloqueado por una gran necesidad de control y cuando este se pierde procede a

tratar de regularlo con una autolesión, pero el superyó reaparece cuando reacciona a las

autolesiones dando un ánimo de culpabilidad y arrepentimiento por lo realizado.

Registro de evaluación multiaxial DMS-V

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención

Código diagnóstico Nombre DSM-V

296.33 Trastorno de depresión mayor grave

Eje II: Trastornos de la personalidad Retraso mental

Código diagnóstico Nombre DSM-V

F42. Trastorno obsesivo compulsivo. [300.3]

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en

algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar

significativos

2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones

excesivas sobre problemas de la vida real

3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien

intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el

producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones)

o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo,

que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a

ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o

reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin

embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de

forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente

excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas

obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan

una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la

rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.

ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la

tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal,

preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por

estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las

necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad

en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,

drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio

actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o

irracionales.

Eje III: Enfermedades médicas

Ninguna.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Problemas relativos al grupo primario: Su padre por motivos laborales viajaba

constantemente y pasaba días sin volver a casa, ella se aferraba a sus pantalones

fuertemente pidiéndole que no se fuera.

Problemas relacionados con la enseñanza: Manifiesta que se siente inferior, que no da la

talla en nada, en estudio en la vida social.

Temor a incorporarse en un grupo de trabajo ha conformado o a responder algo mal en

clase, es por esto que se autolesiona para sentir tranquilidad.

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global.

Puntuación: Actual 60.

60... ...51 Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis

de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar

(por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

HAMILTON, M. (1985). Psicopatología clínica de Fish (2 ed.). Madrid:

Emalsa/Interamericana.

MILLON, T. (1996). Trastornos de personalidad. Barcelona: Martinez Roca.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1992). Trastornos mentales y del

comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor.

Psiquiatría, A. A. (2014). MANUAL DIÁNOSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS