SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*

* Profesor Emérito de Pre y Postgrado de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San Andrés. Diplomado en
Educación Superior. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Email: [email protected]

DEFINICIÓN · Grandes quemados

La Sepsis es un síndrome clínico caracterizada · Politraumatismos
por una respuesta inflamatoria sistémica
· Postoperados de cirugía mayor
desencadenada por un proceso infeccioso SRIS,
provocando un daño tisular generando y creando · Síndrome post cirugía cardiaca
una cadena de eventos que incrementa y · Vasculitis sistémicas
generaliza aún más dicho daño tisular y disfunción
de órganos, que potencialmente es letal. Sepsis = · Necrosis tisulares extensas
SRIS + Evidencia o sospecha clínica de infección. · Enfermedades autoinmunes
La sepsis es un proceso continuo y dinámico, · Síndrome antifosfolipídico primario
difícil de explicar y de entender, pero desde el
SRIS secundario a infección
punto de vista docente y asistencial es necesario
establecer unos criterios que nos permitan Cualquier infección sospechada o documentada
detectar rápidamente al paciente que se con manifestaciones sistémicas de infección
encuentra en situación de gravedad, y que es el (cualquiera de las siguientes)
paciente que va a beneficiarse de la inclusión del
Variables generales:
“Código Sepsis”. Existen distintos estadios de
gravedad que van desde la sepsis leve al shock · Temperatura > 38.3ºC o < 36ºC
séptico. · Frecuencia cardíaca > 90 lpm
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica · Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2
(SRIS) <32mm Hg (4,3 kPa)
Se reconoce clínicamente por dos o más de los · Estado mental alterado
siguientes criterios:
· Edema importante o equilibrio positivo de
· Fiebre >38.3ºC o <36ºC fluidos (>20 mls/kg/h en 24 horas)
· Frecuencia cardíaca > 90 lpm · Hiperglucemia > 140 mg/dL en ausencia de
· Frecuencia respiratoria > 20 rpm. pCO2 < 32 diabetes
mmHg. Variables inflamatorias
· Leucocitosis > 12.000 o < 4.000 o >10% · Leucocitosis > 12.000 o leucopenia < 4.000
formas inmaduras
· Recuento de leucos normal con más del 10%
El SRIS puede aparecer en diversas situaciones de formas inmaduras
como las siguientes:
· PCR o PCT en plasma superior al doble del
· Sepsis valor normal
· Pancreatitis agudas graves

Revista "Cuadernos" Número Especial 1-2019: 61-71 ISSN 1562-6776

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 Sepsis y shock séptico

Variables hemodinámicas (cualquiera de los siguientes casos o

fuentes):
· Presión arterial sistólica < 90 mmHg, PAM
< 70 mmHg o disminución de la PAS > 40 Pulmonar
mmHg en adultos
· Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2<250
Variables de disfunción orgánica con ausencia de neumonía como foco de
infección
· Hipoxemia arterial (PaO2/Fi02 < 300)
· Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <200
· Oliguria aguda (diuresis < 0.5 ml/kg/h durante
con neumonía como foco de infección
al menos 2 horas a pesar de una reanimación
adecuada con fluidos) Renal
· Aumento de creatinina >0.5 mg/dL · Creatinina > 2 mg/dL
· Anomalías de la coagulación INR >1.5 o TTPA · Diuresis < 0.5 mls/kg/h
>60 seg
Coagulación:
· Trombocitopenia < 100.000
· Plaquetas < 100.000
· Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL
· Coagulopatía INR > 1.5 o TTPA > 60 seg
· Íleo (ausencia de borborigmos)
Hepático
Variables de perfusión tisular
· Bilirrubina > 2mg/dL
· Hiperlactacidemia > 2mmol/L
Intestinal
· Reducción del relleno capilar
· Íleo
SEPSIS GRAVE
Neurológico
Se caracteriza por la sepsis sumada a
· Alteración del nivel de conciencia
hipoperfusión tisular inducida por sepsis o a
disfunción orgánica inducida por sepsis. Sepsis Evaluación inicial de la Sepsis
grave = Sepsis asociada con hipoperfusión, Se realizará la valoración clínica inicial del
hipotensión o disfunción de un órgano. paciente: anamnesis, exploración física por
Existe también activación temprana de aparatos y sistemas, toma de constantes (TA,
mediadores pro y antiinflamatorios dañando así FC, FR, Temp, sat02, GD, GCS) y revisión de la
sus propios órganos y tejidos dando alteraciones historia clínica del paciente prestando especial
no inmunológicas (cardiovascular, neuronal, atención a la presencia de aquellos factores que
hormonal, metabólica y coagulación). pueden favorecer la aparición de Sepsis grave o
Shock séptico:
Hipoperfusión tisular inducida por sepsis
· Edad del paciente (más frecuente en pacientes
· Hipotensión inducida por sepsis (TAS < 90 o
ancianos)
TAM < 70 o disminución de la presión arterial
sistólica mayor de 40 mmHg o menos que · Pacientes institucionalizados
dos deviaciones estándar debajo de lo normal · Pacientes portadores de dispositivos
para la edad en ausencia de otras causas que intravasculares (port-a-cath, vías periféricas
justifiquen dicha hipotensión) en pacientes en UHD, etc…)
· Lactato > 2 mmol/L · Pacientes portadores de sonda vesical
· Oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg/h durante más permanente
de dos horas a pesar de una reanimación · Pacientes oncológicos (principalmente
adecuada con fluidos) aquellos en tratamiento activo)
Disfunción orgánica inducida por sepsis · Pacientes inmunodeprimidos (p.ej. VIH) o en

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tratamiento inmunosupresor - Shock neurogénico

· Pacientes con ingresos recientes - Hipertioidismo
· Pacientes que han requerido técnicas - Reacciones transfusionales
invasivas en días previos (paracentesis,
- Reacciones adversas a drogas
toracocentesis…)
- Cirrosis
· Toma de antibióticos en días previos
- Síndrome de lisis tumoral
Exploraciones complementarias iniciales
SHOCK SÉPTICO
· Monitorización
Hipotensión inducida por sepsis que persiste a
· ECG de 12 derivaciones
pesar de la reanimación adecuada con fluidos
· Canalización de dos vías periféricas gruesas y en ausencia de otras causas. Los pacientes
con shock séptico pueden identificarse con
· Extracción de analítica
hipotensión persistente que requiere vasopresores
- Hemograma para mantener PAM ≥ 65mmHg y tener un nivel
- Bioquímica (incluyendo perfil hepatobiliar y de lactato sérico > 2 mmol/L (18mg/dl) a pesar de
procalcitonina) la reanimación volumétrica adecuada.

- Coagulación A pesar de la administración durante al menos

una hora de cristaloides a 30 ml/kg/h, el shock
- Gasometría (arterial o venosa en función de séptico se caracteriza por la presencia de lo
la clínica del paciente) siguiente:
- Orina anormales y sedimento · Hipotensión (TAS<90)
- Valorar necesidad de otras analíticas (p.ej. Ó
perfil cardio, dímero D…) en función de la
clínica del paciente y la eventual necesidad · Necesidad de drogas vasoactivas
de realizar diagnósticos diferenciales Ó
Diagnóstico diferencial · Lactato > 4 mmol/L
Existe una gran cantidad de patologías que Ó
pueden simular una sepsis grave (SG) o shock
· Dos ó más de los siguientes criterios:
séptico (SS) y que requerirán que el facultativo
se plantee el diagnóstico diferencial ante una - Acidosis metabólica, déficit de bases >
situación de posible SG/SS: 5mEq/L
- Infarto agudo de miocardio - Oliguria < 0.5 ml/kg/h
- Pancreatitis aguda - Relleno capilar prolongado
- Insuficiencia suprarrenal aguda Síndrome de disfunción orgánica múltiple o
disfunción multiorgánica (MODS):
- Tromboembolismo pulmonar
Es la progresiva disfunción de órganos donde
- Embolia grasa
la homeostasis no puede ser mantenida sin
- Hemorragia digestiva intervención
- Politraumatismo Las disfunciones orgánicas más comunes son las
- Grandes quemados siguientes:

- Vasculitis 1. DISFUNCIÓN TERMORREGULADORA

- Shock anafiláctico 2. Caracterizada por la presencia de hipertermia

o hipotermia, apareciendo ésta última

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 Sepsis y shock séptico

especialmente en caso de edades extremas, aporte, para luego estar disminuido. Otras
sepsis profunda o enfermedad debilitante alteraciones metabólicas encontradas en
subyacente. la sepsis son: hiperglucemia (fase precoz),
hipoglucemia (fase tardía), hipomagnesemia,
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA
hipofosfatemia, hipokaliemia, hiponatremia e
4. La sepsis se detecta casi siempre por la hipocalcemia.
aparición de taquipnea o hiperventilación
7. 5. DISFUNCIÓN RENAL
e hipoxemia. La sepsis provoca demandas
extremas a los pulmones, requiriendo un Es común la oliguria transitoria, en relación a la
volumen minuto alto precisamente en un hipotensión. Sin embargo, el restablecimiento
momento en el que la compliance del sistema del flujo urinario optimizando la volemia y
respiratorio está disminuida y la resistencia en normalizando la presión arterial no previene la
la vía aérea aumentada por broncoconstricción, aparición de necrosis tubular aguda y fracaso
dificultándose la eficacia de la musculatura renal. Menos del 5% de pacientes con fallo
respiratoria. Casi el 85% de los pacientes renal requieren diálisis.
necesitan ventilación mecánica de 7 a 14 días
8. DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL
y más de la mitad desarrollan lesión pulmonar
aguda modera o severa (síndrome de distress Es frecuente la existencia de íleo, que dura
respiratorio del adulto), detectándose en la típicamente uno ó más días a pesar de
radiografía de tórax infiltrados algodonosos haber corregido la hipoperfusión tisular,
alveolointersticiales reflejando la existencia con disminución del pH gastrointestinal, y
de edema pulmonar por aumento de la hemorragia digestiva por lesiones de estres.
permeabilidad alveolocapilar, produciéndose 9. DISFUNCIÓN HEPÁTICA
hipoxemia marcada.
En pacientes con función hepática normal
5. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR previamente, son comunes las elevaciones
Aparece hiperdinamia (taquicardia e de bilirrubina y de los niveles séricos de
hipotensión), con mala distribución del flujo aminotransferasas, aunque no es frecuente el
sanguíneo a los diferentes órganos (shock fallo hepático severo.
distributivo). Aunque el gasto cardíaco puede 10. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA
aumentar inicialmente, pronto aparece
una depresión miocárdica con disfunción Aparece leucocitosis, leucopenia o desviación
ventricular izquierda, pudiendo añadirse un izquierda, trombocitopenia o coagulopatía
componente cardiogénico al edema pulmonar. subclínica con alargamientos moderados
Por otro lado, la hipoxemia origina una bien del INR, bien del TPTA. La coagulación
respuesta refleja en forma de vasoconstricción intravascular diseminada no es frecuente,
(vasoconstricción pulmonar hipóxica), dando aunque la sepsis severa si es común que
lugar a hipertensión pulmonar con disfunción curse con ella. La activación masiva del
ventricular derecha por incremento de su sistema de la coagulación puede ocasionar
postcarga. la producción y depósito de fibrina, dando
lugar a trombosis microvascular en varios
6. DISFUNCIÓN METABÓLICA órganos, contribuyendo así a la aparición del
La situación de shock se produce por un fracaso multiorgánico. Esta situación origina
inadecuado aporte del sustrato metabólico, una depleción de los factores de coagulación
especialmente del oxígeno, o por un uso y de las plaquetas, incrementando
inadecuado del mismo (disminución de la paradójicamente el riesgo de hemorragia.
extracción tisular de oxígeno), resultando 11. DISFUNCIÓN NEUROMUSCULAR Y DEL
una acidosis láctica. En un primer momento SNC
el consumo de oxígeno tisular es normal
o está aumentado en dependencia del A lo largo de la evolución de la sepsis

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existe riesgo para el desarrollo del síndrome 6. Se recomienda una presión arterial media
de debilidad neuromuscular prolongada inicial de 65 mm Hg en pacientes con shock
(polineuropatía del enfermo crítico) por séptico que requieren vasopresores.
degeneración axonal. Son comunes las
7. Guiar la reanimación para normalizar el
alteraciones del estado mental en forma de
lactato en pacientes con niveles elevados
confusión, desorientación, letargia, agitación,
de lactato como marcador de hipoperfusión
obnubilación e incluso coma.
tisular.
12. PARTICULARIDADES EN EL ANCIANO
B. Cribado de la sepsis y mejoramiento del
En los pacientes de edad avanzada rendimiento
las manifestaciones pueden cambiar
1.
Se recomienda que los hospitales y
algo. Con frecuencia no hay fiebre sino
sistemas hospitalarios tengan un programa
hipotermia por la existencia previa de
para el mejoramiento del rendimiento de
una disfunción termorreguladora, las
sepsis, incluyendo la detección de la sepsis
manifestaciones neurológicas son muy
en la enfermedad aguda en pacientes de
frecuentes y las disfunciones aparecen en
alto riesgo.
órganos anteriormente disfuncionantes. En
comparación con los pacientes más jóvenes, C. Diagnóstico
los ancianos sépticos tienden a desarrollar 1. En los pacientes con sospecha de sepsis o
más shock y MODS, acompañándose de una shock séptico se recomienda realizar cultivos
mayor mortalidad. microbiológicos (incluyendo el hemocultivo)
MANEJO TEMPRANO Y REANIMACIÓN DE antes de comenzar la terapia antimicrobiana,
LOS PACIENTES CON SEPSIS O SHOCK si es que esta elección no provoca un retraso
SÉPTICO en el inicio de los antimicrobianos. (los cultivos
microbiológicos de rutina apropiados siempre
A. Resucitación Inicial
deben incluir al menos 2 hemocultivos (para
1. Comenzar inmediatamente el tratamiento aerobios y anaerobios).
y la reanimación de la sepsis y el shock
2. Extraer cultivos antes tratamiento antibiótico
séptico ya que son emergencias médicas.
(máx. 45 min). Dos hemocultivos cultivos
2. En la reanimación de la hipoperfusión (aerobio y anaerobio) por extracción
inducida por sepsis se recomienda percutánea directa o por accesos
administrar al menos 30 ml/kg de líquidos vasculares diferentes (recién instaurados o
cristaloides IV en las primeras 3 horas. recientemente: <48horas). Otros cultivos:
orina, secreciones, úlceras, LCR… PCR virus
3. Después de la reanimación inicial mediante
gripe. Biomarcadores: PCT/PCR: no existe
el aporte líquido, la continuación de la
recomendación.
administración de líquidos adicionales debe
guiarse por frecuentes reevaluaciones del D. Terapia Antimicrobiana
estado hemodinámico.
1. La administración de antimicrobianos IV
4. Si el examen clínico no conduce a un debe hacerse tan pronto como sea posible
diagnóstico, se recomienda mayor después del reconocimiento de la sepsis y
evaluación hemodinámica (por ej., el shock séptico, dentro de la primera hora.
evaluación de la función cardíaca) para
2. Se recomienda la terapia empírica de
determinar el tipo de shock.
amplio espectro (para bacterias, hongos
5. Para predecir la capacidad de respuesta al y virus) con 1 o más antimicrobianos para
aporte líquido se sugiere utilizar variables pacientes con sepsis o shock séptico.
dinámicas en vez de variables estáticas,
3. Realizar la terapia antimicrobiana empírica
siempre que estén disponibles.
una vez que se han identificado los

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 Sepsis y shock séptico

patógenos y su y sensibilidad, y/o una diferentes clases) para los patógenos

mejoría clínica adecuada. bacterianos más probables involucrados en
el shock séptico.
Debido a la elevada mortalidad asociada a una
terapia inicial inapropiada, los regímenes 7. Se sugiere no utilizar rutinariamente la
empíricos deben contemplar una amplia terapia combinada para el tratamiento en
inclusión bacteriana. Sin embargo, estos curso de la mayoría de otras infecciones
regímenes en pacientes con septicemia graves, incluyendo la bacteriemia y la
y shock séptico es compleja no pueden sepsis sin shock. Esto no excluye el uso
reducirse a una simple lista. Para la terapia de la terapia con múltiples fármacos para
empírica es necesario evaluar varios ampliar la actividad antimicrobiana
factores:
8. No se recomienda la terapia combinada
a) El sitio anatómico de la infección para el tratamiento rutinario de la sepsis
con respecto al perfil del patógeno neutropénica/bacteriémica.
típico y las propiedades de cada
9.
Si la terapia combinada se utiliza
antimicrobiano para penetrar en ese
inicialmente para el shock séptico, se
sitio.
recomienda disminuir las dosis e interrumpir
b) Los patógenos prevalentes dentro la terapia combinada en los primeros días,
de la comunidad, hospital y guardia en respuesta a la mejoría clínica y/o la
hospitalaria. evidencia de resolución de la infección. Esto
se aplica tanto a las la terapias combinadas
c) Los patrones de resistencia de los
dirigidas como a las empíricas (para las
patógenos prevalentes y la presencia
infecciones con cultivos negativos).
de defectos inmunológicos específicos
(neutropenia, esplenectomía, infección 10. La duración adecuada sugerida para el
por el VIH mal controlada y defectos tratamiento antimicrobiano es 7 a 10 días
adquiridos o congénitos de la para las infecciones más graves asociadas
inmunoglobulina, complemento o a la sepsis y el shock séptico.
función o producción leucocitaria.
11. Los cursos más prolongados son
d) La edad y las comorbilidades, apropiados para los pacientes con una
incluyendo enfermedades crónicas respuesta clínica lenta, sin focos de
(por ej., diabetes) y disfunción orgánica infección bacteriémica con S. aureus,
crónica (por ej., insuficiencia hepática algunos hongos, virus o deficiencias
o renal), presencia de dispositivos inmunológicas como la neutropenia.
invasivos (por ej., catéter venoso
12. Los cursos terapéuticos más cortos
central o urinario), que comprometen
son apropiados, particularmente para
la defensa a la infección.
aquellos pacientes con resolución clínica
4. No se recomienda la profilaxis sostenida rápida después de un control eficaz de
con antimicrobianos sistémicos en los la fuente intrabdominal o urinaria de la
pacientes con estados inflamatorios graves sepsis, y aquellos con pielonefritis sin
de origen no infeccioso (por ej., pancreatitis complicaciones anatómicas.
grave, quemaduras).
13. Se recomienda la evaluación diaria para la
5. Se recomienda optimizar la dosificación desescalada del tratamiento antimicrobiano
de los antimicrobianos según su en pacientes con sepsis y shock séptico.
farmacocinética/farmacodinámica y las
14. La medición de los niveles de procalcitonina
propiedades específicas de los fármacos.
puede ser usada para apoyar la reducción
6. Se sugiere la terapia combinada empírica de la duración de los antimicrobianos en los
(usando al menos 2 antibióticos de pacientes con sepsis

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15. Los niveles de procalcitonina pueden 6. Para la reanimación de pacientes con

utilizarse para apoyar la interrupción de los sepsis o shock séptico se recomienda usar
antibióticos empíricos en pacientes que cristaloides en vez de gelatinas.
inicialmente parecían tener sepsis, pero
G. Medicamentos vasoactivos
que posteriormente tienen evidencia clínica
limitada de infección 1. Tratamiento con vasopresores al inicio para
lograr un objetivo de presión arterial media
E. Control del origen de la infección
(PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
1. En los pacientes con sepsis o shock séptico,
2.
Norepinefrina como vasopresor es la
se recomienda realizar un diagnóstico
primera elección en sepsis grave y shock
anatómico de la infección para el control
séptico (grado 1B).
de la fuente emergente o para proceder a
su exclusión lo más rápido posible, y hacer 3. Epinefrina (añadida a la norepinefrina o
la intervención requerida para el control de como sustituto de esta) cuando se necesite
la fuente en el momento de la intervención mantener una presión arterial adecuada
médica y que sea logísticamente posible (grado 2B).
después del diagnóstico. 4. Puede usarse Dopamina como agente
2. Se recomienda la eliminación rápida de vasopresor alternativo a norepinefrina solo
los dispositivos de acceso intravascular en pacientes seleccionados (por ejemplo
después de haberse establecido otros paciente con riesgo bajo de taquiarritmias y
accesos vasculares, ya que son una posible bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).
fuente de sepsis o shock séptico 5. 5.- No se recomienda fenilefrina en el
F. Terapia de fluidos tratamiento del shock séptico (grado 1C).
1. Se recomienda hacer una sobrecarga 6. No utilizar dopamina de baja dosis para
líquida durante la continuación de la protección renal (grado 1A).
administración, tanto tiempo como los 7. Tratamiento con inotrópicos: Se debe
factores hemodinámicos sigan mejorando. administrar como inótropo de elección la
2. Se recomiendan los cristaloides ya que son dobutamina hasta 20 μg/kg/min asociada
los líquidos de elección para la reanimación a un al vasopresor en presencia de:
y el subsiguiente reemplazo del volumen disfunción miocárdica, como lo indican las
intravascular en pacientes con sepsis y presiones cardíacas de llenado elevadas y
shock séptico. bajo gasto cardíaco, o signos continuos de
hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen
3. Para la reanimación con fluidos de los
intravascular adecuado y PAM adecuada
pacientes con sepsis o shock séptico se
(grado 1C).
sugiere usar cristaloides balanceados o
solución salina. 8. Evitar el uso de inotrópicos para aumentar
el índice cardíaco a los niveles supra
4. Para la reanimación inicial y el posterior
normales (grado 1B).
reemplazo del volumen intravascular en
pacientes con sepsis y shock séptico, 9.
Corticoides: No utilizar hidrocortisona
se sugiere agregar albúmina si es que como tratamiento de pacientes adultos
se requieren cantidades importantes de con shock séptico si la reanimación con
cristaloides. fluidos y tratamiento con vasopresores son
capaces de restaurar la hemodinamia. De
5. No se recomienda el uso de almidones de
no poder lograr este objetivo, sugerimos
hidroxietilo para el reemplazo del volumen
en el caso de dosis altas de norepinefrina
intravascular en pacientes con sepsis o
( 0,3 gamas/ min) utilizar hidrocortisona
shock séptico.
endovenosa en dosis de 200 mg por día en

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 Sepsis y shock séptico

infusión continua (grado 2C). el shock séptico.

10. Se recomienda la norepinefrina como K. Ventilación mecánica
vasopresor de primera elección.
1. Se recomienda usar un volumen de marea
11. Se sugiere agregar vasopresina (hasta 0,03 objetivo de 6 ml/kg en vez de 12 ml/kg
U/min) o epinefrina en lugar de norepinefrina para los pacientes adultos con síndrome
con la intención de elevar la PAM al valor de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
objetivo, o agregando vasopresina (hasta inducida por sepsis.
0,03 U/min) para disminuir la dosis de
2. En los pacientes adultos con SDRA severo
norepinefrina. (En caso de disponibilidad la
inducido por sepsis se recomienda usar
Vasopresina)
presiones meseta objetivo en el límite
12. Se sugiere usar dopamina como superior (30 cm H2O) en vez de presiones
vasopresor alternativo a la norepinefrina meseta más elevadas.
solamente en pacientes altamente
3. Se sugiere usar una PEEP más elevada que
seleccionados (por ej., con bajo riesgo
baja en los pacientes adultos con SDRA
de taquiarritmias y bradicardia absoluta o
moderado a severo inducido por sepsis
relativa).
4. Se sugiere el uso de maniobras de
13. No usar dosis bajas de dopamina para la
reclutamiento en pacientes adultos con
protección renal.
SDRA severo inducido por sepsis
14. Usar dobutamina en pacientes que
5. Se recomienda el uso del decúbito prono
muestran evidencia de hipoperfusión
sobre el decúbito supino en los pacientes
persistente a pesar de una aporte adecuado
con SDRA inducido por sepsis y un cociente
de líquido y el uso de agentes vasopresores.
PaO2/FiO2 <150.
15. Se sugiere colocar un catéter arterial
6.
Se recomienda no utilizar ventilación
a todos los pacientes que requieren
oscilante de alta frecuencia (VOAF) en los
vasopresores, tan pronto como sea posible.
pacientes adultos con SDRA inducido por
H. Corticosteroides sepsis.
1. Se sugiere no utilizar hidrocortisona IV 7.
Se sugiere el uso de bloqueantes
para el tratamiento de los pacientes en neuromusculares durante ≤ 48 horas en
shock séptico si la reanimación adecuada pacientes adultos con SDRA inducido por
con líquido y vasopresores logra restaurar sepsis y un cociente PaO2/FiO2 <150 mm
la estabilidad hemodinámica. En caso Hg.
contrario, se sugiere administrar 200 mg/
8. Se recomienda una estrategia de líquidos
día de hidrocortisona IV.
conservadora para los pacientes con
I. Immunoglobulinas SDRA inducido por sepsis sin evidencia de
hipoperfusión tisular.
1. Se sugiere no usar inmunoglobulinas (Ig)
IV en los pacientes con sepsis o shock 9. Se recomienda no usar agonistas β2 para
séptico. el tratamiento de los pacientes con SDRA
inducido por sepsis sin broncoespasmo.
J. Anticoagulantes
10. Se recomienda no usar rutinariamente el
1. No se recomienda el uso de antitrombina
catéter arterial pulmonar para los pacientes
para el tratamiento de la sepsis y el shock
con SDRA inducido por sepsis.
séptico.
11. En los pacientes adultos con insuficiencia
2. No se hace ninguna recomendación con
respiratoria inducida por sepsis, sin SDRA,
respecto al uso de trombomodulina o
se sugiere utilizar volúmenes bajos y no
heparina para el tratamiento de la sepsis o
altos.

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 Ac. Dr. Verra-Carrasco O

12. Se recomienda que los pacientes facilitar el manejo del balance hídrico en los
con sepsis ventilados mecánicamente pacientes sépticos hemodinámicamente
permanezcan con la cabecera de la cama inestables.
elevada entre 30º y 45º para limitar el
3. Se sugiere no utilizar la terapia de reemplazo
riesgo de aspiración y prevenir la neumonía
renal continua en los pacientes con sepsis y
asociada al ventilador (NAV).
lesión renal aguda para corregir la creatinina
13. Se recomienda las pruebas de respiración o la oliguria sin otras indicaciones definitivas
espontánea en los pacientes con sepsis de diálisis.
ventilados mecánicamente aptos para el
O. Terapia con bicarbonato
destete.
1. Se sugiere no usar bicarbonato de sodio
14. Se recomienda hacer el destete mecánico
para mejorar la hemodinamia o reducir
para pacientes ventilados con insuficiencia
los vasopresores en pacientes con
respiratoria inducida por sepsis aptos para
hipoperfusión inducida por acidemia láctica
el destete.
con un pH ≥7,15.
L. Sedación y analgesia
P. Profilaxis del tromboembolismo venoso
1. Se recomienda la sedación continua o
1. Se recomienda la profilaxis farmacológica
intermitente en pacientes con sepsis
(heparina no fraccionada o heparina de
ventilados mecánicamente, con la guía de
bajo peso molecular para prevenir el
la titulación específica.
tromboembolismo venoso en ausencia de
M. Control de la glucosa contraindicaciones para el uso de estos
agentes.
1. Se recomienda usar protocolos para el
control de la glucemia en pacientes de 2. Se recomienda la heparina de bajo peso
UCI con sepsis, comenzando con insulina molecular (HBPM) en lugar de la heparina
cuando hay 2 glucemias consecutivas >180 no fraccionada para la profilaxis del
mg/dl. El objetivo es alcanzar una glucemia tromboembolismo venoso en ausencia
≤180 mg/dl y no una ≤110 mg/dl. de contraindicaciones para el uso de esa
heparina.
2. Se recomienda monitorear la glucemia
cada 1-2 horas hasta que la glucemia y la 3. Se sugiere la profilaxis farmacológica
infusión de insulina se estabilicen; luego combinada y la profilaxis mecánica del
cada 4 horas en los pacientes que reciben tromboembolismo venoso, siempre que
infusiones de insulina. sea posible.
3. Se recomienda interpretar con precaución 4. Se sugiere la profilaxis mecánica del
las glucemias medidas con tiras reactivas tromboembolismo venoso cuando
en sangre capilar porque pueden ser la profilaxis farmacológica está
inexactas parra estimar la glucemia arterial contraindicada.
o plasmática.
Q. Profilaxis de la úlcera de estrés
4. Para las pruebas en el punto de atención, si
1. Se recomienda la profilaxis de la úlcera de
los pacientes portan un catéter arterial, se
estrés en pacientes con sepsis o shock
sugiere usar sangre arterial y no capilar, y
séptico que tienen factores de riesgo de
medir con un glucómetro.
sangrado gastrointestinal-
N. Terapia de reemplazo renal
2. Se sugiere el uso de inhibidores de la bomba
1. Se sugiere la terapia de reemplazo renal de protones o de antagonistas del receptor
continua o intermitente en los pacientes de histamina 2 cuando está indicada la
con sepsis y daño renal agudo. profilaxis de la ulcera de estrés.
2. Se sugiere usar el método continuo para 3. No se recomienda la profilaxis de la úlcera

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 Sepsis y shock séptico

de estrés en los pacientes sin factores de deben ir administrando de acuerdo la

riesgo de sangrado gastrointestinal. tolerancia del paciente.
R. Nutrición 5. No se recomienda el uso de ácidos grasos
omega 3 como suplemento inmunológico
1. No se recomienda la nutrición parenteral
en pacientes críticamente enfermos con
precoz, sola o combinada con la
sepsis o shock séptico.
alimentación enteral (sino más bien iniciar
temprano la nutrición enteral) en pacientes 6. Se sugiere no hacer el monitoreo rutinario
críticamente enfermos con sepsis o shock del volumen residual gástrico (VRG) en
séptico que pueden ser alimentados por vía pacientes críticamente enfermos con sepsis
enteral o shock séptico. Sin embargo, sugieren
medir los residuos gástricos en pacientes
2. No se recomienda la nutrición parenterales
con intolerancia alimentaria o considerada
sola o en combinación con alimentos
con alto riesgo de aspiración.
enterales (sino más bien se inicia la infusión
de glucosa intravenosa y se comienzan a 7. Se sugiere el uso de agentes procinéticos
administrar los alimentos por vía entérica de en enfermos críticos con sepsis o shock
acuerdo a la tolerancia, durante los primeros séptico e intolerancia a la alimentación.
7 días, en los pacientes críticamente con
8. 8. Se sugiere la colocación post-pilórica
sepsis o shock séptico, para quienes
de los tubos de alimentación en enfermos
la alimentación enteral temprana no es
críticos con sepsis o shock e intolerancia
factible.
alimentaria, o que están riesgo de
3. Se sugiere iniciar la alimentación enteral aspiración.
temprana en lugar del el ayuno con la
9. No se recomienda el uso de selenio IV para
sola infusión de glucosa en los pacientes
tratar la sepsis y el shock séptico.
críticamente enfermos con sepsis o shock
séptico que pueden ser alimentados por vía 10. Se sugiere no usar arginina para tratar la
enteral. sepsis y el shock séptico.
4.
Se sugiere la alimentación trófica/ 11. No se recomienda el uso de glutamina
hipocalórica temprana o la alimentación para tratar la sepsis y el shock séptico.
enteral temprana en pacientes críticamente 12. Los expertos no hicieron ninguna
enfermos con sepsis o shock séptico. Si recomendación sobre el uso de carnitina en
inicialmente se elige la alimentación trófica/ la sepsis y el shock séptico.
hipocalórica, entonces los alimentos se

REFERENCIAS
1. Ignacio Aguilar JI. Guía para el manejo del paciente séptico en urgencias. Código sepsis. Servicio de
Urgencias Hospital Universitario de la Ribera Alcira, Valencia 2014
2. Cecconi, M. et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Taak Force of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815 (PubMed).
3. Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in Defining. Severe Sepsis. N Engl
J Med. 2015; 372 (17): 1629-38.
4. Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016;
315 (8): 801-810 (WEB).
5. Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774 (WEB).
6. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Sepsis Shock (sepsis-3). JAMA. 2016; 315 (8): 801-10.

Revista "Cuadernos" Número Especial 1-2019

70
 Ac. Dr. Verra-Carrasco O

7. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304-
77
8. Andrew Rhodes, Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, Mitchell y otros. Guía internacional para el manejo de la
sepsis y el shock séptico. Actualización de las recomendaciones para el manejo de la sepsis y shock séptico
de la “Campaña para la Supervivencia de la Sepsis”. Care Med 2017; 45: Número 3, 486 - 552
9. Guillén E. CATLAB. Butlletí Nº 81– Mes 2017
10. González-Castillo J, Candel FJ, Julián-Jiménez A. Antibióticos y el factor tiempo en la infección en urgencias.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012. doi:10.1016/j.eimc.2012.01.025
11. Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mòdol JM, Domínguez J, Giménez M, et al. Biomarcadores para la predicción
en urgencias de infección bacteriana, bacteriemia y gravedad. Emergencias. 2012; 24:348-56
12. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campain:
International Guidelines for Management of Severe Sepsia and Septic Shock: 2012
13. Londoño J, León A, Rodríguez F, Barrera L, Rodríguez F, De la Rosa G, Dennis R, et al. Lactato sérico en
urgencias como factor pronóstico en pacientes con sepsissin hipotensión. Med Clin (Barc). 2013;141:246-
51

Revista "Cuadernos" Número Especial 1-2019

71