Casos clínicos

Síndrome de Zollinger-Ellison: informe de un caso

Torres-Mansur R,1 Miranda-de León MA,2 Zamudio-Tiburcio H.1

1
Cirujano general adscrito.
2
Residente de cirugía.
Servicio de Cirugía General, Hospital General Dr. Norberto Treviño Zapata. Ciudad Victoria, Tamaulipas, México.

Correspondencia: Dr. Rafael Torres Mansur. 10 y 13 Michoacán, Fraccionamiento Valle de Aguayo, C.P. 87020. Ciudad Victoria, Tamaulipas, México,
Teléfono y fax: (834) 110 2676 y (834) 110 3004. Correo electrónico: [email protected]

Resumen Abstract
Paciente de 42 años de edad sin antecedentes de Forty-two year-old woman, with no relevant me-
importancia, con dolor ardoroso en el epigastrio dical history, presented with 3-year burning epi-
de tres años de evolución, irradiado al hipocon- gastric pain radiating to right upper quadrant,
drio derecho y acompañado de náusea y vómito accompanied by nausea and vomiting, food in-
posprandial, en ocasiones incluso con intoleran- tolerance and estheatorrea. She was treated by 2
cia a los alimentos y al final aparición de estea- years with H2 blockers. Cholelithiasis was found
torrea. La paciente se trató durante dos años con and laparoscopic cholecystectomy was perfor-
bloqueadores de los receptores H2, sin experimen- med without changes in clinical picture. She
tar mejoría. Se realizó una colecistectomía lapa- presented upper gastrointestinal bleeding secon-
roscópica por litiasis vesicular sin mejoría clínica. dary to severe esophagitis and gastritis. Proton
Luego presentó hemorragia del tubo digestivo alto pump inhibitors at high doses were added to
debida a esofagitis y gastritis graves. Se inició tra- the treatment with partial improvement. Abdo-
tamiento con inhibidores de la bomba de protones minal ultrasound showed tumor in pancreatic
a dosis elevadas, con mejoría parcial. Se solicitó head but it was not confirmed by computed to-
un ultrasonido abdominal que identificó una tu- mography. High levels of serum gastrin (17,251
moración en la cabeza del páncreas. La tomogra- µg/L) were detected. Patient underwent laparo-
fía axial computarizada no confirmó la informa- tomy and with the aid of ultrasound the mass
ción del ultrasonido. Se obtuvo gastrina sérica, in the head of the pancreas was localized and
que se encontró elevada (17 251 µg/L). Con auxi- resected. Recovery was uneventful. The patholo-
lio de ultrasonido transoperatorio, se localizó y gy report was a gastrinoma. At one year follow
resecó una tumoración de la cabeza del páncreas, up, patient remains asymptomatic.
sin complicaciones. El análisis histopatológico de
la lesión demostró un gastrinoma. A un año de Key words: gastrinoma, Zollinger-Ellison syn-
evolución, la paciente se encuentra asintomática y drome, pancreatic tumor, pancreas, gastrin,
lleva una vida normal. Mexico.
Síndrome de Zollinger-Ellison: informe de un caso

Palabras clave: gastrinoma, síndrome de Zollin-

ger-Ellison, gastrina, tumores pancreáticos, pán-
creas, México.

Introducción El objetivo del presente caso es enfocar la aten-

Los tumores endocrinos del páncreas son poco fre- ción en esta entidad poco frecuente que se mani-
cuentes. Su prevalencia es de 1 a 5 por 1 000 000 de fiesta con datos clínicos diversos.
personas al año.1-3 Se clasifican de acuerdo con el
tipo de hormona que secretan y el síndrome clíni- Informe del caso
co que producen.1-3 El gastrinoma, o tumor produc- Paciente femenino de 42 años, sin antecedentes de
tor del síndrome de Zollinger-Ellison, en honor de consideración para el padecimiento que inició tres
quienes lo describieron por primera vez, en 1955,4,5 años antes con dolor en el epigastrio de tipo ardo-
es un tumor neuroendocrino que secreta gastrina. roso, que se irradiaba de modo ocasional al hipo-
La hipergastrinemia crónica produce una notable condrio derecho y espalda, acompañado de náusea
hipersecreción de ácido gástrico, crecimiento de la y vómito. Los síntomas se acentuaron en forma
mucosa gástrica, aumento del número de células progresiva, con aparición concurrente de vómito
parietales y proliferación de las células enterocro- posprandial, que propició intolerancia a los ali-
mafines gástricas.6 De 20% a 25% de los pacientes mentos, y se asoció con esteatorrea. Se sometió a
que desarrollan una neoplasia endocrina múltiple tratamiento durante más de dos años con bloquea-
tipo 1 (NEM-1)7 presenta hiperparatiroidismo y dores de los receptores H2 de la histamina (BH2).
gastrinoma. Se ha descrito una mutación en el gen Se detectó litiasis vesicular, razón por la cual se
11q13 en gastrinomas esporádicos y también exis- la programó para colecistectomía laparoscópica,
te exposición del protooncogén HER-1.8 En condi- pero el resultado no fue satisfactorio. Continuó
ciones normales, la gastrina se inhibe por la expo- con pérdida de peso involuntaria y significativa
sición de las células G antrales a concentraciones mayor de 10 kg en el último año. Presentó hemate-
elevadas de ácido (pH, 3 a 1.5) y por la secretina. mesis y ello obligó a efectuarle una esofagogastro-
La gastrina produce un mayor flujo sanguíneo en duodenoscopia que demostró esofagitis y gastritis
la mucosa gástrica y secreción de ácido clorhídri- graves. Se inició tratamiento con bloqueadores de
co por las células parietales en el epitelio fúndico, la bomba de protones (IBP) a dosis altas, con me-
secreción de histamina por las células enterocro- joría parcial. Se realizó una ecografía abdominal
mafines y secreción de pepsinógeno por las células que delineó la presencia de una masa homogénea
pépticas. La hipersecreción ácida también inactiva en la cabeza del páncreas de 1.95 x 2.24 cm (Figu-
de manera irreversible la lipasa, con lesión de la ra 1). Sin embargo, la tomografía computarizada
mucosa y alteración de la motilidad. Los síntomas de abdomen no confirmó ese hallazgo. Se decidió
de presentación más comunes del gastrinoma son suspender la administración de IBP para cuantifi-
dolor abdominal, reflujo gastroesofágico y diarrea car la gastrina sérica, que se encontró en concen-
en 10% a 20% de los casos.6 Las úlceras pépticas traciones de 17 251 µg/L (normal, 110 µg/L), por
pueden presentarse en sitios poco comunes, pero lo que se estableció el diagnóstico de gastrinoma.
la mayoría de los enfermos tiene una úlcera duo- Se propuso realizar una laparotomía explorado-
denal típica. En consecuencia, la presencia de úl- ra con ultrasonografía transoperatoria, que per-
cera péptica con diarrea, úlcera péptica múltiple mitió localizar la tumoración en la cabeza del
o en un sitio atípico y úlcera péptica persistente o páncreas, que se logró enuclear (Figuras 2 y 3).
resistente al tratamiento sugiere el diagnóstico de También se reconocieron tres lesiones metastá-
gastrinoma.1,9 sicas en el lóbulo hepático izquierdo (Figura 4).

108
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 1, 2010 Torres-Mansur R. et al.

Figura 1. Figura 2.
Ultrasonido abdominal que muestra una imagen nodular en Tumoración identificada en la cabeza del páncreas durante la
la cabeza del páncreas, homogénea e hipoecoica, con diáme- intervención quirúrgica.
tro de 1.95 x 2.24 cm.

Figura 3. Figura 4.
Tumoración enucleada. Metástasis hepática en el lóbulo izquierdo de diámetro
pequeño.

No hubo complicaciones perioperatorias. En el Discusión

posquirúrgico inmediato, los síntomas descritos Dentro de los tumores endocrinos del páncreas,
experimentaron una mejoría notoria. el gastrinoma (causante del síndrome de Zollin-
Luego de un año de seguimiento, la paciente ger-Ellison) es el segundo en frecuencia, con una
se encuentra asintomática, con cifras de gastrina prevalencia de 1 en 2.5 millones, precedido sólo
sérica de 350 µg/L, y lleva una vida normal que por el insulinoma. Sin embargo, existen pocos
incluye su reincorporación al trabajo. reportes provenientes de centros de referencia,

109
Síndrome de Zollinger-Ellison: informe de un caso

por lo que se considera una entidad infrecuen- opción.1,9,11 El gastrinoma puede estadificarse de
te. Si bien el gastrinoma puede presentarse hasta acuerdo con los criterios TNM (estadios 0-III) o
en 25% de los enfermos con neoplasia endocrina por el tamaño del tumor; esto representa notables
múltiple tipo 1, el de este relato constituyó un diferencias en las curvas de supervivencia.12 Alre-
caso esporádico. dedor del 33% de los pacientes presenta metástasis
Las manifestaciones clínicas principales fue- hepáticas, y en menos del 15% de estos casos es
ron dolor abdominal y diarrea, que se presentan en posible la resección quirúrgica.
más de 50% de los casos.9 Tan sólo la diarrea apa- El diagnóstico de gastrinoma requiere la de-
rece en más de 70% de los casos.9 Por lo general, mostración de hipergastrinemia en ayuno y una
estos pacientes refieren síntomas de enfermedad mayor secreción basal de ácido gástrico (hiperclor-
acidopéptica, que suele tratarse de forma médica hidria). Casi todos los pacientes con gastrinomas
durante un periodo largo de tiempo, sin sospecha tienen hipergastrinemia en ayuno; si la gastrina
de gastrinoma. Este último debe investigarse ante en ayuno es mayor de 1 000 µg/L (10 veces mayor)
la presencia de úlceras pépticas en pacientes jóve- y el pH es menor de 2.0, se establece el diagnósti-
nes, enfermedad acidopéptica agresiva o resistente co, lo cual ocurre en 40 a 60% de los pacientes con
al tratamiento, úlceras pépticas en localizaciones gastrinoma.6
poco habituales (tercera o cuarta porciones del El tratamiento de este padecimiento ha evo-
duodeno) o sujetos con sospecha de neoplasia en- lucionado desde su descripción. La hipersecre-
docrina múltiple por antecedentes personales o fa- ción de ácido gástrico en casi todos los pacientes
miliares. Los estudios de imagen que ayudan a es- con gastrinoma puede controlarse con agentes
tablecer el diagnóstico presentan una sensibilidad antisecretores gástricos por vía oral. Debido
variable; el ultrasonido endoscópico es el estudio a su larga duración de acción y potencia, que
de mayor sensibilidad, pero su disponibilidad es permite una dosificación fragmentada en una o
limitada. Sin embargo, el ultrasonido abdominal dos tomas al día, los inhibidores de la bomba
puede detectar los tumores hasta en 50% de los de protones son los fármacos de elección.13 El
casos y fue el método que permitió reconocer la tu- beneficio de los IBP es indudable, ya que han re-
moración en la cabeza del páncreas de esta pacien- ducido las complicaciones y mejorado el manejo
te. En este caso, la tomografía computarizada no en grado considerable.
pudo confirmar el hallazgo, pero las concentracio- Por otro lado, el tratamiento quirúrgico del
nes tan elevadas de gastrina sérica (17 251 µg/L) gastrinoma también ha evolucionado; la com-
corroboraron la sospecha clínica. El ultrasonido prensión cada vez mayor de esta enfermedad ha
transoperatorio fue una herramienta muy útil en la llevado a desarrollar tratamientos quirúrgicos
localización de la neoformación. Cerca de 90% de menos mutilantes, como las gastrectomías to-
estos tumores se localiza en el triángulo del gas- tales o las vagotomías tronculares practicadas
trinoma (límite superior, en la unión entre los con- con anterioridad. El advenimiento de métodos
ductos cístico y hepático común; límite inferior, en de imagen más sensibles para localizar lesiones
la unión entre la segunda y tercera porciones del pequeñas permite realizar procedimientos más
duodeno, y límite medial, en la unión entre cuello selectivos, por ejemplo la enucleación simple de
y cuerpo del páncreas).10 Más de 50% se aloja en la tumoración, como sucedió con esta paciente.
el duodeno en el siguiente orden de frecuencia y La curación quirúrgica se puede lograr en 30%
ubicación anatómica: primera porción, 56%; se- a 79% de todos los casos sin neoplasia endocri-
gunda porción, 32%; tercera porción, 6%, y cuarta na múltiple tipo 1 o metástasis hepáticas (40%
porción, 6%. En el páncreas, la distribución es de de todos los pacientes).14,15 Cabe mencionar que
2:1 (cabeza/cola), 10% en ambos sitios y en 24% a pesar de presentar metástasis hepáticas, la pa-
no se identifica. Es esencial realizar estudios de ciente ha tenido una remisión clínica notable a
imagen minuciosos para localizar la extensión del un año y mejorado su calidad de vida. Esto tie-
tumor. El ultrasonido es capaz de detectar entre ne particular importancia porque en los individuos
20% y 50% de los tumores, la tomografía axial al- con esta entidad clínica, incluso en presencia de
rededor de 40%, la resonancia magnética del 20% afección avanzada, la extirpación de la tumoración
y el ultrasonido endoscópico entre 65% y 85%, por ofrece una paliación significativa, por lo menos
lo cual este último se recomienda como primera en esta paciente. La gastrina sérica posoperatoria

110
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 1, 2010 Torres-Mansur R. et al.

3. Menéndez-Skertchly AL, Herrera MF, Ortiz-Hidalgo C, y col. Tumores endo-

elevada (350 µg/L) es efecto probable de las me- crinos del páncreas: experiencia en el Centro Médico ABC. Rev Gastroente-
tástasis hepáticas. La utilidad de su determina- rol Mex 2006;71:296-301.
4. Zollinger RM, Ellison EH. Ulcerations of the jejunum associated with islet
ción seriada radica en el seguimiento como una cell tumors of the pancreas. Ann Surg 1955;142:709–28.
5. Ellison EH. The ulcerogenic tumor of the pancreas. Surgery 1956;40:147–70.
herramienta clínica más. 6. Jensen RT. Endocrine tumors of the gastrointestinal tract and pancreas. En:
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, (eds.): Harrison’s principles of in-
ternal medicine. 16th ed. New York, McGraw Hill 2005:2220–30.
Conclusión 7. Pritchard DM. Pathogenesis of gastrinomas associated with multiple endo-
crine neoplasia type 1. Gut 2007;56:606–7.
Para establecer el diagnóstico es preciso compren- 8. Debelenko LV, Zhuang Z, Emmert-Buck MR, et al. Allelic deletions on chro-
mosome 11q13 in multiple endocrine neoplasia type 1-associated and spora-
der mejor esta entidad nosológica y mantener un dic gastrinomas and pancreatic endocrine tumors. Cancer Res 1997;57:2238–
elevado índice de sospecha. En pacientes jóvenes 43.
9. Herrera MF, Canto JA. Tumores endocrinos del páncreas. En: Orozco H, Mer-
con diagnóstico de enfermedad acidopéptica de cado MA (eds.): Temas selectos: hígado, páncreas, vías biliares e hiperten-
sión portal. 2da. Ed. México, Editorial INNSZ 1995:338-44.
control difícil, refractaria al tratamiento de larga 10. Roy PK, Venzon DJ, Shojamenesh H, et al. Zollinger-Ellison syndrome. Cli-
evolución o con úlceras pépticas en situación in- nical presentation in 261 patients. Medicine (Baltimore) 2001;79:379-411.
11. Stabile BE, Morrow DJ, Passaro EJr. The gastrinoma triangle: operative im-
usual, debe descartarse el gastrinoma. plications. Am J Surg 1984;147:25–31.
12. Ruszniewski P, Amouyal P, Amouyal G, et al. Localization of gastrinomas
by endoscopic ultrasonography in patients with Zollinger-Ellison syndrome.
Surgery 1995;117:629-35.
Referencias 13. Ellison EC, Sparks J, Verducci JS, et al. 50-Year appraisal of gastrinoma: re-
commendations for staging and treatment. J Am Coll Surg 2006;202:897-905.
1. Lozano-Salazar R, Herrera MF, Hernández-Ortiz J, Campuzano M. Tumores 14. Clark OH, Quan YD, Perrier ND, et al., (editors). Atlas of clinical oncology.
endocrinos del páncreas. Rev Gastroenterol Mex 1997;62:212-7. London, BC Decker Inc 2003.
2. Canto JA, Herrera MF, Gamboa A, y col. Los tumores endocrinos del páncre- 15. Norton JA, Fraker DL, Alexander HR, et al. Surgery increases survival in pa-
as en una institución mexicana. Rev Invest Clin 1997;49:25-30. tients with gastrinoma. Ann Surg 2006;244:410-9.

111