Cirugía bariátrica para la obesidad mórbida

Objetivos
Después de completar este caso, el estudiante será capaz de:
1. Identificar criterios que permitan que un individuo califique como candidato para cirugia
bariatrica.
2. Investigue y describa los riesgos para la salud asociados con la obesidad mó rbida.
3. Identificar los procedimientos quirú rgicos actuales utilizado para cirugía bariá trica.
4. Describa los posibles cambios fisioló gicos y problemas de nutrició n que pueden ocurrir
después de la cirugía bariá trica.
5. Interpretar los datos de evaluació n nutricional para ayudar con el diseñ o de objetivos,
intervenciones y estrategias medibles para el monitoreo y evaluació n que aborde los
diagnó sticos nutricionales para el paciente.
6. Comprender la terapia nutricional actual para la progresió n de la ingesta oral después de la
cirugía bariá trica.
El Sr. McKinley es admitido para una Y de Roux cirugia de banda gá strica. Ha sufrido de
diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, hipertensió n y osteoartritis. El Sr. McKinley tiene un
peso de 113,6 kg desde los 15 añ os con aumento de peso desde ese momento. Ha intentado
perder peso varias veces, alguna vez perdió 34 kg, que recuperó en un período de dos añ os
Había llegado recientemente a su mayor peso de 197,2 kg, pero desde que comenzó programa
de educació n nutricional preoperatoria perdió 10,9 kg.
McKinley, Chris, hombre, 37 añ os.
Alergias: NKA Có digo: COMPLETO Aislamiento: ninguno
Pt. Ubicació n: RM 703 Médico: P Walker Fecha de admisió n: 2/23

Resumen del paciente: El paciente es un hombre blanco de 37 añ os con obesidad mó rbida que
ingresa para cirugía de bypass gá strico Rouxen-Y programada para el 2/24. El paciente ha sido
obeso durante toda su vida adulta con el mayor peso hace 6 meses con 434 libras. Ha perdido
24 libras desde ese momento, ya que ha estado asistiendo al programa de nutrició n
preoperatoria en nuestra clínica.

Historia:

Inicio de la enfermedad: obesidad de por vida

Historial médico: diabetes mellitus tipo 2, hipertensió n, hiperlipidemia, osteoartritis
Historial quirú rgico: R reemplazo total de rodilla 3 añ os antes
Medicamentos en el hogar: Metformina 1000 mg / dos veces al día; 35 u Lantus pm; Lasix 25 mg
/ día; Lovastatina 60 mg / día
Uso de tabaco: ninguno
Consumo de alcohol: socialmente, 2–3 cervezas por semana
Antecedentes familiares: padre: DM tipo 2, CAD, Htn, EPOC; Madre: DM tipo 2, CAD,
osteoporosis

Demografía:

Estado civil soltero

Nú mero de niñ os: 0
Añ os de educació n: título de asociado
Idioma: só lo inglés
Ocupació n: Gerente de oficina para oficina de bienes raíces
Horas de trabajo: 8–5 diarias, a veces los fines de semana
Miembros del hogar: Vive con un compañ ero de cuarto Etnia: Caucá sico
Afiliació n religiosa: ninguna declarada

Admitiendo Historial / Físico:

Jefe de queja: "Estoy aquí para una cirugía de pérdida de peso". Apariencia general: hombre
blanco obeso

Signos vitales: Temp: 98.9 Pulso: 85 T/A: 135/90

Altura: 5'10 " (177,8 cm) Peso: 410 libras (186, 3 kg) Tasa de respuesta:
23

Corazó n: frecuencia normal, ritmo regular, corazó n normal; pulsos distales disminuidos. El
examen no revela galope y sin fricció n frotar.

HEENT: Cabeza: WNL

Ojos: PERRLA
Orejas: claras
Nariz: WNL
 Garganta: membranas mucosas hú medas sin exudados ni lesiones
Genitales: hombre de 37 añ os normalmente desarrollado
Neuroló gico: alerta y orientado
Extremidades: equimosis, abrasiones, petequias en las extremidades inferiores,
21 edema de picadura
Piel: cálida, seca al tacto.
Pecho / pulmones: respiraciones WNL, claras a auscultació n y percusió n
Vasculares periféricos: pulsos disminuidos bilateralmente
Abdomen: obesidad, erupció n cutá nea presente debajo de los pliegues cutá neos

Evaluación de enfermería 2/23

Apariencia abdominal (có ncava, plana, Obeso

redondeada, obesa, distendida)

Palpació n del abdomen (suave, rígido, firme, Suave

masivo, tenso)

Funció n intestinal (continente, incontinente, Continente

flatulencia, sin deposiciones)

Sonidos intestinales (P = presente, AB =

ausente, hipo, hiper)

RUQ P

LUQ P

RLQ P

LLQ P

Color de las heces Marró n

Consistencia de las heces Formado

Tubos / ostomías NA

Genitourinario

Continencia urinaria Si

Fuente urinaria Limpia

Apariencia (claro, nublado, amarillo, á mbar, Claro y amarillo

fluorescente, hematuria,
naranja, azul, té)

Integumentario

Color de piel Pá lido

Temperatura de la piel (DI = diaforético, W = W

cálido, seco, CL = frío,
CLM = pegajoso, CD + = frío, M = hú medo, H =
caliente)

Turgencia de la piel (buena, regular, mala, Buena

TIENDA = carpa)

Estado de la piel (intacto, EC = equimosis, A = EC, A, R

abrasiones, P = petequias,
R = erupció n cutá nea, W = llanto, S =
desprendimiento, D = sequedad, EX =
excoriado,
T = lá grimas, SE = enfisema subcutá neo, B =
ampollas, V = vesículas,
N = necrosis)

Membranas mucosas (intactas, EC = Intacto

equimosis, A = abrasiones,
P = petequias, R = erupció n cutá nea, W =
llanto, S = desprendimiento, D = sequedad,
EX = excoriado, T = lá grimas, SE = enfisema
subcutá neo, B = ampollas,
V = vesículas, N = necrosis)

Otros componentes de la puntuación de 15

Braden: lecho especial, presió n sensorial,
humedad, actividad, fricció n / corte (.18 = sin
riesgo, 15-16 = bajo riesgo,
13-14 = riesgo moderado, # 12 = riesgo alto)

Pedidos:
Signos vitales, rutina, cada 4 horas
CBC con perfil metabó lico diferencial e integral; PT / PTT; Electrocardiograma; Análisis de orina
NPO después de la medianoche

Nutrición:

Tipo de comida: NPO

Ingesta% de comidas: NPO
Requisito de fluido: 1800–2000 ml

Nota de progreso de MD:

2/24
Subjetivo: las 24 horas anteriores de Chris McKinley revisadas

Signos vitales: Temp: 98,9 Pulso: 78 Tasa de respuesta: 24

TA: 115/70 Salida de orina: 2230 ml Punto de Atenció n Glu: 145

Examen físico

HEENT: WNL
Cuello: WNL
Corazó n: WNL
Pulmones: claros a la auscultació n
Abdomen: obeso, suave, algo de sensibilidad epigá strica + BS × 4

Evaluación / Plan:

POD # 1 s / p Cirugía gá strica Roux-en-Y, ahora con ruidos intestinales positivos. Progresará a la
dieta de cirugía bariá trica en etapa 1. Si se tolera, descargue a casa después de la nutrició n
consultar. Programa de visita postoperatoria en una semana. P. Walker, MD

Entrada / Salida 410 5 186.3636

Resultados de laboratorio

Valores de 2/23 1522

referencia

Bioquímicos

Sodio (mEq / L) 136 - 145 138

Potasio (mEq / L) 3.5–5.1 5.8 !

Cloruro (mEq / L) 98–107 99

Dió xido de carbono (CO2, mEq / L) 23–29 27

Bicarbonato (mEq / L) 23–28 25

BUN (mg / dL) 6–20 15

Suero de creatinina (mg / dL) 0.6–1.1 F 0,9

0.9–1.3 M

Relació n BUN / Crea 10.0–20.0 16.7:1

Á cido ú rico (mg / dL) 2.8–8.8 F 5,2

4.0–9.0 M

Est. FG, no Afr Amer (mL / min / >60 95

1.73 m2)

Glucosa (mg / dL) 70–99 145 !

Fosfato inorgá nico (mg / dL) 2.2–4.6 3,9

Magnesio (mg / dL) 1.5–2.4 2,0

Calcio (mg / dL) 8.6–10.2 9,5

Osmolalidad (mmol / kg / H2O) 275–295 289

Bilirrubina total (mg / dL) <=1.2 0,8

Bilirrubina, directa (mg / dL) <0.3 0,07

Proteína, total (g / dL) 6–7.8 6,8

Albú mina (g / dL) 3.5–5.5 4,2

Prealbú mina (mg / dL) 18–35 22

Amoníaco (NH3, μmol / L) 6–47 11

Fosfatasa alcalina (U / L) 30–120 118

ALT (U / L) 4–36 21
AST (U / L) 0–35 10

CPK (U / L) 30–135 F 220 !

55–170 M

Lactato deshidrogenasa (U / L) 208–378 276

Colesterol (mg / dL) <200 320 !

HDL-C (mg / dL) >59 F, >50 M 32 !

Resultados de laboratorio (continuación)

Rango de referencia 2/23 1522

VLDL (mg/dL) 7–32 45

LDL (mg/dL) <130 232

Relació n LDL / HDL <3.22 F 7.5

<3.55 M

Triglicéridos (mg / dL) 35–135 F 245

40–160 M

T4 (µg/dL) 5–12 6.1

T3 (µg/dL) 75–98 82

HbA1C (%) <5.7 7.2

Coagulación (Coag)

PT (sec) 11-13 12

INR 0.9–1.1 0.95

PTT (sec) 24–34 26

Hematología

WBC (× 103/mm3) 3.9–10.7 10.2

RBC (× 106/mm3) 4.2–5.4 F 5.5

4.5–6.2 M

Hemoglobina (Hgb, g / dL) 12–16 F 14.5

14–17 M

Hematocrito (Hct,%) 37–47 F 42

41–51 M

Volumen celular medio 80–96 82

(µm3)
Media de células Hgb (pg) 28–32 29

Contenido medio de Hgb 32–36 33

celular (g / dL)

Distribució n de gló bulos 11.6–16.5 12.3

rojos (%)

Recuento de plaquetas (× 103 150–350 261

/ mm3)

Transferrina (mg / dL) 250–380 F 279

215–365 M

Ferritina (mg / ml) 20–120 F 210

20–300 M

Hierro (µg / dL) 65–165 F 110

75–175 M

Resultados de laboratorio (continuación)

Rango de referencia 2/23 1522

Capacidad total de unió n al 240–460 269

hierro (μg / dL)

Saturació n de hierro (%) 15–50 F 15

10–50 M

Vitamina B12 (ng / dL) 24.4–100 72

Folato (ng / dL) 5–25 15

Análisis de orina

Método de recogida --- captura limpia

Color --- amarillo

Apariencia --- claro

Gravedad específica 1.001–1.035 1.004

pH

Proteína (mg / dL) 5–7 6.1

Glucosa (mg / dL) Neg Neg

Cetonas Neg Neg

Sangre Neg Neg

Bilirrubina Neg Neg

Nitritos Neg Neg

Urobilinó geno (UE / dL) Neg Neg

Esterasa leucocitaria <1.0 0

Prot chk Neg Neg

WBC (/ HPF) 0–5 Neg

Gló bulos rojos (/ HPF) 0–2 0

Bact 0 0

Mucus Crys 0 0

Moldes (/ LPF) 0 00

Levadura 0 00

Nota: Los valores y las unidades de medida enumerados en estas tablas se derivan de varios
recursos. Existe una variació n sustancial en los rangos citados como "normales" y estos pueden
variar segú n el ensayo utilizado por diferentes laboratorios.

Preguntas de caso

I. Comprensión del diagnóstico y fisiopatología.

1. Definir los criterios de IMC y porcentaje de grasa corporal para la clasificación de la

obesidad. ¿Qué IMC es asociado con la obesidad mórbida?

2. Enumere 10 riesgos de salud relacionados con la obesidad mórbida no tratada. Qué

riesgos para la salud están presentes en el Sr. McKinley?

3. ¿Cuáles son los criterios estándar para adultos para ser considerado como candidato
para cirugía bariátrica? Después de leer el historial médico del Sr. McKinley, determine
los criterios que le permiten calificar para cirugía.

4. Al realizar una búsqueda en Internet o una revisión de la literatura, encuentre un

ejemplo de un programa de cirugía bariátrica. Describa la información que se
proporciona al paciente con respecto a calificación para cirugía. Describa el personal
involucrado en la evaluación y el cuidado de paciente en este programa en particular

5. Describa los siguientes procedimientos quirúrgicos utilizados para la cirugía

bariátrica, que incluyen ventajas, desventajas y posibles complicaciones.
a. Bypass gástrico en Y de Roux

b. Gastrectomía vertical en manga

c. Banda gástrica ajustable (Lap-Band®)

d. Gastroplastia con banda vertical

e. Interruptor duodenal

f. Desviación biliopancreática

6. El Sr. McKinley ha tenido diabetes tipo 2 durante varios años. Su médico compartió con
él que después de la cirugía no tomará ningún medicamento para la diabetes y que puede
para dejar sus medicamentos para la diabetes por completo. Describa el efecto propuesto
de la cirugía bariátrica en la fisiopatología de la diabetes tipo 2. ¿Qué otras afecciones
médicas, si las hay, podrían verse afectadas por la pérdida de peso?

Comprensión de la terapia nutricional

7. ¿Cómo afecta el procedimiento Roux-en-Y a la digestión y absorción? ¿Otros

procedimientos quirúrgicos discutidos en la pregunta 5 tienen efectos similares?

8. En el día postoperatorio, el Sr. McKinley avanzó a la Dieta de Cirugía Bariátrica Etapa 1.

Este consiste en líquidos transparentes sin azúcar, caldo y gelatina sin azúcar. ¿Por qué
se usan alimentos sin azúcar?

9. Durante los próximos dos meses, el Sr. McKinley pasará a una dieta de consistencia en
puré con 6–8 comidas pequeñas. Describa los objetivos principales de esta dieta para el
paciente Roux-en-Y. ¿Cómo podrían diferir las pautas nutricionales si el Sr. McKinley se
hubiera sometido a un procedimiento de Banda Gástrica?

10. El RD del Sr. McKinley ha discutido la importancia de la hidratación, la ingesta de

proteínas y la ingesta de vitaminas y minerales, especialmente calcio, hierro y vitamina
B12. Para cada uno de estos nutrientes, describa por qué puede ocurrir una deficiencia y
explique las posibles complicaciones que podrían resultar de la deficiencia.

Nutriente Deficiencia Complicaciones

Calcio  Déficit de Vitamina D Problemas
 Insuficiencia renal cró nica neuromusculares y
 Déficit de magnesio neuriopsiquiátricos: Estos
 Alcoholismo se caracterizan por espasmos
 Tratamiento con bifosfonatos: musculares, que aparecen en
medicamentos para tratar niveles altos situaciones de estrés, pá nico y
de calcio en sangre o píldoras para ansiedad.
tratar la osteoporosis. Irritabilidad y confusión
 Ciertos tipos de leucemia o trastornos neuromuscular: Los huesos
 sanguíneos y los nervios está n ligados a
 Una complicació n de la quimioterapia es los niveles de calcio
el síndrome de lisis tumoral. Esto Calambres: Sobre todo en los
ocurre cuando la quimioterapia rompe mú sculos de los brazos y
las células tumorales rá pidamente y piernas
esto puede causar hipocalcemia. Entumecimientos y
 Los medicamentos como los diuréticos, problemas de artritis en los
los estró genos, la terapia de sustitució n, dedos
los fluoruros, la glucosa, la insulina, el Depresiones y ataques de
uso excesivo de laxantes y el magnesio ansiedad
también pueden causar hipocalcemia. Problemas de
 Ciertos componentes de la dieta como concentración: Se mantienen
cafeína, fosfatos (encontrados en palpitaciones rá pidas del
gaseosas) y ciertos antibió ticos pueden corazó n, aceleració n del
dificultar la absorció n de calcio. sistema nervioso.
 Inflamació n del pá ncreas o pancreatitis Osteoporosis.
aguda
 Pérdida de peso y problemas al orinar
 Cansancio excesivo, sudoració n y falta
de aire
 Ná useas y diarrea

Hierro Pérdida de sangre. La sangre contiene hierro Problemas de corazón. La

dentro de los gló bulos rojos. anemia por deficiencia de
Falta de hierro en la dieta. El cuerpo obtiene hierro puede ocasionar
regularmente el hierro de los alimentos que latidos del corazó n
come. irregulares o acelerados.
Incapacidad para absorber el hierro. El Problemas durante el
hierro de los alimentos se absorbe en el embarazo. En las mujeres
intestino delgado y pasa al torrente sanguíneo. embarazadas, la anemia por
Si ha tenido un bypass intestinal o si han deficiencia de hierro grave
extirpado una parte del intestino delgado está asociada con partos
mediante cirugía, es posible que se haya prematuros y bebés con bajo
afectado tu capacidad de absorber el hierro y peso al nacer. Pero la
otros nutrientes. enfermedad puede prevenirse
Embarazo. Si no toman suplementos de hierro, si las mujeres embarazadas
muchas mujeres embarazadas podrían tener toman suplementos de hierro
anemia por deficiencia de hierro porque sus como parte de sus cuidados
reservas de hierro tienen que satisfacer la prenatales.
demanda de un mayor volumen de sangre y Problemas de crecimiento.
proporcionar hemoglobina para el feto en En los lactantes y niñ os, la
desarrollo deficiencia de hierro grave
puede ocasionar anemia y
también retrasos en el
crecimiento y desarrollo.
Ademá s, la anemia por
deficiencia de hierro está
asociada con una mayor
vulnerabilidad a las
infecciones.
Vitamina A nivel estomacal Trastornos del sistema
B12 La anemia perniciosa puede causar una nervioso. La vitamina B-12 es
 disminució n del factor intrínseco, el cual es una importante para la
sustancia necesaria para la absorció n de la producció n de gló bulos rojos,
vitamina a nivel del estó mago. también lo es para tener un
sistema nervioso saludable.
A nivel intestinal Problemas neurológicos
Las personas con enfermedad de Crohn que como hormigueo persistente
afecta el íleon, y aquellas a las que se les ha en las manos y en los pies o
extirpado el íleon no absorben la vitamina B12 problemas de equilibrio.
de manera eficiente. Otras causas intestinales Provoca confusión mental y
de deficiencia incluyen padecimientos que falta de memoria, dado que
ocasionan desarrollo excesivo de bacterias y la vitamina B-12 es necesaria
pará sitos. para que el cerebro funcione
Relacionados a la alimentación bien.
Alimentos de origen animal son las ú nicas
fuentes naturales de la vitamina B12, por lo que
su deficiencia puede ser el resultado de una
dieta desprovista de alimentos como carnes,
pescados, huevos, queso y leche.

Bibliografia- Antony AC. Megaloblastic anemias. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al,
eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 39.
Bunn HF. Approach to the anemias. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine.
25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 158.

Evaluación nutricional

11. Evaluar la altura y el peso del Sr. McKinley. Calcule su IMC y% de peso corporal
habitual.
¿Cuál sería un objetivo de peso razonable para el Sr. McKinley? Exponga su justificación
del método que utilizó para determinar este peso objetivo.

12. Después de leer el historial médico y físico, identifique cualquier signo o síntoma que
probablemente sea consecuencia de la obesidad mórbida del Sr. McKinley.

13. Identifique cualquier índice bioquímico anormal y discuta la probable etiología

subyacente. ¿Cómo podrían cambiar después de la pérdida de peso?

14. Determine los requerimientos de energía y proteínas del Sr. McKinley para promover
la pérdida de peso. Explique la justificación del método que utilizó para calcular estos
requisitos.

IV. Diagnóstico nutricional

15. Identificar al menos dos problemas nutricionales pertinentes y los correspondientes

diagnósticos nutricionales.

V. Intervención nutricional
16. Determine la progresión apropiada de la dieta post-cirugía bariátrica del Sr.
McKinley. Incluya recomendaciones para cualquier suplemento que debe prescribirse.

17. Describa cualquier cambio pertinente en el estilo de vida que considere prioritario
para Sr. McKinley

18. ¿Cómo evaluaría la preparación del Sr. McKinley para un plan de actividad física?
¿Cómo ayuda el ejercicio en la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica?

VI. Monitoreo y Evaluación Nutricional

19. Identifique los pasos que tomaría para monitorear el estado nutricional del Sr.
McKinley postoperatorio

20. De la literatura, ¿cuál es la tasa de éxito de la cirugía bariátrica? ¿Qué características

del paciente pueden aumentar la probabilidad de éxito?

21. El Sr. McKinley le pregunta sobre la posibilidad de una cirugía bariátrica para un
primo joven quien tiene 10 años. ¿Cuáles son los criterios para la cirugía bariátrica en
niños y adolescentes?

22. Escriba una nota ADIME para su evaluación de nutrición para pacientes
hospitalizados con educación inicial para dieta en etapa 1 y 2 (líquida) para el Sr.
McKinley