Manifestacin ms grave de una infeccin

Consecuencia de una respuesta inflamatoria

sistmica severa que lleva a un colapso
cardiovascular y/o microcirculatorio, y a
hipoperfusin tisular.
HIPOPERFUSION---ELEMENTO CENTRAL
Evaluar perfusin sistmica
Respuestas circunscritas y
generalizadas contra
microorganismos
Signos cardinales SIRS
Infecciosas o no
infecciosas
Septicemi
a
Disfuncin de rganos
lejanos: grave
Hipotensin o
evidencia de
hipoperfusin
Estado de choque
sptico
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)
Dos o ms de los siguientes
criterios:

1. Temperatura >38.3C o
<36C
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2
<32 mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3,
<4000 cells/mm3, o >10
% bandas o formas
celulares inmaduras.
Algunas veces es no
infecciosa
SEPSIS
Sndrome clnico que asocia una respuesta inflamatoria sistmica
exacerbada a un foco infeccioso
Dos o ms de los criterios de
SIRS con un foco infeccioso
confirmado o sospechado
1. Temperatura >38.3C o <36C
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3,
<4000 cells/mm3, o >10 %
bandas o formas celulares
inmaduras.
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1 signo
de hipoperfusin o
disfuncin orgnica
1. reas de piel moteada
2. Llenado capilar 3 seg
3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o
terapia de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
7. Coagulacin Intravascular diseminada
8. Lesin pulmonar aguda (ALI) o sndrome de distrs
respiratorio(ARDS)
9. Disfuncin cardaca por ecocardiografa o
medicin directa del ndice cardaco
SHOCK SPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos criterios
a continuacin:
1. Presin Arterial Media (PAM) <60
mmHg (o <80 mmHg si el paciente
es hipertenso) a pesar de la
resucitacin con lquidos.*

2. Mantener PAM >60 mmHg (o >80
mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina >5 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por
min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por
min a pesar de la adecuada
resucitacin con lquidos.
SHOCK SPTICO REFRACTARIO
Presenta los siguientes criterios: 1. Presin Arterial Media (PAM) <60
mmHg (o <80 mmHg si el paciente
es hipertenso) a pesar de la
resucitacin con lquidos.*

2. Mantener PAM >60 mmHg (o >80
mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por
min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por
min a pesar de la adecuada
resucitacin con lquidos.

Infeccin
bacteria ms
comn
Grmenes gram
negativos y
positivos
Virus---
inmunocomprom
etidos---virus
herpes---CMV
No
indispensable
invasin de MO
en torrente
sanguneo
Bacteri
as
Hongos
Virus
Protozo
os
La causa ms frecuente son las bacterias
(Gram+)
Neumococo y S. aureus
Gram -
E. coli
Klebsiella
Pseudomonas
Hongos
Candida
Sitio de infeccin mas comn
Vas respiratorias
Vas gnitourinarias
Fuentes abdominales (vescula y
clon)
750,000 casos de sepsis en EU por ao.
Mortalidad de hasta 30-40% dependiendo la serie de casos que se
reporte, aun con manejo adecuado.
De los pacientes que se diagnostica sepsis, hasta un 9% progresa a
sepsis severa, y hasta 3% de los pacientes con sepsis severa
desarrollara choque sptico.
Este diagnstico justificara hasta 10% de los ingresos a una Unidad de
Terapia Intensiva (UTI).
Estos pacientes requieren en promedio de 7 a 14 das dentro de la
UTI, y del grupo de pacientes que sobreviven la estancia total dentro
del hospital es en promedio de 3 a 5 semanas.
Extremos en las
edades
Enfermedades
primarias (cirrosis,
alcoholismo, DM2)
Inmunosupresin
Ciruga mayor,
quemaduras,
trauma
Procedimientos
invasivos
Hospitalizacin
prolongada
Microorganism
os y
componentes
Macrfagos
y clulas
endoteliales
Receptores
reconocen
productos
microbacteri
anos
Lipopolisacrid
os
Binding protein
Factor soluble
CD14
Recluta
dos por
CD14
TLR
Compl
ejo
LPS-
CD14
activa
transcripc
in NB.kB
Citoquin
as y
mediad
ores
Sepsis Aumento en
consumo y demanda de
oxgeno (VO2)
Shock spticoSistema
circulatorio incapaz de
satisfacer esta demanda
Aumento proporcional del
transporte oxgeno (DO2)
Desbalance VO2/DO2
disoxia tisular
A nivel global aun cuando
DO2 este aumentado
A nivel regional
compromete algunos
rganos por
redistribucin de flujos
Hipovolemia
Hiperreactividad
vascular
Disfuncin
miocrdica
Disfuncin
microcirculatori
a
Prdida de fluidos extravascular Aumento capacitancia venosa
Disminucin del
volumen circulante
efectivo
Sobreproduccin
de ON
Activacin de
canales de K ATP-
dependientes
Dficit en la
sntesis de
vasopresina
Origen
multifactorial
Liberacin de
productos
inflamatorios
cardiodepresores
Disfuncin de
miocardiocitos
Alteraciones del
endotelio
Adhesin
excesiva de
plaquetas y
leucocitos
superficie
endotelial

Presentaciones variables
Estado hiperdinmico
Aumento de GC y FC
RVS disminuida
E
s
t
a
d
o


h
i
p
o
d
i
n

m
i
c
o


ndice cardiaco <2,5
L/min/m2
Caractersticas clnicas
precoces estado
sptico del px
Fiebre
Hiperventilacin
Piel seca, roja y
caliente
Shock
hiperdinmico
Fase tardadeplecin del volumen
circulante grave funcin cardiaca
deprimida shock hipodinmico
Caractersticas ms refractarias
hipotensin, pulso filiforme, piel fra,
moteada o ciantica, oliguria progresiva,
obnubilacin.
SIRS
SEPSIS
SEPSIS
SEVERA
SHOCK
SEPTICO
Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS)
Posee dos o ms de los siguientes signos:
1. Temperatura >38C o menor de 36C
2. Frecuencia cardiaca >90/min
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20/min, o
PaCO2 menor de 32 mmHg
4. Recuento leucoctico mayor de 10% de formas
inmaduras (bandas).
Sepsis SIRS ms evidencia de infeccin
Sepsis grave
Sepsis ms disfuncin de rgano, hipotensin, o
hipoperfusin (incluso acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental).
Shock sptico Hipotensin ms anormalidades por hipoperfusin
Taquicardia
GC elevado
Disminucin de las resistencias vasculares sistmicas
Piel caliente
Adecuada perfusin tisular
Taquipnea con alcalosis respiratoria
Hipocapnia (PaCO2 < 30 mmHg) sin hipoxemia
Al ser el aparato
respiratorio el principal
foco sptico, pueden estar
presentes sntomas como:
tos productiva
signos como los
crepitantes pulmonares y
la hipoventilacin,
clnica infecciosa ORL
(otalgia, odinofagia,
faringodinia)
Disminucin del
nivel de
consciencia..
Obnubilacincoma
Afectacin del SN
perifrico
Disfuncin
heptica
Ictericia
colesttica
Insuficiencia
heptica
(fracaso
multiorgnico)
Fracaso renal agudo oliguria, aumento de la urea y creatinina
Leucocitosis
con
desviacin a
la izquierda
Coagulacin
intravascular
diseminada
DIAGNSTICO INICIAL
Encontrar foco infeccioso en primeras 6 h.
Historia clnica y examen fsico dirigidos
General - Clnico

Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS)
Posee dos o ms de los siguientes signos:
1. Temperatura >38C o menor de 36C
2. Frecuencia cardiaca >90/min
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20/min, o PaCO2
menor de 32 mmHg
4. Recuento leucoctico mayor de 10% de formas
inmaduras (bandas).
Sepsis
SIRS ms evidencia de infeccin
Sepsis grave
Sepsis ms disfuncin de rgano, hipotensin, o
hipoperfusin (incluso acidosis lctica, oliguria, alteracin
del estado mental).
Shock sptico
Hipotensin ms anormalidades por hipoperfusin
General - Clnico
Shock sptico refractario:
Shock sptico >1h, con adecuada terapia vasopresora (dopamina > de 15 g/kg/min O
noradrenalina > 0.25 g/kg/min).
Shock con GC elevado o hiperdinmico:
GC , pulso amplio, PAD
Apariencia rubicunda
Extremidades estn calientes, hipertermia (asociado a infeccin)
Relleno capilar es rpido.
Shock de bajo GC o hipodinmico:
GC, pulso dbil o filiforme
Palidez, cianosis distal
Extremidades fras, frialdad cutnea, hipotermia
Relleno capilar lento.
Laboratorio
Los estudios bsicos de laboratorio son tiles para sugerir un cuadro sptico como causa del estado de shock.
Hemograma
Grupo sanguneo y factor Rh.
oximetra arterial, equilibrio cido-base
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas.
Perfil heptico: TGO, TGP, bilirrubina, protenas.
Funcin renal
Sedimento de orina
Glucosa, urea, creatinina

La leucocitosis y desviacin izquierda son casi constantes (cifras leucocitarias bajas cuando casi todos los
leucocitos perifricos son inmaduros)
La trombopenia es frecuente.
Los gases sanguneos arteriales con frecuencia demuestran alcalosis respiratoria, a veces con ligera
hipoxemia y tambin es frecuente la acidosis metablica, con ascenso de la concentracin de lactato,


Imagen
Para confirmar fuentes de infeccin
Ultrasonido
RX
TAC
RMN
Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R. Phillip. Dellinger. Vol 36. No. 1.Lippincott
Williams & Wilkins.

Diagnstico
Etiolgico
Realizar hemocultivos, como mnimo 2, asimismo cultivos de dispositivos
percutneos (tiempo >24h)
Un urocultivo
Cultivo de esputo y/o de cualquier otra secrecin o producto biolgico del
paciente que pueda estar infectado.
La bsqueda de posibles focos (radiografa, ecografa, TAC, etc. segn la
clnica)
Nombre: Servicio: Fecha:
Historia Clnica: Edad: Sexo:
Motivo de ingreso:
Estado actual:
Escala de SOFA
Parmetros / Puntuacin
0 1 2 3 4
Puntos
Respiratorio (paO
2
/FiO
2
)
400 <400 <300 <200 + SR <100 + SR

Coagulacin
(Plaquetas/mm3)
150.000 <150.000 <100.000 <50.000 <20.000

Heptico (bilirrubina
mg/dl)
<1.2 1.2 1.9 2 5.9 6 11.9 >12

Hemodinmico TAM
(mmHg)
70 <70 - - -

Hemodinmico aminas
(mcg/kg/min)
- - Dp<5 Db
Dp>5 A
NA0.1
Dp>15 A
NA>0.1

SNC (Escala de coma
Glasgow)
15 13 14 12 10 9 6 <6

Renal creatinina (mg/dl)
<1.2 1.2 1.9 2 3.4 3.5 4.9 >5

Renal diuresis (ml/da)
- - - <500 <200

Total:
paO
2
/FiO
2
: Presin parcial de O
2
/fraccin inspiratoria de O
2
, SR: Soporte respiratorio, TAM: Presin arterial
media, Dp: Dopamina, Db: Dobutamina, A: Adrenalina, NA: Noradrenalina, SNC: sistema nervioso central

Resultado Estado
1 2 Normal
2 3 8% mortalidad
3 4 (un sistema) Falla orgnica
>12 80% mortalidad
>15 90% mortalidad

mantener la
presin venosa
central (PVC) entre
8 y 12 mmHg
tensin arterial
media mayor o
igual a 65 mmHg,
gasto urinario
mayor o igual a
0.5ml/kg/hr
saturacin de
oxgeno en sangre
venosa mayor de
70%.
1.-Medir lactato arterial. =Es un indicador de hipoxia tisular; la presencia de concentraciones
superiores a 4 mmol/l en el contexto de infeccin clasifica al paciente en la fase de shock
sptico.

2.-Tomar hemocultivos y empezar la administracin de antibiticos de amplio-espectro

3.- En presencia de hipotensin y/o lactato 4 mmol/L:
a) Administrar 2 litros de cristaloide (o coloide equivalente).
b) Administrar noradrenalina cuando la hipotensin no responda a
la reanimacin inicial con fluidos, con la finalidad de mantener una
presin arterial media (PAM) entre 65 a 75 mm Hg

4.-Si la hipotensin persiste a pesar de la resucitacin con fluidos, y/o
lactato es 4 mmol/L:
a) Obtener una medicin de presin venosa central (PVC) y asegurarse
de llevarla sobre 8 mmHg
b) Medir y llevar la SvcO2 a un valor 70%
Como volumen de resucitacin rpido se comienza con la
infusin de:
250 a 2000 cc de cristaloides o
500 cc de coloides.
El volumen de infusin debe estar guiado por la perfusin
orgnica

*.-Generalmente, la cantidad apropiada de lquido es la necesaria para mantener un gasto cardiaco ptimo para
la perfusin tisular, sin inducir
edema pulmonar.
+.-Los signos clnicos de sobrecarga de volumen incluye : elevacin de la presin venosa yugular,
crepitantes en la auscultacin, ruido de galope, y desaturacin
Una vez estabilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a
administrar depender
de sus antecedentes personales, asegurando los suplementos mnimos
de glucosa, sales
(cloro, sodio, potasio) y agua
Efecto alfa-adrenergico
se inicia si la hipotensin persiste a pesar del tratamiento con
volumen adecuadamente.
1.-DOPAMINA : 15
g/k/min.
2.-NORADRENALINA :
0.01 a 3.3 g/kg/min.
3.-FENILEFRINA:
0.5 a 8
g/kg/min.
4.-ADRENALINA : 2 10
g/min
Puede aumentar la PAM sin deteriorar el gasto cardiaco ni las
funciones organicas.
Aumenta el gasto cardiaco entre 10 a 20 %.
El volumen sistolico en 10 a 15 % .
Dopamina :eleva la PAM en px que
permanecen hipotensos , pese a una
expansin optima de volumen .
Adrenalina : va a ser un
frmaco de rescate
porque aumenta la PAM(
por su estimulo inotrpico
y vasoconstrictor ) en px
que no responden a
agentes tradicionales
Este aumento de PAM esta asociado a un
aumento del gasto cardiaco , debido a que
para lograr aumentar la PAM se debe pasar
necesariamente por una estimulacin
cardiaca
1.-DOBUTAMINA: 2 a
28 g/k/min
2.-DOPAMINA: 3 a 10
g/k/min
+.-Indicados cuando persisten los signos de hipoperfusin, a pesar de haber optimizado la
reposicin de volumen (PVC elevada), de haber conseguido una PAM > 65 mmHg (mediante
administracin de frmacos vasopresores)
y de mostrar un Hto > 30% (Hb > 10 g/dl)
El ms utilizado es la dobutamina.
Tomar cultivos
Medicamentos de amplio-espectro :Se recomienda
inyectar la primera dosis de antibitico los ms
precozmente posible (a ser posible en la primera hora y
nunca posterior a las primeras 6 horas).
La eleccin del antibitico depender del tipo de
infeccin (por la clnica), su origen (adquirido en la
comunidad o nosocomial) y los antecedentes
personales.
Temperatura
Glucosa: < 150 mg/dl
Electrolitos
Disfuncin renal
Apoyo nutricional

Corticoides : se indican en caso de que
el paciente presente choque sptico
refractario (persistencia de hipotensin
aun despus de la correcta resucitacin
con lquidos y aminas vasoactivas). Si se
considera su inicio se iniciar dosis
bajas de hidrocortisona
(50mg/kg(menos de 300mg/24hrs).
La trasfusin de paquetes globulares se
realizar (si no presenta alguna otra
patologa que cuenta con otra
indicacin distinta) para mantener las
cifras de hemoglobina entre 7 y 9g/dl.
La deteccin precoz de hipo perfusin y una reanimacin
agresiva dirigida a la normalizacin de los parmetros de
perfusin constituyen el pilar del manejo del shock sptico en
la actualidad