Enfoque Diagnóstico de La Anemia en Adultos - UpToDate

31/10/21 12:53 Enfoque diagnóstico de la anemia en adultos - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.
Abordaje diagnóstico de la anemia en adultos

Autores: Robert T Means, Jr, MD, MACP, Robert A. Brodsky, MD
Editor de sección: Dr. William C. Mentzer
Editores adjuntos: Jennifer S Tirnauer, MD, Lisa Kunins, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: septiembre de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 10 de junio
de 2021.
INTRODUCCIÓN
La evaluación de la anemia es uno de los problemas más comunes en la práctica clínica. La

evaluación puede ser sencilla en un individuo por lo demás sano con una sola causa de anemia,
pero en muchos casos la causa no es evidente y pueden estar contribuyendo múltiples
afecciones.
Aquí se presenta un enfoque para la evaluación del adulto con anemia. El diagnóstico de
afecciones específicas se analiza en revisiones de temas independientes que se mencionan a
continuación. La evaluación de la anemia en los niños se analiza por separado. (Ver
"Aproximación al niño con anemia" ).
PRINCIPIOS BÁSICOS
Definiciones de anemia : la anemia se define para la atención del paciente como una
reducción en una o más de las principales mediciones de glóbulos rojos (RBC) obtenidas como
parte del hemograma completo (CBC): concentración de hemoglobina, hematocrito o recuento
de glóbulos rojos. Una concentración baja de hemoglobina y / o un hematocrito bajo son los
parámetros más utilizados para diagnosticar la anemia.
● Hemoglobina : la hemoglobina se informa como la concentración de hemoglobina en

sangre total. Los valores pueden expresarse en gramos de hemoglobina por 100 ml (g /
dL) o por litro (g / L). Para convertir a mmol / L, la hemoglobina en g / dL se puede
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 1/82
multiplicar por 0,62. La hemoglobina puede notificarse de forma no invasiva mediante una
monitorización continua [ 1-3 ].
● Hematocrito : el hematocrito (HCT), también llamado volumen de células empaquetadas

(PCV), es el porcentaje del volumen de sangre ocupado por los glóbulos rojos. Se puede
medir directamente después de la centrifugación de una muestra de sangre ( Foto 1 y
imagen 2).
Cuando se mide con un contador celular electrónico, el HCT se calcula a partir del recuento
de glóbulos rojos (en millones / microL) y el volumen corpuscular medio (MCV; en
femtolitros [fL]): HCT = ([RBC x MCV] / 10).
● Recuento de glóbulos rojos: el recuento de glóbulos rojos es la cantidad de glóbulos

rojos contenidos en un volumen específico de sangre total, generalmente expresado como
millones de células por microL de sangre total.
En la tabla se muestra un conjunto de rangos normales de hemoglobina, HCT y recuento de

glóbulos rojos ( tabla 1). Se han propuesto otros rangos normales. Los criterios de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) para la anemia en hombres y mujeres son
hemoglobina <13 y <12 g / dl, respectivamente [ 4 ]. Sin embargo, estos criterios estaban
destinados a ser utilizados en el contexto de estudios internacionales de nutrición y no fueron
diseñados inicialmente para servir como "estándares de oro" para el diagnóstico de anemia [ 5 ].
Los rangos normales para las pruebas de laboratorio se definen como el rango de valores
centrados en la mediana que incluye el 95 por ciento de una población aparentemente sana.
Por esa razón, los valores normales de hemoglobina, HCT y recuento de glóbulos rojos pueden
diferir según la población analizada. Dado que se mide la hemoglobina y se calcula el HCT (HCT
= MCV x recuento de glóbulos rojos / 10), es probable que la hemoglobina sea más precisa.
(Consulte 'Advertencias para rangos normales' a continuación).
Algunos informes han descrito valores más bajos de hemoglobina en los estadounidenses de
raza negra que en los estadounidenses de raza blanca (aproximadamente 0,5 a 1 g / dl más
bajos para los estadounidenses de raza negra) [ 5-9 ]. No está claro si esta diferencia se debe a
disparidades en la salud, como una mayor frecuencia de deficiencia de hierro, a una mayor
presencia de alfa talasemia en individuos de ascendencia africana, oa otras causas [ 10 ].
Usamos los mismos umbrales de hemoglobina y HCT para evaluar la anemia en todos los
grupos raciales y étnicos (no asumimos que un valor ligeramente más bajo en un
afroamericano sea normal).

El aumento de la frecuencia de anemia observada con el envejecimiento ha llevado a sugerir

que se debería utilizar un estándar diferente para la hemoglobina normal en los adultos
mayores [ 5 ]. Revisión de los datos de la Encuesta de Salud y Nutrición (NHANES) indica que los
valores de hemoglobina medias para hombres y mujeres mayores de 70 se encuentra dentro
del rango normal habitual (14,5 g / dl y 13,4 g / dl, respectivamente), mientras que el 5 º el
percentil está por debajo del rango normal (11,7 g / dl para hombres y 10,9 g / dl para mujeres)
[ 11 ]. Este límite inferior puede reflejar una mayor prevalencia de comorbilidades,
especialmente enfermedad renal crónica [ 12]. Otro estudio que utilizó datos de encuestas para
tratar de identificar una hemoglobina normal más baja en personas mayores concluyó que las
definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son aplicables a los adultos mayores
[ 13 ]. Por lo tanto, en lugar de buscar definir un límite inferior para el rango de referencia para
las personas mayores como población, preferimos centrarnos en determinar la evaluación
adecuada de una hemoglobina baja en cada persona e individualizar el enfoque de las
circunstancias de cada persona, con una información informada. discusión y toma de
decisiones compartida. (Consulte 'Adultos mayores' a continuación).
En individuos con anemia, la hemoglobina y el HCT disminuyen en paralelo, aunque la relación

HCT / hemoglobina (aproximadamente 3 en la mayoría de los casos) puede variar según el
volumen (tamaño) de las células. El recuento de glóbulos rojos también suele ser paralelo a la
hemoglobina y al HCT, excepto en casos de microcitosis extrema, como la talasemia, en los que
el recuento de glóbulos rojos puede aumentar a pesar de la presencia de anemia. El recuento
de glóbulos rojos se usa con menos frecuencia para diagnosticar anemia por esta razón. Un
hallazgo de recuento alto de glóbulos rojos en un individuo con anemia sugiere talasemia.
(Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias", sección sobre "Hemograma
completo y estudios de laboratorio de rutina" ).
Para la investigación, la anemia se puede definir como una masa de glóbulos rojos reducida,
expresada en ml / kg, determinada mediante estudios de volumen sanguíneo. Sin embargo, los
estudios de volumen sanguíneo no son prácticos, rentables ni están disponibles en general.
Advertencias para rangos normales - Los rangos "normales" que se especifican en la tabla (
tabla 1) puede que no se aplique en determinados entornos:
● Causas de valores más bajos
• Actividad física intensa : los valores en los atletas de resistencia pueden variar
significativamente de los de otras personas sanas. Pueden contribuir varias causas,
incluida la anemia por dilución por aumento del volumen plasmático, deficiencia de
hierro y / o hemólisis en "marcha". (Consulte "Trastornos gastrointestinales

relacionados con el ejercicio", sección sobre "Hemorragia gastrointestinal" y "Anemias

hemolíticas no inmunes (Coombs-negativo) en adultos", sección sobre "Golpe con el pie
o con la mano" ).
• Embarazo : durante un embarazo sano, la masa de eritrocitos maternos aumenta, pero

el volumen plasmático aumenta en mayor medida, lo que provoca una disminución
relativa de la hemoglobina y el TCH [ 14 ]. Según el criterio de la masa de glóbulos
rojos, el individuo no está anémico, pero la hemoglobina, el HCT y el recuento de
glóbulos rojos con frecuencia disminuyen a niveles anémicos ( Figura 1). Los
términos anemia "fisiológica" o "dilucional" se han aplicado a este contexto, aunque
estos individuos no son realmente anémicos y no requieren evaluación siempre que su
hemoglobina permanezca ≥11 g / dL en el primer trimestre, ≥10,5 g / dL en el segundo
trimestre y ≥10,5 g / dl en el tercer trimestre. (Consulte "Anemia durante el embarazo"
).
• Edad avanzada : los valores de hemoglobina y HCT en adultos mayores

aparentemente sanos son generalmente más bajos que los de los adultos más jóvenes,
y las diferencias entre hombres y mujeres que se observan en los adultos más jóvenes
disminuyen con el envejecimiento [ 15-17 ]. (Consulte 'Adultos mayores' a
continuación).
● Causas de valores más altos (ocasionalmente pueden enmascarar anemia subyacente)
• Fumar : fumar provoca un aumento en el recuento de hemoglobina, HCT y glóbulos

rojos debido al aumento de los niveles de monóxido de carbono, lo que reduce el
suministro de oxígeno. Por lo tanto, las personas que fuman o tienen una exposición
significativa al humo secundario u otras fuentes de monóxido de carbono pueden
tener un HCT más alto de lo normal [ 18 ]. Un estudio de donantes de sangre que
fuman encontró una correlación significativa entre los valores de carboxihemoglobina y
hemoglobina en sangre de los pacientes [ 19 ]. (Consulte "Intoxicación por monóxido
de carbono", sección sobre "Fisiopatología" ).
• Hemoconcentración : las personas con deshidratación o hipovolemia relacionada con

vómitos o diarrea tendrán un aumento relativo de hemoglobina y HCT debido a la
hemoconcentración. La anemia se hará evidente después de la reposición de volumen.
Esto es particularmente un problema en pacientes con quemaduras graves, en quienes
la pérdida sustancial de glóbulos rojos puede estar enmascarada por la pérdida
exudativa de volumen plasmático hasta que se ha producido la reanimación con
líquidos [ 20 ].

• Gran altitud : las personas que viven a gran altitud tienen valores más altos que las
que viven al nivel del mar debido a la hipoxia relativa [ 21 ]. (Consulte la sección "Gran
altitud, viajes en avión y enfermedades cardíacas", sección "Exposición prolongada a la
altitud" ).
Índices RBC - Los índices de glóbulos rojos (RBC) describen tamaño RBC, contenido de
hemoglobina, y la uniformidad de la población RBC. Estos valores pueden ser muy útiles para
determinar la causa de la anemia. El volumen corpuscular medio (MCV) y el ancho de
distribución de glóbulos rojos (RDW) son generalmente los más útiles.
● MCV : el volumen corpuscular medio (MCV) es el volumen (tamaño) promedio de los

glóbulos rojos. Puede medirse, tal como está en contadores de células automatizados, o
calcularse (MCV en femtolitros [fL] = 10 x HCT [en porcentaje] ÷ RBC [en millones / microL]).
Los glóbulos rojos con MCV en el rango normal tienen aproximadamente el mismo
diámetro que el núcleo de un linfocito normal en el frotis de sangre periférica. La anemia
se puede clasificar en función de si el VCM es bajo, normal o elevado. (Consulte 'Evaluación
basada en MCV' a continuación).
● MCH : la hemoglobina corpuscular media (MCH) es el contenido medio de hemoglobina en

un glóbulo rojo. Se calcula (MCH en picogramos [pg] / celda = hemoglobina [en g / dL] x 10
÷ RBC [en millones / microL]). Una MCH baja se refleja típicamente en un área agrandada
de palidez central en los glóbulos rojos en el frotis de sangre periférica (más de un tercio
del diámetro de los glóbulos rojos), que define "hipocromía" en el frotis de sangre. Esto se
puede observar en la deficiencia de hierro y la talasemia.
● MCHC : la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) es la concentración

promedio de hemoglobina por RBC. Se calcula como (MCHC en gramos [g] / dL =
hemoglobina [en g / dL] x 100 ÷ HCT [en porcentaje]). Los valores muy bajos de MCHC son
típicos de la anemia por deficiencia de hierro, y los valores muy altos de MCHC típicamente
reflejan esferocitosis o aglutinación de glóbulos rojos. El examen del frotis de sangre
periférica es útil para distinguir estos hallazgos. (Consulte "Evaluación del frotis de sangre
periférica", sección "Glóbulos rojos" ).
● RDW : el ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida de la variación en el

tamaño de los glóbulos rojos, que se refleja en el grado de anisocitosis en el frotis de
sangre periférica. El RDW se calcula como el coeficiente de variación (CV) de la distribución
del volumen de glóbulos rojos (RDW = [desviación estándar / MCV] x 100).
Un RDW alto implica una gran variación en el tamaño de los glóbulos rojos y un RDW bajo
implica una población más homogénea de glóbulos rojos. Se puede observar un RDW alto
en varias anemias, incluida la deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 o folato,

el síndrome mielodisplásico (SMD) y las hemoglobinopatías, así como en pacientes con
anemia que han recibido transfusiones. La revisión del frotis de sangre periférica a
menudo es útil para identificar la causa. (Consulte "Evaluación del frotis de sangre
periférica" ).
Los detalles de cómo se determinan estos índices y las posibles causas de resultados falsos se
presentan por separado. (Consulte "Instrumentación automatizada de hematología" ).
Producción de reticulocitos : el reticulocito es una etapa en el desarrollo de los glóbulos rojos
directamente antes de los glóbulos rojos maduros. Los reticulocitos se producen
continuamente para reemplazar los glóbulos rojos que se eliminan de la circulación
(aproximadamente el 1 por ciento de los glóbulos rojos se eliminan por día). El recuento de
reticulocitos refleja la tasa de producción de glóbulos rojos.
● Medición : los reticulocitos se pueden informar como un porcentaje del total de glóbulos
rojos o como un recuento absoluto ( Tabla 2). Los reticulocitos se pueden apreciar en un
frotis de sangre estándar teñido con Wright-Giemsa como glóbulos rojos con un tinte azul
(policromatofilia) que son más grandes que los glóbulos rojos maduros, con bordes
irregulares y falta de palidez central ( imagen 3).
• Recuento manual (porcentaje) : los reticulocitos se pueden enumerar manualmente

después de la tinción supravital de una muestra de sangre con tintes como el azul de
metileno nuevo ( imagen 4). El recuento manual de reticulocitos se informa como un
porcentaje de glóbulos rojos, con un rango normal de 0,5 a 2 por ciento en ausencia de
anemia.
• Recuento automatizado (millones de células / microL) : los contadores de sangre

automatizados miden el recuento absoluto de reticulocitos directamente después de la
tinción con un tinte fluorescente como el naranja tiazol, que se une al ARN de los
reticulocitos; el porcentaje de reticulocitos de esos dispositivos es un valor calculado [
22 ]. (Consulte "Instrumentación de hematología automatizada", sección sobre
"Recuento automático de reticulocitos" ).
● Interpretación : el recuento apropiado depende del nivel de hemoglobina. El recuento de

reticulocitos "normal" se refiere al recuento en un individuo no anémico en estado estable.
• Estado estacionario : en el estado estacionario, aproximadamente del 1 al 2 por ciento

de los glóbulos rojos circulantes son reticulocitos, lo que corresponde a un recuento

absoluto de reticulocitos de aproximadamente 25.000 a 100.000 / microL (0,25 a 1 x 10

11
/ L).
• Anemia : en la anemia, aumenta el recuento de reticulocitos. Una médula ósea normal

puede aumentar la tasa de producción de glóbulos rojos aproximadamente cinco veces
en los adultos (de siete a ocho veces en los niños). Por tanto, en condiciones óptimas,
son posibles porcentajes de reticulocitos de al menos 4 a 5 por ciento (a menudo
considerablemente más altos) y recuentos absolutos de reticulocitos de hasta 350.000 /
microL (3,5 x 10 11 / L).
Un mayor recuento de reticulocitos representa una respuesta normal de la médula ósea a

la anemia. La incorporación del recuento de reticulocitos en la evaluación de la anemia
puede ser especialmente útil para diagnosticar ciertos trastornos, incluidas las anemias
hemolíticas y las anemias multifactoriales. (Consulte 'Recuento de reticulocitos' a
continuación).
● Factores de corrección para el recuento manual : la utilidad del recuento de

reticulocitos se puede mejorar en algunos entornos ajustando el grado de anemia y sus
efectos sobre la producción de reticulocitos; los ejemplos incluyen el recuento de
reticulocitos corregido y / o el índice de producción de reticulocitos. Alternativamente, se
puede utilizar el recuento absoluto de reticulocitos.
La etapa de reticulocitos del desarrollo de glóbulos rojos dura aproximadamente cuatro

días. En el estado estacionario, los reticulocitos generalmente pasan tres días en la médula
ósea y un día en la circulación. En la anemia grave, los reticulocitos pueden abandonar la
médula ósea antes y pueden circular durante dos o tres días, como se ilustra en la figura (
Figura 2). Esta es la base para el cálculo del índice de producción de reticulocitos [ 23 ].
(Ver "Regulación de la eritropoyesis" ).
Si un laboratorio no informa un recuento absoluto de reticulocitos o uno de los

parámetros corregidos del recuento de reticulocitos, hay calculadoras y otras
herramientas disponibles en línea ( calculadora 1 ).
Correlación con los síntomas : la función de los glóbulos rojos es suministrar oxígeno a los
tejidos y, con la excepción de síntomas como la pica en la deficiencia de hierro, los signos y
síntomas cardinales de la anemia son el resultado de un suministro de oxígeno deficiente.
El suministro de oxígeno, a su vez, refleja una compleja interacción de factores, incluido el

grado de anemia.

● Contenido y liberación de oxígeno en sangre: el contenido de oxígeno en la sangre

refleja la cantidad de hemoglobina RBC presente. La cantidad de hemoglobina se evalúa
por la concentración de hemoglobina e indirectamente por los recuentos de HCT y RBC.
Cada gramo de hemoglobina RBC puede unirse de 1,34 a 1,39 ml de oxígeno [ 24 ].
Si bien el contenido de oxígeno en sangre es una función de la hemoglobina, el

suministro de oxígeno a los tejidos también puede verse afectado por cambios en la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, expresada como la presión parcial de oxígeno
a la que la hemoglobina está saturada al 50 por ciento (p50), así como volumen sanguíneo
y perfusión tisular. (Consulte "Entrega y consumo de oxígeno" y "Variantes de
hemoglobina que alteran la afinidad hemoglobina-oxígeno", sección sobre "Variantes de
hemoglobina que pueden afectar la afinidad por el oxígeno" ).
El suministro de oxígeno aumenta mediante:
• Disminuye el pH
• Aumentos en la concentración de 2,3 bisfosfoglicerato (2,3 BPG) de glóbulos rojos
• Aumento de la temperatura corporal
● Volumen sanguíneo y perfusión tisular : los estudios en modelos animales demuestran

que en cualquier TCH dado, el transporte de oxígeno sistémico es menor con un menor
volumen sanguíneo [ 25 ]. Esto es principalmente una consecuencia de la disminución de
la perfusión tisular.
Otras afecciones además de la hipovolemia que pueden afectar la perfusión tisular

incluyen:
• Hipotensión
• Vasoconstricción periférica
• Disminución del gasto cardíaco.
• Bradicardia
• Obstrucción de la arteria coronaria
Cualquiera o todos estos pueden empeorar los síntomas en un grado determinado de

anemia.
● Tasa de disminución de la masa de glóbulos rojos : los síntomas de anemia también

reflejan la tasa con la que disminuye la masa de glóbulos rojos, lo que determina el
alcance de los cambios compensatorios. Después de la pérdida aguda de sangre, un
individuo inicialmente tendrá valores normales de hemoglobina y HCT, pero estos valores

disminuirán durante las siguientes 36 a 48 horas, ya que la mayor parte del déficit de
volumen sanguíneo total será reemplazado por el movimiento de líquido desde el
extravascular al espacio intravascular o con reanimación con líquidos. Solo entonces la
hemoglobina y el HCT reflejarán la pérdida de sangre. Por lo tanto, hasta que el déficit de
volumen sanguíneo total se reponga por completo, la hemoglobina y el HCT subestimarán
el grado de pérdida de sangre [ 26]. La rápida aparición de los síntomas en estos casos
refleja principalmente la hipovolemia y la hipotensión iniciales y sus efectos sobre la
oxigenación tisular.
Por el contrario, cuando la anemia se desarrolla gradualmente con el tiempo (como ocurre
con la deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 o un síndrome mielodisplásico
[SMD]), los aumentos compensatorios del volumen sanguíneo y la adaptación de los
tejidos a la hipoxia pueden evitar que los síntomas se desarrollen hasta que la
hemoglobina sea muy baja.
En general, los escenarios clínicos asociados con una disminución rápida de la masa de
glóbulos rojos que no permiten mecanismos compensatorios para mitigar la perfusión
tisular reducida (pérdida de sangre aguda de gran volumen, hemólisis aguda) serán más
sintomáticos para cualquier nivel dado de hemoglobina o HCT que un nivel bajo de
hemoglobina. nivel de pérdida crónica de sangre, hemólisis o anemias debido a la
subproducción de glóbulos rojos.
FORMAS DE ABORDAR EL DIAGNÓSTICO
Categorías a considerar : todos los enfoques para el diagnóstico de la anemia dividen a los
pacientes en categorías; luego son informados por la probabilidad de diagnósticos particulares
en cada categoría. Se proporciona un ejemplo en el diagrama de flujo ( algoritmo 1).
Existen varios marcos conceptuales en los que categorizar la anemia. La mayoría de los médicos
con experiencia en la evaluación de la anemia utilizan una combinación de estos marcos
conceptuales adaptados al paciente específico y la urgencia con la que se requiere la
confirmación diagnóstica. Por lo general, esto comienza con las características clínicas (sexo del
paciente, edad y afecciones subyacentes), con la revisión del recuento sanguíneo completo
(CBC) y los índices de glóbulos rojos (RBC), y el recuento de reticulocitos con otras pruebas
(especialmente útil si la media volumen corpuscular [MCV] está en el rango normal).
Algunas de las formas más comunes de categorizar la anemia se basan en:

● Características clínicas obvias como pérdida aguda de sangre o causa conocida de

malabsorción de nutrientes necesarios para la producción de glóbulos rojos. (Consulte
'Evaluación basada en la presentación clínica' a continuación).
● Medicamentos y afecciones subyacentes que se sabe que están asociadas con la anemia.
Los medicamentos seleccionados que pueden causar anemia y sus mecanismos se
resumen en la tabla ( Tabla 3).
● "Banderas" en el panel inicial de CBC y química, incluidas otras citopenias, un diferencial

anormal, anomalías en la forma de los eritrocitos o evidencia de disfunción renal o
hepática. (Consulte 'Evaluación basada en CBC / recuento retic' a continuación).
● Si los glóbulos rojos son pequeños (microcíticos) o grandes (macrocíticos). (Consulte

'Evaluación basada en MCV' a continuación).
● Si la médula ósea está funcionando correctamente (en función de si el recuento de

reticulocitos aumentó adecuadamente). (Consulte 'Recuento de reticulocitos' a
continuación).
Un médico experimentado considerará todos estos marcos simultáneamente.
Es más probable que los escenarios clínicos y ciertos hallazgos en el CBC apunten a
diagnósticos serios, "imperdibles" que requieren intervenciones inmediatas. (Consulte
'Pancitopenia' a continuación).
Información a recopilar
Información clínica general : una historia clínica y un examen físico pueden identificar
características que aumentan la probabilidad de diagnósticos específicos.
● Condiciones médicas y medicamentos subyacentes conocidos ( Tabla 3) que causan

anemia
● Antecedentes familiares de un tipo específico de anemia.
● Causas de la anemia adquirida

• Prácticas dietéticas (p. Ej., La dieta vegana carece de vitamina B12)
• Viajes (p. Ej., Infecciones parasitarias adquiridas)
• Infecciones
• Sangrado (menstruación abundante, melena)
● Cronicidad de la anemia
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ty… 10/82
● Síntomas o afecciones que podrían sugerir hemólisis.

• Orina oscura
• Ictericia
• Historia de cálculos biliares
• Anemia con ciertas exposiciones a alimentos o medicamentos (habas, medicamentos
oxidantes)
● Síntomas o hallazgos que sugieran enfermedad renal o hepática o hiperesplenismo.
● Rapidez con la que se desarrollaron los síntomas (si están presentes) (consulte 'Correlación
con los síntomas' más arriba)
Resultados de las pruebas de laboratorio - Parámetros de laboratorio pueden ser

especialmente útiles para la construcción de una lista de diagnósticos probable antes de la
historia clínica puede ser obtenido (por ejemplo, si el paciente no está presente o no en
condiciones de proporcionar antecedentes de interés) y cuando el contexto clínico no lo hace el
punto de una causa obvia.
Se supone que el individuo ya ha tenido un hemograma completo con índices de glóbulos rojos
y diferencial de glóbulos blancos (WBC).
Con algunas advertencias, las siguientes pruebas son apropiadas en la evaluación inicial de
anemia inexplicable:
● Recuento de reticulocitos : refleja la capacidad de la médula ósea para producir glóbulos

rojos y se puede utilizar para clasificar las posibles causas de anemia. (Consulte 'Recuento
de reticulocitos' a continuación).
● Panel de química : debe incluir evaluaciones de la función renal y hepática, con creatinina,
alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST).
● Laboratorios de hemólisis : lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina y haptoglobina (

tabla 4), si la historia clínica sugiere anemia hemolítica y / o el recuento de reticulocitos
está aumentado. (Consulte 'Hemólisis' a continuación).
● Frotis de sangre: siempre es deseable una revisión del frotis de sangre periférica en la
evaluación inicial de la anemia. Sin embargo, no siempre es posible obtenerlo de
inmediato, y algunos flujos de trabajo dirigirán el frotis de sangre a un revisor externo que
no esté familiarizado con el paciente. Estas prácticas pueden hacer que la revisión de frotis
de sangre durante la evaluación inicial sea una expectativa poco realista en muchas

prácticas de atención primaria. Por el contrario, la revisión del frotis de sangre es un

componente de rutina de la evaluación de la anemia por parte de un hematólogo.
En algunos entornos, la revisión de un frotis de sangre por un profesional experimentado

es fundamental para la evaluación y el tratamiento; estos ajustes se indican en las
siguientes secciones. La interpretación de hallazgos específicos se discute por separado.
(Consulte "Evaluación del frotis de sangre periférica" ).
Es posible que se necesiten pruebas iniciales más extensas en una persona críticamente
enferma. Por el contrario, ciertas pruebas pueden omitirse en un individuo con una
presentación clínica obvia que sugiere un diagnóstico específico. Por ejemplo, una mujer joven
con anemia microcítica de nueva aparición puede ser evaluada por deficiencia de hierro
mediante estudios de hierro, sin necesidad de recuento de reticulocitos, LDH, pruebas de
función hepática o revisión del frotis de sangre periférica. (Consulte 'Evaluación basada en la
presentación clínica' a continuación).
Idealmente, los resultados de laboratorio se incorporan con información clínica lo antes posible
para ayudar a reducir y / o ampliar las posibilidades de diagnóstico, como se ilustra en el
diagrama de flujo ( algoritmo 1). Se puede recopilar más información de forma simultánea o
secuencial, según el escenario clínico.
EVALUACIÓN BASADA EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA
Ciertos patrones (características de la historia clínica o anomalías obvias en los resultados de

laboratorio iniciales) pueden ser muy útiles para sugerir diagnósticos específicos, si están
presentes.
Pérdida aguda de sangre : el diagnóstico de la etiología subyacente de la anemia

generalmente no es un desafío en un individuo con hemorragia o traumatismo gastrointestinal
obvio.
Por lo general, el mayor desafío es identificar y controlar el sitio específico del sangrado. Si no
se puede identificar un sitio anatómico obvio de hemorragia, es apropiado realizar más
evaluaciones para detectar hemorragia oculta. (Ver "Evaluación de hemorragia gastrointestinal
oculta" ).
También pueden ser apropiadas otras evaluaciones, como los estudios de coagulación o la
evaluación de un trastorno hemorrágico. (Consulte "Aproximación al adulto con sospecha de
trastorno hemorrágico" ).

El objetivo inmediato del tratamiento es mantener o restaurar la perfusión tisular y el

suministro de oxígeno al mantener el volumen intravascular y la masa de glóbulos rojos (RBC).
Esto puede requerir transfusiones, incluido el uso de un protocolo de transfusión masiva en
algunos casos. (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de
glóbulos rojos en el adulto", sección sobre "Umbrales para poblaciones específicas de
pacientes" y "Transfusión de sangre masiva" ).
Una vez estabilizado el paciente, se deben evaluar las reservas de hierro y reemplazar el hierro
si es bajo. La ferritina sérica, si es baja, es un indicador confiable de las reservas de hierro. La
concentración sérica de hierro no es un indicador confiable de las reservas de hierro porque
puede aumentar de manera aguda con una transfusión reciente (debido a la liberación de
hierro de los glóbulos rojos dañados en el producto transfundido). (Consulte "Causas y
diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección
sobre "Secuencia de las pruebas" ).
Anemia congénita o antecedentes familiares de anemia : los antecedentes de anemia de

por vida o los antecedentes familiares de anemia pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico
de síndrome hereditario / genético.
● Antecedentes familiares : si hay antecedentes familiares de anemia, es importante

identificar a los parientes específicos que estaban anémicos, ya que no todos los
antecedentes familiares positivos implican un síndrome familiar. Por ejemplo, las mujeres
con anemia por deficiencia de hierro debido a la menstruación y / o embarazos a menudo
informarán antecedentes familiares de anemia, cuando en realidad los miembros de la
familia afectados son todas mujeres con anemia por deficiencia de hierro.
● Historial del paciente : las personas con anemia de por vida debido a trastornos
hemolíticos crónicos pueden describir episodios de ictericia durante enfermedades
agudas o episodios de anemia que se agravan durante enfermedades agudas o con la
exposición a medicamentos. Los cálculos biliares pigmentados también se pueden
observar en las anemias hemolíticas crónicas.
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una causa común de

hemólisis episódica asociada con enfermedades febriles y ciertos medicamentos (
tabla 5). (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD)", sección sobre "Evaluación diagnóstica" ).
● Hallazgos de laboratorio : muchas de las anemias hereditarias causan hemólisis. Los

resultados de laboratorio obtenidos alrededor del momento del evento pueden mostrar
anemia, alto recuento de reticulocitos, alto nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) y
bilirrubina indirecta, y bajo nivel de haptoglobina ( tabla 4). Los tipos más comunes de
anemias hemolíticas hereditarias y las causas específicas de cada tipo se resumen en la
figura ( figura 3).
La prueba de antiglobulina directa (DAT) distingue las causas inmunes (DAT-positivas) de

las no inmunes (DAT-negativas). Los síndromes hereditarios suelen ser DAT negativos. La
positividad para DAT a veces puede ocurrir después de la transfusión (debido a una
reacción inmunológica a la transfusión).
● Frotis de sangre : la evaluación del frotis de sangre periférica es especialmente útil en

personas con anemia de por vida porque muchos de los síndromes hereditarios tienen
anomalías características y fácilmente visibles de la forma y apariencia de los eritrocitos.
(Consulte "Evaluación del frotis de sangre periférica", sección "Anomalías de los glóbulos
rojos" ).
Los resultados del frotis de sangre pueden, a su vez, orientar las pruebas de laboratorio
posteriores necesarias para confirmar o excluir un diagnóstico específico.
Como ejemplos:
• Células de mordida o ampollas ( imagen 5) - Deficiencia de G6PD, evaluada

midiendo el nivel de G6PD.
• Microcitosis, células diana, células en forma de lágrima ( imagen 6) - Talasemia,

evaluada mediante análisis de hemoglobina o pruebas moleculares (ADN).
• Esferocitos ( imagen 7) , eliptocitos ( imagen 8) , o estomatocitos ( imagen 9) -

Esferocitosis hereditaria (HS), eliptocitosis (HE) o estomatocitosis (HSt).
Los detalles de las pruebas se discuten por separado. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento
de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)" y "Métodos de análisis de
hemoglobina y pruebas de hemoglobinopatía" y "Esferocitosis hereditaria" y "Eliptocitosis
hereditaria y trastornos relacionados" y "Estomatocitosis hereditaria (HSt) y hereditaria
xerocitosis (HX) " .)
Mujeres premenopáusicas : la deficiencia de hierro es común en mujeres premenopáusicas

debido a la menstruación y / o embarazos. Los glóbulos rojos son microcíticos en algunas
personas, pero pueden ser normocíticos en personas con deficiencia de hierro temprana o leve
[ 27 ]. También pueden presentarse otras afecciones que contribuyen a la anemia.

● Si la historia clínica y el examen son negativos, obtenemos estudios de hierro (hierro

sérico, transferrina sérica o capacidad de unión al hierro total (TIBC), ferritina sérica y
saturación de transferrina calculada [TSAT]). Una ferritina baja es muy específica para la
deficiencia de hierro. Obtener los estudios después de un ayuno nocturno puede ser útil
ya que evita la interferencia del hierro de la dieta o de las vitaminas que contienen hierro,
que pueden aumentar el hierro sérico y la TSAT calculada. (Ver "Requerimientos de hierro
y deficiencia de hierro en adolescentes", sección sobre "Evaluación y diagnóstico
presuntivo" y "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de
hierro en adultos", sección sobre "Evaluación diagnóstica" ).
● También deben buscarse hallazgos que sugieran otra causa de anemia. Esto puede incluir
anemia durante la infancia, síntomas relacionados con la hemólisis y otros hallazgos en el
hemograma completo (CBC) y el frotis de sangre.
Adultos mayores : la prevalencia de anemia aumenta sustancialmente en pacientes mayores

de 60 años [ 28,29 ]. Como se señaló anteriormente, evaluamos la causa subyacente en lugar de
atribuir la anemia al envejecimiento. (Consulte 'Definiciones de anemia' más arriba).
● Causas principales: las causas principales de anemia en los adultos mayores incluyen [
30 ]:
• Deficiencias nutricionales en aproximadamente un tercio.

• Enfermedad renal o anemia por enfermedad / inflamación crónica (ACD / AI) en
aproximadamente un tercio.
• Sin explicación en el tercio restante. Los trastornos clonales como el síndrome
mielodisplásico pueden explicar una proporción significativa de anemias inexplicables
en adultos mayores.
● Pruebas de rutina : todas las personas mayores de 60 años deben someterse a pruebas
para lo siguiente:
• Función renal : estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG). TFGe <45 ml / min /
1,73 m 2 en ausencia de otro diagnóstico implica como causa la enfermedad renal
crónica (ERC).
• Las reservas de hierro - estudios de hierro (hierro sérico, transferrina sérica o TIBC,
ferritina en suero, y TSAT).
• Vitamina B12 : nivel de vitamina B12, con nivel de ácido metilmalónico si se sospecha
deficiencia de vitamina B12 y el nivel de vitamina B12 es equívoco.

• Folato : nivel de folato si está en riesgo de desnutrición.
● Pruebas adicionales : pueden ser apropiadas pruebas adicionales en ciertos entornos:
• Gammapatía monoclonal : la prueba está indicada si el volumen corpuscular medio

(VCM) está aumentado y / o si hay eGFR reducida o hipercalcemia. Se obtienen cadenas
ligeras libres en suero y electroforesis de proteínas séricas (SPEP) con inmunofijación.
• Deficiencia de andrógenos : la prueba con el nivel de testosterona sérica está indicada

en hombres mayores con anemia normocítica aislada en quienes la prueba anterior no
proporcionó un diagnóstico [ 31 ].
• MDS y citopenias clonales : la prueba de un trastorno clonal de la médula ósea está

indicada si el MCV está ligeramente elevado y / o si hay otras citopenias o anomalías
morfológicas en el frotis de sangre. Las pruebas moleculares se pueden realizar en
sangre periférica utilizando un panel de genes para trastornos mieloides (panel de
síndrome mielodisplásico [MDS]) o panel de hematopoyesis clonal (HC). Se puede
examinar la médula ósea en busca de signos de displasia para un posible diagnóstico
de MDS.
La anemia inexplicable del envejecimiento es un síndrome mal definido que a menudo se

observa en personas mayores. El mecanismo no está claro y parece estar mediado por citocinas
[ 32 ]. Este es un diagnóstico de exclusión en personas mayores con anemia normocítica y un
estudio no revelador. El diagnóstico debe reevaluarse periódicamente para evitar pasar por alto
un trastorno corregible.
Malabsorción / desnutrición : varias causas específicas de diagnóstico de anemia ocurren con
mayor frecuencia en personas con desnutrición y / o mala absorción. Estos pueden incluir
deficiencias de hierro, vitamina B12, ácido fólico y cobre, que pueden ocurrir de forma aislada o
simultánea. En las personas con una ingesta gravemente reducida debido a la anorexia
nerviosa o al hambre, la médula ósea a menudo se ve afectada.
● Cirugía gástrica: la cirugía gástrica, en particular la cirugía bariátrica, está asociada con
la mala absorción de vitaminas y oligoelementos. Este es particularmente el caso después
de los procedimientos en Y de Roux [ 33 ]. El ácido gástrico, las proteínas y los azúcares
protegen el hierro de las secreciones alcalinas del duodeno. Las tasas de deficiencias con
diferentes procedimientos y los detalles de la suplementación de rutina se analizan por
separado. (Ver "Cirugía bariátrica: manejo nutricional posoperatorio" ).

● Suplementos de zinc: la ingestión de zinc, como suplemento dietético o en adhesivos para

dentaduras postizas que contienen zinc, puede causar deficiencia de cobre al inhibir la
absorción de cobre. (Ver "Causas y fisiopatología de las anemias sideroblásticas", sección
sobre "Deficiencia de cobre" ).
● Hambre o anorexia nerviosa : la anemia se observa en aproximadamente un tercio de las

personas con desnutrición grave o anorexia nerviosa, ya sea sola o en combinación con
neutropenia o leucopenia [ 34 ]. La médula ósea puede mostrar necrosis gelatinosa. La
anemia mejorará con la ingesta de alimentos restaurada. (Ver "Anorexia nerviosa en
adultos y adolescentes: complicaciones médicas y su tratamiento", sección sobre
'Hematología' ).
La deficiencia de hierro causa microcitosis, mientras que la deficiencia de vitamina B12, folato y
cobre causan macrocitosis. Si tanto la deficiencia de hierro como una de las otras deficiencias
están presentes, el MCV puede estar en el rango normal, a menudo con un aumento del ancho
de distribución de glóbulos rojos (RDW).
La deficiencia de vitamina B12 y cobre puede causar otras citopenias; la neutropenia suele
acompañar a la anemia en la deficiencia de cobre. Tanto la deficiencia de vitamina B12 como de
cobre pueden producir anomalías neurológicas de la columna posterior.
La evaluación en todos los casos debe incluir niveles séricos de hierro, transferrina o TIBC,
ferritina, vitamina B12 y folato. El nivel de cobre debe medirse en individuos desnutridos con
anemia acompañada de neutropenia y / o neuropatía, así como en aquellos con anemia en el
contexto de una cirugía gástrica / bariátrica o antecedentes de ingestión de zinc. Las personas
con cualquiera de estas deficiencias deben evaluarse para determinar la causa subyacente.
Enfermedad sistémica subyacente : la anemia crónica en pacientes con enfermedades

sistémicas puede reflejar anemia de enfermedad / inflamación crónica (ACD / AI),
particularmente en trastornos asociados con procesos inflamatorios como la artritis reumatoide
o el lupus eritematoso sistémico (LES).
La reducción de la hemoglobina suele ser de leve a moderada. Los eritrocitos son típicamente
normocíticos, aunque en ocasiones puede haber un grado moderado de microcitosis debido a
eritropoyesis restringida en hierro. Los estudios de hierro muestran una disminución del hierro
sérico y TSAT y concentraciones de ferritina normales o elevadas. Por lo general, la
eritropoyetina sérica aumenta por encima del nivel observado en pacientes que no están
anémicos, pero en menor grado de lo que se observaría en la deficiencia de hierro no
complicada ( Figura 4). La hepcidina sérica no está disponible de forma rutinaria, pero se
esperaría que estuviera elevada.
Las condiciones subyacentes comúnmente asociadas con ACD / AI incluyen:
● Cáncer
● Enfermedad renal crónica (puede estar asociada con deficiencia de eritropoyetina
concomitante)
● Condiciones reumatológicas
● Hipotiroidismo
● Infecciones
Existe un debate sobre si la diabetes mellitus per se causa ACD / AI, o si la ACD / AI solo puede
ser causada por complicaciones de la diabetes. Faltan estudios que intenten distinguir entre los
dos y muchas personas con diabetes tienen otras comorbilidades, como una infección, que
podría contribuir a la DCA / IA [ 35 ]. La anemia en un individuo con diabetes no debe atribuirse
a la diabetes sin una evaluación exhaustiva de otras causas.
La evaluación se enfoca en eliminar otros factores contribuyentes reversibles (por ejemplo,

deficiencias de nutrientes concomitantes) y el manejo se enfoca en tratar la condición
subyacente. (Ver "Anemia de enfermedad crónica / anemia de inflamación" .)
EVALUACIÓN BASADA EN EL RECUENTO DE CBC / RETIC
El hemograma completo (CBC) proporciona otra información sobre los recuentos de glóbulos
blancos (WBC) y plaquetas y, en algunos casos, un recuento de reticulocitos, diferencial de WBC
o información sobre células anormales.
Esta información debe evaluarse y puede ayudar a dirigir las pruebas posteriores,
especialmente si hay indicios de diagnósticos potencialmente graves que no pueden pasar por
alto, como los asociados con la pancitopenia (consulte 'Pancitopenia' a continuación), o si hay
esquistocitos (indicativos de microangiopía). hemólisis) en el frotis de sangre. (Consulte
'Hemólisis' a continuación).
Pancitopenia : la pancitopenia es la combinación de anemia, trombocitopenia y neutropenia

(o leucopenia).
Los resultados del frotis de sangre periférica son fundamentales en la evaluación de la

pancitopenia. Otras pruebas están dirigidas por los hallazgos, como se discute por separado.
(Ver "Aproximación al adulto con pancitopenia" ).
Los hallazgos de particular preocupación que justifican la participación del hematólogo y el

examen de la médula ósea incluyen:
● Pancitopenia severa.
● Blastos o formas mieloides / linfoides inmaduras, que sugieren leucemia aguda.
● Linfocitos anormales (células pilosas, linfocitos granulares grandes, prolinfocitos).
● Leucoeritroblastosis ( imagen 10) con o sin células en forma de lágrima (dacrocitos; (

imagen 11)).
● Pancitopenia con hemólisis o trombosis.
● Pancitopenia o bicitopenia (anemia con leucopenia o anemia con trombocitopenia) en un

individuo mayor con niveles normales de vitamina B12, folato y cobre.
Los diagnósticos potenciales son numerosos ( tabla 6). Incluyen pancitopenia inducida por
fármacos (fármacos citotóxicos, fármacos antiinfecciosos, anticonvulsivos ( tabla 7)), ciertas
infecciones (virales [hepatitis, citomegalovirus, virus de Epstein Barr] y no virales graves [sepsis
por clostridios, malaria, leishmaniasis, leptospirosis, babesiosis]), insuficiencia de la médula
ósea (anemia aplásica), mielodisplasia, mielofibrosis, trastornos clonales como como
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y neoplasias malignas hematológicas. (Consulte
"Abordaje del adulto con pancitopenia" y "Anemia aplásica: patogenia, manifestaciones clínicas
y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico diferencial" ).
Estos trastornos también pueden presentarse con anemia aislada o bicitopenia. En la mayoría
de los casos, los parámetros de reticulocitos disminuyen (consulte 'Recuento de reticulocitos' a
continuación). La HPN se asocia con insuficiencia de la médula ósea y anemia hemolítica, y los
valores de reticulocitos pueden ser normales o estar aumentados [ 36 ]. (Ver "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna" .)
Si bien un trastorno de la médula ósea siempre es una consideración en las personas con
pancitopenia, en algunas personas, la pancitopenia puede deberse a otras causas:
● Hiperesplenismo : la cirrosis puede causar pancitopenia debido al secuestro de células en

el bazo (hiperesplenismo). La macrocitosis y las células diana se ven a menudo en el frotis
de sangre periférica. El volumen corpuscular medio (VCM) normalmente se elevará a un
grado moderado, por lo general no más de 105 fl. Las imágenes esplénicas son apropiadas
si no se ha documentado previamente la esplenomegalia. (Consulte "Evaluación de la
esplenomegalia y otros trastornos esplénicos en adultos", sección sobre
"Hiperesplenismo" ).

● Deficiencia de nutrientes : la deficiencia de vitamina B12, cobre y / o folato también

puede causar pancitopenia y debe evaluarse, especialmente si el frotis de sangre
periférica muestra macroovalocitos ( imagen 12), neutrófilos hipersegmentados (
imagen 13), y / o si el MCV es> 110 fL. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
deficiencia de vitamina B12 y folato" ).
● Autoinmunes : las citopenias autoinmunes suelen afectar a una sola línea celular, pero
pueden afectar a más de una línea celular simultáneamente, especialmente si hay un
trastorno reumatológico subyacente como el lupus eritematoso sistémico (LES) o un
trastorno linfoide como la leucemia linfocítica crónica (LLC). (Consulte "Manifestaciones
hematológicas del lupus eritematoso sistémico" y "Descripción general de las
complicaciones de la leucemia linfocítica crónica" ).
● HLH : la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) puede ser primaria (típicamente en niños)

o secundaria a una infección, neoplasia maligna o afección reumatológica. (Consulte
"Características clínicas y diagnóstico de la linfohistiocitosis hemofagocítica" ).
● MAT : las microangiopatías trombóticas (MAT) como la púrpura trombocitopénica

trombótica (PTT) suelen causar trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática,
con un recuento de plaquetas muy bajo y esquistocitos en el frotis de sangre. Algunos
tipos de MAT inducidas por fármacos, como la debida a la quinina, pueden causar
pancitopenia. La coagulación intravascular diseminada (CID) puede causar pancitopenia
debido a MAT más supresión de la médula ósea, con anomalías de la coagulación a
menudo prominentes. (Véase "Aproximación al paciente con sospecha de TTP, síndrome
urémico hemolítico, u otro microangiopatía trombótica (TMA)" y "microangiopatía
trombótica inducida por medicamentos (DITMA)", sección en 'quinina' y "La coagulación
intravascular diseminada (DIC) en adultos:.)
Recuento de reticulocitos : la anemia también se puede clasificar sobre la base de la

producción de reticulocitos. Este enfoque es más informativo cuando el recuento de
reticulocitos está muy disminuido o muy elevado. Se debe prestar atención al parámetro de
reticulocitos particular informado (recuento absoluto versus porcentaje) y es más útil usar un
parámetro de reticulocitos que se corrija para el grado de anemia ( Tabla 2). (Consulte
'Producción de reticulocitos' más arriba).
La reticulocitosis requiere una médula ósea que funcione normalmente y que esté repleta de
hierro, ácido fólico, cobalamina (vitamina B12) y cobre, y un riñón que funcione normalmente
que pueda detectar una disminución en el suministro de oxígeno y producir un aumento
compensatorio de eritropoyetina (EPO). Por tanto, una disminución del recuento de reticulocitos

sugiere una subproducción de glóbulos rojos (glóbulos rojos; supresión de la médula ósea) y un
aumento del recuento de reticulocitos suele indicar hemólisis o pérdida de sangre. Si existen
tanto supresión de la médula ósea como hemólisis o pérdida de sangre, el recuento de
reticulocitos será inapropiadamente bajo.
● Causas
• Disminución : la anemia con un recuento de reticulocitos disminuido (o

inapropiadamente bajo) puede deberse a:
- Deficiencia de hierro, vitamina B12, ácido fólico o cobre

- Medicamentos que inhiben la médula ósea.
- Trastornos primarios de la médula ósea que incluyen síndrome mielodisplásico
(MDS), mielofibrosis o leucemia
- Sangrado muy reciente (de cinco a siete días, antes de que se produzca la
compensación de la médula ósea)
• Aumento : la anemia con un mayor recuento de reticulocitos puede deberse a:
- Hemólisis
- Reposición de las deficiencias de hierro, vitamina B12, ácido fólico o cobre (fase
inicial de recuperación)
- Recuperación del sangrado
Independientemente de otras causas de anemia, un aumento insuficiente en el recuento

de reticulocitos sugiere que la función de la médula ósea y / o el riñón están dañadas.
● Evaluación : si el recuento de reticulocitos aumenta y la causa de la anemia no es

evidente, es apropiado realizar pruebas de laboratorio adicionales para detectar hemólisis
( tabla 4). (Consulte 'Hemólisis' a continuación).
● Respuesta al tratamiento : un aumento en el recuento de reticulocitos después del

tratamiento también puede ser muy útil para determinar si la causa de la anemia se
determinó de manera precisa y completa. Como ejemplos:
• Si la anemia se atribuyó a una deficiencia (hierro, vitamina B12, folato), se espera que
ocurra una reticulocitosis enérgica dentro de una a dos semanas después de la
reposición.
• Si el recuento de reticulocitos no aumenta con la corrección de una deficiencia, esto

sugiere que una causa adicional de anemia está interfiriendo con la función de la

médula ósea. Por ejemplo, la deficiencia de vitamina B12 o folato puede ocurrir al
mismo tiempo que la deficiencia de hierro, causando una anemia normocítica (ver
'Normocítica (MCV normal)' a continuación). Esta combinación de hallazgos se observa
a menudo en síndromes de malabsorción, como la enfermedad celíaca, la gastritis
autoinmune o la cirugía bariátrica. (Ver 'Malabsorción / desnutrición' más arriba).
Hemólisis : se debe considerar la anemia hemolítica cuando hay una caída rápida en la
concentración de hemoglobina con un aumento del recuento de reticulocitos en ausencia de
pérdida de sangre ( Tabla 2). Otros hallazgos de laboratorio anormales indicativos de
hemólisis se resumen en la tabla ( tabla 4).
Los esquistocitos en el frotis de sangre indicaron probable hemólisis debido a la destrucción

mecánica de los glóbulos rojos. Los esquistocitos más trombocitopenia indican una posible
microangiopatía trombótica (MAT), que puede poner en peligro la vida. (Consulte "Abordaje del
paciente con sospecha de PTT, SUH u otra microangiopatía trombótica (MAT)" ).
La hemólisis crónica puede presentarse con una hemoglobina estable, un recuento alto de
reticulocitos y una lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina normales. La combinación de una
LDH aumentada y una haptoglobina reducida tiene un 90% de especificidad para la hemólisis
aguda, mientras que la combinación de una LDH normal y una haptoglobina sérica superior a
25 mg / dl tiene una sensibilidad del 92% para descartar la hemólisis [ 37,38 ].
La hemólisis intramedular (dentro de la médula ósea) debido a una eritropoyesis ineficaz, como
puede observarse en la talasemia o la deficiencia de vitamina B12, puede producir elevaciones
de bilirrubina y LDH sin reticulocitosis.
Las causas de la hemólisis son numerosas y se pueden clasificar de varias formas, como se
resume en la tabla ( mesa 8) y se analizan con más detalle por separado. (Ver "Diagnóstico de
anemia hemolítica en adultos" ).
Éstos incluyen:
● Hereditario, no inmune:
• Hemoglobinopatías (enfermedad de células falciformes, talasemias, hemoglobinas

inestables)
• Deficiencias hereditarias de enzimas de glóbulos rojos (glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa [G6PD], piruvato quinasa [PK], glucosa fosfato isomerasa, 5
'nucleotidasa)

• Defectos hereditarios de la membrana de los eritrocitos (esferocitosis hereditaria [HS],

eliptocitosis [HE], estomatocitosis [HSt])
● Adquirido, no inmune
• Defectos de la membrana (enfermedad hepática, acantocitosis adquirida)

• Infecciones (malaria, babesiosis, sepsis por clostridios, bartonelosis, tripanosomiasis,
leishmaniasis visceral)
• Inducido por fármacos (estrés oxidativo)
• Quemaduras severas
• Microangiopatías trombóticas (púrpura trombocitopénica trombótica [PTT], síndrome
urémico hemolítico [SUH], MAT inducida por fármacos)
• Mecánica (dispositivos intravasculares, válvula cardíaca artificial, hemangioma gigante,
hemólisis en pisada)
• Hiperesplenismo (puede tener un componente de fagocitosis pero no está mediado
por anticuerpos)
• Vasculitis
• Hipertensión severa
• Metales pesados (enfermedad de Wilson, toxicidad por cobre, toxicidad por arsina)
• Envenenamiento (serpiente, araña reclusa parda, araña vagabundo)
• Hipofosfatemia
● Adquirido, inmunomediado
• Autoinmune (anemia hemolítica autoinmune caliente [AIHA], enfermedad por

crioaglutininas, hemoglobinuria paroxística por frío)
• Reacciones transfusionales hemolíticas
• Inducido por drogas
Una vez que se confirma la hemólisis, se debe identificar la causa específica para asegurar un
manejo adecuado. Los detalles de la evaluación se discuten en una revisión de tema separada.
(Consulte "Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos", sección sobre "Método de
diagnóstico" ).
EVALUACIÓN BASADA EN MCV
Muchas personas con anemia estarán bien de otra manera, y la historia clínica y otros hallazgos
iniciales en el hemograma completo (CBC) pueden no ser útiles para sugerir diagnósticos
específicos que conducen a la anemia. Un enfoque de diagnóstico basado en el volumen
corpuscular medio (VCM) es más útil en estos casos, como se ilustra en el diagrama de flujo (
algoritmo 1).
La evaluación de la anemia mediante el MCV es especialmente útil para la anemia microcítica y

macrocítica. (Consulte 'Microcitosis (MCV bajo)' a continuación y 'Normocítica (MCV normal)' a
continuación).
Microcitosis (VCM bajo) : una VCM disminuida (por lo general <80 fl) refleja un defecto en la
síntesis de hemoglobina celular. Estas anemias se resumen en la tabla ( tabla 9) y se analizan
en detalle por separado y brevemente a continuación. (Ver "Microcitosis / Anemia microcítica" ).
● Causas
• Deficiencia de hierro: disponibilidad restringida de hierro (deficiencia de hierro y

algunos casos de anemia por enfermedad crónica / anemia por inflamación [ACD / AI],
que puede causar una deficiencia funcional de hierro). (Ver "Causas y diagnóstico de
deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en adultos" y "Anemia de
enfermedad crónica / anemia de inflamación" ).
• Cadenas de globina disminuidas : anomalías cualitativas en las proteínas de globina

como talasemia, hemoglobina (Hb) C y HbE (pero no HbS). (Consulte "Fisiopatología de
la talasemia" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias" y "Descripción
general de los síndromes compuestos de células falciformes" ).
• Disminución del hemo : anomalías del anillo de porfirina del hemo, que incluyen
anemias sideroblásticas congénitas e intoxicación por plomo. (Consulte "Causas y
fisiopatología de las anemias sideroblásticas" y "Exposición e intoxicación por plomo en
adultos" ).
● MCV muy bajo : la deficiencia de hierro y la talasemia son las causas más probables de un
MCV muy bajo (<80 fl). La relación entre el MCV y el recuento de glóbulos rojos (RBC)
(índice de Mentzer) es útil para predecir la probabilidad de un rasgo de talasemia frente a
una deficiencia de hierro. Si la relación entre el VCM (en fl) y el recuento de glóbulos rojos
(en millones de células / microlitro) es inferior a 13, la talasemia es más probable que la
deficiencia de hierro [ 39 ].
En la práctica, todos los individuos con un VCM bajo deben someterse a estudios de hierro
para evaluar el estado del hierro (y deben corregir la deficiencia si está presente), porque
los resultados del análisis de hemoglobina pueden verse alterados por la deficiencia de

hierro concomitante. (Consulte "Métodos de análisis de hemoglobina y pruebas de

hemoglobinopatía", sección "Paciente con sospecha de talasemia" ).
● Evaluación
• Todos los pacientes : todos los pacientes con anemia microcítica deben medir el hierro
sérico, la capacidad total de unión al hierro (TIBC) / transferrina y las concentraciones
séricas de ferritina, con la saturación de transferrina calculada (TSAT). Los estudios de
hierro identificarán la deficiencia de hierro (el diagnóstico más probable de anemia
microcítica) y ACD / AI en la mayoría de los casos. La microcitosis leve con estudios de
hierro que muestran niveles bajos de hierro, TIBC bajo y ferritina de normal alta a alta
en el contexto clínico apropiado (p. Ej., Condición inflamatoria crónica con MCV normal
antes de su desarrollo) es compatible con ACD / AI. (Consulte "Causas y diagnóstico de
la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre
"Estudios de hierro (lista de pruebas disponibles)" ).
• Individuos con estudios de hierro normales : se debe solicitar la cuantificación de

hemoglobina en individuos con anemia microcítica que no tienen deficiencia de hierro
o ACD / AI para identificar beta talasemia u otras hemoglobinopatías. Es posible que se
necesiten estudios del gen de la globina para diagnosticar la alfa talasemia; los
antecedentes familiares pueden ser útiles para determinar la probabilidad de estos
trastornos. La anemia y la microcitosis de mínima a leve pueden indicar talasemia no
dependiente de transfusión (rasgo de talasemia). El punteado basófilo también puede
observarse con la beta talasemia [ 40 ]. (Consulte "Métodos de análisis de hemoglobina
y pruebas de hemoglobinopatía" ).
• Individuos con hemoglobina normal - Punteado basófilo ( imagen 14) sugiere una
posible intoxicación por plomo y deben medirse los niveles de plomo en sangre total. El
diagnóstico de anemia sideroblástica requiere un examen de la médula ósea. (Ver
"Aspiración y biopsia de médula ósea: indicaciones y técnica", sección "Indicaciones" y
"Evaluación de frotis de aspirado de médula ósea" ).
Macrocitosis (MCV alto) : un MCV elevado (> 100 fL) se atribuye típicamente a la maduración
asincrónica de la cromatina nuclear, aunque también pueden estar presentes otras causas.
Estas anemias se resumen en la tabla ( tabla 10) y se analizan en detalle por separado y
brevemente a continuación. (Ver "Macrocitosis / Anemia macrocítica" ).
● Causas

• Anemia megaloblástica : maduración nuclear asincrónica (megaloblastosis), en la que

la tasa de división celular se reduce en relación con la expansión citoplasmática.
(Consulte "Macrocitosis / anemia macrocítica", sección sobre "Anemia megaloblástica" ).
La maduración megaloblástica puede deberse a:
- Deficiencia de vitamina B12

- Deficiencia de folato
- Deficiencia de cobre
- Síndrome mielodisplásico (MDS)
- Anemia aplásica
- Anemia de Diamond Blackfan
- Medicamentos que interfieren con la síntesis de ADN.
• Cambios en la membrana : en algunos casos, las afecciones que aumentan la

membrana de los glóbulos rojos (como enfermedad hepática o exceso de alcohol
[incluso sin enfermedad hepática]) y otros trastornos subyacentes como el
hipotiroidismo pueden causar aumentos en el MCV. La estomatocitosis (hereditaria o
adquirida) también puede causar anemia macrocítica. (Ver "Macrocitosis / anemia
macrocítica", sección sobre 'Causas de macrocitosis / anemia macrocítica' ).
• Reticulocitosis : los reticulocitos son más grandes que los glóbulos rojos maduros (
imagen 3), y un alto nivel de reticulocitosis aumentará el VCM. Esto se asociará con
un aumento del ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) y, a menudo, se puede
sospechar a partir del examen del frotis de sangre periférica. (Consulte 'Producción de
reticulocitos' más arriba).
Los reticulocitos pueden aumentar en:
- Anemias hemolíticas (agudas o crónicas)

- Recuperación del sangrado
- Reposición de hierro u otro nutriente deficiente
- Recuperación de la supresión de la médula ósea, como beber alcohol en exceso
• Falso : el aumento de las concentraciones de inmunoglobulina o proteínas de fase

aguda, como ocurre con la inflamación o una gammapatía policlonal o monoclonal,
puede causar pequeños rouleaux ( imagen 15) que se cuentan por contadores
electrónicos como celdas grandes individuales. Este es un artefacto de laboratorio que
puede evaluarse observando el frotis de sangre periférica.

● Evaluación
• Todos los individuos : el nivel sérico de vitamina B12 debe medirse en todos los
pacientes con macrocitosis no evaluada. Todas las personas con problemas
nutricionales o que se hayan sometido a una cirugía gástrica también deben medirse el
folato sérico. En pacientes sin problemas nutricionales / gástricos conocidos que tienen
un VCM> 110 fl y un nivel normal de vitamina B12, se deben medir el ácido
metilmalónico (MMA) y el folato sérico. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
deficiencia de vitamina B12 y folato", sección sobre "Evaluación diagnóstica" ).
• Individuos con vitamina B12 y folato normales
- Se debe controlar la hormona estimulante de la tiroides (TSH). (Consulte

"Macrocitosis / anemia macrocítica", sección sobre "Hipotiroidismo" ).
- Debe evaluarse el consumo de alcohol. El MCV no suele ser> 105 fl en la

macrocitosis inducida por alcohol. (Consulte "Complicaciones hematológicas del
consumo de alcohol", sección sobre "Anemia" ).
- Se debe controlar el nivel de cobre en suero, especialmente si hay neutropenia y /

o neuropatía o si los antecedentes revelan ingestión de zinc u otros factores de
riesgo. (Consulte "Mieloneuropatía por deficiencia de cobre", sección sobre
"Causas de la deficiencia de cobre adquirida" ).
- Se debe revisar el frotis (o informe) de sangre periférica. Si el frotis de sangre

muestra células diana, se deben medir las pruebas sintéticas del hígado. El MCV en
la enfermedad hepática no suele ser> 105 fl. Se deben evaluar otras anomalías
morfológicas como la estomatocitosis, si están presentes. Si el nivel de cobre es
normal y el frotis de sangre muestra signos de displasia, como neutrófilos
bilobulados o inmaduros o glóbulos rojos binucleados, u otras citopenias, consulte
a un hematólogo para que realice estudios de médula ósea y / o moleculares (ADN)
en médula ósea o sangre periférica. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
síndromes mielodisplásicos (SMD)" ).
Normocítico (MCV normal) : un MCV normal (80 a 100 fl) es el hallazgo más común en
hombres anémicos y mujeres posmenopáusicas. Las anemias normocíticas pueden ser más
difíciles de evaluar que las anemias con un MCV obviamente bajo o alto. Las causas son más
numerosas y pueden ser multifactoriales, una afección subyacente puede no ser aparente y
otros hallazgos pueden ser inespecíficos.

A menudo, la anemia normocítica se asocia con un RDW ligeramente elevado y el recuento de

reticulocitos no aumenta sustancialmente (y puede disminuir). Un RDW aumentado puede
indicar una población de glóbulos rojos microcíticos o macrocíticos que es demasiado pequeña
para desplazar el MCV fuera del rango normal, o procesos microcíticos y macrocíticos
combinados, como deficiencia de hierro más vitamina B12 o deficiencia de folato [ 41 ].
● Causas
• Deficiencia de nutrientes : cualquiera de las causas de la anemia microcítica o

macrocítica adquirida, especialmente las primeras etapas de la deficiencia de hierro,
vitamina B12, ácido fólico o cobre. (Consulte 'Microcitosis (MCV bajo)' arriba y
'Macrocitosis (MCV alto)' arriba).
• Causas múltiples : anemia microcítica más macrocítica combinada [ 41 ]. La situación

más característica es la deficiencia simultánea de vitamina B12 y hierro en un individuo
con enfermedad celíaca o gastritis autoinmune. (Consulte "Epidemiología, patogenia y
manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en adultos" y "Gastritis atrófica
metaplásica (crónica)" ).
Anemia hemolítica sin reticulocitosis marcada (debido a supresión concomitante de la

médula ósea por otra causa). (Ver "Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos",
sección sobre "Hemólisis sin reticulocitosis" ).
• ACD / AI - Anemia de enfermedad crónica / anemia de inflamación (ACD / AI). (Ver

"Anemia de enfermedad crónica / anemia de inflamación" .)
• ERC : anemia de la enfermedad renal crónica (ERC). (Consulte "Descripción general del
tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre 'Anemia' ).
• HF : anemia de la insuficiencia cardíaca (HF), incluido el síndrome cardiorrenal [ 42 ].

(Consulte "Evaluación y tratamiento de la anemia y la deficiencia de hierro en adultos
con insuficiencia cardíaca" y "Síndrome cardiorrenal: definición, prevalencia,
diagnóstico y fisiopatología" ).
• Endocrina : anemia con deficiencia endocrina, que incluye hipotiroidismo (la mayoría
de los casos), deficiencia de andrógenos o insuficiencia suprarrenal (en la insuficiencia
suprarrenal, la anemia puede estar enmascarada por la contracción del volumen).
(Consulte "Advertencias para los rangos normales" más arriba y "Manifestaciones
clínicas de insuficiencia suprarrenal en adultos", sección sobre "Hallazgos
hematológicos" ).

• Cáncer : anemia asociada al cáncer, incluidas las gammapatías monoclonales. (Ver

"Causas de anemia en pacientes con cáncer" ).
• Trastornos clonales de las células madre hematopoyéticas : anemia debida a un

trastorno clonal de la eritropoyesis (síndrome mielodisplásico, anemia aplásica o
citopenias clonales de significado incierto [CCUS]) [ 43 ]. La definición estricta de
hematopoyesis clonal de potencial indeterminado (CHIP) incluye hemoglobina normal y
otros recuentos sanguíneos. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de síndromes
mielodisplásicos (SMD)" y "Citopenias idiopáticas y clonales de significado incierto
(ICUS y CCUS)" ).
• Pérdida de sangre temprana: pérdida de sangre que aún no ha causado una

deficiencia de hierro. (Ver "Evaluación de hemorragia gastrointestinal oculta" ).
• PRCA : aplasia pura de glóbulos rojos. (Consulte "Aplasia pura de glóbulos rojos
adquirida en adultos" ).
• Anemia parcialmente tratada : anemia en proceso de corrección o después de una

transfusión. Se puede sospechar una "población de eritrocitos dimórficos" (presencia
de dos poblaciones distintas de eritrocitos de diferentes tamaños) cuando hay un
aumento de RDW; puede confirmarse mediante el examen del frotis de sangre
periférica, aunque es posible que no siempre se reconozcan las distintas poblaciones.
Este hallazgo se enseña tradicionalmente como un indicio de la anemia sideroblástica [
44 ]. Sin embargo, se observa con más frecuencia durante el tratamiento temprano de
la deficiencia de hierro o la anemia megaloblástica, o después de la transfusión de un
paciente con anemia microcítica o macrocítica.
● Evaluación
• Recuento de reticulocitos y panel de química : todas las personas con anemia

normocítica de causa desconocida deben tener un recuento de reticulocitos y un panel
de química (o revisión de los resultados de esta prueba) durante la evaluación inicial, y
se deben investigar las anomalías de esta prueba ( algoritmo 1). (Consulte
'Resultados de las pruebas de laboratorio' más arriba).
• Estudios de hierro y laboratorios de hemólisis : si el recuento de reticulocitos y el

panel químico no son reveladores, determine la concentración sérica de hierro, la TIBC
/ transferrina sérica y la concentración sérica de ferritina medida y la saturación de
transferrina (TSAT) calculada, para diagnosticar la deficiencia de hierro o la ACD / AI.

(Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia

de hierro en adultos" ).
Si las reservas de hierro son normales, evalúe la hemólisis. (Consulte 'Hemólisis' más
arriba).
• Pruebas adicionales : si no hay hemólisis y no hay otros diagnósticos obvios,

considere las afecciones enumeradas anteriormente, que incluyen cáncer, trastornos
endocrinos, pérdida de sangre y deficiencias de nutrientes.
- La anemia normocítica con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <45
ml / min / 1,73 m2 y ninguna otra causa identificada es muy probablemente la
anemia de la enfermedad renal crónica. (Consulte "Descripción general del
tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre 'Anemia' ).
- La evaluación de trastornos comunes en adultos mayores es generalmente

razonable, incluidas las pruebas de gammapatías monoclonales, citopenias
clonales, deficiencia de andrógenos (en hombres) y evaluación de la médula ósea
para mielodisplasia y aplasia pura de glóbulos rojos. (Consulte 'Adultos mayores'
más arriba).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: anemia en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: hemograma completo (CBC) (Conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: Anemia causada por niveles bajos de hierro
(Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Anemia de inflamación (Conceptos
básicos)" y "Paciente educación: Anemia hemolítica autoinmune (Conceptos básicos) " y "
Educación del paciente: Anemia perniciosa (Conceptos básicos) " y " Educación del
paciente: Deficiencia de vitamina B12 y deficiencia de ácido fólico (ácido fólico) (Conceptos
básicos) " .)
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: anemia
causada por niveles bajos de hierro en adultos (más allá de los conceptos básicos)" y
"Educación del paciente: sangrado menstrual abundante o prolongado (menorragia) (más
allá de los conceptos básicos)" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definiciones : los criterios para diagnosticar la anemia y las advertencias para definir los
rangos normales se resumen en la tabla ( tabla 1) y discutido anteriormente. (Consulte
'Definiciones de anemia' arriba y 'Advertencias para rangos normales' arriba).
● Marco conceptual : la anemia se puede clasificar de varias maneras (reconocimiento de

patrones para presentaciones clínicas típicas y hallazgos de laboratorio; clasificada según
el tamaño de los glóbulos rojos [glóbulos rojos]; o dividida por si la médula ósea puede o
no aumentar la producción de glóbulos rojos). Los médicos más experimentados
considerarán estos marcos simultáneamente. (Consulte 'Categorías a considerar' más
arriba).
● Evaluación inicial : un historial y un examen físico pueden identificar características que

sugieran diagnósticos o medicamentos específicos que podrían estar implicados (
Tabla 3). Además de un hemograma completo (CBC) con índices de RBC y diferencial de
glóbulos blancos (WBC), la mayoría de los pacientes con anemia deben tener un recuento
de reticulocitos y un panel químico con creatinina y transaminasas hepáticas. Las pruebas
de hemólisis y la revisión del frotis de sangre periférica suelen ser adecuadas. (Consulte
'Información para recopilar' más arriba).

● Escenarios clínicos comunes: las presentaciones comunes que pueden ayudar a reducir el
diagnóstico incluyen hemorragia aguda, anemias hereditarias, deficiencia de hierro en
mujeres premenopáusicas, trastornos nutricionales y de la médula ósea en adultos
mayores, defectos combinados de nutrientes debido a malabsorción y afecciones
inflamatorias que producen anemia de enfermedad crónica / inflamación crónica (ACD /
AI). (Consulte 'Evaluación basada en la presentación clínica' más arriba).
● Anormalidades iniciales de laboratorio : la pancitopenia genera preocupación por un

trastorno subyacente de la médula ósea ( tabla 6), que puede poner en peligro la vida en
algunos casos. Un recuento alto de reticulocitos sugiere hemólisis o pérdida de sangre.
Hallazgos clínicos y de laboratorio de hemólisis ( tabla 4) justifican pruebas para
determinar si la destrucción de glóbulos rojos es hereditaria frente a adquirida e inmune
frente a no inmune ( mesa 8). (Consulte 'Evaluación basada en CBC / recuento retic' más
arriba).
● Tamaño de los glóbulos rojos : para la mayoría de las personas que carecen de un patrón
clínico obvio que se pueda utilizar para delimitar el diagnóstico, la evaluación puede
centrarse en el tamaño de los glóbulos rojos, según lo determinado por el volumen
corpuscular medio (MCV). La MCV también es útil para ampliar o reducir las posibilidades
de diagnóstico en personas con diversas presentaciones clínicas. Las causas de anemia
categorizadas por MCV se enumeran en la tabla ( tabla 11); En el diagrama de flujo se
proporciona un enfoque que resume la evaluación ( algoritmo 1).
• MCV bajo : las causas comunes de anemia microcítica (MCV <80 fL) incluyen deficiencia
de hierro, talasemia y algunos casos de ACD / AI ( tabla 9). (Ver 'Microcitosis (bajo
MCV)' arriba y "Microcitosis / Anemia microcítica" .)
• MCV alto : las causas comunes de anemia macrocítica (MCV> 100 fl) incluyen anemias
megaloblásticas (deficiencia de vitamina B12, folato o cobre; ciertos fármacos y
síndrome mielodisplásico [MDS]), enfermedad hepática, alcohol, hipotiroidismo y
hemólisis con recuento de reticulocitos tabla 10). (Ver 'Macrocitosis (VCM alto)' arriba
y "Macrocitosis / Anemia macrocítica" .)
• MCV normal : la anemia normocítica (MCV entre 80 y 100 fl) puede ser difícil de
evaluar. Las causas incluyen deficiencias de nutrientes tempranas o combinadas,
causas multifactoriales, una serie de afecciones médicas crónicas, trastornos clonales
de la médula ósea y otras causas de disfunción de la médula ósea. Las pruebas de
deficiencia de hierro, hemólisis, trastornos endocrinos y otros trastornos pueden ser

adecuadas, según la edad del paciente y otras afecciones médicas. (Ver 'Normocítico
(MCV normal)' más arriba).
RECONOCIMIENTO
Nos entristece la muerte de Stanley L Schrier, MD, quien falleció en agosto de 2019. Los editores
de UpToDate reconocen con gratitud el papel del Dr. Schrier como autor sobre este tema, su
mandato como editor en jefe fundador de UpToDate in Hematology , y su participación
dedicada y de larga data con el programa UpToDate.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 7133 Versión 64.0

GRÁFICOS
Determinación de microhematocrito
El tubo capilar se tapa por un extremo y se centrifuga (izquierda). La

proporción del volumen sanguíneo ocupado por los glóbulos rojos se puede
determinar fácilmente a simple vista en un lector de microhematocrito
(derecha).
Cortesía de Nathaniel Duke.
Gráfico 61513 Versión 3.0

Hematocrito manual (hilado)
Esta foto muestra dos tubos de hematocrito Wintrobe llenos de

sangre anticoagulados después de una centrifugación a alta
velocidad. El tubo de la izquierda es de un individuo con un
hematocrito del 38 por ciento (flecha azul). El tubo de la derecha es
de una mujer de 19 años con trombocitosis esencial, un recuento
normal de glóbulos blancos y un recuento de plaquetas de
5.000.000 / microL. El grado extremo de trombocitosis puede
apreciarse por la presencia de un marcado aumento en el tamaño
de la "capa leucocitaria" (flecha blanca). Cuando el tubo de Wintrobe
está casi lleno (flechas superiores) y el recuento de glóbulos blancos
no está marcadamente elevado, el recuento de plaquetas se puede
estimar por el grosor de esta capa, siendo cada mm equivalente a
un millón de plaquetas / microL. En sujetos normales, la capa
leucocitaria, que se compone de glóbulos blancos y plaquetas,
Cortesía de Stephen A Landaw, MD, PhD.

Parámetros hematológicos normales en adultos
Parámetro Hombres Mujeres
Hemoglobina (g / dl) 13,6 a 16,9 11,9 a 14,8
Hematocrito (%) 40 hasta 50 35 hasta 43
Recuento de glóbulos rojos (× 10 4.2 hasta 5.7 3.8 hasta 5.0

6
/ microL)
MCV (fl) 82,5 hasta 98
MCHC 32,5 hasta 35,2
RDW (%) 11,4 a 13,5
Recuento de reticulocitos (x 10 3 / 16 hasta 130 16 hasta 98

9
microL o x 10 / L)
Recuento de plaquetas (× 10 3 / 152 hasta 324 153 hasta 361

microL)
Recuento de leucocitos (× 10 3 / 3.8 hasta 10.4

microL)
Estos parámetros se determinaron para aproximadamente 1500 a 2000 individuos de entre 20 y 80 años
(varía ligeramente según la categoría). Los rangos de referencia pueden diferir según el instrumento
utilizado. Consulte los valores de referencia específicos del laboratorio proporcionados con los resultados
individuales.
CBC: hemograma completo; RBC: glóbulo rojo; MCV: volumen corpuscular medio; fL: femtolitro; MCHC:
concentración media de hemoglobina corpuscular; RDW: ancho de distribución de glóbulos rojos; WBC:
glóbulo blanco.
Datos de:
1. Adeli K, Raizman JE, Chen Y y col. Perfil biológico complejo de marcadores hematológicos en edades pediátricas, adultas y
geriátricas: establecimiento de intervalos de referencia robustos para niños y adultos sobre la base de la Encuesta
canadiense de medidas de salud. Química Clínica 2015; 61: 1075.
2. Van den Bossche J, Devreese K, Malfait R y col. Intervalos de referencia para un recuento sanguíneo completo determinados
en diferentes analizadores hematológicos automatizados: Abx Pentra 120 Retic, Coulter Gen-S, Sysmex SE 9500, Abbott Cell
Dyn 4000 y Bayer Advia 120. Clin Chem Lab Med 2002; 40:69.

Anemia fisiológica del embarazo
Representaciones esquemáticas de los aumentos de volumen intravascular

que se producen durante el embarazo. El volumen plasmático aumenta
más que el volumen total de glóbulos rojos (50 frente a 25%), lo que da
como resultado un aumento del 40% del volumen sanguíneo y una
disminución por dilución del hematocrito.

Parámetros de reticulocitos para evaluar la anemia
Recuento absoluto de reticulocitos (millones de células / microL)
= Reticulocitos (%) × recuento de glóbulos rojos (millones de células / microL)
Recuento de reticulocitos corregido (%)
= Reticulocitos (%) × (TCH observado del paciente [porcentaje] ÷ 45 [porcentaje])
= Reticulocitos (%) × (hemoglobina observada del paciente [g / dL] ÷ 15 [g / dL])
Índice de producción de reticulocitos (sin unidades)
= Recuento de reticulocitos corregido (%) ÷ factor de corrección de maduración * (días)
Los parámetros de reticulocitos se pueden informar como un recuento absoluto (células por volumen) o
una medida relativa (porcentaje del total de glóbulos rojos). [1] El porcentaje de reticulocitos puede
corregirse para la hemoglobina o el HCT del individuo y puede ajustarse en la anemia severa por el
tiempo de maduración de los reticulocitos. Consulte los temas de UpToDate sobre anemia para obtener
detalles adicionales.
RBC: glóbulo rojo; HCT: hematocrito.
* Corrección de maduración (en días): HCT> 35%: 1; HCT 26 a 35%: 1,5; HCT del 16 al 25%: 2; HCT <15%:
2,5.
Referencia:
1. Hillman RS. Características de la producción de médula ósea y la maduración de reticulocitos en el hombre normal en
respuesta a la anemia. J Clin Invest 1969; 48: 443.

Policromatofilia por aumento de reticulocitos
Frotis de sangre periférica de un paciente con aumento de

reticulocitos. A diferencia de los glóbulos rojos maduros (flechas),
que tienen palidez central y tienen el mismo tamaño que el núcleo
de un linfocito pequeño (punta de flecha), los reticulocitos (flechas
discontinuas) son más grandes, tienen un tinte azul y carecen de
palidez central porque no son bicóncavos. discos. (Tinción de
Wright-Giemsa).
Cortesía de Stanley Schrier, MD.
Frotis de sangre periférica normal

Vista de alta resolución de un frotis de sangre periférica normal.

También se pueden ver varias plaquetas (puntas de flecha) y un
linfocito normal (flecha). Los glóbulos rojos son de tamaño y
forma relativamente uniformes. El diámetro del eritrocito normal
debe aproximarse al del núcleo del linfocito pequeño; la palidez
central (flecha punteada) debe ser igual a un tercio de su
diámetro.
Cortesía de Carola von Kapff, SH (ASCP).

Reticulocitos después de la tinción supravital
La tinción supravital de un frotis de sangre periférica muestra

reticulina residual teñida de azul (ARN ribosómico) en los
reticulocitos.
Cortesía de Stanley L Schrier, MD.

Prolongación del tiempo de maduración de los

reticulocitos en la anemia
Con el empeoramiento de la anemia y el aumento de la estimulación

de la eritropoyetina, los reticulocitos de la médula ósea (izquierda)
abandonan la médula en una etapa más temprana de su
maduración. Esto prolonga el tiempo de maduración en la
circulación desde un día hasta 2,5 días (derecha).
Adaptado de: eritropoyesis normal. En: Hematología en la práctica clínica, Hillman

RS, Ault KA (Eds), McGraw-Hill, Nueva York. p.29.

Evaluación de anemia en pacientes ambulatorios (adultos no embarazadas)
Este algoritmo aborda la anemia en pacientes ambulatorios sanos, que a menudo es un hallazgo incidental o p
identificarse cuando se realiza un hemograma completo para evaluar síntomas leves como la fatiga. No es apr
personas con enfermedades agudas con fiebre, hemorragia, síntomas neurológicos o cualquier citopenia grav
(hemoglobina <7 a 8 g / dL; recuento de plaquetas <50.000 / microL, recuento absoluto de neutrófilos [ANC] <1
Considere el historial, el CBC, el MCV y el recuento de reticulocitos (si está disponible) simultáneamente. Consu
para obtener detalles sobre las pruebas de causas específicas de anemia.
CBC: hemograma completo; MCV: volumen corpuscular medio; ACD / AI: anemia de enfermedad crónica / anem
inflamación; TSAT: saturación de transferrina; MDS: síndrome mielodisplásico; RBC: glóbulo rojo.
* Los estudios de hierro incluyen hierro sérico, transferrina, ferritina y saturación de transferrina (TSAT).
¶ La ferritina <30 ng / mL o TSAT <19% se utilizan generalmente como evidencia de deficiencia de hierro. La fer
reactante de fase aguda y puede ser mayor en personas con afecciones inflamatorias crónicas.
Δ Otras causas de anemia incluyen gammapatías monoclonales, deficiencia de andrógenos (hombres), SMD, ci
clonales, deficiencia de cobre y otras. Pueden estar presentes múltiples causas. Los riesgos de trastornos clona
neoplasias hematológicas generalmente aumentan con la edad o la exposición a toxinas de la médula ósea, in
medicamentos de quimioterapia. La anemia aplásica y la anemia de Diamond-Blackfan dependen menos de la
◊El recuento de reticulocitos es útil para estrechar el diagnóstico de anemia inexplicable. Un recuento alto de
suele indicar hemólisis; recuperación del sangrado; extirpación de una lesión de la médula ósea (fármaco o inf
reposición de hierro, ácido fólico o vitamina B12. Las causas genéticas de anemia hemolítica pueden estar aso

antecedentes familiares positivos y, a menudo, tienen morfologías características de los glóbulos rojos en el fr
que pueden ser útiles para guiar la evaluación.

Mecanismos de la anemia asociada a fármacos
Tipo de anemia Mecanismo (s) Ejemplos de medicamentos implicados
Deficiencia de Irritación de la mucosa Aspirina

hierro gastrointestinal AINE
Glucocorticoides
Deficiencia de Absorción alterada Inhibidores de la bomba de protones

vitamina B12 debido al aumento del Bloqueadores de los receptores H2
pH gástrico Antiácidos
Homeostasis del calcio Metformina

alterada
Inactivacion Óxido nitroso
Deficiencia de Interferencia con el Metotrexato

folato metabolismo del folato Ciertos antibióticos (trimetoprima, pirimetamina)
Medicamentos anticonvulsivos (fenitoína, valproato,
carbamazepina)
Hemólisis Inmunomediado Antibióticos

Medicamentos contra el cáncer
Lorazepam
Otros (consulte la tabla UpToDate separada para
obtener una lista completa)
Estrés oxidativo Antibióticos (primaquina, dapsona)

Fenazopiridina
Otros (consulte la tabla UpToDate separada)
Metahemoglobinemia Benzocaína (tópica)

Lidocaína
Nitritos
Microangiopatía Quinina
trombótica Agentes de quimioterapia (gemcitabina, otros)
Terapias inmunosupresoras
Otros (consulte la tabla UpToDate separada)
Función deficiente Síntesis de ADN alterada Hidroxiurea

de la médula ósea Agentes de quimioterapia
Anemia sideroblástica Isoniazida

Cloranfenicol
Linezolid
Agentes de quimioterapia
Zinc
Síndrome Agentes alquilantes (melfalán, ciclofosfamida,

mielodisplásico carboplatino, cisplatino, otros)
Inhibidores de la topoisomerasa II (vincristina,
vinblastina)
Otros
Numerosos medicamentos pueden causar anemia por diversos mecanismos; esta tabla solo está
destinada a ilustrar ejemplos seleccionados. La deficiencia de hierro y la deficiencia de vitaminas deben
corregirse mediante la reposición de hierro o vitaminas, según corresponda. Generalmente se indican
evaluaciones adicionales para una fuente de pérdida de sangre gastrointestinal. Consulte los temas de
UpToDate sobre causas específicas de anemia para obtener detalles sobre los mecanismos, la
probabilidad de anemia, la evaluación y el tratamiento.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Hallazgos de laboratorio en hemólisis y anemia hemolítica
Hallazgo Cambio en la anemia hemolítica
Anemia* Disminución de la hemoglobina.
Disminución del hematocrito
Respuesta / recuperación de la Aumento del recuento de reticulocitos.

médula ósea Subestimación de HbA1C
Liberación de contenido de Aumento de lactato deshidrogenasa (LDH)

glóbulos rojos Aumento de la bilirrubina indirecta
Disminución de la haptoglobina
Hemoglobinemia en la hemólisis intravascular ¶
Hemoglobinuria en la hemólisis intravascular ¶
Cambios en la morfología de los Esferocitos o microesferocitos en la hemólisis inmune

eritrocitos Δ Esquistocitos en hemólisis microangiopática
Ampolla o muerde las células en la lesión oxidante
Células falciformes en la enfermedad de células falciformes
Células diana y células en forma de lágrima en la talasemia
La hemólisis intravascular a menudo comienza de manera aguda y puede ser una emergencia médica
asociada con DIC, AKI e hipotensión. La hemólisis extravascular puede ser crónica. La hemólisis grave
puede tener características intravasculares y extravasculares. Los valores de HbA1C pueden ser más
bajos debido al aumento de la rotación de glóbulos rojos. Consulte UpToDate para obtener detalles sobre
la evaluación, la interpretación de los resultados de laboratorio, el uso de la prueba de Coombs
(antiglobulina) y el manejo.
RBC: glóbulo rojo; CID: coagulación intravascular diseminada; AKI: daño renal agudo; HbA1C:
hemoglobina glicosilada (glicada).
* La presencia y gravedad de la anemia depende del grado de hemólisis y de la capacidad de la médula

ósea para compensar aumentando la eritropoyesis.
¶ La hemólisis intravascular puede ser una emergencia médica con hemoglobina libre en la sangre y
asociada con complicaciones que incluyen CID e insuficiencia renal aguda. Los hallazgos asociados con la
hemólisis intravascular pueden incluir esquistocitos en el frotis de sangre, hemoglobinemia (con suero
rojo), hemoglobinuria (con orina oscura o roja) y hemosiderinuria en el sedimento urinario.
Δ Consulte UpToDate para obtener detalles adicionales de estas y otras morfologías de glóbulos rojos y
sus implicaciones.


Lista parcial de medicamentos y otras sustancias que se consideran inseguras o

seguras en personas con deficiencia de G6PD
Medicamentos y otras sustancias que probablemente NO SON SEGUROS en la

deficiencia de G6PD de moderada a grave *
Medicamentos
Clorpropamida
Dabrafenib
Dapsona (diaminodifenil sulfona)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina) ¶
Azul de metileno (cloruro de metiltioninio) Δ
Ácido nalidíxico ◊
Nitrofurantoína, nifuratel y nitrofurazona (nitrofural) ◊
Fenazopiridina (piridio)
Primaquina y tafenoquina
Rasburicasa y pegloticasa
Sulfonilureas (p. Ej., Glipizida, gliburida [glibenclamida])
Exposiciones químicas y alimentos.
habas
Compuestos de henna (egipcios negros y rojos)
Naftaleno (bolas de naftalina, desodorante para lavabos)
Fenilhidrazina
"RUSH" (nitrito de isobutilo, nitrito de amilo)
Medicamentos PROBABLEMENTE SEGUROS administrados en dosis terapéuticas

habituales en la deficiencia de G6PD *; NOTA: algunos de estos anteriormente se
consideraban inseguros; La seguridad en las variantes de Clase I generalmente no se
conoce.
Acetaminofén (Tylenol, Paracetamol)
Aminofenazona, dipirona y metamizol (AINE) ◊
Antazolina (antihistamínico)
Antipirina (fenazona)
Ácido ascórbico (vitamina C)
Aspirina (ácido acetilsalicílico)
Benzhexol (Artane)
Cloranfenicol
Cloroquina e hidroxicloroquina
Colchicina
Clotrimazol
Difenhidramina (Benadryl)
Isoniazida
Levodopa (L-Dopa) y levodopa-carbidopa
Ácido para-aminosalicílico
Ácido para-aminobenzoico (PABA)
Fenilbutazona
Fenitoína
Probenecid (Benemid)
Procainamida (Pronestyl)
Pirimetamina (Daraprim)
Quinina
Estreptomicina
Medicamentos que contienen sulfa § (sulfacetamida, sulfadiazina, sulfametoxazol [Gantanol],

trimetoprim-sulfametoxazol, sulfametoxipiridazina [Kynex], sulfanilamida, sulfisoxazol [Gantrisin])
Ácido tiaprofénico
Trimetoprima
Tripelennamina (piribenzamina)
Vitamina K
Esta es una lista general y es posible que no se aplique a todas las personas con deficiencia de G6PD.
Utilice su criterio clínico y consulte las discusiones de UpToDate, el historial del paciente y otros recursos
para obtener información adicional.
G6PD: deficiencia de glucosa-6-fosfato; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
* Se aplica a las variantes de G6PD de Clase I, II y III. Sin embargo, tenga en cuenta que existe una
marcada variabilidad en los informes. Esta lista se basa en pruebas que apoyan una clara asociación con
la hemólisis inducida por fármacos. Las características individuales (es decir, grado de deficiencia de
G6PD, dosis, presencia de infección) determinarán la seguridad o lesión real. Se excluyen de esta lista los
medicamentos que se sabe que no son seguros en caso de deficiencia de G6PD y que ya no se utilizan en
la clínica. En los casos en que el paciente realmente requiera la medicación y se desconozca el estado de
G6PD, puede ser apropiado administrar y controlar de cerca.
¶ La levofloxacina no figura en la lista porque algunos casos de anemia hemolítica con levofloxacina se
han asociado con una prueba de Coombs positiva.
Δ El azul de metileno es un componente de algunos productos combinados para el tracto urinario.
◊ No disponible en los Estados Unidos.
§ El sulfametoxazol se usa ampliamente. Se han notificado algunos casos de hemólisis en personas con
deficiencia de G6PD. Úselo con precaución.
Referencias:
1. Beutler E. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: una perspectiva histórica. Blood 2008; 111: 16.
2. Cappellini MD, Fiorelli G. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Lancet 2008; 371: 64.
3. Sitio web de la asociación de favismo por deficiencia de G6PD:
http://www.g6pd.org/en/G6PDDeficiency/SafeUnsafe/DaEvitare_ISS-it .
4. Luzzatto L, Ally M, Notaro R. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Sangre 2020.
5. Luzzatto L, Seneca E. Deficiencia de G6PD: un ejemplo clásico de farmacogenética con implicaciones clínicas en curso. Br J
Haematol 2014; 164: 469.
6. Youngster I, Arcavi L, Schechmaster R. Medicamentos y deficiencia de glucosa6-fosfato deshidrogenasa. Drug Saf 2010; 33:
713.

Marco conceptual de las anemias hemolíticas hereditarias
Las hemoglobinopatías y los trastornos de la membrana tienden a tener anomalías características de la morfo
sangre periférica. Los trastornos de la membrana pueden tener hallazgos inespecíficos o picar células en el fro
conocer otras características distintivas entre estas afecciones y el enfoque de las pruebas de diagnóstico.
RBC: glóbulo rojo; LDH: lactato deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; P
sudeste asiático; HPP: piropoiquilocitosis hereditaria.
* Las hemoglobinopatías a menudo pueden coexistir (p. Ej., Talasemia falciforme-beta; talasemia Hb E-beta; en
formas de talasemia causan hemólisis; la hemólisis se observa con la enfermedad de la hemoglobina H y la tal
transfusiones, pero no con formas más leves de talasemia, como una o dos deleciones del gen de la alfa globin

Células de mordida y ampollas
Ejemplos de células de mordida (flecha gruesa) y células en ampolla (flechas) en un paciente con deficiencia de
G6PD.
Cortesía de Bertil Glader, MD, PhD y Bessie Visco, CLS, MLS (ASCP).

Frotis de sangre periférica en beta talasemia

intermedia
Frotis periférico de un paciente con posplenectomía intermedia de

talasemia beta. Este campo muestra células diana, células
hipocrómicas, células microcíticas, fragmentos de glóbulos rojos,
glóbulos rojos con formas extrañas y un solo glóbulo rojo nucleado
(flecha).
Cortesía de Stanley Schrier, MD.



diámetro.

Esferocitos
El frotis de sangre periférica muestra múltiples esferocitos, que son

glóbulos rojos hipercrómicos densos, pequeños y oscuros sin
palidez central (flechas). Estos hallazgos son compatibles con
esferocitosis hereditaria o anemia hemolítica autoinmune.

Glóbulos rojos elípticos en eliptocitosis hereditaria
El frotis de sangre periférica de un paciente con eliptocitosis

hereditaria muestra múltiples eliptocitos.

diámetro.


Estomatocitosis
Frotis de sangre periférica que muestra múltiples estomatocitos

caracterizados por una zona en forma de boca de palidez central.

diámetro.


Niveles séricos de eritropoyetina en la anemia
Este gráfico indica la relación exponencial entre los niveles de

eritropoyetina sérica (EPO, miliUnidades / ml, escala logarítmica) y el
hematocrito venoso (porcentaje, escala lineal) en sujetos normales y
anémicos sin enfermedades renales o crónicas. La EPO se analizó
mediante bioensayo o radioinmunoensayo.
Adaptado de:
1. Erslev AJ, Caro J. Biología fisiológica y molecular de la eritropoyetina. Med

Oncol Tumor Pharmacother 1986; 3: 159.
2. Erslev AJ, Wilson J, Caro J. Títulos de eritropoyetina en pacientes anémicos y no
urémicos. J Lab Clin Med 1987; 109: 429.

Frotis de sangre periférica leucoeritroblástica
Frotis de sangre periférica leucoeritroblástica que muestra la

presencia de glóbulos rojos nucleados y glóbulos blancos
inmaduros. Este patrón ocurre con el reemplazo de la médula,
generalmente debido a la fibrosis que puede ser idiopática (p. Ej.,
Mielofibrosis primaria) o reactiva a afecciones como el cáncer
metastásico.


diámetro.

Glóbulos rojos en forma de lágrima (dacrocitos)
Este frotis periférico de un paciente con fibrosis de la médula ósea

muestra numerosos glóbulos rojos en forma de lágrima (flechas).
Tenga en cuenta que las lágrimas apuntan en varias direcciones
diferentes, descartando un artefacto debido a la preparación del
frotis.



diámetro.

Causas de pancitopenia (organizadas por mecanismo *)
Adquirido
Infiltración / reemplazo de médula ósea

Maligno
Leucemias agudas
Leucemias crónicas / neoplasias mieloproliferativas (MPN)
Síndromes mielodisplásicos (MDS)
Mieloma múltiple
Cáncer metastásico
No maligno
Mielofibrosis
Infeccioso (p. Ej., Micótico, tuberculoso)
Enfermedades por almacenamiento
Insuficiencia de la médula ósea
Destrucción / supresión inmunológica
Anemia aplásica / hemoglobinuria paroxística nocturna
Medicamentos ¶
Fármacos citotóxicos
Reacciones idiosincrásicas a los medicamentos.
Leucemia de linfocitos granulares grandes
Trastornos autoinmunitarios (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico [LES], artritis reumatoide
[AR], sarcoidosis)
Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH)
Nutricional
Megaloblástico (vitamina B12, folato)
Alcohol excesivo
Otro (p. Ej., Deficiencia de cobre, toxicidad por zinc)
Desnutrición / anorexia nerviosa con degeneración gelatinosa
Supresión de la médula
Infección viral (p. Ej., VIH, hepatitis, virus de Epstein-Barr [EBV])
Hematopoyesis ineficaz (p. Ej., MDS, nutricional)
Destrucción / secuestro / redistribución
Consumo
Coagulación intravascular diseminada (p. Ej., Asociada con sepsis, leucemia promielocítica
aguda)
Esplenomegalia
Hipertensión portal / cirrosis
Infecciones (p. Ej., EBV)
Trastornos autoinmunitarios (p. Ej., LES, RA / síndrome de Felty)
Neoplasias malignas (p. Ej., Linfomas, MPN)

Mielofibrosis con metaplasia mieloide
Enfermedades por almacenamiento (p. Ej., Gaucher)
Congénito
Síndrome de Wiskott Aldrich

Anemia de Fanconi
Disqueratosis congénitos / trastornos biológicos de los telómeros
Síndrome de Shwachman-Diamond
Deficiencia de GATA2
Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH)
* Tenga en cuenta que algunos trastornos se incluyen en más de una categoría, ya que pueden causar
citopenias por múltiples mecanismos (p. Ej., Los linfomas pueden estar asociados con insuficiencia de la
médula ósea debido al reemplazo de la médula, mayor secuestro debido a esplenomegalia y destrucción
inmunitaria).
¶ Consulte la tabla adjunta de medicamentos asociados con citopenias.

Principales causas de anemia aplásica adquirida
Idiopático
Fármacos citotóxicos y radiación.
Tratamiento del cáncer (efecto anticipado)
Reacción a la droga
Agentes anticonvulsivos: carbamazepina, fenitoína, otros
Antibióticos: sulfonamidas, cloranfenicol
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): fenilbutazona, indometacina
Medicamentos antitiroideos: metimazol, propiltiouracilo
Oro
Arsenicales
Químicos tóxicos
Benceno
Disolventes
Vapores de pegamento
Infecciones virales
Virus de Epstein Barr
Hepatitis seronegativa (no A a G)
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Otros virus del herpes
Trastornos inmunológicos
Fascitis eosinofílica
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de injerto contra huésped
Diverso
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Timoma
El embarazo
Anorexia nerviosa

Frotis de sangre periférica que muestra cambios

megaloblásticos
Frotis de sangre periférica que muestra un neutrófilo

hipersegmentado (siete lóbulos) y macroovalocitos, un patrón que
se puede observar con vitamina B12 (cobalamina) o deficiencia de
folato.
Cortesía de Stanley L Schrier, MD.

Neutrófilos hipersegmentados en la anemia

megaloblástica
Frotis de sangre de un paciente con anemia megaloblástica que

muestra un neutrófilo con un mayor número de lóbulos nucleares.
Están presentes al menos seis lóbulos discretos; los neutrófilos
normales tienen cinco lóbulos o menos.
Cortesía de Stephen A. Landaw, MD, PhD.

Causas comunes de hemólisis y anemia hemolítica en adultos
Causas no inmunes
Hereditario
Deficiencias de enzimas (p. Ej., Deficiencias de G6PD, piruvato quinasa, glucosa-fosfato isomerasa, 5
'nucleotidasa)
Hemoglobinopatías (p. Ej., Anemia de células falciformes, talasemias, hemoglobinas inestables)
Defectos de la membrana (p. Ej., Esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, estomatocitosis

hereditaria)
Adquirido
Enfermedad del higado
Hiperesplenismo
Infecciones (p. Ej., Bartonella , Babesia , paludismo, sepsis por clostridios)
Agentes oxidantes (p. Ej., Dapsona, nitritos, tintes de anilina)
Toxinas (p. Ej., Plomo, cobre, picaduras de serpientes y arañas)
Infusión de una solución hipotónica.
Anemia hemolítica microangiopática (p. Ej., PTT, SUH, estenosis aórtica, fuga de válvula protésica)
Causas inmunes
Anemia hemolítica autoinmune caliente
Hemólisis inmunitaria inducida por fármacos
Reacciones de transfusión (p. Ej., Incompatibilidad ABO, aloanticuerpos)
Hemoglobinuria paroxística por frío
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Enfermedad por crioaglutininas
Infusión intravenosa de IgIV o inmunoglobulina anti-RhD
Las causas no inmunes generalmente tienen una prueba de Coombs negativa (también llamada prueba
de antiglobulina directa [DAT]); las causas inmunes suelen ser positivas para DAT. Consulte UpToDate
para conocer un enfoque de la evaluación. Cualquier forma de anemia hemolítica puede conducir a una
subestimación de la hemoglobina A1C (HbA1C).
G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; TTP: púrpura trombocitopénica trombótica; SUH: síndrome

urémico hemolítico; IVIG: inmunoglobulina intravenosa.

Causas de la anemia microcítica (volumen corpuscular medio inferior a 80 fl)
Trastornos hereditarios
Defectos de la síntesis de globina.
Síndromes de talasemia
Hemoglobinopatías talasémicas (p. Ej., Hemoglobina [Hb] E, Hb Lepore)
Defectos del metabolismo del hierro.
Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro (IRIDA) *
Mutaciones del transportador de metales divalentes (DMT) 1 *
Atransferrinemia *
Anemia sideroblástica
Trastornos adquiridos
La anemia por deficiencia de hierro
Anemia de enfermedad crónica / anemia de inflamación (ACD / AI) *
Síndrome mielodisplásico (MDS) con talasemia adquirida ¶
Anemias sideroblásticas debidas a drogas o toxinas (intoxicación por plomo, alcohol, drogas)
Deficiencia de cobre (algunos casos)
Toxicidad del zinc
Las dos causas más comunes de microcitosis se muestran en negrita .
ACD / AI: anemia de enfermedad crónica / anemia de inflamación.
* La anemia normocítica es más común que la anemia microcítica en la anemia ACD / AI.
¶ Causa muy rara de microcitosis.

Punteado basófilo de glóbulos rojos en el

envenenamiento por plomo
El frotis de sangre periférica muestra punteado basófilo en varios

glóbulos rojos de un paciente con intoxicación por plomo. Los
gránulos representan precipitados ribosomales. Se puede observar
un cuadro similar en una serie de otras afecciones que incluyen
talasemia, anemia megaloblástica, anemia de células falciformes y
anemia sideroblástica.


diámetro.

Causas y mecanismos de la macrocitosis.
Anormalidades del metabolismo del ADN
Deficiencia de vitamina B12 (cobalamina)
Deficiencia de folato
Drogas
Terapias antirretrovirales para la infección por VIH (p. Ej., Zidovudina)
Azatioprina o 6-mercaptopurina
Capecitabina
Cladribina
Arabinósido de citosina
Hidroxiurea
Imatinib, sunitinib
Metotrexato
Cambiar a glóbulos rojos inmaduros o estresados
Reticulocitosis
Acción de la eritropoyetina: omite los macrocitos, eritrocitosis por estrés
Anemia aplásica / anemia de Fanconi
Aplasia pura de glóbulos rojos
Trastornos primarios de la médula ósea
Síndromes mielodisplásicos
Anemias diseritropoyéticas congénitas
Algunas anemias sideroblásticas
Leucemia de linfocitos granulares grandes (LGL)
Anomalías lipídicas
Enfermedad del higado
Hipotiroidismo
Mecanismo desconocido
Abuso de alcohol

Mieloma múltiple y otros trastornos de las células plasmáticas

Formación de rouleaux en mieloma múltiple
El frotis de sangre periférica de un paciente con mieloma múltiple

muestra glóbulos rojos (flechas), dando la apariencia de monedas
apiladas.

Causas de la anemia en adultos.
Tamaño de Recuento de reticulocitos

glóbulos rojos /
MCV Bajo o normal * Aumentado
Microcítico Deficiencia de hierro (tardía) Talasemia
MCV <80 fl Anemia de enfermedad crónica / Hemólisis ¶

inflamación
Anemias sideroblásticas
Normocítico Sangrado (agudo) Sangrado (con recuperación de la

Deficiencia de hierro (temprana) médula ósea)
MCV de 80 a 100 fl
Anemia de enfermedad crónica / Hemólisis ¶
inflamación Recuperación de la médula ósea (p.
Supresión de la médula ósea (cáncer, Ej., Después de una infección,
anemia aplásica, infección) reemplazo de vitamina B12 o folato y
Insuficiencia renal cronica / o reemplazo de hierro)
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Exceso de alcohol
Deficiencia de cobre /
envenenamiento por zinc
Macrocítico Deficiencia de vitamina B12 o folato Hemólisis ¶
MCV> 100 fl Exceso de alcohol Recuperación de la médula ósea (p.

Síndrome mielodisplásico Ej., Después de una infección,
Enfermedad del higado reemplazo de vitamina B12 o folato y
/ o reemplazo de hierro)
Hipotiroidismo
Infección por VIH
Medicamentos que interfieren con la
maduración nuclear (hidroxiurea,
metotrexato, algunos agentes de
quimioterapia)
La revisión de la morfología de los eritrocitos es fundamental para la evaluación de muchas anemias.

Consulte UpToDate para conocer las características de las causas específicas de anemia y las discusiones
sobre el enfoque de la evaluación del paciente.
RBC: glóbulo rojo; MCV: volumen corpuscular medio; fL: femtolitros.
* Un recuento de reticulocitos en el rango normal (especialmente en el extremo inferior del rango

normal) puede ser inapropiadamente bajo en un individuo con anemia significativa y puede sugerir un

componente de deterioro de la función de la médula ósea.
¶ La hemólisis generalmente se asocia con un VCM normal o alto. La microcitosis generalmente se

restringe a tipos de hemólisis con fragmentación de glóbulos rojos. Por lo general, la hemólisis se asocia
con cierto grado de macrocitosis porque los reticulocitos son más grandes que los glóbulos rojos
maduros.


Enfoque Diagnóstico de La Anemia en Adultos - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Enfoque Diagnóstico de La Anemia en Adultos - UpToDate

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Enfoque Diagnóstico de La Anemia en Adultos - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

31/10/21 12:53 Enfoque diagnóstico de la anemia en adultos - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Abordaje diagnóstico de la anemia en adultos

La evaluación de la anemia es uno de los problemas más comunes en la práctica clínica. La

● Hemoglobina : la hemoglobina se informa como la concentración de hemoglobina en

● Hematocrito : el hematocrito (HCT), también llamado volumen de células empaquetadas

● Recuento de glóbulos rojos: el recuento de glóbulos rojos es la cantidad de glóbulos

En la tabla se muestra un conjunto de rangos normales de hemoglobina, HCT y recuento de

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 2/82

El aumento de la frecuencia de anemia observada con el envejecimiento ha llevado a sugerir

En individuos con anemia, la hemoglobina y el HCT disminuyen en paralelo, aunque la relación

● Causas de valores más bajos

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 3/82

relacionados con el ejercicio", sección sobre "Hemorragia gastrointestinal" y "Anemias

• Embarazo : durante un embarazo sano, la masa de eritrocitos maternos aumenta, pero

• Edad avanzada : los valores de hemoglobina y HCT en adultos mayores

● Causas de valores más altos (ocasionalmente pueden enmascarar anemia subyacente)

• Fumar : fumar provoca un aumento en el recuento de hemoglobina, HCT y glóbulos

• Hemoconcentración : las personas con deshidratación o hipovolemia relacionada con

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 4/82

● MCV : el volumen corpuscular medio (MCV) es el volumen (tamaño) promedio de los

● MCH : la hemoglobina corpuscular media (MCH) es el contenido medio de hemoglobina en

● MCHC : la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) es la concentración

● RDW : el ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida de la variación en el

en varias anemias, incluida la deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 o folato,

• Recuento manual (porcentaje) : los reticulocitos se pueden enumerar manualmente

• Recuento automatizado (millones de células / microL) : los contadores de sangre

● Interpretación : el recuento apropiado depende del nivel de hemoglobina. El recuento de

• Estado estacionario : en el estado estacionario, aproximadamente del 1 al 2 por ciento

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 6/82

absoluto de reticulocitos de aproximadamente 25.000 a 100.000 / microL (0,25 a 1 x 10

• Anemia : en la anemia, aumenta el recuento de reticulocitos. Una médula ósea normal

Un mayor recuento de reticulocitos representa una respuesta normal de la médula ósea a

● Factores de corrección para el recuento manual : la utilidad del recuento de

La etapa de reticulocitos del desarrollo de glóbulos rojos dura aproximadamente cuatro

Si un laboratorio no informa un recuento absoluto de reticulocitos o uno de los

El suministro de oxígeno, a su vez, refleja una compleja interacción de factores, incluido el

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 7/82

● Contenido y liberación de oxígeno en sangre: el contenido de oxígeno en la sangre

Si bien el contenido de oxígeno en sangre es una función de la hemoglobina, el

El suministro de oxígeno aumenta mediante:

● Volumen sanguíneo y perfusión tisular : los estudios en modelos animales demuestran

Otras afecciones además de la hipovolemia que pueden afectar la perfusión tisular

Cualquiera o todos estos pueden empeorar los síntomas en un grado determinado de

● Tasa de disminución de la masa de glóbulos rojos : los síntomas de anemia también

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 8/82

FORMAS DE ABORDAR EL DIAGNÓSTICO

Algunas de las formas más comunes de categorizar la anemia se basan en:

https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults/print?search=enfoque anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ… 9/82

● Características clínicas obvias como pérdida aguda de sangre o causa conocida de

● "Banderas" en el panel inicial de CBC y química, incluidas otras citopenias, un diferencial

● Si los glóbulos rojos son pequeños (microcíticos) o grandes (macrocíticos). (Consulte

● Si la médula ósea está funcionando correctamente (en función de si el recuento de

Un médico experimentado considerará todos estos marcos simultáneamente.

● Condiciones médicas y medicamentos subyacentes conocidos ( Tabla 3) que causan

● Antecedentes familiares de un tipo específico de anemia.

● Causas de la anemia adquirida

● Síntomas o afecciones que podrían sugerir hemólisis.

● Síntomas o hallazgos que sugieran enfermedad renal o hepática o hiperesplenismo.