Hospital Universitario Municipal "San Juan de Dios"

HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL “SAN
JUAN DE DIOS”
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
AUTORES: Dr. OSCAR PABLO TORO V
SANTA CRUZ DE LA SIERRA

2008
DEFINICIONES
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
Respuesta generalizada del organismo ante

determinados
estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas
infecciosas o no infecciosas
La respuesta del
SEPSIS organismo a la infección.
CRITERIOS DEL SINDROME DE
SRIS
Fiebre > 38º C o hipotermia menor de 36º C
(temperatura central)
Taquicardia (FC > 90 lpm)
Taquipnea (> 20 rpm, o paCO2 menor de 32

mmHg), o necesidad de ventilación mecánica
Alteración del recuento de leucocitos ( > 12.000 o

< 4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de
cayados)
SINDROMES SEPTICOS (ESTADIOS
DE LA SEPSIS)
Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica

y/o microbiológicamente
Sepsis grave: sepsis con disfunción de órganos

asociada a la sepsis, hipotensión o hipoperfusión.
Sistema SOFA (renal, hepat, cardiovasc, hemat y neur.)
Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o

más órganos, o con puntuación APACHE-II en las
últimas 24 horas de más de 24 puntos
Shock séptico
Estado de Hipotensión
debida a la sepsis, que
persiste a pesar de la
administración de
líquidos, acompañada de
alteraciones de la
SHOCK SEPTICO perfusión
(acidosis metabólica o
hiperlactacidemia), o
disfunción de órganos. O
necesidad de fármacos
vasoactivos para
mantener la presión
arterial
Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos
en la sepsis
0 1 2 3 4
Respiratorio:
pO2FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100
Renal:
creatinina/diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ≥5

< 200 ml /
Hepático
bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12

Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos
en la sepsis
0 1 2 3 4
Cardiovascular NoHpT. PAM < 70 DA ≤ 5 ó DA >5

DA > 15 ó
DBT N/A ≤ 0,1 N/A > 0,1
Hematológico:
Plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Neurológico:
Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA
SEPSIS
Infección, sospechada o documentada, y "algunos" de los
siguientes:
Parámetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia,

taquipnea, alteración del estado mental, aparición de edemas
o balance hídrico positivo, hiperglucemia.
Parámetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviación

izquierda, elevación de proteína C activada
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA
SEPSIS
Parámetros hemodinámicas: hipotensión arterial,

desaturación venosa mixta de oxígeno, índice cardiaco
elevado, parámetros de disfunción de órganos,
hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina
sérica, prolongación de tiempos de coagulación (INR,
TPT), trombopenia, íleo, hiperbilirrubinemia.
Parámetros de perfusión tisular: hiperlactacidemia,

relleno capilar lento, livideces
ESQUEMA DE CLASIFICACION PARA
SEPSIS
Esquema "PIRO"
P: de factores Predisponentes (comorbilidades

y factores genéticos)
I: de Infección (foco, microorganismo y
extensión)
R: de Respuesta del huésped (mediadores y
marcadores biológicos)
O: de disfunción de Órganos
ESQUEMA PARA EL MANEJO DE LA
SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SEPTICO
1.- Resucitación inicial

2.- Tratamiento de la infección:
Diagnóstico: del microorganismo y

de localización
Tratamiento: antibiótico y cirugía del
foco, cuando esté indicada
3.- Tratamiento de la sepsis:

Proteína C activada
Corticoides
4.- Tratamiento de soporte
HIPOTENSION,
HIPOPERFUSION Y
ACIDOSIS LACTICA OBJETIVOS
6H
1. PVC entre 8 y 12 mm Hg
CRISTALOIDES A 20-30 ml/kg (entre 12 y 15 mmHg en
en los primeros 30 min pacientes en ventilación
(1.500-2.000 ml para sujetos mecánica o con aumento
de 70 kg) de la presión
intraabdominal)
Si hay hipotensión, 500 ml de 2. PAM superior a 65 mm Hg,
cristaloides cada 30 min 3. Diuresis superior a 0,5
ml/kh/hora,
Noradrenalina
4. Saturación venosa central
MANTENER HTO ≥ o venosa mixta de
Transfusión 30 Y HB ≥ 10
oxígeno superior a 70%.
Dobutamina con este esquema

terapéutico.
TRATAMIENTO DE LA INFECCION
SIMULTANEAMENTE AL PROCESO DE RESUCITACION

SE INCLUYE EL DIAGNOSTICO DEL MICROORGANISMO
BASANDOSE EN:
Toma de muestras, siendo obligada la toma de
hemocultivos, y del foco sospechoso.
La localización de la infección (exploración física y
pruebas de imagen)
Inicio de tratamiento antibiótico empírico adecuado
(y casi siempre de amplio espectro) por vía
intravenosa
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Tratamiento de la sepsis grave con proteína C

activada:
INDICACIONES:
Sepsis grave con riesgo elevado de muerte

Shock séptico o insuficiencia respiratoria inducida por la
sepsis que requiera ventilación mecánica
En pacientes con dos o más fallos de órganos
En pacientes con una puntuación APACHE-II superior
a 24 puntos en las 24 horas previas
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Tratamiento del shock séptico con corticoides
INDICACIONES:
De hidrocortisona (200-300 mg/día en dosis divididas

o en infusión continua, durante un máximo de siete
días, sola o asociada a fludrocortisona enteral
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Manejo de líquidos y vasopresores

Hemoderivados: Se recomienda mantener las cifras de hemoglobina
mediante transfusiones de concentrados de hematíes entre 7 y 9 g/dl, salvo
durante la resucitación inicial, en presencia de hemorragia activa, acidosis láctica
o enfermedad coronaria
Ventilación mecánica en lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés
respiratorio agudo
Manejo de la analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular
Control de las glucemias y prioridad de la nutrición enteral: Se
recomienda el control estricto de las glucemias en cifras lo más cercanas
posibles a la normalidad (por debajo de 150 mg/dl)
Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la hemorragia digestiva por
úlceras de estrés
PAQUETE DE MEDIDAS EN LAS PRIMERAS 6
HORAS
1. Medición del lactato sérico

2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico
3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
A En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias

B En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias
4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:
A Iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides (o

dosis equivalente de coloides)
B Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después
de la resucitación con líquidos
PAQUETE DE MEDIDAS EN LAS PRIMERAS 6
HORAS
5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:
A Medir la presión venosa central (PVC) y mantener la PVC

≥ 8 mmHg
B Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno, y

mantener la ScO2 ≥ 70% mediante transfusión si el Hto <
30% y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se
puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y
mantenerla por encima del 65%
PAQUETE DE MEDIDAS EN LAS PRIMERAS
24 HORAS
1. Administrar corticoides a dosis bajas en el shock

séptico* según el protocolo asistencial de cada
centro
2. Administrar proteína C activada en la sepsis grave de

alto riesgo, en ausencia de contraindicaciones,
según el protocolo asistencial de cada centro
3. Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la

normalidad y por debajo de 150 mg/dl
4. En los pacientes que reciben ventilación mecánica,

mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O
ACINETOBACTER SPP
Entre las especies de Acinetobacter spp, la que con mayor

frecuencia se asocia a infecciones nosocomiales es
Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor
relevancia clínica son Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter
johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii.
Diversos estudios epidemiológicos y clínicos sugieren que las

cepas de Acinetobacter baumannii responsables de las
infecciones nosocomiales derivan de las cepas ya existentes
como flora habitual humana. Aunque no es un germen
entérico, se ha demostrado que el tracto digestivo es el mayor
reservorio en las epidemias de infección por Acinetobacter
baumannii.
FACTORES DE RIESGO
Análisis multivariante de los factores de riesgo relacionados

con el desarrollo de bacteriemia por Acinetobacter baumannii
Factores de riesgo OR IC 95% p
Sepsis previa 4,36 1,82-10,31 < 0,001
Ingreso no programado 3,29 1,27-8,53 0,008
Inmunosupresión 2,99 1,26-7,13 0,019
Fallo respiratorio al ingreso 2,90 1,45-5,82 0,003
Antibioterapia previa 2,35 1,10-5,03 0,025

FARMACOS ACTIVOS CONTRA ACINETOBACTER
Carbapenemes Sulbactam Polimixina

No induce aparición de Rifampicina
Imipenem y betalactamasas. Además de
Meropenem ser un inhibidor de las Tetraciclina
betalactamasas, el
sulbactam es bactericida
frente a Acinetobacter
baumannii.
La dosis es de 0,5-1
g cada 6-8 h.
Pseudomona aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa es un germen frecuente en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs); su origen es
principalmente nosocomial, pero en algunas patologías
comunitarias que precisan ingreso en estas unidades,
también tiene un papel preponderante.
Hace mas de 30 años cuando P. aeruginosa comenzó a ser
uno de los principales patógenos en las bacteriemias
por gram negativos y las opciones terapéuticas eran
mínimas, la mortalidad asociada rondaba el 90%. Desde la
progresiva introducción de diferentes antibióticos
antipseudomónicos, las tasas de supervivencia han
mejorado, aunque las infecciones causadas por P. aeruginosa
continúan asociadas a una elevada morbilidad y a tasas de
mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%
Tratamiento empírico recomendado en infección grave con
posibilidad etiológica de Pseudomonas aeruginosa
Cefepime o Piperacilina-tazobactam (1) o Carbapenem (2)

+
Aminoglucósido (Tobramicina o Amikacina según sensibilidad
del hospital)
(1) Elegir uno u otro según sea el foco de infección y la necesidad o no de

cubrir anaerobios de forma empírica
(2) Usar inicialmente carbapenémicos sólo si P. aeruginosa Multirresistente
(3) Considerar sustituir aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de
insuficiencia renal.
Dosificación de antibióticos en infección grave por Pseudomonas

aeruginosa en pacientes con funciones renal y hepática normales
Betalactámicos antipseudomonas
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv cada 6 horas Ceftazidima

2 g iv cada 6.8 horas Cefepine
2 g iv cada 8 horas Imipenem
1 g iv cada 6-8 horas Meropenem
1-2 g iv cada 8 horas
Aminoglucósidos
Amikacina 20 mg/kg/día iv una vez al día
Tobramicina 7 mg/kg/día una vez al día
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 horas

Staphylococus aureus resistente a
meticilina
Betalactámicos (Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos,
monobactámicos y asociaciones con inhibidores de
betalactamasas)
Aminoglucósidos: (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina,

tobramicina, amikacina, netilmicina): No son fármacos
antiestafilocócicos de primera elección, y sólo se usarán en
combinación con glucopéptidos, por su posible efecto
sinérgico
Glucopéptidos (Vancomicina y teicoplanina): Constituyen

aún el tratamiento de referencia para las infecciones
causadas por SARM.
Staphylococus aureus resistente a
meticilina
Linezolid antibiótico sintético, del grupo de las

oxazolidinonas, con acción bacteriostática que actúa a
nivel del complejo 50S del ribosoma, impidiendo el
ensamblaje del RNA
Otros antiestafilocócicos : rifampicina otros fármacos que

actualmente están en investigación, aparte de los ya
mencionados anteriormente, son: lipopéptidos
(daptomicina), glicopéptidos(oritavancina y dalbavancina),
derivados de la minociclina (tigecyclina) y nuevas
quinolonas .

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SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

AUTORES: Dr. OSCAR PABLO TORO V

SANTA CRUZ DE LA SIERRA

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Respuesta generalizada del organismo ante

Taquicardia (FC > 90 lpm)

Taquipnea (> 20 rpm, o paCO2 menor de 32

Alteración del recuento de leucocitos ( > 12.000 o

Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica

Sepsis grave: sepsis con disfunción de órganos

Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o

pO2FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100

creatinina/diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ≥5

bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12

Cardiovascular NoHpT. PAM < 70 DA ≤ 5 ó DA >5

Plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6

Parámetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia,

Parámetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviación

Parámetros hemodinámicas: hipotensión arterial,

Parámetros de perfusión tisular: hiperlactacidemia,

P: de factores Predisponentes (comorbilidades

1.- Resucitación inicial

Diagnóstico: del microorganismo y

3.- Tratamiento de la sepsis:

Dobutamina con este esquema

SIMULTANEAMENTE AL PROCESO DE RESUCITACION

Tratamiento de la sepsis grave con proteína C

Sepsis grave con riesgo elevado de muerte

Tratamiento del shock séptico con corticoides

De hidrocortisona (200-300 mg/día en dosis divididas

Manejo de líquidos y vasopresores

1. Medición del lactato sérico

A En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias

4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:

A Iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides (o

5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:

A Medir la presión venosa central (PVC) y mantener la PVC

B Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno, y

1. Administrar corticoides a dosis bajas en el shock

2. Administrar proteína C activada en la sepsis grave de

3. Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la

4. En los pacientes que reciben ventilación mecánica,

Entre las especies de Acinetobacter spp, la que con mayor

Diversos estudios epidemiológicos y clínicos sugieren que las

Análisis multivariante de los factores de riesgo relacionados

Factores de riesgo OR IC 95% p

Sepsis previa 4,36 1,82-10,31 < 0,001

Ingreso no programado 3,29 1,27-8,53 0,008

Inmunosupresión 2,99 1,26-7,13 0,019

Fallo respiratorio al ingreso 2,90 1,45-5,82 0,003

Antibioterapia previa 2,35 1,10-5,03 0,025

Carbapenemes Sulbactam Polimixina

Cefepime o Piperacilina-tazobactam (1) o Carbapenem (2)

(1) Elegir uno u otro según sea el foco de infección y la necesidad o no de

Dosificación de antibióticos en infección grave por Pseudomonas

Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv cada 6 horas Ceftazidima

Ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 horas