NPT Soluciones y Preparacion

SOLUCIONES Y PREPARACIÓN DE
NUTRICIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA

Dr. Nelson Ramirez Rodriguez
Pediatra Gastroenterólogo
Historia
Historia
Historia
Dudrick SJ, Palesty JA. Surg Clin N Am 2011;91:693-717

NUTRICIÓN PARENTERAL
POSIÓN O VENENO?
 Insuficiencia intestinal
 Enfermedad crítica
Referencia Hallazgo
Guedon et al 1986 No atrofia post 21 d – NPO

Rossi, et al, 1993 Atrofia > 9 meses – NPO
Pironi, et al, 1994 Atrofia > 2-3 meses – NPO
Sedman, et al, 1995 No atrofia con TPN comp.
. NE para 10 días
Groos, et al, 1996 Atrofia después de 2-12
sem de NPT
Am J Clin Nutr 2001;74:160–3

EQUIPO
 Médico
 Nutricionista
 Farmacólogo
 Enfermera
 Servicio de inserción del catéter
 Otros: Microbiología, laboratorio, rayos X
INDICACIONES
A. Digestivas B. Extradigestivas
Anomalías congénitas Estados Hipercatabólicos

- Ileo meconial - Lesión térmica grave
- Vólvulo - Gran cirugía
- Invaginación - Trasplante de médula ósea
- Fístulas entéricas - Trauma
- Atresias intestinales - Sepsis
- Gastrosquisis, onfalocele - Cáncer
- Enfermedad de Hirschprung complicada
- Hernia diafragmática
- Pseudobstrucción intestinal
Intervenciones quirúrgicas Enfermedades cardiovasculares

- Resecciones intestinales - Caquexia cardiaca
- Enterostomía proximal - Cardiopatías congénitas
- Fístulas entéricas
Enterocolitis Necrosante Enfermedad renal

- Insuficiencia renal aguda
INDICACIONES
Malabsorción Enfermedades respiratorias graves
-Diarrea intratable -Fibrosis quística
-Síndrome de intestino corto SIC -Insuficiencia respiratoria
-Linfangiectasia intestinal -Displasia broncopulmonar
-Inmunodeficiencias -Síndrome de dificultad respiratoria aguda
-Enteritis por radiación
-Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn y
Colitis Ulcerosa)
Vómitos incoercibles Enfermedades neurológicas

-Ausencia del reflejo nauseoso
Fracaso hepático/coma hepático -Coma inducido por drogas
Pancreatitis aguda-grave
Ascitis quilosa, quilotórax
Desnutrición severa Prematurez

- Bajo peso al nacer
Trasplante (hígado, intestino) Errores innatos del metabolismo
Lesiones esofágicas graves y reflujo gastroesofágico Psiquiátricos

-Anorexia nerviosa
Insuficiencia hepática
Indicaciones en el recién nacido
• RN < 27–28 ss y < 1000 gr

• RNBP (< 2500 gr) y RNMBP (<
1500 gr)
• RCIU donde la NE no cubre las
altas demandas
metabólicas
• Alteraciones congénitas o
adquiridas del TGI
• Alteraciones pulmonares
congénitas o
adquiridas
• Estados hipermetabólicos
CONTRAINDICACIONES
 Acceso gastrointestinal
 Beneficio limitado para el paciente
 Terapia a corto plazo (<10 d)
 Enfermedad terminal
REQUERIMIENTOS
Area de preparación...
Material e infraestructura
Componentes de la Nutrición Parenteral
• Líquidos • Grasas
• Kilocalorías • Electrolitos y
• Carbohidratos minerales
• Proteínas • Vitaminas
• Oligoelementos
Líquidos (ml/kg/día)
• Pérdidas insensibles 35 - 55
Orina 50 - 70
Heces 5 - 10
Sudor 0 - 20
• Ingresos
Agua de oxidación 10 - 15
• Total 100-170
Kilocalorías/kg/día
• Basales 40 - 50
Actividad 5 - 15
Calor 0 - 10
Heces 10 - 15
Acción dinámica específica 10
Crecimiento 20 - 30
• Total 85 - 130
Kilocalorías
Fiebre 12% x ºC >37ºC

Falla cardiaca 15 - 25%
Cirugía mayor 20 - 30%
Quemaduras >100%
Sepsis severa 40 - 50%
Desnutrición 50 - 100%
Kilocalorías
• Carbohidratos
1 g glucosa monohidratada = 3.45 Kcal
• Proteínas
1g proteína = 4 kcal
• Lípidos
al 10% 1 cc = 11 kcal
al 20% 1 cc = 22 kcal
Carbohidratos
• Proveen el 50-55% del aporte calórico

total
• Infusión = 4-14 mg/kg/minuto
• Vía periférica: No > 12.5%
No > 900 mOsm
• Vía central: No > 25%
• Incrementos diarios del 2.5%
REQUERIMIENTOS
 Aminoácidos (8.5%, 10%, 3%)
 Lípidos (10%, 20%)
 Dextrosa (50-33-20-10-5%)
 Oligoelementos
 Vitaminas
 Electrólitos (Na, K, Cl)
 Ca, Mg, Fosfatos
REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS
Ecuaciones para cálculo de requerimientos energéticos (Schofield)
Cálculo del GER Con el peso Con peso y talla OMS
Niños
0 – 3 años 59,48 x P – 30,33 0,167 x P + 1517,4 x T – 617,6 60,9 x P – 54
3 – 10 años 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495
10 – 18 años 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x talla + 17,5 x P + 651

515,5
Niñas
0 – 3 años 58,29 x P – 31,05 16,25 x P + 1023,2 x T – 413,5 61 x P – 51
3 – 10 años 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499
10 – 18 años 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 7446
P = peso (kg); T = talla (m)
Factor de multiplicación
Actividad Estrés
Encamado 1,2- 1,3 Fiebre 1,1 – 1,3
Leve – moderada 1,5 – 1,6 Intervención quirúrgica (menor

1,1; mayor 1,2)
Infección (leve 1,2; moderada 1,4;
grave 1,6)
Politraumatismo 1,3 – 1,5
Depleción nutricional 1,2 – 1,5
Quemados 1,6 - 2
NUTRICION PARENTERAL TOTAL
 DSA 50-70% + AA (1-15%) + electrólitos + vitaminas
+ minerales + elementos traza
 Osmolaridad de > 1900 Osm/kg
 Siempre por vía central
 0sm = (% dextrosa x 50) + (% aminoicido x 100) + 2
(# mEq cationico/litro)
 Osm/L = mOsm/L = (N x 0,8) 6 (G x 1,235) + (Na x
2,25) + (P x 5,43) – 50
 Osm/L = (A x 8) + (G x 7) + (Na x 2) + (P x 0,2) - 50
Requerimientos
Líquidos recomendados en ml/kg/d en la primera semana de vida
Días después del nacimiento 1er. día 2do. Día 3er. día 4to. día 5to. día 6to. Día
Neonato a término 60-120 80-120 100-130 120-150 140-160 140-180
Prematuro >1500 g 60-80 80-100 100-120 120-150 140-160 140-160
Prematuro <1500 g 80-90 100-110 120-130 130-150 140-160 160-180
Suplemento de Na, K, Cl en mmol/kg/d
Sodio Na 0-3
Potasio K 0-2
Cloro Cl 0-5
Líquidos y electrólitos recomendados en ml/kg/d en la fase intermedia
Peso al nacimiento Líquidos ml/kg/d Na mmol/kg/d K mmol/kg/d Cl mmol/kg/d
Neonato a término 140-160 2,0-5,0 1,0-3,0 2,0-3,0
>1500 g 140-170 3,0-5,0 1,0-3,0 3,0-5,0
<1500 g 140-180 2,0-3,0 1,0-2,0 2,0-3,0
Líquidos electrólitos recomendados en ml/kg/d en la fase final
Edad Líquidos ml/kg/d Na mmol/kg/d K mmol/kg/d
2-11 meses 120-150 2,0-3,0 1,0-3,0
1-2 años 80-120 1,0-3,0 1,0-3,0
3-5 años 80-100 1,0-3,0 1,0-3,0
6-12 años 60-80 1,0-3,0 1,0-3,0
13-18 años 50-70 1,0-3,0 1,0-3,0

Requerimientos
Necesidades energéticas parenterales
Edad (años) Necesidades en Kcal/kg/d
Prematuro 110-120
0-1 90-100
1-7 75-90
7-12 60-75
12-18 30-60
Requerimientos
Recomendaciones de aporte de glucosa parenteral (g/kg/d)
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
> 3 kg 10 14 16 18
3-10 kg 8 12 14 16-18
10-15 kg 6 8 10 12-14
15-20 kg 4 6 8 10-12
20-30 kg 4 6 8 <12
>30 kg 3 5 8 <10
Requerimientos
Requerimientos para nutrición parenteral
Edad Ca mg (mmol)/kg/d P mg (mmol)/kg/d Mg mg (mmol)/kg/d
0-6 meses 32 (0,8) 14 (0,5) 5,0 (0,2)
7-12 meses 20 (0,5) 15 (0,5) 4,2 (0,2)
1-13 años 11 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)
14-18 años 7 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)

Requerimientos
Requermientos de vitaminas para nutrición parenteral
Vitaminas Lactantes (dosis/kg/d) Niños (dosis/d)
liposolubles
Vitamina A ųg 150-300 150
Vitamina D ųg 0,8 (32 UI) 10 (400UI)
Vitamina E mg 2,8-3,5 7
Vitamina K ųg 10 (no disponible) 200
Vitaminas Lactantes (dosis/kg/d) Niños (dosis/d)
hidrosolubles
Acido ascórbico (mg) 15-25 80
Tiamina (mg) 0,35-0,50 1,2

Riboflavina (mg) 0,15-0,2 1,4
Piridoxina (mg) 0,15-0,2 1,0
Niacina (mg) 4,0-6,8 17
B 12 (ųg) 0,3 1
Acido pantoténico 1,0-2,0 5
(mg)
Biotina (ųg) 5,0-8,0 20
Acido fólico (ųg) 56 140
Fórmulas
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
 Osmolaridad no > 700 mOsm

 Dextrosa hasta 12,5%
 AA = 3 – 3.5%
 Lípidos aporte máximo 30% de las calorías no proteicas
Formulaciones
 Por cálculo manual
 Por software
PREPARACIÓN Y ESTABILIDAD
1. Concentración final de AA (>2.5 por 100 y composición AA básicos/acídicos >1.5
2. pH de la mezcla: <5
3. Orden de la mezcla:
1. AA + Dextrosa (COMPLEJACION)
2. Glicerol fosfato
3. Cl Na
4. Gluconato de Calcio
5. K Cl
6. Sulfato de Mg
7. Vitaminas
8. Oligoelementos
9. Lípidos
4. Relación de componentes AA: glucosa/lípidos: AA >2.5/100 ml; dextrosa 10-23/100 y
volúmen final 1.5 litros
5. Concentración de electrólitos:
1. Compatibilidad de calcio fostato (cuando se usa fosfato acido de potasio)
2. Estabilidad de la emulsión
6. Condiciones de conservación: conservar en frigorífico y proteger de la luz
7. Tiempo de preparación: En heladera varios días sin micronutrientes; con vitaminas 2-3
días; con vit-olig inmediatamente (24 hr)
8. Material de la bolsa: EVA (ACETATO DE ETILENO VINIL)
9. Aditivos: sólo en casos indicados
10. Durante la administración: filtros??, vigilar precipitación, etc.
11. Video
Concentración límite de electrólitos,
CHO y AA, para evitar precipitación
 Calcio 5 mMol/L
 Magnesio 6 mMol/L
 Sódio 80 mMol/L
 Potásio 80 mMol/L
 Fosfato 15 mMol/L
 DSA: Periférica 12,5% y Central 35%
 AA: 3,5 a 5%
Pacientes con NPT
Pacientes con NPT
Pacientes con NPT
PLAN DE CONTROL
COMPLICACIONES METABÓLICAS
 Hiperglucemia
 Complicaciones hepatobiliares:
 Colestasis, esteatosis hepática, cirrosis micronodular,
colecistopatía
 Hiperlipidemia
 Enf. Óseas
 Osteopenia
 Osteoporosis
 Trastornos renales, hidro-electroliticos
COMPLICACIONES HEPATICAS
 Esteatosis (exceso de carbohidratos, Tox de metionina,

def. Carnitina, def. colina)
 Esteatohepatitis (exceso de CHO y AA)
 Litiasis biliar o barro biliar (fitoesterolemia)
 Colestasis (Exceso de lipidos, Tox Metionina, ex. AA)
 Colecistitis
 Fibrosis
 Cirrosis
Ukleja A, Romano MM. Gastroenterol Clin N Am 2007;36:23-46

COMPLICACIONES DEL CATÉTER
 Mecánicas inmediatas
 Hematoma
 Neumotórax
 Tunelización arterial
 Malposición venosa
 Embolismo aéreo
 Lesión del plexo braquial
 Arritmias
COMPLICACIONES DEL CATÉTER
 Mecánicas tardías
 Trombosis venosa
 Oclusión
 Fractura del catéter
 Precipitación
 Infecciosas
 Infección de la vía
 Bacterianas
 Fúngicas
 Infección del túnel
Curr Gastroenterol Rep 2004, 6:327–334

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SOLUCIONES Y PREPARACIÓN DE

NUTRICIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA

Dudrick SJ, Palesty JA. Surg Clin N Am 2011;91:693-717

Guedon et al 1986 No atrofia post 21 d – NPO

Am J Clin Nutr 2001;74:160–3

Anomalías congénitas Estados Hipercatabólicos

Intervenciones quirúrgicas Enfermedades cardiovasculares

Enterocolitis Necrosante Enfermedad renal

Vómitos incoercibles Enfermedades neurológicas

Ascitis quilosa, quilotórax

Desnutrición severa Prematurez

Trasplante (hígado, intestino) Errores innatos del metabolismo

Lesiones esofágicas graves y reflujo gastroesofágico Psiquiátricos

• RN < 27–28 ss y < 1000 gr

Fiebre 12% x ºC >37ºC

• Proveen el 50-55% del aporte calórico

0 – 3 años 59,48 x P – 30,33 0,167 x P + 1517,4 x T – 617,6 60,9 x P – 54

3 – 10 años 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495

10 – 18 años 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x talla + 17,5 x P + 651

0 – 3 años 58,29 x P – 31,05 16,25 x P + 1023,2 x T – 413,5 61 x P – 51

3 – 10 años 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499

10 – 18 años 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 7446

P = peso (kg); T = talla (m)

Encamado 1,2- 1,3 Fiebre 1,1 – 1,3

Leve – moderada 1,5 – 1,6 Intervención quirúrgica (menor

Depleción nutricional 1,2 – 1,5

Neonato a término 60-120 80-120 100-130 120-150 140-160 140-180

Prematuro >1500 g 60-80 80-100 100-120 120-150 140-160 140-160

Prematuro <1500 g 80-90 100-110 120-130 130-150 140-160 160-180

Suplemento de Na, K, Cl en mmol/kg/d

Líquidos y electrólitos recomendados en ml/kg/d en la fase intermedia

Peso al nacimiento Líquidos ml/kg/d Na mmol/kg/d K mmol/kg/d Cl mmol/kg/d

Neonato a término 140-160 2,0-5,0 1,0-3,0 2,0-3,0

>1500 g 140-170 3,0-5,0 1,0-3,0 3,0-5,0

<1500 g 140-180 2,0-3,0 1,0-2,0 2,0-3,0

Líquidos electrólitos recomendados en ml/kg/d en la fase final

Edad Líquidos ml/kg/d Na mmol/kg/d K mmol/kg/d

2-11 meses 120-150 2,0-3,0 1,0-3,0

1-2 años 80-120 1,0-3,0 1,0-3,0

3-5 años 80-100 1,0-3,0 1,0-3,0

6-12 años 60-80 1,0-3,0 1,0-3,0

13-18 años 50-70 1,0-3,0 1,0-3,0

Edad (años) Necesidades en Kcal/kg/d

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4

Edad Ca mg (mmol)/kg/d P mg (mmol)/kg/d Mg mg (mmol)/kg/d

0-6 meses 32 (0,8) 14 (0,5) 5,0 (0,2)

7-12 meses 20 (0,5) 15 (0,5) 4,2 (0,2)

1-13 años 11 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)

14-18 años 7 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)

Tiamina (mg) 0,35-0,50 1,2

 Osmolaridad no > 700 mOsm

 Esteatosis (exceso de carbohidratos, Tox de metionina,

Ukleja A, Romano MM. Gastroenterol Clin N Am 2007;36:23-46

Curr Gastroenterol Rep 2004, 6:327–334

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