E 44-006

Artroscopia en el nio
P. Gicquel

El instrumental actual de artroscopia, especialmente los terminales motorizados, ofrece

una amplia gama de dimetros que permiten explorar y tratar las lesiones articulares
incluso en el lactante. La lista de las indicaciones se ve lgicamente ampliada, tanto por
el nmero de las articulaciones abordables, aunque la rodilla contina siendo la
principal, como por el tipo de lesin que se puede tratar. Entre otras, las ms frecuentes
son las fracturas y las lesiones osteocondrales microtraumticas de la rodilla, aunque
tambin del tobillo o del codo. Salvo algunas precauciones debidas a la edad y a la
presencia de zonas de crecimiento, la prctica de la artroscopia en el nio no tiene un
riesgo especfico, comparada con la prctica en el adulto.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artroscopia; Fisis; Lesin osteocondral microtraumtica

Plan Particularidades ligadas

Introduccin 1
a la edad. Consecuencias
Particularidades ligadas a la edad. Consecuencias en la colocacin
en la colocacin y en el material 1 y en el material
Colocacin, abordajes, instrumental 2
Artroscopia de la rodilla 2 La caracterstica ms importante del paciente pedi-
Artroscopia de cadera 2
trico, que tendremos que tener siempre en cuenta, es la
Artroscopia de tobillo 2
presencia del cartlago de crecimiento en la proximidad
de la articulacin que vamos a explorar. Por este mismo
Artroscopia de codo 2
motivo, la traccin de las extremidades y maniobras de
Artroscopia de hombro 3
estrs dirigidas a distender una articulacin deben ser
Otras artroscopias 3
cuidadosas y muy meditadas, ya que, aparte de la
Indicaciones 3 cadera, la traccin nunca se ha demostrado necesaria en
Patologa sinovial 4 nuestra prctica.
Patologa osteocondral 5 La distensin articular se consigue ms fcilmente
Patologa de los fibrocartlagos 8 con una buena relajacin del paciente y con un
Patologa de tendones y ligamentos, y equivalentes 9 aumento controlado de la presin intraarticular
Otras indicaciones 11 mediante irrigacin regular con bomba. Por lo general,
Conclusiones 12 en cualquier articulacin, suele ser suficiente una
presin de 50 mmHg. Puede aumentarse hasta
70 mmHg en caso de sangrado en los casos traumticos.
Las vas de abordaje transfisarias son intiles y
peligrosas en edad peditrica. En traumatologa pedi-
Introduccin trica, la colocacin de implantes debe respetar al
mximo las fisis, o adaptarse a su nivel de tolerancia
La artroscopia en edad peditrica se ha beneficiado de limitando sobre todo el dimetro y el nmero de las
los progresos tcnicos de los ltimos aos. Tenemos a perforaciones transfisarias.
nuestra disposicin una amplia gama de sistemas pti- El tamao del paciente vara en funcin de la edad y,
cos, instrumental manual y, sobre todo, a motor. Esto lgicamente, la colocacin debe adaptarse a ste. Debe-
hace posible abordar la patologa articular y su explora- mos elegir la posicin ms sencilla para limitar al
cin incluso en los lactantes. El abanico de indicaciones mximo las dificultades de adaptacin del equipo
se ha visto enormemente ampliado, y seguir creciendo quirrgico. Las distintas posiciones sern descritas para
en el futuro. Presentamos las particularidades derivadas cada tipo de artroscopia. Por precaucin, pondremos
de la edad, que condicionan la preparacin y el instru- siempre un manguito de isquemia neumtico, excep-
mental necesarios, as como las indicaciones actuales de tuando las artroscopias del hombro y la cadera, aunque
la artroscopia en edad peditrica. se utiliza de manera excepcional.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

E 44-006 Artroscopia en el nio

Las pticas no tienen ninguna particularidad aparte compartimento central. En estos casos el paciente
de la necesidad de disponer de diferentes dimetros. En deber colocarse, con traccin, sobre una mesa ortop-
nuestra experiencia, para la prctica peditrica, son dica, aunque hasta los 5 aos de edad es suficiente
suficientes pticas de 2,4 y 4 mm a 30. Es posible aplicar una traccin manual. La cadera se coloca en
utilizar la ptica de 4 mm en rodilla o cadera en nios ligera flexin, abduccin y rotacin interna (Fig. 2). Se
mayores de 4 o 5 aos, a partir de 6 u 8 aos para el marcan las referencias (trocnter mayor, espina ilaca
hombro, y desde 8 o 10 aos en el tobillo y el codo. anterosuperior, y pubis) que delimitan las diferentes
Para edades por debajo de las indicadas se utilizar la zonas (anterior, anterolateral y lateral) (Fig. 2). Las vas
ptica de 2,4 mm. de abordaje son como en el adulto. Por encima de la
Resulta muy til colocar una pieza intermedia entre la lnea que une el pubis y el trocnter mayor, en las
cmara, en su funda estril, y la ptica, para cambiar regiones anterolateral o lateral pero evitando siempre la
con agilidad la ptica durante la intervencin cuando porcin posterior de esta ltima (Fig. 2). La proximidad
sea necesario. El instrumental (palpador, tijeras, fresas, a esta zona del pedculo circunflejo posterior(Fig. 2)
pinzas) debe poder adaptarse a los distintos dimetros, representa un riesgo de necrosis de la cabeza del fmur
normalmente entre 2 y 5 mm, segn la edad del si se lesiona, ya que es la nica vascularizacin de la
paciente y el tamao de la articulacin. Algunos cuadros cabeza del fmur antes del cierre de la fisis. Colocamos
se benefician de sistemas de coagulacin y vaporizacin una aguja bajo control radioscpico. Nos permitir
tipo Arthrocare o VAPR, tambin de tamao adecuado localizar el trayecto para el instrumental y tambin
para las distintas articulaciones. eliminar la presin negativa intraarticular mediante la
introduccin de aire o de suero fisiolgico que facilitan
la distensin articular. Se realiza dos va, una para la
Colocacin, abordajes, ptica y otra para el instrumental. El agua entra por la
funda de la ptica, y la salida ser a travs de una aguja
instrumental de puncin lumbar o de una cnula introducida por la
va del instrumental. Esta segunda va no suele ser
Artroscopia de la rodilla posible en los ms pequeos por falta de espacio.
En nuestros pacientes no hemos utilizado la va del
Se utiliza dos posiciones diferentes segn la indica-
obturador descrita por Gross en 1977 [1] para las secuelas
cin quirrgica. La primera (Fig. 1) es la ms sencilla: el
de la luxacin congnita de cadera o de enfermedad de
nio se coloca en decbito supino con un soporte bajo
Legg-Perths-Calv, porque la zona explorable es
el muslo, excepto en los pacientes por debajo de los 4 o
limitada.
5 aos, en los que no es necesario. No obstante, en caso
de abordaje posterior o de osteosntesis nosotros pone-
mos un soporte bajo el muslo (Fig. 1) para facilitar el Artroscopia de tobillo
acceso y el control con el amplificador de imagen. El La colocacin es sencilla (Fig. 3): sin traccin, sobre
muslo nunca se bloquea, con el objetivo de limitar las mesa normal, rodilla y cadera flexionadas. Se marca las
tensiones producidas por las maniobras de distensin referencias seas tendinosas y vasculonerviosas (Fig. 3)
articular de la rodilla en valgo o en varo (maniobra de que delimitan las distintas vas. Utilizamos las vas
Cabot). Las vas de abordaje son las mismas que en el anterolateral y anteromedial. Si se asocian a otra va
adulto (Fig. 1), incluidas las posteriores. Comenzamos posterolateral se facilita el acceso posterior. La va
colocando un trocar suprapatelar medial para la entrada anterior media es peligrosa y, por tanto, proscrita. Lo
de agua. A continuacin colocamos la ptica en la mismo ocurre con la va transmaleolar debido al riesgo
interlnea lateral, en el tringulo formado por los de lesin de la fisis. La inyeccin de suero fisiolgico
relieves del cndilo lateral, de la meseta tibial y de la permite distender la articulacin, facilitando as la
rtula. La va para el instrumental se sita sobre la entrada del trocar de la ptica. Nosotros empezamos en
interlnea medial, previa localizacin intraarticular del anterolateral y continuamos con la va anteromedial,
punto de entrada. Durante el acto quirrgico se inter- previa localizacin intraarticular del trayecto con una
cambia el uso de cada va en funcin de las necesidades. aguja. Se deja una aguja para la evacuacin del agua. La
Es posible aadir una va posterior, o ms bien postero- entrada se produce a travs de la funda de la ptica. La
medial, bajo control intraarticular una vez introducida articulacin relajada se distiende progresivamente hasta
la ptica hacia el compartimento posterior. permitir el paso de la ptica hasta la parte de atrs. En
este momento, podremos colocar una va posterolateral
Artroscopia de cadera bajo control ptico, cuando sea necesaria.
La exploracin del cuello del fmur para la toma de
biopsias puede realizarse sobre una mesa de quirfano
Artroscopia de codo
normal sin traccin, pero para la mayora de las indica- Nosotros colocamos siempre al paciente en decbito
ciones quirrgicas ser necesaria la exploracin del lateral sin traccin, apoyando el brazo sobre un soporte

Figura 1. Colocacin y vas de abordaje de la rodilla.

A. Soporte lateral.
B. Soporte bajo el muslo.
C. Vas de abordaje inicial, irrigacin subrotuliana medial, ptica lateral, instrumental medial.

2 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artroscopia en el nio E 44-006

Figura 2. Colocacin y vas de abordaje de la cadera.

A. Sobre mesa ortopdica.
B. Referencias. 1.trocnter mayor; 2. pubis; 3. espina ilaca anterosuperior (EIAS); 4. zona
anterolateral; 5. zona lateral.
C. Estructuras en riesgo y zona de seguridad. a. Zona de seguridad: zona anterolateral +
mitad anterior de la zona lateral. 1. pedculo femoral; 2. nervio crural; 3. espina ilaca
anterosuperior (EIAS); 4. nervio femorocutneo; 5. arteria circunfleja posterior; 6. nervio
citico.

(Fig. 4). Marcamos las referencias seas (Fig. 4). La una luxacin posterior de la cabeza, modifican estas
primera va de abordaje es siempre la posterior (Fig. 4), referencias. La entrada de agua se conecta a la funda de
en el punto dbil entre el cndilo, la cabeza del radio y la ptica. Se coloca una va anterior, de dentro afuera,
el olcranon (va posterolateral distal). La inyeccin entre los tendones del bceps y del subescapular. Si el
previa de lquido fisiolgico por esta va permite disten- tamao del hombro lo permite, se introduce una cnula
der la articulacin y facilitar la entrada del trocar de la para la salida del agua. En caso contrario, se deja una
ptica. Dejamos una aguja de evacuacin de agua en aguja de evacuacin. Durante el acto quirrgico es
situacin posterior, la entrada de suero se realiza a travs posible intercambiar el uso de las vas. Las vas subacro-
de la funda de la ptica. La articulacin relajada se miales no suelen ser tiles. El resto de la patologa
abrir progresivamente hasta permitir el paso de la peditrica se limita, casi siempre, a la articulacin
ptica hacia adelante. La va anterolateral se realizar glenohumeral.
una vez deslizada la ptica al compartimento anterior
del codo, permitiendo un control intraarticular. A Otras artroscopias
continuacin se realiza la va anteromedial, de dentro
afuera. Por lo general, no hay espacio para la introduc- Citaremos la artroscopia de la mueca o la artrosco-
cin de cnulas. Si son necesarias ulteriores vas de pia de la articulacin subastragalina, que tienen indica-
acceso, tambin se realizarn bajo visin directa. ciones excepcionales en el nio, y son exclusivamente
diagnsticas. Requieren instrumental y ptica de pe-
Artroscopia de hombro queo calibre, de unos 1,8 mm de dimetro.
La endoscopia del raquis no ser contemplada en este
Se coloca al paciente en posicin de silla de playa o texto. La toracoscopia o retroperitoneoscopia se realiza-
en una posicin intermedia en decbito lateral semisen- rn exclusivamente con el fin de una liberacin discal
tado (Fig. 5), especialmente en las artrlisis para la previa a una artrodesis posterior por escoliosis o por
transposicin tendinosa en la ciruga del plexo braquial epifisiodesis anterior. La intervencin se practica con
obsttrico. El abordaje (Fig. 5) rutinario del hombro se distensin por aire. El material incluye una ptica de 0
comienza con la va posterior, a travs del punto dbil de 10 mm e instrumental (gubias o legras) adaptado
entre los msculos infraespinoso y el redondo menor, para la endoscopia.
aproximadamente a 1 cm bajo el ngulo posterolateral
del acromion. De este modo, evitamos estructuras
importantes; el nervio axilar y la arteria circunfleja Indicaciones
posterior hacia abajo, y el nervio supraescapular y la
arteria escapular superior hacia arriba. La situacin de De las 185 artroscopias realizadas en nuestro servicio
este punto blando es variable, sobre todo en las secuelas a nios y adolescentes en los ltimos 5 aos (2002 a
de plexo braquial obsttrico. Una displasia de glena, o 2006), la artroscopia de la rodilla representa el 76% de

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3

E 44-006 Artroscopia en el nio

Figura 3. Colocacin y vas de abordaje del tobillo.

A. Sobre mesa normal, cadera y rodilla flexionada, sin traccin.
B. Referencias laterales. 1. tendones del extensor comn y peroneo anterior; 2. nervio tibial superficial; 3. malolo lateral.
C. Referencias mediales. 1. tendn del tibial anterior; 2. malolo medial.
D. Va de abordaje inicial, ptica lateral, instrumentacin medial.

las indicaciones, seguida del codo y del tobillo con el sinoviotomo motorizado y un vaporizador (Fig. 6). La
8% de las indicaciones cada uno, y por ltimo la cadera sinovectoma est tambin indicada en otras situaciones,
y el hombro con el 5 y 3%, respectivamente. Los como en la sinovitis villonodular, los raros hemangio-
cuadros referidos en las principales series recogidas en la mas intraarticulares [6] o en la artropata hemoflica [7, 8],
literatura se exponen en el Cuadro I [2-4]. .1
en este ltimo caso, disminuye significativamente el
Las principales patologas pueden clasificarse de riesgo de hemartros y, con ello, el riesgo de evolucin a
forma esquemtica en cuatro tipos. artrosis.

Patologa sinovial Mecnica

Las condromatosis son raras y afectan al adolescente
Representa el 11% de nuestras indicaciones de artros- deportista [9]. El tratamiento consiste en la extraccin de
copia, principalmente de la rodilla (10%). los cuerpos extraos.
Los problemas intraarticulares pueden encontrarse,
Inflamatoria por ejemplo, en la punta del olcranon [4] o en el tobillo
Entre todas las indicaciones, insistimos en la impor- despus de un esguince. La cicatriz hipertrfica del
tancia de la artroscopia en las artritis spticas. Adems tejido capsulosinovial provoca dolor con ciertos movi-
de poder lavar abundantemente, permite visualizar mientos. Con la artroscopia podemos evidenciar este
completamente la articulacin. Podremos realizar biop- problema observando el pinzamiento de ese tejido
sias sinoviales dirigidas, aumentando as las posibilida- hipertrfico de la interlnea articular durante maniobras
des de aislamiento de grmenes responsables por parte .2
dinmicas, lo que pone de manifiesto su responsabilidad
del servicio de microbiologa. Esto tambin nos permi- en el dolor. En estos casos se puede realizar un desbri-
tir, algunas veces, llegar al diagnstico de una artritis .3
damiento de la zona (Fig. 7).
inflamatoria verdadera [2, 5] gracias al examen anatomo- En las publicaciones, se ha sealado al sndrome de la
patolgico. Si bien la afectacin de la rodilla es lo ms plica sinovial [10] como responsable del dolor de rodilla
frecuente, tambin puede afectar a las dems articula- en nios. Para confirmar este diagnstico, insistimos en
ciones, que son igualmente accesibles. la necesidad de evidenciar mediante artroscopia la
En los casos de patologa inflamatoria, reservamos la existencia de este repliegue sinovial engrosado entre la
artroscopia para el diagnstico de las formas atpicas, o rtula y la trclea durante las maniobras dinmicas, ya
bien para los fracasos del tratamiento mdico o de las que realmente es excepcional.
infiltraciones intraarticulares. En esos casos, se trata de Otras patologas como los quistes del ligamento
realizar una sinovectoma parcial o total, segn la cruzado anterior o los ndulos fibrosos en la escotadura
gravedad de la lesin. Se realiza mejor combinando un de la rodilla, se manifiestan con una limitacin de la

4 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artroscopia en el nio E 44-006

Figura 4. Colocacin y vas de abordaje del

codo.
A. En decbito lateral, sin traccin.
B. Referencias. 1. nervio cubital; 2. epitrclea;
3. capitel; 4. cabeza del radio; 5. va posterola-
teral baja; 6. olcranon.
C. Va de abordaje inicial, ptica posterior.
D. Vas de abordaje anteriores iniciales, ptica
lateral, instrumentacin medial.

Figura 5. Colocacin y vas de abordaje del hombro.

A. Sobre mesa normal en posicin intermedia, sin traccin.
B. Despus de montar el campo.
C. Referencias posteriores. 1. ngulo posterolateral del acromion; 2. punto dbil.

extensin de la rodilla, y pueden no aparecer en las 12% de las indicaciones de artroscopia de nuestra serie,
.4
exploraciones radiolgicas. En estos pacientes, la artros- sobre todo de la rodilla (5%). La asociacin con una
copia tiene un inters diagnstico y teraputico an luxacin de la rtula es frecuente [11]. Ante todo hemar-
mayor. tros postraumtico del nio debemos sospechar, como
primera opcin, de la presencia de una fractura. Esto se
Patologa osteocondral sospechar tambin en una articulacin profunda como
la cadera en caso de excentricidad de la cabeza femoral
Traumtica en el control radiolgico tras reduccin de una luxacin
Las fracturas osteocondrales y las epifisilisis (aparte traumtica. Asimismo, se pueden asociar lesiones liga-
de las fracturas de las espinas tibiales) representan el mentosas o de meniscos, por lo que siempre hay que

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 5

 E 44-006 Artroscopia en el nio

Cuadro I.
Principales series peditricas y cuadros referidos.
Articulacin Cuadros Nmero
y serie de casos
Rodilla Artritis sptica o inflamatoria 24
Serie de Deblock [2] Lesin de menisco 18
110 casos Fractura osteocondral 12
Osteocondritis (OCD) 9
Pliegue 9
Menisco discoide 6
Rotura de ligamento cruzado 5
anterior (LCA)
Fractura de espinas 2
Cadera Lesin del labrum aislada 30
Serie de Kocher [3] Secuela de Legg-Perths-Calv 16
54 casos o de luxacin congnita
(desbridamiento del labrum,
condroplastia o extraccin
de de fragmentos)
Artritis 3
Codo OCD 27
Serie de Micheli [4] Artrlisis 9
49 casos Artritis 5

Figura 7. Secuelas de esguince de tobillo con lesin anterola-

teral y fractura osteocondral.
A, B. Artro-TC.
C. Lesin sinovial lateral (ptica por va anteromedial).
Figura 6. Artritis crnica juvenil. Sinovectoma con sino- D. Fragmento visualizado al separar la sinovial hipertrfica.
viotomo a motor (A, B) y con coagulacin bipolar (C, D). E. Extirpacin del fragmento por va anterolateral.
F. Aspecto final tras regularizacin de la sinovial.

pensar en ellos (Fig. 8). El examen radiolgico debe ser

minucioso y se completar con TC o resonancia magn- (5%), del codo (5%) y del hombro (1%). Se asocia a
tica (RM) cuando sea necesario. actividades deportivas y al crecimiento.
La artroscopia permite confirmar la lesin y, en El tratamiento de las osteocondritis de la rodilla se
muchas ocasiones, establecer su localizacin. Es aconse- codific muy bien en el simposio de la Sociedad
jable repararla, con mayor motivo si el fragmento es Francesa de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
grande o est una zona funcionalmente importante. (SOFCOT) de 2005 [12], y nosotros lo extrapolamos al
Para ello se emplean tornillos canulados o agujas, resto de las otras articulaciones. El tratamiento con-
roscadas o no segn la localizacin y el tamao del .6

siste, en primer lugar, en la abstencin de la prctica

fragmento (Fig. 9). En caso contrario, el fragmento se
deportiva. En caso de ausencia de consolidacin radio-
retira. Las lesiones asociadas, por ejemplo del menisco,
lgica y de ausencia de signos de revascularizacin en la
lgicamente se tratan durante el procedimiento.
RM, se propone una artroscopia exploradora si el
Las secuelas de fracturas pueden, asimismo, ser una
fragmento es estable [12, 13]. Si es inestable, est justifi-
indicacin para la artroscopia, como en las consolida-
cado asociar una fijacin. El objetivo es favorecer la
ciones viciosas de fracturas del acetbulo, en las que se .7

revascularizacin del hueso subcondral, origen de la

puede realizar una regularizacin, o un desbridamiento
.5

lesin, que conllevar la consolidacin del fragmento.

en los casos poco frecuentes de condrlisis
Se realiza mltiples perforaciones con una broca de
postraumticas.
1,2 a 1,5 mm de dimetro a travs del cartlago articular,
frente a la lesin, hacia el hueso subcondral, ms all de
Microtraumtica
la zona de esclerosis que rodea la lesin (Fig. 10). Al
La osteocondritis disecante es frecuente; representa el .8
final de la intervencin tiene que aparecer un sangrado
30% de nuestras indicaciones de artroscopia. Se localiza del hueso sano subyacente, a travs de los orificios
principalmente en la rodilla (19%), seguida del tobillo perforados.

6 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artroscopia en el nio E 44-006

Figura 8. Epifisilisis proximal de tibia.

A, B. Radiografas iniciales.
C, D. TC preoperatoria.
E, F. Radiografas postoperatorias.
G, H. Imgenes artroscpicas (ptica lateral) de la fractura y de la rotura
del menisco asociada, antes de la sutura y la osteosntesis.

Figura 9. Fractura osteocondral del cn-

dilo lateral por luxacin de la rtula.
A, B. Radiografas preoperatorias, el frag-
mento se ve de perfil (B), entre la rtula
y la escotadura femoral.
C, D. Radiografas postoperatorias.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 7

 E 44-006 Artroscopia en el nio

Figura 10. Osteocondritis del cndilo o enfermedad de Panner.

A, B. TC preoperatoria.
C. Imagen intraarticular (ptica por va anteromedial).
D. Palpacin de la lesin por va anterior.
E, F. Perforacin transcondral con broca de 1,2 mm, por va anterolateral.

Figura 11. Displasia espondiloepifisaria. Radiografa de pelvis (A) y de columna (B). visin intraarticular del cartlago antes de la reseccin
(C, D, E, F).

Constitucional Patologa de los fibrocartlagos

El ejemplo tpico es la enfermedad exostosante, en la
que la afectacin intraarticular acetabular (3% de los Congnita
casos en nuestra serie) plantea problemas por la excen- Se trata, casi exclusivamente, de meniscos discordes y
tricidad de la cadera y la evolucin a artrosis que representan el 8% de las indicaciones de artroscopia de
.9
induce. La abrasin artroscpica [14] evita recurrir a la nuestro servicio. Casi siempre se manifiesta como un
ciruga abierta con luxacin de la articulacin de la resalte claramente visible durante la exploracin fsica y,
cadera, no exenta de riesgo de necrosis. .10
a veces, incluso audible. Ante un menisco discoideo
La artroscopia tambin permite el desbridamiento de sintomtico, estamos a favor de un tratamiento quirr-
lesiones condrales o la extraccin de cuerpos extraos gico precoz [15].
en determinadas indicaciones particulares, principal- El tiempo de evolucin es correlativo al riesgo
mente de la cadera, como en las secuelas de necrosis de lesiones de menisco [15]. Estas lesiones conducen
drepanocticas, las osteocondritis primarias o como con frecuencia a una meniscectoma generalmente
manifestacin de una displasia espondiloepifisaria extensa, cuya relacin con la artrosis es conocida [16].
(Fig. 11) [3]. Por el contrario, el tratamiento precoz permite tratar

8 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artroscopia en el nio E 44-006

Figura 12. Menisco discoideo lateral.

A, B. Imagen de resonancia magntica (RM) preoperatoria de frente (A) y de perfil (B).
C. Aspecto intraarticular inicial.
D, E. Durante la meniscectoma.
F. Al final del procedimiento (ptica por va lateral).

un menisco normalmente no lesionado y susceptible Patologa de tendones y ligamentos,

de una regularizacin meniscal por artroscopia.
La exploracin del menisco lateral se hace como en
y equivalentes
al adulto. Se realiza una regularizacin centrfuga
.11

(Fig. 12) alternando instrumental manual y sinovioto- Traumtica

mos motorizados. A nivel de la rodilla, mencionaremos la rotura de los
El menisco, adems, se adelgaza con el sinoviotomo. ligamentos cruzados, principalmente del ligamento
Puede ser til alternar las vas de acceso. La interven- cruzado anterior. No son raras y hay que tratarlas antes
cin termina cuando, al realizar las maniobras dinmi- de finalizar el crecimiento para no comprometer los
cas, no se observan resaltes o pinzamientos. meniscos. Cuando se produce una rotura de la insercin
proximal o distal junto con una pastilla sea, se puede
reinsertar, sobre todo en los nios ms pequeos [18]. En
Adquirida los dems casos solemos hacer una ligamentoplastia. La
Las lesiones meniscales se manifiestan con frecuencia ciruga abierta es la ms extendida en edad peditrica.
por la presencia de un quiste meniscal. Su tratamiento Como alternativa proponemos respetar las dos fisis con
es similar al del adulto, debiendo repararse en todos los una tcnica artroscpica de Anderson con isquiotibia-
casos. Aunque en muchas ocasiones se pasan por alto, les [19]. Los tneles epifisarios se realizan bajo control
deben sospecharse siempre en los casos de fracturas endoscpico y radioscpico, permitiendo una coloca-
osteocondrales, especialmente de la parte proximal de la cin ptima con relacin a las zonas de crecimiento.
tibia (Fig. 8). Las fracturas de las espinas tibiales son las ms fre-
Las lesiones del rodete acetabular (3% de los casos), cuentes (9% de nuestra serie). Disponemos de varias
agudas como consecuencia de un traumatismo deporti- tcnicas de fijacin; con tornillos [20] (Fig. 13),
vo [17] o crnicas asociadas a secuelas de epifisilisis o de con brocas de tope regulable (Fig. 14) o mediante
la enfermedad de Legg-Perths-Calv, son las que se .13
suturas [21, 22].
tratan con mayor frecuencia. Las secuelas de las epifisi- La eleccin de la tcnica se hace en funcin del
.12
lisis se tratan mediante la regularizacin artroscpica de tamao del fragmento, la edad del nio, o las preferen-
la protuberancia cervical, para limitar o eliminar su cias del cirujano. Uno de cada dos pacientes presenta
impacto sobre el cartlago acetabular. .14
una incarceracin del menisco [23] (Fig. 15). Indepen-
La inestabilidad de hombro no es excepcional en el dientemente de la tcnica que utilicemos la cuestin
nio, aunque suelen ser infrecuentes las lesiones del que se plantea es la persistencia de una laxitud residual
complejo labroligamentoso, siendo ms habituales las en el postoperatorio. A pesar de no tener consecuencias
inestabilidades voluntarias. Las reparaciones artroscpi- .15
clnicas reales [24], plantea la necesidad de asociar un
cas tipo Bankart suelen ser menos frecuentes con rela- retensado del ligamento mediante el descenso de su
cin al adulto. insercin distal.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 9

E 44-006 Artroscopia en el nio

Figura 13. Fractura del macizo de las espinas tibiales.

A, B. Radiografas preoperatorias.
C, D. Radioscopia intraoperatoria para visualizacin del tornillo.
E, F. Radiografas postoperatorias.

Figura 14. Fractura del macizo de las

espinas tibiales.
A, B. Radiografas preoperatorias.
C. Radioscopia intraoperatoria durante la
perforacin con aguja de tope regulable
(Fixano). La aguja de 1,8 mm, est fileteada
en la punta y el tope se coloca y rosca a unos
30 cm de la misma antes de introducirlo en
la articulacin.
D, E. Radiografas postoperatorias, la aguja
se corta a nivel del subcutneo y se retira a las
6 semanas.

10 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artroscopia en el nio E 44-006

casos de subluxacin y cuando no hay una alteracin de

la distancia entre la tuberosidad tibial anterior y el surco
troclear (TAGT).
Seguimos las recomendaciones del tratamiento de la
rtula bipartita propuesto por Adachi [26], mediante la
liberacin de las inserciones rotuliana del vasto lateral.

Otras indicaciones
La ciruga convencional asistida de artroscopia no
Figura 15. ser tratada en este captulo. Se tratara, por ejemplo, de
A, B. Incarceracin del menisco medial asociada a fractura del la reseccin de puentes fisarios [27] o de la visualizacin
macizo de de las espinas tibiales (ptica por va lateral). de quistes seos. La ptica puede usarse tambin para
facilitar la visin en caso de un abordaje quirrgico muy
limitado, como por ejemplo en la reduccin quirrgica
Aunque en el hombro se han descrito lesiones del de una luxacin congnita de cadera [28] o en los
manguito de los rotadores en adolescentes deportistas, abordajes de codo [29].
(deportes de lanzamiento o con armado del brazo), son
lesiones raras y pueden tratarse con las tcnicas de
sutura del adulto.
.16
La artrlisis artroscpica anterior del hombro es
especfica de la parlisis obsttrica del plexo braquial
(3% de nuestra serie) (Fig. 16).
Puntos clave
Permite restaurar una movilidad pasiva y centrar la Principios bsicos de la artroscopia en edad
articulacin glenohumeral. Puede asociarse a la transpo- peditrica
sicin del tendn del dorsal ancho sin necesidad de 1. La colocacin debe ser sencilla.
cambiar la colocacin del paciente. La introduccin del
Por tanto fcilmente reproducible y adecuada al
trocar de la ptica por va posterior puede ser compli-
cada debido a la displasia de la glena o a la subluxacin tamao de cada paciente.
posterior. La artrlisis se hace por va anterior con un 2. Se debe respetar las fisis.
vaporizador tipo VAPR (Mitek). Es necesario seccionar Las vas de abordaje transfisarias son peligrosas e
los ligamentos glenohumerales medio e inferior y el intiles en el nio.
tendn del msculo infraescapular. En los nios ms La colocacin de los implantes debe respetar las
mayores, la seccin puede ampliarse hasta el intervalo fisis o adaptarse a su tolerancia (calibre pequeo).
de los rotadores [25]. La traccin de las extremidades, aparte de la
cadera, nunca es necesaria.
No traumtica Las maniobras de distraccin articular deben ser
El sndrome de dolor femoropatelar se asocia con cuidadosas y meditadas.
frecuencia al crecimiento, ms an durante la pubertad, La distraccin articular se facilita con una buena
ya que coinciden el crecimiento, los cambios hormona- relajacin del paciente y con el aumento de la
les y la retraccin ligamentosa sobre todo del alern presin intraarticular controlado por bomba.
lateral de la rtula. El tratamiento de eleccin es la
3. El material debe adaptarse al tamao de la
fisioterapia, pero en caso de fracaso, puede proponerse
una seccin del alern lateral de la rtula. Esta tcnica
articulacin.
.17

artroscpica representa el 10% de nuestras indicaciones Hay que tener a disposicin al menos dos
quirrgicas, y los nios la toleran muy bien. dimetros de ptica, uno tipo adulto (4 mm), y
Nos permite una exploracin ms completa de la otro ms pequeo (2,4 mm por ejemplo).
articulacin que con la artrotoma, y posibilita objetivar La gama del material manual o a motor tiene que
perfectamente el aumento del espacio femoropatelar ser amplia (los dimetros ms habituales estn
lateral tras la seccin. En caso de inestabilidad femoro- entre 2 y 5 mm).
patelar puede mantenerse la indicacin, as como en los

Figura 16. Secuelas de parlisis obs-

ttrica del plexo braquial. Exploracin
articular (ptica por va posterior), con
(A) ligamento glenohumeral superior,
(B) tendn del subescapular, (C)
ligamentos glenohumerales medio
(LGHM) e inferior (LGHI). Artrlisis an-
terior del hombro con terminal de coa-
gulacin introducido por la va anterior
(D) con seccin del LGHM, (E) seccin
del LGHI y (F) seccin del subescapular.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 11

 E 44-006 Artroscopia en el nio

Conclusiones [13] Cepero S, Ullot R, Sastre S. Osteochondritis of the femoral

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plexo braquial. Otras estn bien protocolizadas y son de mnisques discodes chez lenfant : manifestations cliniques
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P. Gicquel, Praticien hospitalier ([email protected]).

Service de chirurgie infantile, Hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gicquel P. Arthroscopie chez lenfant. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-006, 2007.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

12 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa