UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO

Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha:

Nombres de los participantes:

Información del paciente:

Edad: 50 años Masculino Femenino (X)

Breve descripción de la presentación inicial.

● Paciente mujer de 50 años, natural de Casma.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

● Molestia Principal: dolor subcostal derecho asociado a náuseas y vómitos

● Tiempo de enfermedad: 5 meses
● Fecha de Ingreso: 22 de marzo

Antecedentes:

● Niega antecedentes familiares y personales. Niega intervenciones quirúrgicas previas.

Niega haber recibido transfusiones. Niega alergias. Niega hábitos nocivos.

Examen Físico:

Exámenes por regiones:

● ABDOMEN: globuloso, blando, RHA+, masa de bordes poco definidos desde región
subcostal derecha hasta 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical que sobrepasa la
línea media, doloroso a la palpación superficial.
- LINFÁTICOS: no adenopatías periféricas.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos.

→ Con los siguientes resultados acudió al IREN.
TAC AP previa (21/3):

● Hígado: aumentado de tamaño, con atenuación parenquimal heterogénea por la

presencia de vías biliares intrahepáticas centrales levemente dilatadas.
● Colédoco: Dilatado hasta 9.4 mm a nivel distal. AH: 186 mm, densidad 48 UH, se
eleva a 115 UH en la fase contrastada.
● Vesícula Biliar: aumentada de tamaño, con paredes engrosadas e irregulares, que
captan de forma heterogénea el contraste, con contenido espeso y lito aislado. Mide
17,3 x 9,8 x 6,5 cm, con pared de hasta 2 cm de espesor, que pierde interfase con la
pared del colon ascendente y lo desplaza medialmente, además pierde interfase con
2° porción del duodeno, cabeza del páncreas y con el borde hepático a nivel del
segmento VII, leve aumento difuso de la grasa mesentérica perivesicular, adenopatía
mesentérica de 8mm, adenopatía RTP de 13mm.
● Conclusión: PROCESO PROLIFERATIVO VESICULAR.

Marcador Tumoral previo (21/3):

● CA 19-9: 16 U/ml → [VN: 0 - 37 U/ml]

→ Las siguientes pruebas fueron realizadas en IREN:

Ecografía AP (22/3):
● Hígado: parénquima homogéneo de ecogenicidad conservada.
● Vesícula biliar: reemplazada por gran masa de aspecto tumoral de paredes
engrosadas de hasta 21 mm, esta masa se extiende hacia RTP infiltrando el
páncreas, mide 140x68x133mm.

Radiografía de Tórax (23/3):

● Negativo para secundarismo. Derrame pleural derecho a poco volumen.

Marcador Tumoral (23/3):

● AFP: 559 U/ml → [VN: 0 - 5 U/ml]

“Second Look” mediante Ecografía (25/3):

● Vesícula Biliar: desdiferenciada con engrosamiento irregular de sus paredes con
vascularidad incrementada, que alcanza mesogastrio. Con contenido biliar escaso y
un cálculo comprime y desplaza al duodeno manteniendo adecuados planos de
clivaje.
● Cabeza de páncreas: no contacta la lesión.
● No dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas.
● No líquido libre en cavidad.

Endoscopía Digestiva Alta (26/3):

● Gastritis Eritematosa y Atrófica
Colonoscopia (26/3):
● Colon ascendente: Mucosa conservada.
● Nivel del ángulo hepático: Área de compresión extrínseca de aprox 6x4 cm con
estenosis aprox de 80%.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y por qué?

Neoplasia Maligna de Vesícula Biliar

Las neoplasias de la vía biliar son infrecuentes y se asocian a una alta mortalidad y mal
pronóstico. El CVB representa el 3% de los tumores malignos, y ocupa el quinto lugar en
orden de frecuencia dentro de las neoplasias malignas del aparato digestivo, después de
estómago, colon, recto, pero si es el más frecuente de los tumores del árbol biliar. Así
mismo, la presentación clínica de los tumores de la vesícula biliar puede desarrollarse en
cuatro posibles escenarios: 1) sospecha clínica por síntomas; 2) hallazgo incidental con una
técnica de imagen abdominal realizada por otro motivo; 3) hallazgo incidental durante una
cirugía de colecistectomía por presunta patología benigna; 4) hallazgo incidental en la pieza
quirúrgica después de la colecistectomía simple.
En Estados Unidos, la proporción actual de presentación es de 2,41:1, presentando mayor
incidencia en la población femenina. Otros factores de riesgo incluyen la edad avanzada,
colelitiasis, pólipos vesiculares, obesidad, infección crónica por especies de Salmonella o por
Helicobacter pylori.
Por otro lado, la imagenología característica revela la posible malignidad si se observa
engrosamiento discontinuo o irregular de la mucosa, engrosamiento irregular de la serosa, o
pérdida de diferenciación de las 3 capas vesiculares. Así mismo, la pérdida de peso
repentina y la ictericia están usualmente asociados a enfermedad avanzada. (1,2,3)

[World Journal of Gastroenterology. Junio 2017]

 [AJCC 2010; Acta Médica Grupo Ángeles, Diciembre 2016]

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué. ¿Qué
trastornos graves no se deben omitir?

●
GIST: es un tipo de sarcoma que puede aparecer en cualquier zona del tracto
gastrointestinal. Son asintomáticos a menos de que midan más de 6 cm, por lo que
pueden no ser reconocidos inicialmente. Los GIST de gran tamaño suelen ser
vascularizados, su presentación clínica incluye dolor abdominal y/o sangrado
gastrointestinal, y los tipos menos comunes pueden incluir náuseas, vómitos, dolor
pleurítico y dolor pélvico. Aproximadamente, el 20% de pacientes presenta metástasis
al momento del diagnóstico, esta diseminación ocurre más comúnmente en hígado,
cavidad abdominal y ganglios linfáticos. Su diagnóstico patológico se realiza con
inmunohistoquímica dirigida a la expresión de la hormona KIT (95%), además de
imagenología con ecografía, TAC y RMN. (5)

● Colangiocarcinoma: adenocarcinoma productor de mucina que se origina en la vía

biliar. Se clasifica en intrahepático, perihiliar (75%) y periférico o distal (hasta el 30%).
Algunos de sus factores de riesgo son similares al de la neoplasia de vesícula, como
la obesidad, el antecedente de colelitiasis o coledocolitiasis y otras enfermedades
biliares. Su cuadro de presentación inicial también es similar, al presentar ictericia y
pérdida de peso de inicio. (4)

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● La prueba CA 19-9 que muestra un valor dentro del rango normal. Esta prueba es
inespecífica pero aún así útil, al apoyar la sospecha de enfermedad, pero no posee un
valor diagnóstico concreto.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?

- Neoplasia Maligna de Vesícula Biliar

- Colelitiasis
- Hepatomegalia
- Obstrucción Intestinal
- Gastritis Eritematosa y Atrófica

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

1. Laboratorio:
✓ Hemograma completo:
- Hemoglobina: (VN en mujeres: 11.5 – 14.5 mg/dL)
- Hematocrito: (VN en mujeres: 37 - 47 %)
✓ Grupo sanguíneo y factor RH: Necesario conocer previo a un
procedimiento quirúrgico como parte del manejo preoperatorio.
✓ Perfil de coagulación completo:
- Plaquetas: (VN: 150 000 – 450 000/mm3)
- TP: (VN: 11 - 13”)
- TTP: (VN: 25 - 35”)
- INR: (VN: 0,8 – 1,2)
✓ Perfil hepático:
- Proteínas totales: (VN: 6,4 - 8,3 g/dL)
- Albúmina: (VN: 3,5 - 5 g/dL)
- LDH: (VN: 190 - 390 U/L)
- AST: (VN: 10 - 34 U/L)
- ALT: (VN: 5 - 60 U/L)
- GGT: (VN: 6 - 50 U/L)
- Fosfatasa Alcalina: (VN: 44 - 147 U/L)
- Bilirrubinas: directa (VN: < 0,3 mg/dL); indirecta (VN: 0,1 - 1,2 mg/dL)
✓ Perfil Lipídico:
- Colesterol total: (VN: < 200 mg/dL)
- Triglicéridos: (VN: < 150 mg/dL)
- LDL: (VN: < 100 mg/dL)
- HDL: (VN: 40 - 60 mg/dL)
- VLDL: (VN: 2 - 30 mg/dL)
✓ Perfil renal (urea y creatinina):
- Urea: (VN: 20 - 40 mg/dL)
- Creatinina: (VN: 0,8 - 1,3 mg/dL)
✓ Glucosa: (VN: 70 - 110 mg/ dL)
✓ AGA y electrolitos: como referencia para el manejo perioperatorio en lo que
se refiere a ventilación y oxigenación.
✓ EKG
 2. Biopsia:
Es la única prueba que puede confirmar el diagnóstico, la imagen histopatológica que
se ve en esta es una combinación de 2 elementos: Epiteliales (Carcinomatoso) y
estromales o mesenquimatosos (Sarcomatosos).

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Debido a que es considerada una neoplasia epitelial maligna, la cirugía es considerada el

único tratamiento y la efectividad de los tratamientos complementarios de
quimioradioterapia no ha sido demostrada.

Lo que se realizó:
● En una colonoscopia se encontró un área de compresión extrínseca de aprox 6x4 cm
con estenosis aprox de 80%. Lo cual hizo que se plantee una laparotomía
exploratoria, en la cual se encontró:
○ Lesión tumoral multinodular de 14 x 11.5 cm en ángulo hepático de colon de
consistencia blanda con múltiples áreas necróticas y hemorrágicas con
adherencia en su cara anterior con epiplón mayor e infiltración hacia pared
vesicular.
○ Se evidencia solución de continuidad de 3 cm cerca a borde inferior de tumor
además de sangrado activo.
○ Vesícula biliar dilatada con paredes gruesas y cálculos en su interior, fondo
vesicular y parte de su cuerpo sin planos de separación de tumor colónico.
Ante esto:
○ Se reseca nódulo de 1cm en asa yeyunal distal y junto con tumor lobulado
desprendido de tumor colónico, se envía a congelación.
○ Se resecciona 7 cm de asa yeyunal distal que contiene nódulo antes descrito.
○ Se realiza hemicolectomía derecha radical en bloque con vesícula biliar y cuña
hepática.
○ Electrofulguración de lecho hepático con hidrólisis de cloruro, se deja
hemogelitas en lecho hepático.

Al día siguiente se encontró: Descompensación hemodinámica, Injuria Pulmonar, Shock

séptico a foco a determinar, por lo cual se decide realizar otra LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA DE EMERGENCIA, en la cual se encontró:

● 1500 cc de líquido pardo, sin mal olor, que ocupa toda la cavidad abdominal, asas
intestinales con escasa fibrina, no sangrado, zonas de anastomosis sin fugas. Lecho
vesicular en buen estado, no sangrado. No signos de perforación intestinal. Se deja
Vacumm Pack artesanal y se fija con Nylon a piel.
El paciente entró a UCI por una gran cantidad de problemas de salud, el más característico
fue: SEPSIS (presumiblemente de foco abdominal), luego se concluiría que fue de foco
respiratorio. Se trató, hubo una buena respuesta y antes de su alta se le hizo un TAC.
● Parénquima Pulmonar: Atelectasias laminares posterobasales bilateral.
● Hígado: Con morfología y volumen conservado. Parénquima con atenuación y realce
homogéneo.
● Vesícula biliar ausente, status post quirúrgico.
● Glándula suprarrenal izquierda: presenta tumoración sólida de 39x33x30, homogénea
de bordes regulares, sin captación significativa de la sustancia de contraste.
● Riñón derecho: Quiste simple de 15x14 mm en polo superior.

Paciente vuelve a acudir a emergencia por cursar con dolor a nivel de región subcostal
derecha de 4 días de evolución. Se le encontraron múltiples tumores y se recibe el resultado
de patología. Concluyendo el diagnóstico de: CARCINOSARCOMA 1° VESICULA BILIAR
METASTÁSICO.

Ciencias Clínicas
Ciencias Básicas

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria,

terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna?
¿Por qué?
● Primaria: Evita enfermedad en personas sanas, en este caso no se pudo evitar este
punto ya que está dirigida a personas sanas y el paciente presentado del caso clínico
se le abordó cuando ya presentaba la tumoración.
● Secundaria: Diagnóstico precoz, atención y evaluación inmediata de la tumoración
del paciente. En este caso el paciente tiene tiempo de enfermedad de 5 meses y el
cuadro clínico del mismo ya estaba avanzado. No se le pudo realizar una correcta
prevención.
● Terciaria: Evita progreso y agravamiento del cuadro clínico. Estabilización del
paciente, medidas de soporte adecuadas e intervención quirúrgica y estadiaje de la
tumoración.
● Cuaternaria: El caso no refiere que se usó esta prevención. Seguimiento
adecuado del paciente con evaluación de secuelas.
PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA CUATERNARIA
Educación y Diagnóstico Evitar e progreso de Mantener controles
promoción de la temprano la enfermedad para monitorizar
salud posible retorno del
cáncer.
Dieta saludable Tratamiento precoz Resección quirúrgica
Evitar fumar, beber
alcohol.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● Se debe respetar y reconocer el derecho de autonomía del paciente, lo que constituye

no sólo una exigencia jurídica, sino por, sobre todo, una exigencia ética.
● Promover la participación del paciente en su proceso de atención en salud, es decir,
comparte responsabilidades y asume riesgos.
● Optimizar la relación Médico- paciente para que el paciente quede satisfecho con la
información y la atención brindada por el médico.
● Fortalecer la seguridad de la atención del paciente.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

● Uso adecuado de la historia clínica y el consentimiento Informado para la cirugía.

Resultado
Al paciente se le realizó los exámenes pertinentes, donde se encontró vesícula biliar
aumentada de tamaño, con paredes engrosadas e irregulares, que captan de forma
heterogénea el contraste, con contenido espeso y lito aislado, por otro lado, en el hallazgo
operatorio se pudo evidenciar lesión tumoral multinodal de 14x11.5 cm a nivel del ángulo
hepático del colon de consistencia blanda. Carcinosarcoma vesicular metastásico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Sociedad Española de Oncología. Documento de consentimiento

informado para recibir tratamiento medico contra el cáncer.
2. Cáncer de vesícula biliar. Revista médica de costa rica y
Centroamérica. 2012; (583) 147-152.
3. Actualización en cáncer de vesícula biliar. Revista médica clínica
las condes. 2013; vol. 24. Núm. 4. 638-643.
4. Colangiocarcinoma, una revisión de retos en diagnóstico y
manejo. Elsevier. 2014; vol. 36. Páginas 48-57.
5. Mantese G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology,
diagnosis, and treatment. Curr Opin Gastroenterol. 2019
Nov;35(6):555-559.
6. McGraw Hill Interamericana. Harrison Principios de Medicina
Interna. 19° Edición. 2016; 111(552-553).