cir esp.

2018;96(4):237–245

CIRUGÍA ESPAÑOLA

www.elsevier.es/cirugia

Cartas cientı́ficas

Páncreas heterotópico. Obstrucción intestinal

por invaginación del yeyuno
Heterotopic Pancreas. Intestinal Obstruction Caused by a Yeyunal
Intussuception

La obstrucción intestinal secundaria a páncreas heterotópico el buen estado clı́nico del paciente se decide ingreso para
(PH) es una entidad clı́nica poco frecuente. Se presenta el caso manejo conservador.
de un paciente varón de 42 años de edad sin antecedentes de A las 24 h del ingreso el paciente no presenta mejorı́a
interés que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal clı́nica ni de los parámetros analı́ticos. Por ello se realiza una
de carácter continuo y difuso, de aproximadamente 24 h de tomografı́a axial computarizada (TAC) con contraste intrave-
evolución. Asimismo presenta náuseas y vómitos sin otra noso donde se observa dilatación proximal de asas del
sintomatologı́a asociada. intestino delgado con realce de un segmento del yeyuno
A la exploración fı́sica se objetiva estabilidad hemodiná- sugiriendo un cuadro de invaginación intestinal, con escaso
mica y marcada distensión abdominal sin signos de irritación lı́quido libre en fondo de saco. Ante estos hallazgos se decide
peritoneal. intervención quirúrgica (figs. 1 y 2).
El hemograma muestra un aumento de leucocitos Bajo anestesia general se realiza una laparotomı́a explo-
(17  109/l) con neutrofilia. En la bioquı́mica la amilasa y la radora confirmando la presencia de invaginación intestinal de
lipasa se encontraban en rangos normales, ası́ como el causa tumoral y de crecimiento exofı́tico, sin afectación
perfil hepático, salvo una ligera elevación de la GOT y de de órganos vecinos. Se realiza drenaje retrógrado del conte-
la GPT (60 y 68 UI/l). Asimismo se realiza una radiografı́a nido proximal al stop y resección de la lesión con márgenes
de abdomen donde se observan niveles hidroaéreos de libres de 5 cm. Se finaliza la intervención con una anastomosis
intestino delgado. Ante la ausencia de signos de gravedad y latero-lateral isoperistáltica. El paciente presenta un curso

Figura 1 – TAC abdominal donde se identifica el punto de obstrucción (A) y la pieza quirúrgica (B).
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Figura 2 – Imágenes de inmunohistoquı́mica para cromogranina. Se tiñen de marrón las células neuroendocrinas de los
islotes de Langerhans. La imagen de la derecha es a mayor aumento (T40).

evolutivo correcto sin complicaciones y es dado de alta al de la lesión. Es ası́, que con mayor frecuencia puede
quinto dı́a del postoperatorio. producir dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal,
En la revisión de la pieza mediante microscopı́a se describe náuseas y/o vómitos entre otros menos especı́ficos11,12.
a la tumoración correspondiente como tejido pancreático Estos sı́ntomas predominan cuando la lesión es mayor
normal, exocrino con lobulillos y conductos. También se hace a 1,5 cm o se encuentra en posición pre pilórica2,3,6,9. Es
mención a la existencia de tejido endocrino con islotes de poco común que una lesión ocasione obstrucción o intu-
Langerhans. En la pared del asa y rodeando al tejido suscepción. Sin embargo lesiones de este tipo en el
pancreático heterotópico hay focos micro-abscesificados de contexto de una urgencia pueden simular otras entidades
polimorfonucleares. como tumores estromales. La secreción de hormonas
Tras 6 meses de seguimiento, el paciente se encuentra pancreáticas o enzimas y la subsiguiente inflamación o
clı́nicamente asintomático. En la TAC de control no se hallaron irritación quı́mica del tejido puede también estar en
alteraciones a destacar. relación con la sintomatologı́a inicial10–12. Asimismo, si el
El PH se define como «tejido pancreático con falta de tejido pancreático heterotópico es funcionalmente viable
comunicación vascular o anatómica con el mismo pán- puede ocasionar cuadros de pancreatitis, seudoquistes,
creas»1–3. El primer caso de PH fue desarrollado en un divertı́culo abscesos y/o neoformaciones como el adenocarcinoma de
ileal y fue reportado por Jean Schultz en 1727 pero la primera páncreas11.
confirmación histológica data del siglo XIX con Klob en 18594. El estudio inicial recomendado es la endoscopia digestiva
La prevalencia según estudios en necropsias es de entre el alta si el PH está ubicado en el estómago o primera porción
0,6 y el 12,7%, predomina en el sexo masculino en el quinto duodenal8. Actualmente pruebas complementarias como la
y sexto decenio de la vida3,5. Suele encontrarse con mayor ecoendoscopia tiene un importante papel pudiendo diagnos-
frecuencia en el estómago (25-38%) siendo el antro el lugar ticar PH de entre 0,5 y 2 cm de diámetro, y junto a la punción
más común en un 90%. También puede hallarse en el duodeno aspiración con aguja fina (PAAF) la sensibilidad puede
(17-36%), en el yeyuno (15-21%) y otros lugares menos alcanzar entre un 80-100%3,9. Otros métodos de detección
comunes como vı́as biliares, mesenterio, epiplón, etc.3,6,7. como la TAC, el tránsito baritado, la resonancia magnética o
Las teorı́as del origen básicamente son 2: la cápsula endoscópica podrı́an ser útiles dependiendo de la
localización y el cuadro clı́nico. Esta entidad suele ser un
- La primera alude que el páncreas es creado a partir de la hallazgo casual y su diagnóstico es difı́cil, puesto que no se
invaginación de tejido endodérmico en el duodeno primi- considera de entrada en el diagnóstico diferencial.
tivo. De su exposición ventral nace la cabeza pancreática, El criterio para indicar la intervención más importante es la
y de su exposición dorsal el cuerpo y la cola. Esta teorı́a es presencia de sintomatologı́a por la localización o secundaria a
llamada de mal posición porque hace referencia que durante complicación. Es recomendable realizar una exéresis com-
la rotación del intestino proximal algunos elementos del pleta del PH si es hallado de forma casual intra operatoria, si
páncreas primitivo pueden separarse y ası́, eventualmente tiene un diámetro igual o mayor a los 3 cm, y evidentemente si
desarrollarse en otros tejidos1,6,8. existe sintomatologı́a6,10. Actualmente no existe una casuı́s-
- La segunda es denominada teorı́a de la metaplasia. Esta nos tica suficiente para recomendar el seguimiento endoscópico
hace mención a la posibilidad que el PH nazca de áreas de frente a la intervención quirúrgica6.
metaplasia pancreática del endodermo las cuales migren a
la submucosa durante la embriogénesis8,9. b i b l i o g r a f í a

La mayorı́a de los casos cursan de forma asintomática y su

hallazgo está en relación de un estudio abdominal por 1. Armstrong CP, King PM, Dixon JM, Macleod IB. The clinical
otra causa, una laparotomı́a o durante una autopsia2,3,5,6,8–10. significance of heterotopic pancreas in the gastrointestinal
La sintomatologı́a depende del tamaño y la localización tract. Br J Surg. 1981;68:384–7.
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Embolización selectiva de la arteria rectal superior,

?
alternativa a la cirugı́a hemorroidal?§
Selective embolization of the superior rectal artery: An alternative
to hemorrhoid surgery?

Las hemorroides son la enfermedad proctológica más fre- caso de presentar crisis inflamatorias locales, la hemorroidec-
cuente. Su incidencia es difı́cil de establecer, ya que muchos tomı́a o incluso la ligadura puede estar gravada con complica-
pacientes no acuden al médico1. Existe una incidencia ciones importantes5,6. La tasa de complicaciones descrita oscila
máxima entre los 45-60 años, con un pico del 50% en mayores entre el 15-40% en la enfermedad de Crohn (EC)7,8.
de 50 años. Presentan una distribución similar por sexos2. Otro grupo de riesgo para la realización de hemorroidecto-
El tratamiento inicial se basa en medidas higiénico- mı́a, son aquellos pacientes con cierto grado de incontinencia
dietéticas o instrumentales, pero actualmente hasta un 10% fecal o que han sido sometidos a procedimientos de cirugı́a
de los pacientes con persistencia clı́nica precisa intervención anal, como fistulotomı́as o esfinterotomı́as internas. La
quirúrgica y la técnica de referencia sigue siendo la hemo- escisión de los plexos hemorroidales, podrı́a desencadenar o
rroidectomı́a Milligan-Morgan3. agravar la incontinencia existente.
Existe un grupo significativo de pacientes afectados por Tampoco son buenos candidatos para la cirugı́a los
otras enfermedades en los cuales el tratamiento quirúrgico de la pacientes inmunodeprimidos inducidos por fármacos o por
enfermedad hemorroidal serı́a desaconsejable. Los pacientes enfermedad vı́rica.
con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) pueden presentar Vidal et al.9,10 describen en 2014 la técnica llamada
hemorroides, con una incidencia estimada del 7% en los «Emborrhoid», consistente en la oclusión selectiva de la
pacientes con enfermedad de Crohn4. Sin embargo, muchos arteria rectal superior, disminuyendo el hiperaflujo sanguı́neo
pacientes no consultan por sintomatologı́a hemorroidal, acha- en las almohadillas hemorroidales. Se basa en los mismos
cando sus molestias a la EII. En estos pacientes, sobre todo en principios técnicos que la ligadura selectiva de los pedı́culos

§
El trabajo fue presentado como póster en la Reunión Nacional de Coloproctologı́a de 2016 tras la realización de 2 casos.