Diabetes Tipo II

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DIABETES TIPO II

Docente: Esp. Carlos Oswaldo Moreno Salgado.


JUSTIFICACIÓN

• De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus


(DM) es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo.
Globalmente en 1995 la población de diabéticos adultos en el mundo era de 135
millones y se incrementará a 300 millones en el año 2025 con un aumento del
120%, del cual los países desarrollados aportaran el 40% y los países en vías de
desarrollo el 170%, de manera que el 80% de los diabéticos del mundo vivirán en
países en vías de desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno.
• De acuerdo con el último documento publicado por la International Diabetes
Federation (IDF), “Diabetes Around The World” la prevalencia de diabetes en
Latinoamérica oscila entre 1.18% en Paraguay a 5.62 % en Puerto Rico. La
Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población
colombiana mayor de 30 años tiene Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de
los afectados desconocen su enfermedad
JUSTIFICACIÓN

• La Diabetes Mellitus por su la naturaleza crónica, la severidad de las complicaciones


y los medios que se requieren para su control se constituye en el momento en una
enfermedad altamente costosa. Evidencia acumulada en años recientes demuestra
que el diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresión
de complicaciones crónicas de la enfermedad como la retinopatía, la nefropatía y la
neuropatía, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que
presentan estos pacientes.
DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

• Se entiende por Diabetes Mellitus a un grupo de enfermedades metabólicas


caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crónica, con alteración del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resultan como
consecuencia del defecto en la secreción o en la acción de la insulina.
ETIOLOGIA

• En La etiología de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La resistencia a


la insulina y el déficit en su secreción. Cualquiera de estos dos defectos puede llevar al
desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el más frecuente es la resistencia a la
insulina que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la aparición de la
diabetes.
• La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secreción de ésta por
parte de las célula beta pancreática, con el fin mantener la euglicemia y compensar de
esta manera su déficit relativo como consecuencia de esta resistencia; las células beta
continúan respondiendo progresivamente hasta que fallan, falla que parece determinada
genéticamente e inician una serie de alteraciones metabólicas representadas inicialmente
por hiperglicemia de ayuno (HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que
finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada
inicialmente con cambios en los hábitos de vida, en especial en el comportamiento
alimentario y aumento de la actividad física, con la ingesta de diversos antidiabéticos
orales y posteriormente la administración de insulina para su control.
DESCRIPCION CLINICA

En cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la diabetes tipo 2 es


posible realizar el diagnóstico, bien sea en una etapa temprana o tardía de la
enfermedad. Las formas de presentación más comunes cuando se realiza este
diagnóstico son:

• Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayoría son diagnosticados mediante
la realización de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluación general
o durante la preparación de un procedimiento quirúrgico, Estos pacientes
usualmente se encuentran asintomáticos con respecto a la enfermedad y en un
80% tienen sobrepeso u obesidad.
DESCRIPCION CLINICA

• Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnóstica la enfermedad son aquellos a


quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de tolerancia a la glucosa
indicada por presentar factores de riesgo positivos para el desarrollo de diabetes,
como historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, historia de diabetes
gestacional, historia previa de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) o de HA
(hiperglicemia de ayuno), antecedentes de neonatos de más de 9 libras,
hipertensión arterial, colesterol HDL menor de 35 y triglicéridos mayores de 250 mg
% y pertenecer a grupos étnicos de alta prevalencia de la enfermedad.

• Los pacientes que se diagnostican por síntomas de poliuria, polidipsia, debilidad,


pérdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones son comunes y
posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su
diagnóstico había pasado desapercibido.
DESCRIPCION CLINICA

• El estado hiperosmolar no cetósico y el estado cetoacidótico pueden ser una forma


de presentación inicial de una Diabetes tipo 2 pero poco usual con respecto a las
anteriores.
FACTORES DE RIESGO

• Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2


• Personas mayores de 40 años
• Obesidad
• Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de
consanguinidad
• Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos (más de 4Kg ó 9 libras)
• Menores de 50 años portadores de enfermedad coronaria
• Dislipidémicos
• Pacientes con hipertensión arterial
DIAGNOSTICO

La toma de la glucemia es el método utilizado para la detección temprana de la Diabetes


en los diferentes grupos de población. La glucemia debe ser realizada por bacterióloga, en
laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de Salud. El
reporte de la Glicemia debe ser entregado en miligramos por decilitro mg/dl, con valor de
referencia teniendo en cuenta la técnica usada.
Los criterios para el diagnóstico de la Diabetes tipo 2 son los siguientes:
• Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor de 126mg/dl (>7 mmol\L) en más de dos
ocasiones. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica por lo menos de 8
horas y máximo de 12 horas.
• Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl (11.1mmol\L) durante una
prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deberá practicarse según los criterios
de la OMS usando una carga de glucosa equivalente a 75gr o 1.75 gramos x kg de peso
de glucosa anhidra disuelta en agua.
DIAGNOSTICO

• Glucemia > de 200 mg\dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del día con presencia o
ausencia de síntomas clásicos de la enfermedad como poliuria, polidipsia, pérdida
de peso. e define como cualquier hora del día la glucemia realizada sin tener en
cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida.

En niños el debut de la diabetes generalmente es agudo, con síntomas muy marcados,


por lo que una glucemia casual o de ayuno es suficiente para el diagnóstico; rara vez se
requiere una prueba de tolerancia a la glucosa oral, en cuyo caso se administran 1.75
gramos de glucosa por kilogramo de peso sin exceder los 75 gramos.
DIAGNOSTICO

Es importante tener en cuenta el concepto de HA (hiperglicemia de ayuno o glucemia


de ayuno alterada) y de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) ya que estas
pueden preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser manejadas con un
criterio preventivo. La glucemia en ayunas mayor de 110mg% y menor de 126 mg% se
considera como HA; al realizar la Curva de Tolerancia la Glucosa Oral (CTG) con 75
gramos si la glucemia en mayor de 140mg% pero menor de 200 mg% se considera
como IHC.
Evaluación Inicial
La evaluación inicial del paciente diabético consiste en la realización de un examen
general dirigido a la detección de las complicaciones crónicas de la enfermedad y a la
practica de algunos exámenes de laboratorio complementarios con el mismo fin,
detallados en el siguiente cuadro.
DIAGNOSTICO

Evaluar la aceptación de la enfermedad y sus complicaciones.


(1) Tomar la presión arterial en dos ocasiones.
(2) Proteinuria negativa: Realizar microalbuminuria.
TRATAMIENTO

• El tratamiento inicial de todo paciente diabético esta dirigido a la obtención de un


óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para
poder llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad dirigido a la
prevención de las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores
parámetros de calidad de vida posibles.
• Por una parte la adquisición de un hábito alimenticio adecuado que le permita
disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este sea
normal, y por otra, el incremento de la actividad física con los beneficios que esto
conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la
diabetes.
• En la actualidad el tratamiento de diabetes tipo 2 tiene unas metas de control
metabólico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de
complicaciones micro y macroangiopáticas.
TRATAMIENTO

Metas Metabólicas:
• Las cifras de glicemia que debe mantener el paciente en ayunas deben oscilar
entre70 y 110 mg% y las cifras post prandiales en 1 hora no deben subir de 160 mg
%. Por otra parte los niveles de hemoglobina glicosilada A1C deben estar por debajo
de 7.2 % .
• Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipídico del paciente
diabético es mucho más estricta que en los pacientes no diabéticos y está en los
rangos de prevención secundaria para enfermedad cardiovascular, por lo cual todos
los diabéticos deben mantener un perfil lipídico cercano a lo normal con cifras de
colesterol total por debajo de 160 mg colesterol, colesterol HDL mayor de 35 en el
hombre y de 40 en la mujer y colesterol LDL que no sobrepase los 100 mg %.
TRATAMIENTO

Metas Metabólicas:

• En los pacientes ancianos, en los pacientes con complicaciones crónicas avanzadas


de la enfermedad o con enfermedades sistémicas crónicas asociadas las metas
anteriores pueden constituirse más en un riesgo que en un beneficio por lo cual
estas deben ser modificadas y enfocadas a brindar el mejor margen de seguridad y
el mayor bienestar posible; esto se logra con cifras en ayunas que oscilen entre 100
y 150 mg % y post prandiales menores de 200 mg % y hemoglobina glicosilada A1C
< de 9%.
• Las medicaciones son utilizadas de manera complementaria a la dieta y al ejercicio
cuando con ellos no se han podido obtener las metas de control fijadas en cada
paciente.
TRATAMIENTO

Paciente en sobrepeso u obesidad:

• Es muy frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presenten
sobrepeso u obesidad franca (60%), sin evidencias clínicas de descompensación.

• Fisiopatológicamente esta circunstancia es de importancia por ello, como primera


medida terapéutica, se debe intentar lograr un peso cercano al normal. En este
grupo de pacientes se establecerá un plan alimenticio durante tres meses con
controles periódicos antes del eventual agregado de fármacos.
TRATAMIENTO

Paciente en sobrepeso u obesidad:

• De no alcanzarse un adecuado control metabólico a pesar de la reducción de peso,


se indicara una biguanida o una tiazolidinediona o con un inhibidor de la alfa-
glucosidasa que reduce el requerimiento post-prandial de insulina.

• Si no se dispone de ninguno de éstos fármacos se puede iniciar el tratamiento con


sulfonilureas. En caso de no lograrse los objetivos propuestos en cuanto al nivel de
glucemia y de HbAlc deberá revisarse el cumplimiento del plan alimentario y
agregar sulfonilurea y un hipolipemiante en el caso de los triglicéridos estén
elevados.
TRATAMIENTO

Paciente con pérdida de peso.

• Al paciente obeso con diabetes tipo 2 que consulta con pérdida acelerada de peso
y/o aumento significativo de glucemia, pero clínicamente estable, se le deberá
indicar un plan alimentario adecuado y sulfonilureas.

• De no obtenerse respuesta clínica y de laboratorio aceptables en uno o dos meses,


se agrega biguanidas y/o inhibidores de la alfa-glucosidasa. En caso de fracaso de
este esquema terapéutico se indica insulinoterapia.
TRATAMIENTO

Paciente con peso normal.


En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres
situaciones:
• Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicará plan de
alimentación isocalórico y fraccionado y ejercicio físico; si no responde se utilizarán
primero sulfonilureas o biguanidas (Metformina)
• Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis, serán tratados
directamente con insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez compensado se
puede considerar la suspensión total o parcial de la insulina (terapia mixta).
Los que no presentan cetosis con glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAl mayores
a 10 % se tratarán desde el inicio del tratamiento con plan alimentario y el agregado de
sulfonilureas si son necesarias.
TRATAMIENTO

Paciente con peso normal.

Los fármacos orales se agregan cuando con el plan de alimentación, actividad física y
una adecuada educación no se alcanzan los objetivos del control metabólico. A
continuación se detalla la posología de los antidiabéticos orales antes mencionados.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

En las tres últimas situaciones el requerimiento de insulina puede ser transitorio.


Aquellos que están en alguna de las dos primeras situaciones pueden mejorar con
terapia mixta, manteniendo los antidiabéticos orales y agregando una dosis nocturna
de insulina NPH. Si no se logra la meta propuesta, se indica la insulinoterpia plena (dos
o tres dosis por día).
• Falla secundaria a drogas antidiabéticas orales
Se considera falla secundaria a la incapacidad del paciente para obtener y mantener
niveles glucémicos aceptables a pesar de recibir una asociación de dosis máximas de
sulfonilureas y biguanidas, después de un periodo mínimo de un año de buen control
metabólico.
TRATAMIENTO

Para calificar a un paciente con falla secundaria, deben descartarse los siguientes
factores de descompensación:

• Incumplimiento del plan de alimentación.


• Presencia de enfermedades intercurrentes.
• Embarazo.
• Otras situaciones de estrés.

En la falta de adhesión a la dieta, particularmente en obesos que no bajan de peso,


deben multiplicarse los esfuerzos antes de iniciar tratamiento insulínico. Todas las
otras situaciones señaladas requieren insulinoterapia transitoria, pero no
corresponden a la falla secundaria.
CONTROLES

Visita Subsecuente
El periodo entre la evaluación inicial y visita subsecuente es individual y se
determinara de acuerdo al estado metabólico y clínico inicial del paciente y de la
terapia instituida.
EVALUACIÓN CLÍNICA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Peso Glucemia en ayunas y posprandial


Presión arterial Glucosuria y acetonuria
Evaluación del tratamiento y modificación, si fuera necesario, del programa de
ejercicio, y de la adaptación personal y familiar a la enfermedad y a las
complicaciones.
(*) ante la presencia de complicaciones en el diabético derivar al especialista
competente.
CONTROLES

Control cada 60 a 90 días


La periodicidad de los controles médicos y de laboratorio dependen de la necesidad de
cada paciente. Lo ideal es realizar mínimo un control cada 3 meses.

EVALUACIÓN CLÍNICA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Peso Análisis completo de orina


Presión arterial HbAlc
Examen de miembros inferiores Perfil lipídico Si eran anormales en la
evaluación previa
Proteinuria o microalbuminuria en orina
de 12 horas. De acuerdo a criterio
médico
CONTROLES

Control Anual:

• Examen físico y pruebas de laboratorio similares a los de evaluación inicial para


reevaluar el tratamiento.
• Control oftalmológico que comprende tres estudios básicos: agudeza visual
(siempre con paciente metabólicamente compensado), fondo de ojo y tonometría.
• Considerar, de ser necesario, la realización de examen cardiológico vascular
periférico y neurológico.
• Evaluación psicosocial. Los diabéticos que presenten alteraciones psicosociales que
influyan en el buen control metabólico y en el manejo de la enfermedad, deben
derivarse al educador en diabetes, trabajo social y/o psicológico clínico.
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