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    3 Anexo III PCO Informe Accidente Incidente PDF

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    Zule Gómez
    El documento presenta un formato estándar para reportar incidentes y accidentes en el trabajo. Contiene secciones para registrar información general sobre el incidente, clasificarlo y describirlo, detallar lesiones, operaciones involucradas, causas, acciones correctivas, anexos y datos del equipo investigador. El formato busca recopilar datos relevantes de manera estructurada para analizar incidentes de seguridad ocupacional de

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    Anexo III PCO Informe de Incidente / Accidente

    INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES

    1 EMPRESA:
    2 N° DE CONTRATO:
    3 FECHA:
    4 HORA:
    5 LUGAR:
    6 NOMBRE Y APELLIDO:(Lesionado / involucrado)
    7 CÉDULA DE IDENTIDAD:
    8 EDAD:
    9 DISCIPLINA:
    10 SUPERVISOR/ CAPATÁZ:
    11 LESIÓN / DAÑO /CUASI ACCIDENTE
    12 DESCRIPCIÓN BREVE DEL HECHO:
    13 CAUSA:
    14 MEDIDA CORRECTIVA:
    15 CLASIFICACIÓN PRELIMINAR:
    16 ASESOR DE SEGURIDAD:
    17 RESPONSABLE DEL TRABAJO
    18 SUPERVISOR / SUPTE. DE ÁREA
    Observaciones / Comentarios:

    NOTA: INFORMAR EN FORMA VERBAL A SEGURIDAD y MEDIO AMBIENTE LO ANTES POSIBLE, DE TODO INCIDENTE Y
    COMPLETAR INMEDIATAMENTE LA INFORMACIÓN PRELIMINAR PARA SU DISTRIBUCIÓN
    DECLARACIÓN DEL INCIDENTE/ ACCIDENTE
    POR PARTE DEL LESIONADO/ INVOLUCRADO
    NOMBRE Y APELLIDO:
    DNI
    CARGO:
    LUGAR:
    FECHA
    EMPRESA (CONTRATISTA):

    DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

    FIRMA: ____________________________

    DNI ___________________________
    DECLARACIÓN DEL INCIDENTE/ ACCIDENTE
    POR PARTE DE TESTIGOS
    NOMBRE Y APELLIDO:
    DNI
    CARGO:
    LUGAR:
    FECHA
    EMPRESA (CONTRATISTA):

    DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

    FIRMA: ____________________________

    DNI ___________________________
    DECLARACIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE
    POR PARTE DE SUPERVISOR ____ CAPATÁZ ____
    NOMBRE Y APELLIDO:
    DNI
    CARGO:
    LUGAR:
    FECHA
    EMPRESA (CONTRATISTA):

    DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

    FIRMA: ____________________________

    DNI ___________________________

    Nota: Ésta declaración debe ser remitida en un lapso máximo de 24 horas de haber ocurrido el evento.
    REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES

    1. INFORMACIÓN GENERAL
    Nombre del Contratista: Fecha del accidente/ Hora del accidente/
    incidente: incidente:
    Nombre y Apellido del Trabajador: Ubicación del accidente:

    Edad: Fecha de Nac: Día____ Mes ____ Año Cédula / Pasaporte No.:
    ______
    Cargo: N/A Años de experiencia Laboral:
    Tiempo en el Proyecto: Dirección de Habitación:

    Fecha de Ingreso:

    Nombre del Capataz:

    Nombre del Jefe de obra Teléfono de Habitación:

    Nombre del Asesor SHA:

    2. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE


    Fatalidad FAT Caso de Primeros Auxilios FTC
    Lesión con Pérdida de Tiempo LCPT Accidente de Vehículo VA
    Caso de Trabajo Restringido RWC Incidente Ambiental EI
    Caso de Tratamiento Médico MTC Incendio NM
    *Lesión, enfermedad o incidente no relacionado con el Otros Incidentes OI
    trabajo:

    CAUSAS PROBABLES
    ACTO INSEGURO AI OTRAS ESPECIFIQUE:
    CONDICIÓN INSEGURA CI

    3. DESCRIPCIÓN COMPLETA DEL ACCIDENTE


    (Descripción incluyendo el equipo en uso, daños sufridos y condiciones ambientales donde sea aplicable)
    4. DETALLES DE LESIONES / ENFERMEDADES OCUPACIONALES DEL PERSONAL

    PARTE DEL CUERPO


    Cabeza Espalda Manos Respiratorio
    Ojos Pecho Dedos Partes Multiples
    Oídos Abdomen/ Vientre Piernas Otros:
    Cuello Cadera Pies
    Hombro Brazos Dedos del pie
    NATURALEZA DE LA LESIÓN ENFERMEDAD OCUPACIONAL
    Amputación Aplastamiento Shock (Eléctrico) Envenenamiento
    Fractura Cortadas Esguinces / Tirón Cuerpos extraños
    Contusión Descompresión Otros: Enfermedades de la piel
    Quemaduras Dislocación Enfermedades del pulmón
    Quemadura (Químico) Ingestión Pérdida de la Audición
    Quemadura (Eléctrica) Respiratorio Otros:

    5. OPERACIONES (Tipo General de Trabajo)

    Sísmico Servicios Construcción General


    Perforación/ trabajo superficial Inspección Pre-Commissioning
    Eléctrico Levantamiento / Grúas Hundimiento
    Mecánico Excavaciones Operación Normal
    Instrumentación Espacios Confinados Operaciones Especiales

    6. TIPO DE CONTACTO

    Golpeado contra Arrojado CONTACTO CON


    Golpeado por Caída en el mismo nivel Calor Electricidad
    Atrapado en Caída hacia abajo Frío Corrosivo
    Atrapado sobre Sobre Esfuerzo Radiación Sustancias Tóxicas o
    Atrapado entre Ruido Nocivas

    7. TIPO GENERAL DE ACCIDENTE / INCIDENTE


    Pérdida de Contenido Manejo de Materiales Estructural
    Incendio y Explosión Uso de Maquinaria Relativo a Excavación
    Contaminación Ambiental Uso de Herramientas manuales Radiación
    Resbalones / Caídas/ Deslices Exposición a sustancias nocivas Levantamiento/ Grúas
    Caída de objeto Electricidad Otros
    8. CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS
    CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
    (Factores que permitieron las causas inmediatas)
    Barreras / vigilancia inadecuada Factores Externos
    Fallas en la comunicación Factores Personales
    Incumplimiento de reglas/ procedimientos Conocimiento y Habilidades Inadecuadas
    Alertas / Dispositivos de Seguridad Habilidades Físicas Inadecuadas
    Inadecuados
    Fallas en la Observación Estress Excesivo
    Fallas en el Uso de Dispositivos de Alerta Falta de Motivación
    Manipulación Inapropiada Supervisión / Gerencia Inadecuada
    Inadecuado uso del EPP Políticas / Planes Inadecuados
    Influencia de Alcohol/ Droga Planificación / Organización inadecuada
    Equipos/ Herramientas Inadecuados Normas / Procedimientos Inadecuados
    Mal uso de Herramientas/ Equipos Diseño de Ingeniería Inadecuada
    Ambiente de Trabajo Mantenimiento Inadecuado
    Falta de Mantenimiento Inspección Inadecuada
    Falta de Entrenamiento Entrenamiento Inadecuado
    Falta de Atención 0tro:
    Desconocimiento de la tarea
    Explicación: Explicación:

    9. ACIONES CORRECTIVAS
    Fecha
    Persona Responsable Descripción de la Acción Correctiva Estado
    de inicio
    10. ANEXOS (Incluidos en este Reporte )

    SI NO SI NO
    Declaración de trabajadores lesionados Fotos
    Declaración de Capataces Bosquejos, diagramas, planos explicativos
    Declaración de Supervisor Copias de licencias / certificados / otro
    documento
    Declaración de testigos Reporte de Servicios Médicos
    Declaración de Conductor/ Operador Lista de Maquinarias/ equipos involucrados
    Inspecciones diarias, semanales y mensuales Otros:
    Lista de vehículos, equipos móviles Otros:
    involucrados

    11. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR


    Nombre y Apellido: C.I.: Cargo:

    Nombre y Apellido: C.I.: Cargo:

    Nombre y Apellido: C.I.: Cargo:

    INVESTIGACIÓN CONDUCIDA POR:


    Nombre y Apellido: Firma: Fecha:

    Cargo: Empresa:

    12. REVISIÓN GERENCIAL


    Requiere
    Cargo Revisión Nombre y Apellido Firma Fecha
    SI NO
    Responsable Tecnico
    Jefe de obra
    Capateces
    SeH
    MA

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