SIG-REG-DGG05-02-04

INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

CPT DAÑO A LA PROPIEDAD

NÚMERO 008 ACCIDENTE
SPT ACCIDENTE CDM DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE
DAÑOS AL PROCESO
INCIDENTE ENFERMEDAD OCUPACIONAL OTROS

DATOS GENERALES
Compañía / Empresa Contratista: ZICSA CONTRATISTAS GENERALES Área: MINA Día de las Semana: Miercoles Turno: Noche
Lugar del Accidente/Incidente: Nv. 4375 Ventana 12 NE Fecha: 20/09/2017 Hora: 5:50 Hrs. Fecha del informe: 21 de septiembre de 2017

DATOS DEL INVOLUCRADO / ACCIDENTADO

Nombre: Huber Huillca Flores Fecha de Nacimiento: 26 de agosto de 1978 Edad: 39 Años DNI. №: 40464198
Estado Civil: Casado Grado de Instrucción: Superior Años de Experiencia 14 años Remuneración: S/. 85.00 Nuevos Soles Diarios
Cargo u Ocupación: Tiempo en el Cargo u Ocupación: Parte del cuerpo Lesionado Días Perdidos / Cargar: Naturaleza de la Lesión:
Supervisor 7 meses Parpado ojo derecho Herida cortante
Costo Estimado: S/. 542.86 Costo Potencial: S/. 17302
Descripción de la Lesión: Herida en parpado superior de ojo derecho
Tipo de Incapacidad: Según el Tipo Según Lesión Anatómica: Según Origen: Según Previsión: Médico: (Dr.) Ing. de Guardia /
Otros: Golpe por Materiales Acto y condicion
Parcial Temporal Herida Cortante Previsible Sandra Berrios Edilberto Rodriguez Alpaca
(tuberias) Subestándar
DAÑOS A LA PROPIEDAD
Descripción del Daño: Equipo, vehículo dañado: Parte del equipo/vehículo dañado:
Según el Tipo: Costo Estimado:
Según el Origen:

EVALUACIÓN POTENCIAL DE LA PÉRDIDA

Potencial de Gravedad: Severidad: Probabilidad:
Alto Medio Bajo Catastrófico Permanente Menor Muy Probable Posible Imposible
Fatalidad Temporal Probable Poco Probable

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

ANTES DEL INCIDENTE:

En el Nv. 4375 se encontraban dos Sccoptram de 6 yardas de Compañía realizando trabajos de acarreo de mineral hacia el echadero RC 15, en el desplazamiento en retroceso y al girar para ingresar por la VE-12 uno de los Scoop daña la tubería de aire
comprimido de 2" de Ø por aplastamiento longitudinal del cucharon hasta la ruptura parcial de la tubería de aire comprimido, quedando la junta de unión de las tuberías totalmente inestable ocasionando fuga de aire a gran presión y con la generación de ruido.
En dicho nivel se había coordinado el lanzado de shotcrete en el tope del Sub Nivel 6370 NE la EC UNICON, la misma que informa vía radial que no se puede lanzar shotcrete por baja presion de aire.

DURANTE EL INCIDENTE:
Cuando el Sr. Huber Huillca Flores se encontraba a la altura del Nv. 4330, escucha por la radio que no había presion de aire para sostener con shotcrete el SN 6370 NE del Nv. 4375. Siendo las 05:30 am llega el Sr. Huillca al Nv. 4375 y al ingresar por el acceso
de la VE-12 escucha el ruido emitido por la fuga de aire, por lo cual decide ingresar, al acercarse para visualizar dicha fuga, es en ese instante que la tubería de aire de 2 pulg. se rompe por completo y por la presión del aire comprimido golpea el lado derecho de
la visera del protector de cabeza presionando la parte interior del casco contra el parpado superior del ojo derecho y parte de la nariz, ocasionando el accidente.
DESPUES DEL INCIDENTE:
El Sr. Huber Huillca Flores se retira por sus propios medios de la zona del accidente y logra ubicar la camioneta conducida por el Sr. Hugo Totocayo, siendo trasladado hacia oficinas administrativas de la EC Zicsa y asi mismo derivado de forma inmediata al
Policlinico de la Unidad Inmaculada.

TIPOS DE EVENTO
1 Golpeado contra (corriendo hacia/tropezando contra/golpeándose/estrellándose) 13 Pérdida de contención primaria
2 Golpeado por (impactado por objeto en movimiento) 14 Emisión ambiental (al aire/agua/suelo)
3 Caída a un nivel más bajo (persona/equipo/material) 15 Incendio (charco de líquido inflamado / dardo de fuego / fogonazo de gas inflamable)
4 Caída al mismo nivel (resbalar y caer/tropezar) 16 Explosión (nube de vapor / polvo / explosión por presión / BLEVE)
5 Atrapado en, por, entre o debajo 17 Falla de equipo mecánico
6 Contacto con temperaturas extremas (calor/frio). 18 Falla de sistema eléctrico
7 Contacto con electricidad 19 Falla de instrumentación / lógica / loop
8 Exposición al ruido 20 Falla de estructura civil
9 Exposición a la vibración 21 Operación anormal / transtorno de proceso
10 Exposición a radiaciones ionizantes 22 Reacción en cadena
11 Sobreesfuerzo mecánico (por sobrecarga/exceso de presión) 23 Quejas de clientes / partes interesadas
12 Contacto con sustancias peligrosas/dosis peligrosas 24 Acto de violencia.
(tóxicas, corrosivas/carcinogénicas/agentes biológicos / virales).

DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE CONTACTO:

2. Golpeado por (Impacto por objeto en movimiento).- El Sr. Huber Huillca Flores es golpeado por la tubería de aire comprimido dañada, que se rompe por completo de forma inesperada, haciendo un movimiento brusco.

CAUSAS INMEDIATAS
ACCIONES SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
1 Operar equipo sin autorización 24 Condiciones inadecuadas de piso / superficie
2 Omisión de informar / advertir 25 Herramienta / equipo defectuoso
3 Omisión de sujetar / bloquear / contener 26 Herramienta / equipo incorrecto / inadecuado
4 Operar a velocidades inadecuadas 27 Integridad inadecuada del equipo
5 Desactivar o anular dispositivos críticos de seguridad 28 No detectar / medir
6 Uso de herramienta/equipo/máquina/dispositivo defectuosos 29 Medida / conversión de señal inadecuadas
7 Operación inadecuada de herramienta/equipo/máquina/dispositivo 30 Material incorrecto
8 Mantenimiento inadecuado de equipo/máquina en funcionamiento 31 Composición incorrecta del material / gas
9 Uso de material incorrecto / inadecuado 32 Protección / barrera inadecuada
10 No usar correctamente el Equipo de Protección Personal - EPP 33 EPP inadecuado / Incorrecto
11 Operación incorrecta de carga 34 Espacio para actuar limitado / congestionado
12 Operación incorrecta de colocación 35 Sistema de advertencia inadecuado
13 Operación incorrecta de izado 36 Presencia de atmósfera explosiva / imflamable
14 Posición incorrecta para la tarea 37 Presencia no autorizada de materiales peligrosos
15 Comportamiento incorrecto / inadecuado 38 Desorden / aseo inexistente o deficiente
16 Bajo la influencia de medicación / alcohol / drogas 39 Nivel de ruido por encima del umbral
17 No seguir procedimiento / instrucciones 40 Peligro de radiación por encima del umbral
18 No identificar peligro 41 Iluminación insuficiente / excesiva
19 Acto sub estándar por parte de agente externo (que no esta bajo control propio) 42 Vibración por encima del umbral
20 No identificar requisitos de cliente / partes interesadas 43 Temperatura excede los límites
21 No cumplir los requisitos de clientes / partes interesadas 44 Presión excede los límites
22 Disturbios civiles (motines, revueltas, guerras) 45 Ventilación inadecuada
23 Actividad delictiva 46 Información inadecuada
47 Exposición a condiciones climáticas adversas

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS

 SIG-REG-DGG05-02-04

INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

1. Omisión de informar / advertir:

- La tubería de aire comprimido de 2", es dañado con la cuchara del scoop de 6 yardas de compañía, el operdor no informa ni reporta el daño.

3. Omisión de sujetar / bloquear / contener:

- Los operadores de los equipos Scootrams de 6 yardas que acarreaban mineral no bloquearon el acceso por la rotura de tuberia. Tampoco cerraron la válvula de aire.
- El Sr. Huber Huillca Flores no cerró la valvula de aire antes de verificar y exponerse a la linea de fuego al verificar el estado de la tuberia. D.S. 024-2016-EM, Art. 38 Numeral 9 y Art. 350.
15. Comportamiento incorrecto:
- El Sr. Huber Huillca Flores no cierra la válvula para controlar la fuga de aire.
18. No identificar peligros:
- El Sr. Huber Hillca Flores no identifica correctamente los peligros y los riesgos asociados.

34. Espacio para actuar limitado / congestionado:

- Presencia de tuberia de aire ubicada a 1.70 metros de altura la cual esta expuesta a golpes por el cucharon del Scoop de 6 yardas de 2.6 metro de ancho, debido a que se verifico que la seccion mas la tuberia generaba una luz de 3.5 metros en un acceso donde
transita dicho Scoop.
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1 Capacidad física/fisiológica inadecuada 7 Estructura organizativa poco clara
2 Capacidad mental/psicológica inadecuada 8 Liderazgo inadecuado
3 Estrés físico / fisiológico 9 Inadecuada supervisión / coaching
4 Estrés mental / psicológico 10 Inadecuada administración del cambio
5 Falta de competencia 11 Inadecuada administración de la cadena de suministro
6 Motivación incorrecta 12 Inadecuado mantenimiento / inspección
13 Desgaste excesivo
14 Inadecuada herramienta / equipo / máquina / dispositivo
15 Inadecuado diseño del producto / servicio
16 Inadecuados estándares de trabajo / producción
17 Inadecuada comunicación / información

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS

6. Motivación incorrecta:
- Ejemplo de liderazgo incorrecto: El Sr. Huber Huillca no cierra la válvula del aire comprimido y se acerca demasiado a la tuberia dañada, exponiéndose al peligro.

8. Liderazgo inadecuado:
- Programacion / planeacion de procesos / trabajos inadecuados: el Sr. Huber Huillca no evaluo de forma correcta el peligro al que se expuso al intentar verificar la tuberia dañada estando en cambio de guardia y no contar con personal para corregir la
condicion.

8. Liderazgo inadecuado:
-Politica / procedimiento / practica contradictoria: Se cuenta con el procedimiento de "instalacion de tuberias con empalme rapido pero no es especifico para realizar la tarea en "caso de reparacion de tuberias"

16. Inadecuados estandares detrabajo/ produccion:

- Inadecuado identificacion del riesgo evaluacion en desarrollo de estandar: Tuberias de servicio presentes a 1.70 metros de altura en las ventanas que tiene seccion de 3.5 x 3.5 metros de ancho las cuales estan expuestas al contacto con el transito de equipo
Scoop de 6 yardas
ACCIONES DE CONTROL NECESARIO (ACN)
P E C P E C
1 LIDERAZGO 9 CONTROL DE RIESGOS
2 PLANEAMIENTO Y ADMINISTRACIÓN 10 GESTIÓN DE ACTIVOS
3 EVALUACIÓN DE RIESGOS 11 GESTIÓN DE CONTRATISTAS
4 RECURSOS HUMANOS 12 PREPARACIÓN DE EMERGENCIAS
5 GARANTIA DE CUMPLIMIENTO 13 APRENDER DE LOS EVENTOS
6 GESTION DE PROYECTOS 14 MONITOREO DE RIESGOS
7 CAPACITACIÓN Y COMPETENCIA 15 RESULTADO Y REVISIÓN
8 COMUNICACIÓN Y PROMOCIONES
P: Aún no es parte del sistema (necesario implementar el elemento) E: Estándar inadecuado o no existe estándar. C: Cumplimiento inadecuado de los estándares
INFORMACIÓN ADICIONAL:
Manifestación del personal accidentado
Manifestacion del chofer de camioneta que lo traslado
Manifestacion del Jefe de Guardia
Acta de Reunion de Comité de Seguridad
Croquis de la zona del accidente

PLAN DE ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA

ACCIÓN CORRECTIVA / FECHA
PROBLEMA RESPONSABLE FECHA REALIZADA EFECT. (%)
PREVENTIVA PROVISTA
Difusion del accidente a todas las
Accidente Ocurrido Desarrollar Residencia ZICSA 9/30/2017
guardias el taller de cambio de actitud,
enfocado al comportamientos seguros,
por parte de los supervisores. (Se adjunta
6. Motivación incorrecta: programa).
- Ejemplo de liderazgo incorrecto: El Sr. Huber Huillca no cerro la válvula del aire comprimido y se Residencia ZICSA 11/30/2017
acerca demasiado a la tuberia dañada, donde se expuso al peligro.

Retroalimentar en las obligaciones del

8. Liderazgo inadecuado: supervisor asegurando toda precaución
- Programacion / planeacion de procesos / trabajos inadecuados: el Sr. Huber Huillca no evaluo para proteger a los trabajadores en el
Residencia ZICSA 10/10/2017
de forma correcta el peligro al que se expuso al intentar verificar la tuberia dañada estando en cambio horario de voladura y evitar asistir en
de guardia y no contar con personal para corregir la condicion. inspecciones de servicios auxiliares (agua
y aire)

8. Liderazgo inadecuado:
Implementar y capacitar en un
-Politica / procedimiento / practica contradictoria: Se cuenta con el procedimiento de "instalacion
procedimiento especifico para reparacion Residencia ZICSA 10/20/2017
de tuberias con empalme rapido pero no es especifico para realizar la tarea en caso de "reparacion de
de tuberias.
tuberias"

16. Inadecuados estandares detrabajo/ produccion:

- Inadecuado identificacion del riesgo evaluacion en desarrollo de estandar: Tuberias de servicio Corregir el estandar en cuanto a la altura Superintendencia
10/21/2017
presentes a 1.70 metros de altura en las ventanas las cuales estan expuestas al contacto con el de las tuberias en las ventanas Mina Inmaculada
transito de equipo Scoop de 6 yardas

COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN (Equipo Investigador SIG-ANX-SGG05-03-00)

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN CARGO FIRMA

Cesar Atarama Z. Residente ZICSA

Augusto Chirio G. Ing. de Seguridad ZICSA

Edilberto Rodriguez A. Jefe de guardia ZICSA

Roman Lopez H. Representante de trabajadores ZICSA

FIRMAS
 SIG-REG-DGG05-02-04

INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN INGENIERO DE SEGURIDAD GERENTE DE UNIDAD / RESIDENTE

Edilberto Rodriguez A. Augusto Chirio G. Cesar Atarama Z.
 FOTOGRAFIAS ILUSTRATIVAS DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO:
LUGAR DEL
INCIDENTE

ACCIONES INMEDIATAS REALIZADAS:

L EVENTO: