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    Formulario Historial Quiropractico

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    JORGE VILLELA
    Historial clínico

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    Historial clínico

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    HISTORIAL QUIROPRACTICO

    Apellidos____________________________________Nombre________________________NIF________________

    Dirección_____________________________________________Población____________________CP________

    Fecha Nacim. _____________ NºHijos___ Trabajo__________________Recomendado por____________

    Tel______________Móvil_______________Correo electrónico_____________________________________

    A efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos recabados serán
    incorporados a un fichero bajo la responsabilidad de CELIA GASULLA BLASCO, con el fin de atender los compromisos derivados de la relación que mantenemos con
    usted. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la siguiente dirección: Gran de Gràcia, 254- 08012 Barcelona. Mientras no nos
    comunique lo contrario, entenderemos que sus datos no han sido modificados y se compromete a notificarnos cualquier variación y que tenemos el consentimiento
    para utilizarlos a fin de poder prestar la atención sanitaria requerida y gestionar su historial clínico. A partir de la firma del presente formulario usted autoriza
    expresamente el tratamiento de sus datos de carácter personal, para la finalidad especificada, por parte de CELIA GASULLA BLASCO.

    A Efectos de política de cancelación de citas: Les informamos que las cancelaciones de citas/visitas que se realicen antes de 24 horas no tendrán ningún tipo de
    cargo. No obstante, aquellas visitas/citas programadas que se cancelen a menos de 24 horas de su realización supondrá para el paciente un cargo del 50%.
    Aquellas cancelaciones, cambios o faltas de asistencia a menos de 12 horas de la visita/cita programada supondrá el 100% del cargo para el paciente. No se
    aplicarán estas condiciones, si existe alguna causa de fuerza mayor, accidente o enfermedad grave o urgente que no permita avisar con esas 24 horas de antelación
    que solicitamos, siempre y cuando sean justificadas por escrito por un organismo fiable. No serán válidos los motivos no justificables como, por ejemplo, no
    encontrar la localización de la consulta, cambios repentinos o imprevistos laborales o personales, así como olvidos o descuidos por parte de los pacientes.

    FIRMA: FECHA: / /

    1. NACIMIENTO:

    ¿Dónde y cómo nació? En casa__ Hospital__ Por cesárea__ Fórceps__ Ventosas__ Normal___
    Se presentó al revés__Epidural__Provocado__Prematuro__.
    En caso de que haya tenido hijos, ¿cómo fue el/los parto(s)?__________________________________
    _________________________________________________________________________________.

    2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO (NIÑEZ Y/O ADOLESCENCIA):

    ¿Caídas fuertes/accidentes de la niñez? Si__No__


    ¿Qué edad tenía?___ ¿Qué pasó?___________________________________________________________
    ¿Enfermedades en la niñez? ____ ¿Cuáles?_______________________________________________
    ¿Sufrió un abuso físico? ____ ¿Vivió situaciones conflictivas? _____
    ¿Ha sido operado alguna vez? ____ ¿Qué edad?____________________________________
    ¿De qué?___________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________

    3. ESTADO ACTUAL- HABITOS, COSTUMBRES Y ESTRÉS QUIMICO:

    ¿A qué se dedica?___________________________________¿Le gusta?_________________


    ¿Practica alguna actividad física o deporte?
    __regularmente __ocasionalmente __raramente __nunca
    ¿Qué practica?________________________________ veces a la semana__________________________
    ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre (hobbies, etc.)?_______________________________________
    ¿Practica alguna técnica de relajación? ____ Veces semana______
    ¿Cuál/es?___________________________________________________________________________________
    ¿Cúantas horas duerme al día?____ ¿Se siente cansado/a? ____ ¿Estresado/a? ______
    ¿Ha tenido algún accidente importante? ____¿Cuándo?__________________________________
    Descríbelo___________________________________________________________________________________
    ¿Le han ingresado alguna vez? _____¿Para qué?__________________________________________
    ¿Ha recibido las vacunas correspondientes de la infancia?____________________________________
    ¿Tuvo alguna reacción negativa a ellas?_____________________________________________________
    ¿Se vacuna anualmente de la gripe?_______________________¿La última?_______________________

    TOXICOS DESCANSO
    Alcohol 〇_____________ Duermo mal 〇 ______________________
    Cafés 〇_____________ Uso somníferos 〇 _____________________
    Tabaco 〇_____________ Horarios irregulares 〇 _____________________
    Drogas 〇______________ Colchón + 10 años 〇 ____________________
    Medicación 〇______________ Duermo boca abajo 〇 _____________________

    POSTURA
    Estoy sentad@ más de 1h seguida 〇 Me siento al fondo de mi silla 〇 Me duele estar sentada/o 〇
    Cruzo las piernas 〇 Me siento con los pies elevados 〇 Me duele al levantarme 〇
    Me siento sobre las nalgas 〇 Me quedo dormid@ en el sofá 〇 Al caminar empeoro 〇
    EJERCICIO
    Cardiovascular (-/3) semanal (/+) Movimientos asimétricos 〇 Objetivos: mantenimiento/hipertrofia
    Estiramientos antes/después Movimientos sinérgicos 〇 Nivel: aficionado/profesional
    EMOCIONAL
    Depresión 〇 terapia/medicación Factores de Estrés: mi familia/mi trabajo/mi ritmo de vida
    Cambios de humor 〇 terapia/medicación Pérdida de: un ser querido/salud/autonomía
    PROBLEMAS CONOCIDOS
    Respiratorio 〇 ___________ Memoria 〇 _____________ Movilidad 〇___________
    Circulatorio 〇 ___________ Concentración 〇 _____________ Equilibrio 〇____________
    Digestivo 〇 ___________ Olfato 〇 _____________ Fuerza 〇____________
    Urinario/Reproductivo 〇 __________ Gusto 〇 _____________ Sensibilidad 〇___________
    Inmunitario 〇 __________ Visión 〇 _____________ Dental 〇___________
    Metabólico 〇 ___________ Audición 〇 _____________ Pies 〇___________

    Otros síntomas _____________________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________________

    HIDRATACIÓN NUTRICIÓN
    Actividad diaria ligera/moderada/intensiva/muy intensiva Mediterránea
    Vasos de agua al día (0)/(1-4)/(5-8)/(9-12)(13-16)/(17-20) Vegetariana
    Peso corporal (kg) (0-33)/(34-66)/(67-99)/100-133) Otra

    ¿Qué quieres conseguir con la Quiropráctica?

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