3 Lesiones Lli Tobillo V Ferrer

LESIONES DEL LIGAMENTO DELTOIDEO
DEL TOBILLO
V. Ferrer López
ANATOMÍA FUNCIONAL
La articulación del tobillo está dotada de un importante mecanismo cápsulo-
ligamentoso que la estabiliza. En su parte interna se sitúa el potente Ligamento Lateral
Interno (LLI), mientras que en su cara externa se encuentran los tres fascículos del
ligamento lateral externo (Fig. 1).
Fig. 1.- Representación de las principales estructuras que se ha de saber identificar de la cara interna del
tobillo y mediopié (lado izquierdo). En negro los relieves óseos, en rojo los ligamentos más importantes y en
verde los tendones del tibial posterior, flexor común de los dedos y tibial anterior.
El LLI de la articulación tibio-astragalina, también denominado deltoideo por su

morfología en abanico, es un potente ligamento que consta de dos fascículos: uno profundo,
que es corto y se extiende entre el maléolo tibial y el cuello, cuerpo y tubérculo póstero-
1
interno del astrágalo (porciones tibio-astragalino anterior y posterior); y otro superficial que
alcanza el escafoides y el calcáneo (porción tibio-navicular y porción tibio-calcánea).
Desde el punto de vista biomecánico, las articulaciones subastragalina y

mediotarsiana forman una sola articulación en la que se realiza dos movimientos alrededor
del eje de Henke que son la:
• Inversión, que es el movimiento que suma la flexión plantar del pie, supinación y
aducción del pie (varo de calcáneo), limitada por el complejo ligamentoso externo.
• Eversión, que es el movimiento compuesto por una flexión dorsal, pronación y

abducción (valgo del calcáneo), limitada por el potente ligamento deltoideo.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que el esguince de tobillo es la lesión

más frecuente, de todas las lesiones traumáticas que se presentan. Sin embrago, de todos los
esguinces que se producen en el tobillo, el ligamento deltoideo sólo se ve afectado en el
10% de los casos.
Para que se produzca un esguince es necesaria una tracción de los ligamentos. El

ligamento deltoideo se lesiona con la eversión del pie. La extensión (flexión dorsal) y
rotación externa asociadas a esa eversión exagerada, hacen participar en el cuadro lesional a
la sindesmosis tibio-astragalina anterior y a la cápsula póstero-interna.
Las lesiones del ligamento deltoideo, al igual que las del LLE, se dividen en tres
grados: grado I o leves, grado II o moderadas y grado III o graves.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La adecuada interpretación de la
semiología y exploración clínica nos orientará hacia el diagnóstico de lesión ligamentosa y
su grado lesional.
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Los síntomas del esguince del ligamento deltoideo son el dolor en el momento de la
lesión y, en caso de lesiones severas, el dolor al caminar o al apoyarse sobre ese pie, así
como la tumefacción articular.
El dolor se reproduce con la palpación y la movilización, en la cara medial del

tobillo. Es importante destacar que el esguince del ligamento deltoideo se puede asociar a
otras lesiones del tobillo, como lesiones de la sindesmosis o fracturas del maléolo peroneal.
La exploración está basada en la inspección, palpación, movilización pasiva- activa

y comprobación de la estabilidad.
• En la inspección, se puede observar tumefacción articular de mayor o menor

intensidad. La equimosis aparecerá tras horas o unos pocos días. Si existiese
deformidad del tobillo, ha de sospecharse una fractura o mucho más raro una
luxación.
• Mediante la palpación intentamos determinar los puntos dolorosos (Fig. 2). Ha

de realizarse a punta de dedo, presionando sobre los relieves óseos (para
descartar fracturas asociadas) del tercio distal de la tibia, maléolo tibial,
calcáneo, astrágalo y escafoides. Posteriormente se palparán los ligamentos
deltoideo, tanto en su trayecto como en su inserción, y tibio-peroneo anterior
(sindesmosis). También ha de palparse los tendones de la proximidad, es decir el
tibial anterior, tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del
primer dedo, para descartar una tendinopatía.
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Fig. 2.- Representación del ligamento deltoideo, maléolo medial y tendones del tibial posterior y
flexor largo de los dedos. En rojo la arteria tibial posterior.
• La exploración de la estabilidad ligamentosa consistirá en tensar el ligamento

deltoideo. Se ha de realizar la maniobra del bostezo en valgo, ya que tensa al
deltoideo y cuando sea patológica, indicará rotura de este ligamento (Grado-III).
La maniobra del cajón anterior, consiste en intentar desplazar hacia delante el
pie respecto a la tibia y si se produce un desplazamiento anormal,
sospecharemos lesión del fascículo anterior del deltoideo y de la cápsula ántero-
medial. Siempre que exista laxitud se debe comparar con el lado sano para ver
si hay diferencias.
Figura 3a.- Valoración

de la amplitud de la
flexión plantar activa
del tobillo, en visión
desde la cara medial.
Esta paciente tiene un
rango de movilidad
(ROM) normal. La
amplitud ha de medirse
con goniómetro y desde
la cara externa del
tobillo, ya que la
medida es más precisa.
4
Figura 3b.- Valoración de
la amplitud de la flexión
dorsal máxima pasiva del
tobillo, en visión desde la
cara medial. Esta paciente
tiene un rango de
movilidad (ROM) normal.
La normalidad de este
movimiento oscila entre
10-20º.
• En la exploración de la movilidad existirá una limitación de la movilidad activa

(Figura 3), según el grado y tiempo de evolución de la lesión, siendo más
manifiesta cuanto más aguda sea la lesión. Se explorará la movilidad
contrarresistencia de los tendones tibiales y flexores (Figura 4) para descartar la
afectación de los mismos. Si existe debilidad, lo ideal es cuantificarla con un
dinamómetro manual digital (Figura 4b).
Figura 4.- A la izquierda,

valoración manual de la
fuerza de los flexores de los
dedos. A la derecha, la
valoración de la fuerza de los
tibiales.
5
Figura 4b.- Valoración de la fuerza de los tibiales con un dinamómetro manual digital.
Con estas exploraciones se busca valorar la estabilidad y también la reproducción

del dolor de las estructuras afectas. Ante un dolor selectivo de un ligamento estable,
estamos ante un esguince grado I, pero si existe una cierta laxitud la lesión es de grado II.
El grado III se reconocerá por la patológica laxitud articular.
Una vez realizada la exploración clínica, se procederá al estudio radiográfico para

descartar lesiones óseas asociadas (Figura 5). El estudio radiográfico simple se efectuará en
dos proyecciones perpendiculares, proyección frontal (A-P) y lateral (L) del tobillo. Este
estudio puede evitarse en las lesiones ligamentosas grado-I, ya que con una clínica banal es
imposible que exista una fractura, por el contrario, sí debemos realizarlo en las de grado-III.
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Figura 5a.- Rx simple A-P de tobillo con la típica
imagen de una rotura del deltoideo y de la
sindesmosis. En esta proyección, se descarta
fractura en maléolos y cuerpo del astrágalo, pero
en la que se visualiza una mayor separación entre
el cuerpo del astrágalo y el maléolo interno, así
como en la sindesmosis (entre tibia y peroné), lo
que debe alertarnos de la existencia de una rotura
del deltoideo y del tibio-peroneo (sindesmosis).
Figura 5b.- Rx simple A-P de ambos tobillos

en un adolescente de 14 años tras sufrir
eversión del pie derecho. En el tobillo
derecho se aprecia el claro desplazamiento
externo del astrágalo y la mayor separación
de la sindesmosis.
El tobillo izquierdo muestra las relaciones
normales en el tobillo.
En caso de sospecha de rotura ligamentosa debe realizarse un estudio radiográfico forzado,

funcional o en estrés, para valorar si existe laxitud y su grado. Esta exploración debe
reservarse para aquellos casos que sospechemos grado III. En estas lesiones se realiza una
maniobra de bostezo en valgo (Figura 6).
7
Figura 6.- Rx A-P de tobillo con bostezo en valgo. Se
produce una inclinación del astrágalo (basculación) de 11º,
así como un claro desplazamiento externo del astrágalo, lo
que indica la rotura del ligamento deltoideo y de la
sindesmosis tibio-peronea.
RESUMEN:
La frecuencia de presentación de las lesiones del ligamento deltoideo

es inferior a las del ligamento lateral externo en una proporción de 9
a 1.
El mecanismo de producción del esguince del ligamento lateral
interno del tobillo es por mecanismo de eversión.
Las lesiones del ligamento deltoideo pueden ser, al igual que las del
ligamento lateral externo, de tres grados.
El dolor se presenta a la palpación y a la movilización en la cara
interna del tobillo.
Las lesiones del LLI del tobillo se pueden asociar a otras lesiones del
tobillo como lesiones de la sindesmosis o fracturas del maléolo tibial.
La exploración de la estabilidad ligamentosa consistirá en tensar el
ligamento deltoideo con la maniobra de valgo forzado y comparar
con el lado sano para ver si existen diferencias.

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LESIONES DEL LIGAMENTO DELTOIDEO

El LLI de la articulación tibio-astragalina, también denominado deltoideo por su

Desde el punto de vista biomecánico, las articulaciones subastragalina y

• Eversión, que es el movimiento compuesto por una flexión dorsal, pronación y

Los estudios epidemiológicos han demostrado que el esguince de tobillo es la lesión

Para que se produzca un esguince es necesaria una tracción de los ligamentos. El

El dolor se reproduce con la palpación y la movilización, en la cara medial del

La exploración está basada en la inspección, palpación, movilización pasiva- activa

• En la inspección, se puede observar tumefacción articular de mayor o menor

• Mediante la palpación intentamos determinar los puntos dolorosos (Fig. 2). Ha

• La exploración de la estabilidad ligamentosa consistirá en tensar el ligamento

Figura 3a.- Valoración

• En la exploración de la movilidad existirá una limitación de la movilidad activa

Figura 4.- A la izquierda,

Con estas exploraciones se busca valorar la estabilidad y también la reproducción

Una vez realizada la exploración clínica, se procederá al estudio radiográfico para

Figura 5b.- Rx simple A-P de ambos tobillos

En caso de sospecha de rotura ligamentosa debe realizarse un estudio radiográfico forzado,

La frecuencia de presentación de las lesiones del ligamento deltoideo

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