E 44-292

Revisin de prtesis de hombro

F. Handelberg, C. Maynou
Cada vez se realizan ms intervenciones en el mundo para implantar prtesis de hombro
en pacientes cada vez ms jvenes por etiologas diversas, pero sobre todo para tratar
fracturas proximales del hmero, la omartrosis primaria y omartrosis excntricas con
rotura del manguito de los rotadores. A pesar de los buenos resultados publicados, la
frecuencia de complicaciones se sita entre el 10 y el 16%. A corto plazo se observa sobre
todo rigidez a causa de capsulitis o inestabilidades que llevarn ms adelante a una
revisin. Los diferentes tipos de prtesis (hemiartroplastia, prtesis total anatmica y
prtesis invertidas) producen a medio y largo plazo problemas especficos, como el
desgaste de la cavidad glenoidea sea, el aflojamiento del implante glenoideo anatmico
o el aflojamiento del implante esfrico en las prtesis invertidas. Esto suele producir una
prdida de la reserva sea glenoidea, que deber reconstruirse en una o dos
intervenciones, con el fin de poder implantar la nueva prtesis. El vstago humeral
presenta menos problemas, pero en el caso de revisin, por lo general se debe cambiar
con todos los riesgos y dificultades que esto implica. La infeccin es otra causa de revisin
generalmente compleja y difcil de tratar, y puede dar lugar a la retirada definitiva del
implante. Es necesario recordar que la ciruga de revisin genera una tasa de
complicaciones mucho ms elevada que la artroplastia inicial y que en todas las series
publicadas o presentadas recientemente el nmero de revisiones reiteradas es elevado.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Prtesis de hombro; Dficit del manguito de los rotadores;

Aflojamiento protsico; Prtesis infectada

Plan
Introduccin

Rigidez articular

Inestabilidad secundaria a una prtesis total

Inestabilidad anterior
Inestabilidad superior
Inestabilidad posterior
Inestabilidad inferior

3
3
3
3
3

Insuficiencia del manguito de los rotadores

Aflojamiento protsico
Aflojamiento glenoideo
Fallo del componente humeral

3
3
4

Fracturas periprotsicas
Fracturas intraoperatorias
Fracturas postoperatorias

5
5
5

Infecciones

Lesin nerviosa

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Tcnica de revisin de prtesis total

Hemiartroplastia con dolor intenso secundario a desgaste
de la cavidad glenoidea con integridad del manguito
de los rotadores
Hemiartroplastia dolorosa con rotura irreparable del
manguito de los rotadores
Aflojamiento del componente glenoideo en una PTH
Prtesis infectada

6
7
8

Resultados de las revisiones de prtesis

Introduccin
A semejanza de la ciruga de la cadera y de la rodilla,
la ciruga protsica del hombro est en pleno desarrollo.
Aunque los resultados publicados a corto y medio plazo
suelen ser satisfactorios, la implantacin de una prtesis
de hombro presenta una serie de complicaciones variables que dependen de la naturaleza del implante y de su
indicacin (ortopdico o traumtico).
La tasa de complicaciones vara segn las series
publicadas, entre el 0 y el 62%, lo que representa una
frecuencia media del 10-16%.

E 44-292 Revisin de prtesis de hombro

Figura 1. Aflojamiento de una prtesis invertida de tipo Delta,

en un varn de 78 aos, despus de una cada en la baera.

El metaanlisis realizado por Bohsali et al. [1] en

2006 sobre 39 series publicadas entre 1996 y 2005 mostraba 414 complicaciones en 2.810 artroplastias totales
de hombro, lo que supone un porcentaje de complicaciones del 14,7% que confirmaba las cifras habitualmente publicadas en la bibliografa.
Los motivos del fracaso de una prtesis de hombro
son mltiples y dependen del tipo de prtesis utilizada.
Adems de la capsulitis, en las prtesis implantadas por
una fractura hay que citar la insuficiencia del manguito
de los rotadores secundaria a la avulsin o reabsorcin
de las tuberosidades, o bien a una rotura tendinosa.
Por otra parte, las prtesis totales anatmicas tienen
sobre todo un problema de inestabilidad superior que
puede causar el conocido fenmeno de balanceo, que
origina al final el aflojamiento del componente glenoideo [2] . El desgaste glenoideo se observa con mayor
frecuencia en las hemiartroplastias. El aflojamiento del
implante humeral es poco frecuente y aparecera sobre
todo en las series de prtesis lisas, no cementadas, con
cpula mvil, y probablemente de forma secundaria a
las partculas de polietileno producidas en esta
interfaz [3].
Las prtesis invertidas, de movilidad ms restringida,
tambin pueden sufrir un aflojamiento del componente
glenoideo, que puede responder a distintas causas, a
menudo de tipo traumtico (Fig. 1), pero sobre todo a
la formacin de una muesca del pilar glenoideo que
llega a cizallar los tornillos inferiores, o a la posicin
inadecuada de este componente, e incluso a un defecto
del diseo del implante, que ocasionen un aflojamiento
de la prtesis (Fig. 2).
Por fortuna, la infeccin, comn a cualquier tipo de
prtesis, es una de las complicaciones menos frecuentes,
pero se est observando un aumento de las infecciones
causadas por Proprionibacterium acnes y por Staphylococcus aureus multirresistente en la ciruga del hombro.
Tambin se han observado casos de fistulizaciones
recidivantes que parecen curarse con antibiticos, pero
que ocasionan a ms largo plazo aflojamientos spticos
de la prtesis de hombro (Fig. 3).
Aparte de los tratamientos con antibiticos especficos
para las infecciones, el tratamiento de las complicaciones del hombro suele ser quirrgico.

Rigidez articular
En caso de rigidez, se podr considerar una movilizacin bajo anestesia en algunos pacientes, pero hay que

Figura 2. Aflojamiento progresivo de una prtesis invertida de

tipo Duocentric (primera versin) con componente retentivo
utilizado por inestabilidad debido a la falta de estabilidad primaria del soporte glenoideo (modificado despus).

Figura 3. Fstula crnica recidivante causada por una prtesis

invertida infectada. El microorganismo responsable slo se pudo
aislar durante la revisin: Staphylococcus epidermidis multirresistente.

realizarla con cuidado y de forma preferente con un

amplificador de imagen.
La artroscopia glenohumeral y subacromial permite la
liberacin de adherencias y la movilizacin progresiva
del hombro protsico, aunque esta artrlisis artroscpica
puede ser difcil a causa de la reflexin luminosa sobre
la cabeza humeral metlica y por la estrechez articular
que puede ocasionar una rotura del material artroscpico. Por estos motivos, es preferible reservar este tipo
de ciruga a cirujanos experimentados en tcnicas
artroscpicas como lo indican las escasas series que
describen este tema [4, 5]. Por otra parte, la artroscopia
puede ser una tcnica til en el diagnstico de otras
causas de fracaso de la prtesis, como por ejemplo la
rotura secundaria del manguito de los rotadores o el
aflojamiento del componente glenoideo.
En caso de rotacin externa, muy limitada, secundaria a una contractura del msculo subescapular, puede
realizarse una capsulotoma anterior asociada a una
movilizacin del subescapular, o simplemente la incisin de la porcin tubular superior, como lo recomienda
Cleeman [6], aunque quizs sea mejor realizar este tipo
de procedimientos en la ciruga primaria de la prtesis.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Revisin de prtesis de hombro E 44-292

Inestabilidad secundaria
a una prtesis total

Insuficiencia del manguito

de los rotadores

Se trata de la segunda complicacin ms frecuente,

con una tasa del 4% en el anlisis de 3.081 prtesis
totales de hombro (PTH) [1], es decir, un 30% de todas
las complicaciones. La inestabilidad puede ser multidireccional, y deberse a un tamao inadecuado de la
cabeza humeral, o de un balance inapropiado de las
partes blandas periprotsicas durante la intervencin
primaria. En algunos casos, ser suficiente reemplazar la
cabeza humeral, lo que suele resultar fcil pues la mayor
parte de las prtesis que existen en el mercado son de
tipo modular. La inestabilidad es sobre todo unidireccional, por lo general anterior y a veces superior o
inferior.

Puede estar relacionada con varios factores.

En las prtesis implantadas por fracturas se suele
producir un desplazamiento secundario de las tuberosidades, que suele observarse en las radiografas simples
en proyeccin frontal como una reabsorcin, pero en
realidad se trata de migraciones posteriores del troquter,
a causa sobre todo de la traccin del infraespinoso. Por
tanto, en un primer momento hay que realizar una
reposicin anatmica meticulosa de las tuberosidades
con ayuda de suturas diafisotuberositarias e intertuberositarias. La eleccin de una prtesis especfica, en la que
la epfisis est recubierta de hidroxiapatita para aumentar la adherencia sea, e incluso provista de una cabeza
humeral especial a la que se pueda fijar el manguito de
los rotadores, debera permitir limitar la migracin
tuberositaria. Aunque se trata de una poblacin anciana
con actividad limitada, que presenta generalmente un
ndice de satisfaccin aproximado del 80%, los ndices
funcionales del hombro suelen ser bajos y algunos
pacientes presentan un hombro que podra calificarse
como seudoparaltico. En estos casos hay que pensar en
una revisin para implantar una prtesis invertida.
La eficacia del manguito de los rotadores puede estar
disminuida a causa de una colocacin relativamente
baja de la cabeza humeral respecto al troquter, en cuyo
caso se puede recurrir al cambio de dicha cabeza humeral por otra de tamao mayor. La rotura del manguito
de los rotadores puede originar una migracin superior
progresiva del implante que comprometa el resultado
clnico de la artroplastia. La retraccin y un tropismo
inadecuado de los tendones rotos suelen hacer que la
reparacin quirrgica sea infructuosa, sobre todo si
existe una migracin superior del implante (Fig. 4).
Segn Bohsali et al. [1], la prevalencia de roturas secundarias del manguito de los rotadores es del 1,3% en el
estudio de todas las series, sobre todo por la lesin del
subescapular (53%). Los factores que favorecen la rotura
del subescapular son: intervenciones mltiples, tensin
articular excesiva, rehabilitacin excesiva (exceso de
rotacin externa en las primeras semanas), calidad
tendinosa comprometida por tcnicas de elongacin.
Varios tratamientos son posibles: reparacin directa,
transferencia del pectoral mayor o aloinjerto del tendn
calcneo. No obstante, para obtener un resultado
funcional adecuado, por lo general es preciso llevar a
cabo una revisin completa con sustitucin de la
prtesis por otra de tipo invertido, en cuyo caso siempre
se debe cambiar el vstago humeral, que a menudo se
encuentra bien fijado en la difisis humeral.
Llegados a este punto, hay que romper una lanza a
favor de la modularidad y la reversibilidad de las
prtesis de hombro, aspectos a los que ciertos diseadores y fabricantes ya se han adelantado. No hay que
olvidar que retirar un vstago humeral bien fijado, est
o no cementado, implica un alto riesgo de fractura de
la difisis humeral.

Inestabilidad anterior
El 80% de las inestabilidades son anteriores y
superiores.
El origen de la inestabilidad anterior es multifactorial
y combina causas tisulares y de colocacin de la prtesis. La inestabilidad anterior suele estar relacionada con
una mala rotacin del componente humeral, un defecto
glenoideo anterior, una prdida de funcin del msculo
deltoides anterior y una insuficiencia del msculo
subescapular o del plano capsular anterior.
La rotura del subescapular puede deberse a una
insuficiencia tcnica durante la reparacin musculotendinosa en el momento de la colocacin de la prtesis,
una mala calidad tisular, una rehabilitacin inapropiada
o la utilizacin de un componente sobredimensionado.
Moekel [7] ha observado 7 luxaciones anteriores,
relacionadas en todos los casos con la rotura del subescapular. Se pudo realizar una movilizacin tendinosa
con reparacin directa en 4 casos y en 3 revisiones se
realiz un aloinjerto del tendn de Aquiles. (La tcnica
de plastia se describe en el artculo n 44-289 de la
EMC [8].)
Segn Snchez-Sotelo [9], el tratamiento quirrgico
para la inestabilidad anterior del hombro presenta un
50% de malos resultados.
Warren [10]aconseja realizar un fresado asimtrico de
la cavidad glenoidea en las artrosis relacionadas con una
inestabilidad recidivante anterior, para combatir la
anteversin glenoidea y limitar el riesgo de inestabilidad
protsica anterior.

Inestabilidad superior
Esta inestabilidad est relacionada con un dficit del
manguito de los rotadores y del arco coracoacromial. Se
observa por lo general en las PTH con artropata del
manguito de los rotadores. Esta inestabilidad superior
origina fuerzas excntricas sobre el componente glenoideo, lo que conlleva un aflojamiento progresivo.

Inestabilidad posterior
La retroversin excesiva del componente humeral,
una erosin glenoidea posterior y un desequilibrio del
balance tisular pueden causar una inestabilidad
posterior.
Las soluciones tericas son la implantacin de un
componente con menos retroversin, un fresado glenoideo para evitar la tendencia de la excentracin
posterior o la realizacin de una capsulorrafia posterior.
sta se realiza por una va de acceso posterior, como se
describe en el artculo n 44-265 de la EMC [11].

Aflojamiento protsico
El aflojamiento de los componentes protsicos es la
complicacin ms frecuente y supone un 39% de todas
las complicaciones.
Alrededor del 83% de los aflojamientos afectan al
componente glenoideo [1].

Inestabilidad inferior

Aflojamiento glenoideo

Es el resultado de una insuficiencia de la restauracin

de la longitud humeral en las prtesis realizadas por
etiologas tumorales o por fracturas.

La articulacin glenohumeral es una articulacin

sinovial de tipo esferoide y es la que presenta la mayor
movilidad del organismo. Esto conlleva un compromiso

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

E 44-292 Revisin de prtesis de hombro

Figura 4.
A. Radiografa de una prtesis total anatmica un ao despus de la intervencin.
Buen centrado y buena funcin.
B. Mismo paciente a los 5 aos de la intervencin: subluxacin superior acompaada
de dolor y de signos de dficit del manguito
de los rotadores, debido a una rotura del
mismo. Aflojamiento secundario del componente glenoideo.

permanente entre la movilidad y la estabilidad que

depender de varias estructuras intra y periarticulares. La
superficie de la cavidad glenoidea representa solo un
tercio de la superficie articular de la cabeza humeral, por
lo que la arquitectura de los componentes seos ofrecen
solo una estabilidad intrnseca limitada. La estabilidad
pasiva de la articulacin glenohumeral depende del
rodete glenoideo, la cpsula articular y los refuerzos
ligamentosos (ligamentos glenohumerales).
El rodete se encuentra insertado alrededor de la
cavidad glenoidea y permite aumentar la profundidad y
la capacidad retentiva. Los ligamentos glenohumerales
son engrosamientos capsulares que participan en la
estabilizacin pasiva, sobre todo el ligamento glenohumeral inferior, que es el ms ancho y resistente de los
tres.
La situacin periarticular en contacto con la cabeza
humeral confiere a los msculos del manguito de los
rotadores una funcin fundamental. El msculo subescapular, por su situacin anterior en contacto con la
cpsula articular, tiene un papel preponderante en la
estabilizacin activa de la articulacin glenohumeral.
Durante la realizacin de una artroplastia total de
hombro los ligamentos se desinsertan, el rodete y la
cpsula se resecan en gran parte y todas las tensiones se
transfieren a la articulacin protsica. La supresin de
los estabilizadores pasivos puede crear un desequilibrio
del balance ligamentoso, dando lugar a tensiones
excntricas sobre el componente glenoideo y a su
aflojamiento progresivo. La aparicin de un ribete en la
interfaz hueso-cemento es muy frecuente, con una
incidencia del 30-83% segn las series, aunque solo es
evolutivo en un porcentaje mucho menor (12-16%) [8].
La expresin clnica de este aflojamiento o de su sospecha es relativamente escasa a medio plazo, pero en las
series con un seguimiento superior a 10 aos, su tasa de
aparicin es del 80% y la de aflojamiento (migracin,
basculacin, espesor del ribete >1,5 mm) del 34% [1].
Las soluciones propuestas para disminuir el ribete
postoperatorio y el aflojamiento subsiguiente son:
conservacin del hueso subcondral, fresado glenoideo
concntrico, diseo y material de la prtesis ptimos,
discordancia glenohumeral adecuada (Walch [12] observa
una tasa menor de ribete cuando la discordancia es
>5,5 mm) y utilizacin de implantes no cementados.
Varios autores recomiendan realizar hemiartroplastias
en vez de prtesis totales [13], asociando en ocasiones un
recubrimiento de la cavidad glenoidea muy gastada con
tejidos blandos, como menisco o fascia lata (aloinjerto).

Existen otras soluciones ms recientes, como la utilizacin de glenas con tetones y no con quillas, la presurizacin del cemento y una instrumentacin adecuada.
El entusiasmo inicial por las cavidades glenoideas no
cementadas y con recubrimiento metlico [14] se ha
enfriado por los resultados a medio plazo que han
mostrado la progresin del ribete periprotsico, ostelisis
intensas, disociacin entre la base metlica y el polietileno, roturas de tornillos, etc. Segn Bohsali et al. [1],los
resultados a medio plazo de las prtesis sin cementar
son insatisfactorios, con una tasa de fracaso clnico y
radiogrfico considerable, que probablemente aumentar
durante la revisin a ms largo plazo.
Cuando los movimientos de balanceo acaban por
aflojar el componente glenoideo, los movimientos
mecnicos y las partculas de polietileno forman un
granuloma y provocan una destruccin sea relativamente intensa [2, 15]. La gammagrafa sea mostrar una
hipercaptacin considerable a nivel de la cavidad
glenoidea y hay que realizar una TC preoperatoria antes
de la revisin para evaluar la reserva de tejido seo
residual a nivel de la cavidad glenoidea.

Fallo del componente humeral

Bohsali et al. [1] han observado una prevalencia del
7% en su metaanlisis. Sperling [16] considera que los
implantes con riesgo de aflojamiento son los que tienen
hundimiento del vstago, basculacin frontal y ribete >
de 2 mm.
Si el vstago humeral se afloja, puede deberse a dos
causas:
o bien se trata de un implante no cementado, aflojado a causa de un granuloma producido por el
polietileno;
o bien existe una infeccin.
De una serie de Maynou et al. se desprende que los
vstagos lisos no cementados presentan una mayor
incidencia de ribete, aunque de forma asintomtica [3].
En los dos casos, la extraccin del vstago humeral se
realiza sin grandes dificultades por una va deltopectoral
y se puede reemplazar el vstago humeral en una sola
intervencin por un implante cementado, o en dos
intervenciones, colocando primero un espaciador de
cemento acrlico impregnado de antibiticos si se
confirma o se sospecha una infeccin.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Revisin de prtesis de hombro E 44-292

Fracturas periprotsicas
En el metaanlisis de Bohsali, estas fracturas representan el 11% de todas las complicaciones [1].
Este tipo de fracturas son ms frecuentes de forma
intraoperatoria (41% segn Bohsali [1] que en el postoperatorio (consecuencia de traumatismos leves, como
una cada). La incidencia vara entre el 0,5 y el 3%
segn McDonough [17]. La mala calidad sea, el sexo
femenino, la edad avanzada y la artritis reumatoide son
los factores de riesgo que suelen estar asociados.

Fracturas intraoperatorias
Se relacionan por lo general con errores quirrgicos
intraoperatorios:
fresado incorrecto;
impactacin a presin;
manipulacin del miembro superior durante la exposicin glenoidea.
Las fracturas espiroideas de la difisis humeral estn
relacionadas con tensiones de torsin durante una
maniobra de rotacin externa forzada. La perforacin
cortical durante la preparacin de la difisis humeral
tambin puede ser el origen de una fractura.
El tratamiento de las fracturas intraoperatorias consiste en utilizar cerclajes o vstagos largos en la revisin.
Los cerclajes se usan preferentemente en las fracturas
proximales, mientras que las fracturas distales al vstago
se tratan con vstago largos en la revisin, de modo que
la prtesis debe sobrepasar la fractura una distancia al
menos igual al doble del dimetro diafisario [18].
En caso de fractura glenoidea o fractura escapular
prxima a la cavidad glenoidea, puede que sea necesario
la utilizacin de un injerto seo o de una glena con
quilla de reconstruccin.

Fracturas postoperatorias
Los tratamientos son no quirrgicos (ortesis externa
de tipo Sarmiento) o quirrgicos (osteosntesis o prtesis
de reconstruccin) en funcin de la topografa de la
fractura, de las caractersticas del paciente y de la
existencia de un aflojamiento del vstago. La utilizacin
de placas especiales, por ejemplo de fijacin con cables,
puede ser til [19, 20]. Kumar et al. [21] han estudiado una
serie de 16 fracturas periprotsicas y han propuesto una
clasificacin en tres tipos de fracturas que aparecen en
el extremo distal del vstago humeral: el tipo A se
extiende en sentido proximal, el tipo B es una fractura
sin extensin y el tipo C afecta la difisis distal. No
parece existir una indicacin quirrgica obligatoria en
los tipos A y C. Por el contrario, en las fracturas de tipo
B desplazadas y mal alineadas o que presentan un
retraso de consolidacin a los tres meses, se impone
realizar una osteosntesis.
Solamente en los casos de inestabilidad protsica o de
fracturas sobre un vstago aflojado se debe realizar la
revisin del vstago humeral y sustituirlo por uno largo
que debe sobrepasar el trazo de fractura en una distancia de al menos el doble o el triple del dimetro de la
cortical [17].

Infecciones
Segn Coste et al. [22], la frecuencia de infecciones
protsicas en una serie multicntrica de ms de
2.300 casos es del 1,8% en las artroplastias primarias y
del 4% en las revisiones. El tratamiento con antibioticoterapia y desbridamiento simple suele ser ineficaz. En
caso de infeccin aguda, estos autores recomiendan la
revisin inmediata con escisin de todos los tejidos
afectados y cambio de la prtesis, acompaado de una
antibioticoterapia adecuada, lo que en la serie que
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

estudiaron de 49 prtesis infectadas proporcion los

mejores resultados. En el caso de una infeccin crnica,
se recomienda una revisin en dos fases.
Un perodo prolongado entre el diagnstico de la
infeccin y la revisin quirrgica, as como un tratamiento antibitico inadecuado parece ser la causa de las
infecciones persistentes en un 29% de los casos.
Uno de los coautores del estudio anterior ha publicado una serie ms reciente de 10 casos de artroplastia
de reseccin a causa de una infeccin [23] y confirma
que el diagnstico precoz de la infeccin es el principal
parmetro pronstico en lo referente al resultado clnico
y a las opciones quirrgicas [23]. El resultado funcional
tras una artroplastia de reseccin no suele ser muy
bueno y debe reservarse para aquellos pacientes que
presenten una necesidad funcional limitada.

Lesin nerviosa
Afecta sobre todo al nervio axilar y con menor frecuencia al plexo braquial. Por lo general se debe a una
elongacin del nervio durante las maniobras de
luxacin-reduccin durante la ciruga. Por fortuna, la
mayora de las lesiones del nervio axilar son reversibles.
La disfuncin del msculo deltoides es una complicacin temible, secundaria a una lesin del nervio axilar
o a una desinsercin del msculo (en las vas de acceso
superior).

Tcnica de revisin
de prtesis total
Describiremos aqu distintos ejemplos.

Hemiartroplastia con dolor intenso

secundario a desgaste de la cavidad
glenoidea con integridad
del manguito de los rotadores
En caso de glenoiditis hay que totalizar el implante,
lo que en teora resulta fcil si se trata de una prtesis
modular. Sin embargo, estas glenoiditis pueden estar
acompaadas de un desgaste simtrico o asimtrico, lo
que complica la colocacin del componente glenoideo
y necesitar un fresado adecuado de la superficie,
aunque en ocasiones la reserva de tejido seo es insuficiente. Es indispensable realizar una tomografa computarizada preoperatoria para valorar la reserva sea y el
estado del manguito de los rotadores. La revisin se
realizar por la va deltopectoral clsica. Se procede a la
desinsercin del subescapular y en ocasiones habr que
realizar una plastia de elongacin de este msculo. Hay
que tener en cuenta las indicaciones de Mansat [8]
respecto a esta elongacin: en caso de revisin, es mejor
realizar la desinsercin del subescapular a nivel del
troquter; si la rotacin lateral es solo de 10-15, se
podr reinsertar sobre la zona de la osteotoma del
cuello humeral; si la rotacin externa es limitada o nula,
se debe realizar una liberacin completa hasta el cuello
de la escpula, con reinsercin final sobre la porcin de
la osteotoma; por ltimo, una plastia de elongacin en
Z que incluya el plano capsular permite una ganancia
aproximada de 20 por cada centmetro alargado.
Una vez que se ha luxado el hombro se retira la
porcin esfrica humeral y luego se procede a la colocacin de una cpula glenoidea proporcionada por el
mismo fabricante, como si se tratara de una prtesis
primaria (cf. artculo n 44-289 de la EMC [8]).

E 44-292 Revisin de prtesis de hombro

Figura 5. Diferentes formas para retirar

el vstago humeral, cementado o no.
A. Ventana sea que engloba la insercin
del pectoral mayor y una pequea porcin
anterior de la insercin del deltoides (vstago cementado).
B. Osteotoma realizada con el escoplo a lo
largo de la corredera bicipital o en ocasiones un poco ms medial, a lo largo de unos
3 cm (vstago no cementado con superficie adherente a nivel epifisario).
C. Ventana medial.

Hemiartroplastia dolorosa con rotura

irreparable del manguito
de los rotadores
El resultado clnico de una hemiartroplastia se puede
ver afectado por una rotura secundaria del manguito de
los rotadores que cause una inestabilidad superior o
anterosuperior de la prtesis.
Aunque la artroplastia invertida es la solucin ms
lgica para este problema, la edad del paciente puede
interferir en la eleccin de la prtesis y hacer que se
prefiera un implante humeral simple que presente una
extensin ceflica con el fin de evitar el conflicto
acromiotuberositario, que en ocasiones es el responsable
de la sintomatologa dolorosa. No obstante, esta ltima
hiptesis puede ser excepcional, pues la inestabilidad
superior se acompaa con frecuencia de un componente
anterior que no se corrige con el vstago humeral
simple, sea cual sea la forma de la cabeza ceflica. Por
este motivo se debe dar prioridad a la prtesis invertida,
de la que existen numerosos modelos en el mercado que
permitirn afrontar todo tipo de situaciones. Durante la
retirada del vstago humeral es necesario verificar que se
dispone de todo el material adicional, con vstagos
largos, pues las fracturas son frecuentes. La va de acceso
elegida suele ser la deltopectoral, ya que permite una
extensin anterolateral y a lo largo de casi todo el
humero (cf. artculo n 44-300 de la EMC [24]).
Una vez que se desinserta el subescapular, los restos
del supraespinoso pueden resecarse ampliamente, lo que
permitir la luxacin de la prtesis.
Despus de haber retirado la cabeza humeral si se
trata de una prtesis modular, se libera la porcin
proximal de todos los restos fibrosos y granulosos que
la cubran para poder pasar un escoplo entre la cortical
sea y el cemento, y desprender de esta manera la
porcin superior de la prtesis. Con la ayuda de un
extractor especfico (si existe y se encuentra disponible)
o tomando el cono morse de la prtesis con una pinza
de tornillo con abrazadera, se intenta aflojar la prtesis
golpeando suavemente de abajo arriba con cuidado de
no producir una fractura humeral. Si existiera una
resistencia excesiva, se podr, como en el fmur, realizar
una ventana a nivel proximal del hmero para fragmentar el cemento con ms facilidad y extraer la
prtesis [16] (Fig. 5).
En cualquier caso, el riesgo de fractura puede prevenirse ajustando un alicate a nivel de la difisis humeral
durante las maniobras de extraccin de la prtesis.

Figura 6. Fractura proximal del hmero producida durante la

intervencin quirrgica para retirar la hemiartroplastia con manguito de los rotadores roto. Fue tratada con prtesis invertida de
vstago largo, cementada en su porcin distal, englobando la
porcin proximal del vstago con los fragmentos seos fijados
por medio de cerclajes.

Por este motivo es til recurrir a una va de acceso

deltopectoral, procurando sobre todo no desinsertar el
deltoides.
La prtesis invertida de vstago largo puede implantarse sin cemento si la calidad osteognica sea es la
apropiada. En la mayora de los casos, la mala calidad
sea y la falta de estabilidad primaria del implante
producen el aflojamiento del vstago. En caso de fractura de la difisis medular, se debe proceder de la misma
manera tratando de utilizar un vstago largo cementado
en su porcin distal, conservando los dems fragmentos
seos libres alrededor de la metfisis, fijndolos con
cerclajes metlicos o hilos gruesos de nailon (Fig. 6).
En la porcin glenoidea se implantar un componente
esfrico del tipo escogido (cf. artculo n 44-294 de la
EMC [25] ). Por ltimo, gracias a los componentes de
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Revisin de prtesis de hombro E 44-292

Figura 7.
A. Prtesis anatmica de tipo Duocentric
con insuficiencia del manguito de los rotadores y aflojamiento del soporte glenoideo.
B. Revisin de la prtesis por una de tipo
invertido (cpula humeral con un prolongador que modifica la inclinacin), sin necesidad de retirar el vstago gracias a su diseo
modular.

Aflojamiento del componente

glenoideo en una PTH

Figura 8. Ejemplo de una prtesis hecha a medida (cpula

humeral) montada sobre un vstago con cono morse cementado
de tipo Global Fx, implantado en la primera intervencin, y que
se articula con un componente de tipo Duocentric invertido de
segunda generacin.

diferentes espesores y a los elevadores humerales, se debe

obtener una buena estabilidad del implante. Hay que
tener en cuenta que en una prtesis invertida no es
imprescindible una retroversin y se puede colocar en
posicin neutra. Despus del posicionamiento definitivo
del implante, hay que procurar reinsertar el subescapular
en rotacin neutra realizando en ocasiones una plastia
de elongacin en Z [8].
Como ya hemos dicho, algunas prtesis comercializadas son modulares y se pueden convertir de prtesis
anatmica a otra de tipo invertido sin cambiar el
vstago humeral, pues en el mismo se puede aplicar una
cpula humeral cncava gracias a un prolongador con
el fin de valguizar la cpula humeral (Fig. 7).
Otra posibilidad es la de montar sobre el cono morse
existente un implante invertido hecho a medida, para lo
que es imprescindible que lo solicite el cirujano, pues
este tipo de implante no presenta certificacin CE y
toda la responsabilidad de esta intervencin es exclusivamente del cirujano (Fig. 8).
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

La TC preoperatoria es indispensable para evaluar la

reserva sea de la cavidad glenoidea antes de comenzar
la ciruga de revisin.
La va de acceso suele ser deltopectoral, porque
proporciona una mejor visin de la cavidad glenoidea.
Si se opt por otra va de acceso en la intervencin
primaria, puede ser utilizada de nuevo a condicin de
que permita la revisin humeral.
Despus de la desinsercin del subescapular, por lo
general mediante osteotoma o desperiostizacin sobre
el troqun, hay que realizar una buena liberacin del
receso articular inferior con el fin de evitar una fractura
diafisaria durante la rotacin lateral y luxacin del
hombro. El intervalo de los rotadores tambin se incide
en su porcin superior con el fin de controlar mejor esta
maniobra, mientras que el msculo subescapular se
reclina y se diseca en sentido medial.
En las revisiones por va deltopectoral se debe identificar el nervio axilar para protegerlo. Una vez retirada la
cabeza humeral, sta se puede luxar de su cono morse,
con la ayuda de un instrumento biselado disponible en
el instrumental o con ayuda de un escoplo.
De este modo se descubre el componente glenoideo
aflojado, que suele poder quitarse con facilidad. Ahora
es cuando puede observarse los daos en el hueso
glenoideo. Es necesario realizar un legrado enrgico de
todos los tejidos fibrosos y granulomatosos que cubren
la superficie glenoidea restante.
A partir de ah, hay varias posibilidades:
o bien se prev no realizar una resuperficializacin
glenoidea y las lagunas seas se rellenan con un
autoinjerto o aloinjerto seo, tras lo cual se coloca
una cabeza humeral protsica de un tamao superior
para mejorar la estabilidad del implante;
o bien se decide reimplantar el componente glenoideo en una o dos intervenciones. Cuando no existe
infeccin y el defecto seo glenoideo es relativamente
pequeo, se puede realizar injertos corticoesponjosos
de cresta ilaca o aloinjertos de cabeza femoral, para
reconstruir un buen soporte seo glenoideo en el que
sea posible cimentar un nuevo componente, preferentemente de tetones. En ocasiones, se puede utilizar
PRP (plasma rico en plaquetas) que contiene factores
de crecimiento, como lo han descrito, Peidro
et al. [26].

E 44-292 Revisin de prtesis de hombro

Resultados de las revisiones

de prtesis

Figura 9. Radiografa de un espaciador de cemento acrlico

con gentamicina, fabricado en el quirfano despus de retirar
una prtesis invertida infectada.

Cuando el defecto central es profundo y cavitario,

puede ser necesario una reconstruccin en dos intervenciones. Se procede de la misma manera que en el caso
anterior y la segunda fase se realiza unos meses ms
tarde, tras la consolidacin sea, para implantar un
nuevo componente glenoideo si persiste el dolor [27].
En el caso de un dficit seo glenoideo considerable
que deba rellenarse con un gran injerto de cresta ilaca,
puede ser mejor utilizar una va de acceso posterolateral
como la descrita por Gagey [28] para todas sus intervenciones de prtesis primaria. En algunos casos se podr
valorar la posibilidad de una doble va de acceso [29].

Prtesis infectada
Puede tratarse de una infeccin aguda en el postoperatorio inmediato, en cuyo caso recomendamos un
tratamiento agresivo consistente en un desbridamiento
y lavado en una primera intervencin, seguida de una
antibioticoterapia intravenosa dirigida durante un
mnimo de dos semanas, y luego continuar por va oral
un perodo mnimo de 6 semanas en el postoperatorio,
hasta la total desaparicin de todos los signos de
infeccin, incluida la normalizacin de los parmetros
infecciosos como la velocidad de sedimentacin globular y la PCR.
En caso de infeccin crnica o hematgena secundaria, hay que programar una revisin en dos intervenciones.
En la primera se retira la prtesis como se ha descrito
antes, preferentemente por una va deltopectoral, a no
ser que se trate de una prtesis invertida implantada por
una va anterosuperior. Se realiza el legrado y lavado de
todos los restos, y despus se fabrica a medida un
espaciador de cemento acrlico (Fig. 9) impregnado de
gentamicina en ocasiones asociada a otro antibitico,
como la vancomicina (2 g de antibitico por 40 g de
cemento) en funcin del antibiograma [30].
La segunda intervencin de revisin debe diferirse al
menos 6 semanas y esperar a la normalizacin de todos
los parmetros infecciosos. Hay que estar preparado para
cualquier tipo de situacin, para lo que se debe contar
con vstagos de diferentes dimetros y longitudes, una
prtesis invertida con todas las opciones posibles, as
como con componentes de revisin para platinas glenoideas invertidas, actualmente disponibles en el
mercado.

Despus del artculo de Neer [31], en 1982, que presentaba una serie de 40 revisiones de prtesis de hombro (34 convertidas en prtesis total de hombro, 1 de
modelo invertido restringido, y otros 5 casos tratados
con ablacin de prtesis), cuya conclusin fue que es
mejor realizar una buena artroplastia inicial, porque el
resultado funcional de las revisiones suele depender de
la calidad muscular, de la prdida sea y de las cicatrices, varios autores han confirmado esta conclusin.
Cofield y Edgerton [32], en 1990, comentaron que en las
hemiartroplastias dolorosas, la conversin a una prtesis
total daba un buen resultado con respecto al dolor y
que el aflojamiento del componente glenoideo se podra
tratar con una revisin del componente, con la condicin de que no exista un gran dficit seo, pero que en
caso de inestabilidad la reparacin de los tejidos blandos
dar resultados aleatorios, al igual que la reparacin de
las roturas del manguito de los rotadores.
Segn Petersen y Hawkins [33], en 1998, el xito de la
revisin de las artroplastias de hombro suele ser impredecible, con un 60% de revisiones que logran un resultado satisfactorio respecto al dolor y la recuperacin de
la fuerza.
En los ltimos diez aos se han publicado varios
artculos ms centrados en el tipo de las revisiones.
En 2004, Carroll et al. [34] evaluaron los resultados de
las conversiones de hemiartroplastias dolorosas en
prtesis totales, con un seguimiento aproximado de
5,5 aos. Se trataba de una serie de 16 pacientes, pero
el 47% de resultados no satisfactorios hizo que los
autores concluyeran que se trataba de una ciruga de
rescate, cuyos resultados eran muy inferiores en comparacin con la artroplastia primaria.
En lo que se refiere a la inestabilidad, Snchez-Sotelo
et al. [9]confirmaron que en una serie de 33 hombros
inestables (7 hemiartroplastias y 26 prtesis totales) en
los que 32 se haban sometido solamente a una intervencin sobre los tejidos blandos, menos de la mitad
lograban un hombro estable, pese a que en algunos
casos se realizaron varios intentos de revisin. Una
prtesis inestable tratada con una intervencin aislada
sobre las partes blandas periarticulares dar un resultado
decepcionante.
En cuanto al aflojamiento glenoideo, Antuna, en
2001 [35], present una serie de revisiones de implantes
glenoideos a causa de aflojamiento, dividido en dos
grupos: uno tratado por medio de relleno con injerto de
las lagunas seas sin reimplantacin del componente
glenoideo, y el otro con implantacin de una prtesis
glenoidea. Aunque la mejora del dolor y de la movilidad fue significativa en ambos grupos, los pacientes a
quienes se implant una nueva glena presentaron una
satisfaccin mayor en lo referente al dolor en comparacin con el grupo contrario. El estudio multicntrico
francs realizado por Neyton et al. [36] en 2004 confirma
que la simple retirada del implante dar resultados
relativamente mediocres, pero la reimplantacin de un
componente glenoideo solamente se podr realizar en
una nica intervencin si la reserva sea es suficiente.
Estos autores aconsejan que si hay que realizar injertos
seos, habr que efectuar la ciruga en dos fases o
utilizar un componente glenoideo atornillado. La
probabilidad de obtener un mejor resultado utilizando
una prtesis invertida tambin se describe en este
artculo.
Durante la conferencia internacional de artroplastia
de hombro celebrada en Pars en abril de 2005, se puso
especial nfasis en las revisiones de prtesis de hombro
por prtesis invertidas [37].
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Revisin de prtesis de hombro E 44-292

Resh describi que las revisiones humerales daban

buenos resultados si el problema se relacionaba con el
implante, aunque si tena relacin con un problema
seo, en especial la fusin de las tuberosidades, o con
un problema del manguito de los rotadores, las revisiones daran un mal resultado, salvo con prtesis
invertidas.
Gerber observ una mejora del 35% sobre la puntuacin de Constant despus de la implantacin de una
prtesis invertida por revisin y del 80% de satisfaccin
subjetiva, pero otros ponentes, como Jouve, Valenti,
Willems, y Ghlke confirmaron la mejora de la puntuacin de Constant, a la vez que indicaron la presencia de
complicaciones graves tanto pre como postoperatorias
en este tipo de ciruga, con una tasa de complicaciones
que va del 28% a ms de 50% en las series presentadas.
Por tanto, puede concluirse, como Dines et al. [38],
que los resultados de estas revisiones dependen de la
indicacin y del tipo de tratamiento propuesto. Sin
embargo, segn Chin et al., en 2006 [39], en una revisin de 431 pacientes con prtesis total de hombro
implantadas en la clnica Mayo, hubo un 12% de
complicaciones (7,4% de complicaciones graves), pero
nicamente 17 pacientes requirieron una reintervencin. Segn estos autores, la tasa de complicaciones tras
una artroplastia total de hombro estara disminuyendo
en su centro.
En cuanto a los resultados de las revisiones por
infeccin de la prtesis, se ha comprobado que son
necesarias varias reintervenciones para resolverla y un
estudio de Topolski [40] indica que no existe ninguna
manera de determinar de forma pre o postoperatoria si
se podr curar la infeccin. Este estudio fue confirmado
por Maynou en 2006 [23],para quien debe darse prioridad a la revisin en dos intervenciones, aunque en
ocasiones sea obligatorio practicar un artroplastia de
reseccin cuyos resultados funcionales siguen siendo
mediocres.

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F. Handelberg, Chef de lunit de pathologie de lpaule et de traumatologie sportive ([email protected]).

Service dorthopdie et de traumatologie, Universitair Ziekenhuis Brussel, avenue du Laerbeek, 101, B 1090 Bruxelles, Belgique.
C. Maynou, Chef du service de chirurgie orthopdique A.
Hpital Salengro, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Handelberg F., Maynou C. Rvision de prothse dpaule.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-292, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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