El sistema inmunológico está conformado por células (glóbulos blancos) y sus sustancias

(anticuerpos y citocinas). Reconoce lo propio de lo extrañe.

Mecanismos del sistema inmune ante el reconocimiento de un antígeno extraño:

- Destruirlo
- Expulsarlo
- Encapsularlo

Sistema inmunológico:

- Innata:
o Barreras físicas  Piel, saliva, jugo gástrico, vello, moco
- Adaptativa:
o Humoral (Linfos T): Citocinas – Estimulación de otras células (TNF, IL-6, IL-1)
o Celular (Linfos B): Anticuerpos – Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares,
anti CCP

Células presentadoras de antígenos reconocen a los agentes extraños y presentan un antígeno a

una célula T mediante el CMH-2 (complejo mayor de histocompatibilidad) y el receptor de células
T en el linfocito T. Los linfos T se activan mediante 2 señales. La segunda se da con las moléculas
CTLA-4 o B7 por parte de la APC y CD28 por parte del linfocito. Entonces el linfo T empieza a
producir citocinas inflamatorias (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-8) o inhibitorias (IL-4, IL-1ra, IL-10, IL-11). Estas
sustancias a su vez estimulan a los glóbulos blancos (NK, macrófagos, monocitos…). Para
interrumpir este proceso cuando ya no hay infección se presenta el B7 con CD28 como efecto
inhibitorio.

En la artritis reumatoide las citocinas inflamatorias (TNF-a, IL-1, IL-6) estimulan a los sinoviocitos
(células que forman la membrana sinovial) para producir líquido sinovial y genera dolor (inflama
todas las articulaciones con membrana sinovial como la atlantoaxoidea, pélvicas) Las
interfalángicas distales casi no se afectan, pero las proximales sí. Las articulaciones
metacarpofalángicas también se afectan. También se estimulan a los condrocitos a producir
metaloproteinasas de matriz que degradan el cartílago (se observa erosión en las radiografías). El
osteoclasto empieza a aumentar su actividad y el número de ellos aumentan por la transición de
osteoblastos por las citocinas. Igual se afectan a los fibroblastos para que produzcan en exceso
tejido fibroso. No se conoce el antígeno.

ARTRITIS REUMATOIDE:

- Más frecuente en mujeres – afecta al 1% de la población mundial

- Mayor incidencia 28-35 años de edad
- Afecta la vida: productiva y reproductiva (AR es altamente discapacitante)
- Disminuye la expectiva de vida en 15 años
- Antes de los 17 años es artritis idiopática juvenil (AIJ)
- Tasa mujer – hombre 3:1

Característica: Inflamación persistente de la membrana sinovial (Sinovitis).

Secuencia:

- Panus (Neovascularización)  Inflamación (Dolor)  Erosiones (Destrucción) 

Deformidad (Discapacidad)

Cuadro clínico:

- Fatiga severa
- Mucho dolor
- Inflamación simétrica
- Rigidez articular matutina – Rigidez de dedos al despertarse
- Depresión
- Subluxación atlanto-axoidea

Desviación cubital – Hipertrofia sinovial (articulaciones chipotudas) (la segunda y tercera

articulación metacarpofalángico resaltan más)

Cuando hay nódulos reumatoideos salen en las superficies extensoras y son mal pronóstico de una
AR agresiva.

Laboratorios:

- Factor reumatoide (FR) (0-20 negativo) (el triple de los valores normales son títulos altos, o
sea, 60+) - Diagnóstico
- Anti CCP (Ac anti péptido cíclico citrulinado) – Diagnóstico + sensible
- VSG (velocidad de sedimentación globular) Reactantes de fase aguda
- PCR (Proteína C reactiva) RFA

*Artritis reumatoide seronegativa es porque el paciente tiene artritis reumatoide, pero da valores
normales en factor reumatoide*

Criterios de diagnóstico ACR/EULAR 2010: Sospechar AR en cualquier persona con al menos 1

articulación inflamada (sinovitis clínica) sin explicación aparente.
6 o más puntos son criterios de clasificación para un paciente portador de AR.

Articulaciones pequeñas son las interfalángicas y las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas.

Estudios complementarios:

- Radiografías PA de manos (AP de pies, rodillas) (Hay que buscar entre la membrana
sinovial y el borde cartilaginoso porque ahí empiezan las erosiones en manzana)
- Ultrasonido articular con Doppler

Tratamiento AR:

Síntomas  AINES, COXIB’s y esteroides

Control de la enfermedad (FARMEs/Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad):

(Con el tiempo puede que dejen de funcionar y por eso se añaden los biológicos)

- Metotrexate 10-20mgs cada 8 días (gold standard) (náuseas comunes y se les da ácido
fólico)
- Hidroxicloroquina 200mgs diarios o Cloroquina 150mgs diarios
- Leflunomida 100mgs diarios por 3 días y del 4to en adelante 20mgs diarios
- Sulfasalazina 1.5-3grs diarios, pero ya casi no se usa
Terapia combinada en casos más graves

Terapia biológica: Inhiben progresión radiográfica

- Anti TNF:
o Adalimumab – 40mg SC cada dos semanas
o Etanercept – 25mg SC dos veces por semana
o Golimumab – 50mg SC una vez al mes
o Infliximab – 3 a 10mg/kg cada 8 semanas
o Certolizumab pegol – 400mg SC semana 0, luego 2 y finalmente cada 4 por
siempre

- Anti CD20:
o Rituximab – 1 gr intravenoso y a los 15 días otro gramo y el siguiente ciclo es a los
6 meses de nuevo 1 gr una vez y a los 15 días otro gramo y así

- Inhibidores de las señales de co-estimulación

o Abatacept – 125mg SC cada mes

- Anti IL6:
o Tocilizumab – 4mg/kg IV 162mg SC cada dos semanas

Pequeñas moléculas  Inhibidores de la vía JAK:

- Upadacitinib – 15mg VO
- Baricitinib – 2 mg VO
- Tofacitinib – 5mg VO

Terapia biológica detiene la progresión radiográfica a diferencia de los FARME’s. La terapia

biológica siempre va combinada con un FARME como el metotrexate

Adalimumab, golimumab y etanercept y abatacept para niños

Si no hay cambios a los 6 meses con FARME’s pasamos a terapia biológica.

SI acaba en -mab son anticuerpos (Monoclonal antobodies) y si acaba en -cept son receptores
solubles que van sueltos. Son moléculas que se pegan a la molécula inflamatoria para que ésta no
se pueda meter al receptor inflamatorio de la célula.

TNF P55 y P75 son la razón por la que se desarrollan más anticuerpos monoclonales porque los
receptores dejaban uno disponible.
Los antiTNF y antiIL6 funcionan bloqueando las moléculas inflmatorias pegándose a ellas mientras
que los inhibidores de las señales de co-estimulación (Abatacept)  AntiCTLA-4 pero las CPA
también sintetizan moléculas inflamatorias por lo que no son tan buenas como los anticuerpos.

AntiCD20 como rituximab (también llamados inhibidores de células B) actúa contra las células B
inmaduras por lo que solo funcionan con aquellos pacientes en donde las células B son las que
presentan los antígenos.

Macrófagos, células plasmáticas (B inmaduras) y células endoteliales son las CPA de la AR.

Las pequeñas moléculas que son los inhibidores de la vía JAK son orales y un poco mejor que los
anticuerpos monoclonales y además se pueden usar en monoterapia. Actúan a nivel intracelular
evitando la fosforilación de los STAT por parte de los JAK que si no estuvieran ocurriría la
fosforilación de STAT por parte de los JAK y éstos se van al núcleo para la producción de la acción
inflamatoria.

Treat to target:

1. Remisión clínica o actividad baja  Se evalúa con la escala visual análoga preguntando por
el dolor de 0 a 10 y la evaluación global del paciente del 0 a 10. Con esto sacamos el
DAS28 necesita VSG (Alta >5.1 Moderada 3.1-5.1 Baja 3-2.7 Remisión 0-2.6)
CDAI no necesita laboratorios (Alta moderada baja remisión)
SDAI necesita PCR (Alta >2 moderada 10-22 baja 2.6-10 remisión 0-2.6)
Memorizar escalas DAS28 y CDAI

Isoniacida se da cuando el paciente ha tenido tuberculosis porque se puede reactivar con la

terapia biológica.

ESPONDILOARTRITIS (SpA)  Espondilitis anquilosante

Espondiloartritis son un grupo de enfermedades inflamatorias de naturaleza autoinmune en
donde hay ausencia del factor reumatoide (90% de los casos) y hay una alta prevalencia de HLA-
B27 (90% de los casos)
- Espondilitis anquilosante
- Artritis reactiva
- Artritis psoriásica
- Artritis asociada a EII
- Espondiloartritis indiferenciada es diagnóstico de duda cuando no identificas cual tiene el
paciente

Espondiloartritis se divide en dos grupos Espondiloartritis axial (Espondilitis anquilosante y SpA

axial no radiográfica y afectan principalmente a la columna vertebral) y SpA periférica (Artritis
reactiva, artritis psoriásica y artritis asociada a EII y afectan principalmente a las articulaciones
periféricas como manos, rodillas, piernas…)
Espondiloartritis axial:

- Espondilitis anquilosante - Sintom

- SpA axial no radiográfica –

Espondilitis anquilosante  Espondilos = Columna vertebral Ankylos = Fusión

Enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a la columna vertebral y las

articulaciones sacroilíacas. Es progresiva, irreversible, se desconoce la causa, pero tiene una
naturaleza autoinmune. Aquí las IL inflamatorias se dirigen a la columna vertebral y sacroilíacas

Caracterísiticas:

- FR negativo
- 90% HLA B27 +
- Afección de columna vertebral, sacroilíacas, articulaciones periféricas, entesitis y a nivel
ocular
- Inflamación y dolor empieza en las sacroilíacas

Criterios de Nueva York para diagnóstico radiográfico de espondilitis anquilosante  Radiografía

de articulaciones sacroilíacas

- Dolor lumbar en SpA axial no radiográfica y SpA anquilosante

- Progresa a Dolor lumbar y sacroiliítis radiográfica en la SpA anquilosante
- En la SpA anquilosante finaliza con dolor lumbar, sindesmofitos y anquilosis

Da por igual en hombres y mujeres y es más frecuente que aparezca de los 16 a 35 años (pico de
mayor incidencia  28 años). Del 15 al 40% inician antes de los 16 años.

Manifestaciones clínicas:

- Primeros síntomas  Dolor crónico de la espalda con rigidez

- Dolor de características inflamatorias:
o Aumenta con el reposo
o Disminuye con la actividad física
o Despierta al paciente por las noches
o Dolor alternante en nalgas
o Artritis periférica o extraaxial en miembros inferiores principalmente (rodillas,
tobillos)
o Entesitis (Entesis  unión del tendón, fascia o músculo al hueso)
 Talón de Aquiles, fascia plantar y otras entesis
o Conforme avanza la enfermedad el paciente se “joroba”, se vuelve rígido para
agacharse, voltear, mirar hacia abajo, no puede dormir, ausentismo laboral,
depresión.
o Limitación muy importante de la movilidad
o Llega a ser incapacitante
o La fusión es igual lumbar a cervical
Criterios de Nueva York se dividen en síntomas clínicos y parámetros radiográficos:

- Síntomas clínicos:
o Menor expansión del tórax
o Menor movilidad de columna vertebral
o Dolor lumbar inflamatorio (Aumenta con el reposo, disminuye con la actividad
física, despierta al paciente por las noches)
- Radiográfico:
o Sacroiliítis

Se cumplen los criterios de Nueva York cuando se cumple un parámetro clínico + sacroiliítis (Rx):

- Grado I-II bilateral

- Grado III-IV uni o bilateral

Nr-axSpA se diagnostica si no hay hallazgos radiográficos.

Igual se piden los laboratorios de VSG y PCR

Tratamiento:

- AINEs o COXIBs + FISIOTERAPIA/EJERCICIO

- Tx Biológico  ANTI TNF:
o Adalimumab – 40mg SC cada dos semanas
o Etanercept – 25mg SC dos veces por semana
o Golimumab – 50mg SC una vez al mes
o Infliximab – 3 a 10mg/kg cada 8 semanas
o Certolizumab pegol – 400mg SC semana 0, luego 2 y finalmente cada 4 por
siempre