Acta Pediatr Mex 2010;31(4):178-187

La biopsia en el diagnóstico de la enfermedad pediátrica

Biopsia de médula ósea

Dra. Beatriz de León-Bojorge

L
a biopsia de médula ósea (BMO) se ha conver- Importa señalar que uno de los factores que modifican
tido en una herramienta útil en el diagnóstico la hemopoyesis es la edad; los recién nacidos pueden tener
de enfermedades hematológicas, de neoplasias una celularidad entre el 80 y 100% en la MO, mientras que
primarias o metástásicas y estadificación de las en los ancianos de más de 70 años, la celularidad normal
mismas, de infecciones, y de enfermedades metabólicas. puede ser de menos del 50%.
Para optimizar la valoración de la BMO, es necesario Conforme los niños crecen, la celularidad de la MO va
conocer los datos clínicos y de laboratorio, incluyendo decreciendo; en menores de 9 años la celularidad es del
los resultados de la sangre periférica y del aspirado de la 78% ± 13, y de 10 a 19 años es de 72% ± 11.
médula ósea (MO), así como las posibilidades diagnósticas Las células progenitoras o células madre circulan en la
del médico tratante. Se debe contar con un procedimiento sangre periférica y se alojan en la MO; de esta manera hay
técnico adecuado para obtener y procesar la BMO. un suplemento continuo de células pluripotenciales, capa-
La médula ósea (MO) comprende entre 3.5 y 6% del ces de autorenovarse y diferenciarse en células destinadas
peso corporal; es el principal órgano de hemopoyesis; es hacia eritropoyesis, granulopoyesis, monocitopoyesis y
un órgano linfoide primario y secundario que proporcio- megacariocitopoyesis.
na un medio para la maduración celular y la interacción Las células progenitoras pluripotenciales, además de
inmunológica; está influida por factores reguladores para dar orígen a los eritrocitos, granulocitos, megacariocitos
la producción normal de células sanguíneas. y plaquetas, también generan linfocitos (linfopoyesis),
La hemopoyesis es el proceso de producción de células cebadas y macrófagos.
elementos formes de la sangre, y está localizada en el Existe la especificidad de las células progenitoras he-
compartimento extravascular de la MO. mopoyéticas de la MO y hay evidencias de la presencia
La hemopoyesis en la MO se inicia desde la mitad de una segunda célula progenitora, llamada mesenquimal,
de la gestación, y es el mayor sitio de hemopoyesis al que puede inducir una maduración hacia músculo, cartíla-
nacimiento. Durante el primer año de la vida la hemopo- go y nervio. Las investigaciones recientes proponen que
yesis tiene lugar en la MO de huesos axiales y radiales la célula madre mesenquimal, que es un constituyente
del esqueleto, y a partir de la mitad de la adolescencia los normal del microambiente de la MO, origina los compo-
huesos planos centrales se convierten en los principales nentes estromales como fibroblastos, adipocitos, células
sitios de hemopoyesis. endoteliales, osteoblastos/osteocitos, y condroblastos/
condrocitos.
En circunstancias especiales, otros órganos como el
Departamento de Patología bazo, el hígado y los ganglios linfáticos, son capaces de
Instituto Nacional de Pediatría apoyar la hemopoyesis.
Correspondencia: Dra. Beatriz de León-Bojorge. Instituto Nacional
de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco. INDICACIONES
México 04530 D.F. Tel. 10 84 09 00
Recibido: junio, 2010. Aceptado:
La BMO está indicada en todas las enfermedades que
Este artículo debe citarse como: De León-Bojorge B. Biopsia de puedan afectarla, ya sea en forma primaria o secundaria.
médula ósea. Acta Pediatr Mex 2010;31(4):178-187.
La indicación hematológica más frecuente corresponde a
la disminución de elementos formes de la sangre periférica,

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 Biopsia de médula ósea

las citopenias, leucopenia, anemia y trombocitopenia, ya matomas. Otras complicaciones más serias son aún menos
sea en forma aislada o de las tres series (pancitopenia). frecuentes, como la neuropatía transitoria, una infección
Las citopenias periféricas pueden deberse a: 1) produc- de la herida y osteomielitis, reacción a medicamentos, así
ción insuficiente de células en la MO; 2) incremento en su como dolor persistente. El riesgo de sangrado puede ser
utilización periférica, por destrucción o por pérdida, sin mayor en pacientes con trombocitopenia y alteraciones de
una adecuada producción compensadora en la MO; 3) una la función plaquetaria; ellos deben tenerse en observación
combinación de estas causas. en el hospital por 24 horas después del procedimiento. La
Frecuentemente los pacientes con citopenias, han sido siembra de células malignas puede ocurrir excepcional-
previamente estudiados desde el punto de vista clínico, mente en pacientes con metástasis diseminadas.
hematológico (biopsia por aspiración no diagnóstica) y
bioquímico, antes de tomar una BMO, la cual puede revelar TECNICA
el diagnóstico o dar información complementaria.
Las especialidades médicas que con mayor frecuencia La BMO se debe realizar exclusivamente por personal
solicitan la BMO corresponden a hematología, oncología, capacitado y con experiencia en la técnica. La BMO se
infectología y medicina interna. puede tomar en forma uni o bilateral, generalmente de la
Las indicaciones de la BMO se agrupan en Cuadro 1. cresta ilíaca posterosuperior. Para el estudio de enferme-
dades hematológicas, un fragmento es suficiente. Para
CONTRAINDICACIONES el estudio de las neoplasias malignas, frecuentemente
se toman biopsias de dos sitios diferentes: una de cada
No existe una contraindicación absoluta para la BMO. Se cresta ilíaca.
debe tener controlado al paciente con tendencia a sangrar El sitio de donde se obtiene la biopsia debe ser de fácil
y conocer el tipo de tratamiento que puede ocasionar acceso, con mínimo trauma y sin peligro para el paciente.
hemorragias: aspirina o anticoagulantes. En niños muy pequeños o en pacientes no cooperadores,
la biopsia se toma bajo anestesia general.
COMPLICACIONES En lesiones óseas precisas es importante la guía con
estudios de imagen.
En general la BMO es un procedimiento relativamente bien La aguja para biopsia que más se usa, especialmente
tolerado y con bajo riesgo de morbilidad. Las complicacio- por los hematólogos, es la de 11 a 8 gauge, que obtiene
nes de la toma de BMO son raras; corresponden a 0.08%, una biopsia de 2 mm de diámetro, con una longitud de 1 a
generalmente debido a sangrados que pueden ocasionar he- 2 cm, de acuerdo con la profundidad a la que se introduce
la aguja.
La biopsia por aspiración debe efectuarse después de
Cuadro 1. Indicaciones de la biopsia de médula ósea
haber tomado la biopsia del tejido, colocando la aguja a 1
- En pacientes con citopenias no explicadas previamente por cm de esa zona; se hacen los frotis, y el material restante
los estudios hematológicos (incluye la evaluación de procesos se puede colocar en tubos con anticoagulante para estudio
mielodisplásicos)
- En la sospecha de infiltración de neoplasia con diagnóstico con citometría de flujo, para estudios citogenéticos y si es
previo desconocido posible, hibridación fluoresceinada in situ.
- Para la estadificación oncológica de tumores con diagnóstico
previo confirmado: linfomas, otros tumores sólidos como neu-
MANEJO DEL TEJIDO
roblastoma, rabdomiosarcoma, etc.
- Para conocer la respuesta al tratamiento de algunas neoplasias:
remisión, recaída, etc. La biopsia de MO se debe fijar de inmediato en formalde-
- Evaluación de la médula ósea antes del trasplante de células
hido con amortiguador (buffer) de fosfatos al 10%, cuando
progenitoras
- En el estudio de pacientes con fiebre de origen desconocido: menos durante seis horas; posteriormente se coloca en solu-
sospecha de agentes infecciosos como histoplasmosis, tuber- ción descalcificadora, generalmente suficiente por 24 h.
culosis. Los cortes histológicos no deben exceder 4 micras de
- En la evaluación de pacientes con enfermedad metabólica por
depósito de material anormal espesor. Las tinciones iniciales más usadas son hematoxi-

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De León-Bojorge B

lina y eosina, ácido periódico de Schiff (PAS), Giemsa, Cuadro 2. Celularidad de la médula ósea en relación a la edad
tinción para fibras reticulares (Sweet) y para hierro (Perls).
Edad Promedio de Intervalo de
Se realizarán estudios adicionales con imunohistoquímica, celularidad variación
si son necesarios, sobre todo para el diagnóstico diferencial (%) (%)
de neoplasias.
Recién nacido 100 80-100
1-3 meses 80 80-100
INTERPRETACIÓN
Niños mayores de 1 año 80 60-90
10 años 80 60-90
Histología normal 20 años 65 50-90
En condiciones normales el tejido hematopoyético en los 30 años 60 30-85
espacios medulares tiene una distribución y topografía 40 años 55 30-80
especiales: los grupos de células eritropoyéticas, los 50-60 años 50 20-80
70 años 40 20-65
megacariocitos y las formas maduras de la serie granu-
80 años 30 15-45
locítica, se localizan en sinusoides del centro del espacio
medular, mientras que los precursores mieloides tempranos Adaptada de Foucar, Bone Narrow Pathology, 2ª. Edición ASCP
se localizan con relación a la superficie endosteal de las Press, 2001
trabéculas óseas y en la vecindad de las arteriolas. Por lo
tanto, las variaciones espaciales de las diferentes series Posteriormente el componente granulocítico aumenta y la
son importantes en la interpretación. relación se estabiliza entre 2.5:1 y 4:1 en adultos.
Las células madre no se identifican por la morfología La tinción de PAS acentúa la diferencia entre los dos
tradicional en los aspirados de MO, aunque recuerdan a componentes, ya que la serie granulocítica tiene citoplasma
las células linfoides pequeñas. Las células madre se iden- PAS positivo. La IHQ con anticuerpos anti-mieloperoxi-
tifican por su función y por el inmunofenotipo que incluye dasa y anti-glucoforina, identifica con mayor precisión
la expresión de CD34, c-kit y Thy1, y están localizadas los dos componentes.
en la región endosteal de la MO. Eritropoyesis. En condiciones normales la maduración
Celularidad. La celularidad en la MO corresponde a de eritroblasto a normoblasto se lleva a cabo en cinco días,
la proporción entre las células hemopoyéticas y el tejido y estos precursores nucleados de los eritrocitos se encuen-
adiposo, que varía según la edad del paciente, es casi del tran en grupos (seis o más células) con grados variables
100% en recién nacidos y disminuye aproximadamente de maduración. Frecuentemente se localiza un macrófago
10% conforme avanza cada década de la vida (Cuadro (célula reticular) en el centro o en la vecindad de los grupos
2). eritropoyéticos y aparentemente tiene un papel importante
En los recién nacidos a término hay predominio de los en la producción normal de células rojas.
precursores mieloides, que ocupan dos terceras partes de la La RM:E normalmente es de 1.5:1 a 3:1. Una dismi-
celularidad, y disminuyen a un tercio al mes de edad. Los nución en esta relación, encontrada en una MO normo a
linfocitos en recién nacidos ocupan un 15%, y aumentan hipocelular, indica una hiperplasia eritroide, mientras no
hasta 50% al mes de edad, lo que se prolonga hasta los haya disminución en los otros elementos.
18 meses. Las células eritroides tienen núcleo redondo, hiper-
Relación mieloide:eritroide (RM:E). Se refiere a cromático con un halo perinuclear, características que las
la proporción relativa entre el componente granulocítico distinguen de los linfocitos maduros. La tinción de Giemsa
y el eritroide; el resto de los componentes de la médula identifica a la serie eritroide por la basofilia intensa de su
ósea (megacariocitos, linfocitos, células plasmáticas) no citoplasma. Una de las alteraciones más frecuentes es la
se toman en cuenta en esta relación. modificación en la maduración con cambios megaloblás-
En la primera semana de vida hasta el 70% de las ticos, en la que se observan precursores rojos con núcleos
células corresponde a la serie eritroide, principalmente más grandes e irregulares.
proeritroblastos y eritroblastos basófilos, por lo que la Granulopoyesis. En condiciones normales todas
RM:E en esta etapa de la vida está invertida, y es de 1:2. las células de la serie granulocítica se identifican en la

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 Biopsia de médula ósea

BMO: mieloblastos, promielocitos, mielocito, metamie- cuando hay regeneración de la MO, sin que esto sugiera
locito, bandas y segmentados (neutrófilos, eosinófilos y neoplasia. Las tinciones auxiliares de IHQ para facilitar
basófilos). Un incremento en la RM:E, en MO normal o su identificación son: peroxidasa de plaquetas, antígeno
hipocelular, sin disminución de las otras series, indica relacionado al Factor VIII, CD-41, CD-61 y CD-79a.
hiperplasia granulocítica. Monocitos/macrófagos y células dendríticas. Estas
Normalmente los precursores granulocíticos como los células tienen una progenitora común que comparten con
promielocitos y los mielocitos, no exceden el 3% y se los granulocitos, y en condiciones normales generalmente
encuentran distribuídos junto a la superficie del endocito son invisibles. Los monocitos llegan de la circulación a la
de las trabéculas óseas. Los metamielocitos, bandas y MO, son menos del 5% del total de las células, y maduran
segmentados se localizan hacia el centro de la región in- hacia macrófagos/histiocitos. Los macrófagos tisulares
trertrabecular, y las células maduras llegan a la circulación, tienen núcleo redondo con nucléolo de tamaño variable
migrando a traves del endotelio de sinusoides. y citoplasma abundante que frecuentemente muestra
Las tinciones de IHQ con mieloperoxidasa, CD-117, elementos celulares fagocitados (eritrocitos, fragmentos
CD-13, CD-15, CD-33 las identifican; las células proge- nucleares, hemosiderina), y son responsables de la frag-
nitoras se identifican con CD-34 y QBEND10. mentación de eritrocitos viejos y del almacenamiento de
Células cebadas. Generalmente se encuentran hierro. Son positivas con CD68 y para CD163 con IHQ. En
adyacentes a las células endoteliales de sinusoides, bor- estas células se encuentra el material de depósito anormal
deando la superficie endosteal de las trabéculas óseas, en de las enfermedades metabólicas por almacenamiento.
el periostio y adyacentes a la pared de pequeñas arterias; Las células dendríticas son escasas en la MO; se pueden
aparentemente se originan del mismo precursor de los identificar con IHQ porque son positivas con proteína
granulocitos basófilos. Se caracterizan por tener núcleo S-100 y CD1a.
redondo u oval con gránulos citoplásmicos basófilos, que Linfocitos y linfopoyesis. La función linfopoyética de
son rojos con la tinción de Giemsa y positivos con CD117 la MO, existe desde las etapas embrionarias y persiste hasta
por IHQ. Puede aumentar su número en algunos procesos la vida adulta, aunque en menor proporción. Las células
infecciosos y por efecto de medicamentos. linfoides se encuentran dispersas en la MO, independiente-
Megacariocitos y trombopoyesis. Los megacariocitos mente de que se hayan originado en este sitio; comprenden
son las células más grandes de la MO, con diámetros que entre 15 y 20% de la celularidad, y conservan la misma
van de 12 a 150 μ; varían en tamaño y en la configuración proporción, que en la sangre periférica: 65-75% son lin-
nuclear, son positivos con la tinción de PAS. Se reconocen focitos T (CD-3+); 10-15% son linfocitos B (CD-20+), y
tres etapas de maduración: 1) megacarioblasto que mide 10- 20% son NK (CD-56+ y CD-16+). La proporción de
15 a 20 μ, con núcleo oval o arriñonado y citoplasma ba- cúmulos linfoides aumenta con la edad. En los procesos
sófilo; 2) promegacariocito que mide de 20 a 80 μ, cuyo benignos los cúmulos linfoides se localizan en la región
citoplasma es menos basófilo y tiene una zona perinuclear intertrabecular y perivascular; cuando son paratrabeculares
de gránulos en desarrollo; 3) megacariocito maduro con sugieren malignidad.
núcleo cerebriforme o multilobulado, citoplasma eosi- Hematogonias. Son precursores de linfocitos B benig-
nófilo con granularidad variable; en esta etapa se liberan nos, que generalmente no se identifican en los aspirados
las plaquetas. Los megacariocitos maduros se hallan en de MO. En la BMO tienen núcleo denso, sin nucléolo
relación a las sinusoides y liberan directamente las pla- prominente y escaso citoplasma; presentan una mezcla
quetas hacia la luz. Todo el megacariocito o parte de su de positividad para CD-45, CD-34, tdt, CD-20 y CD-10.
citoplasma entra al sinusoide, y se fragmenta directamente Importa señalar que sólo una pequeña proporción de
en el sistema vascular. ellas son positivas para tdt y CD-34. Su presencia varía
En niños menores de nueve años normalmente hay de 3 hasta 25% en recién nacidos y prematuros sanos. En
20+/-8 megacariocitos por mm2; en adolescentes, 16+/-4, condiciones normales disminuyen las hematogonias a 9%
y disminuyen conforme avanza la edad hasta 10+/-6 en en niños menores de dos años; hasta 3-4% a los 5 años de
los ancianos. Otra forma de cuantificarlos es de 1 a 3 por edad. Pueden aumentar a más de 5% en MO con cambios
campo a 40x. Puede haber agrupamiento de megacariocitos regenerativos, sobre todo relacionados con citopenias.

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La población de hematogonias siempre exhibe un las fibras reticulares es un proceso fisiológico en MO, la
espectro variable en la expresión de antígenos que iden- resolución de la fibrosis reticulínica puede ocurrir cuando
tifica una maduración normal, continua y completa de se trata con éxito la enfermedad de base.
los precursores B. Esto las distingue de las células de la La presencia de hemosiderina en macrófagos, en precur-
LAL-pre-B, ya que éstas carecen de maduración, y además sores de la serie roja (sideroblastos) o libre en el estroma,
pueden presentar expresiones aberrantes de antígenos se visualiza como depósito de pigmento de color café. Se
asociados con diferenciación mieloide. El conocimiento corrobora con la tinción para hierro de Perls y se cuantifica
de este hallazgo es pertinente para la interpretación ade- en cinco grados de 0 a IV (Cuadro 4).
cuada de la BMO en los diferentes grupos de edad. Hay Artificios en médula ósea. Pueden ocurrir debido a
que destacar que las hematogonias no se encuentran en una técnica inadecuada, a un error en la toma de la mues-
sangre periférica. tra, o por artificios en la preparación histopatológica. La
Células plasmáticas. Representan la etapa final de la depleción de la celularidad acompañada de hemorragia
maduración de un grupo de linfocitos B; corresponden al se puede presentar cuando se realiza primero el aspirado
1% de la celularidad de la BMO; son positivas con IHQ y posteriormente se efectúa en el mismo sitio la biopsia
para kappa, lambda y CD-138. En niños y adolescentes de MO.
hay de 20 a 30 células por mm2. Cuando la IHQ muestra
restricción para una de las cadenas ligeras (kappa o lamb- CITOPENIAS
da), es un dato útil para sospechar monoclonalidad.
Hay dos tipos de células plasmáticas normalmente Citopenia de serie roja
presentes en la MO: uno corresponde a las habituales La aplasia pura de la serie roja puede ser congénita como
previamente mencionadas y fácilmente identificables, en el síndrome de Blackfan-Diamond, o adquirida, por
denominadas “reticulares” (Marschalko); el otro tipo es
la célula plasmática “linfoplasmocitoide”, que deriva de Cuadro 3. Escala de Bauermeister para valorar fibrosis en médula
linfocitos B positivos para IgM; es más pequeña, con ósea*

escaso citoplasma, núcleo menos excéntrico, y zona de Grado 0. No hay fibras reticulares identificables (fuera de los sitios
Golgi poco definida; frecuentemente aparece en infec- normales: perivascular, paratrabecular y en nódulos linfoides)
ciones virales. Grado I: Ocasionales fibras reticulares individuales (colágena
tipo III)
Estroma. Proporciona el sostén del tejido hematopo- Grado II: Fibras reticulares individuales en casi toda la biopsia, sin
yético, constituído por células adiposas, fibroblastos y sus formación de grupos gruesos de fibras
prolongaciones; por la extensa red de vasos sanguíneos, Grado III: Red difusa de fibras con grupos gruesos, sin formación
de colágena madura
incluyendo sinusoides y por los nervios acompañantes. Las
Grado IV: Fascículos gruesos de fibras de colágena tipo IV; de
fibras reticulares normalmente sólo se localizan alrededor color azul con tricrómica de Masson
de los vasos con muy ocasionales fibras en las celdillas, que
se visualizan con tinciones de Gomori o de Gordon-Sweet. * Información obtenida de Beckman EN, et al. Arch Pathol Lab
Med 1990; 114:1241-3
Todo esto constituye el microambiente de la MO, con una
estrecha relación entre todos los elementos mesenquima-
tosos y la hemopoyesis. Las moléculas de adhesión son Cuadro 4. Cuantificacion de hemosiderina en médula ósea
las responsables de que las células madre permanezcan en Grado 0 No hay hemosiderina cuantificable
el estroma. Las células adiposas ocupan una tercera parte
Grado I Gránulos finos en cada 3 o 4 campos de 40x
del volumen de la MO.
La fibrosis en la MO puede ser exclusivamente por Grado II Gránulos gruesos en cada 2 o 3 campos 40x
fibras reticulares (Grado I a III/fibrosis retiiculínica), o Grado III Gránulos finos en todos los campos
además, por depósito de fibras de colágena tipo IV (Cua- Grado IV Gránulos gruesos en todos los campos
dro 3). La pueden ocasionar numerosas patologías. La
neovascularización frecuentemente acompaña a la fibrosis Información obtenida de Krause JR, et al. Am J Clin Pathol 1979;
en MO. Es interesante recordar que como la reabsorción de 72:68-70

182 Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 4, julio-agosto, 2010

 Biopsia de médula ósea

inhibición selectiva de la eritropoyesis como en la in- Las trombocitopenias adquiridas frecuentemente se

suficiencia renal crónica. Hay formas transitorias como deben a procesos infecciosos o tóxicos, a infiltración
ocurre en el curso de procesos virales, en lupus eritema- neoplásica, en síndrome urémico hemolítico, en procesos
toso sistémico y en estados preleucémicos En la BMO autoinmunes como la púrpura trombocitopénica idiopática
la vista panorámica puede no mostrar alteraciones en la donde hay anticuerpos con IgG contra los antígenos de
celularidad, pero a mayor aumento llama la atención que las plaquetas. Sin embargo, en estos casos la MO muestra
no se observan las islas eritropoyéticas normales, y sólo megacariocitos normales en la fase aguda, y elevada en
en forma ocasional uno o dos precursores eritroides; puede número en la fase crónica.
haber depósito de hierro en las células estromales y escasos Anemia Aplásica. Es la disminución acentuada de
agregados linfoides, que frecuentemente corresponden a elementos maduros en la sangre periférica (pancitopenia),
hematogonias. debido a la producción insuficiente en la MO; puede ser
familiar, congénita o secundaria. La más frecuente es la
Citopenia de serie blanca secundaria, generalmente por exposición a agentes tóxicos.
La causa más frecuente de neutropenia adquirida son los Se requiere la BMO para excluir otras causas de pancito-
procesos infecciosos, en los que aumenta la destrucción penia, así como para conocer la gravedad de la hipoplasia/
de neutrófilos. La BMO puede mostrar necrosis, edema y aplasia y la reacción del estroma. Para una adecuada valo-
fibrina. Una alteración semejante se puede observar en la ración en estos pacientes, se necesita de una biopsia de 20
citotoxicidad inducida por medicamentos. a 30 mm de longitud, excluyendo la cortical ósea
El síndrome de Shwachman-Diamond es una enfer- La BMO muestra acentuada hipocelularidad, de 5 a 10%
medad congénita con herencia autosómica recesiva, o menos; escasas células maduras, prácticamente sin mie-
caracterizado por insuficiencia pancreática exócrina y neu- loblastos, y entonces debido a la hipoplasia medular, otros
tropenia severa. La BMO muestra disminución acentuada elementos como los linfocitos y las células plasmáticas pue-
de células precursoras y de granulocitos maduros den ser evidentes. Generalmente no hay fibrosis reticulínica
La neutropenia con una BMO hipercelular se puede en los casos de anemia aplásica secundaria idiopática.
ver en pacientes con enfermedades autoinmunes: artritis
reumatoide, síndrome de Felty, lupus eritematoso sistémi- Hiperplasia de médula ósea
co, y en ciertos tipos de linfomas. Hay que recordar que La hiperplasia de la MO es frecuente en procesos no
las inmunodeficiencas primarias también pueden cursar neoplásicos, como las infecciones bacterianas y virales
con neutropenia (virus de Epstein-Barr); las reacciones alérgicas y los
medicamentos. En ocasiones estos procesos elevan el
Citopenia de megacariocitos número de células mieloides maduras, principalmente
Los mecanismos de trombocitopenia pueden corresponder granulocitos neutrófilos y ocasionan las llamadas reac-
a: 1) defecto en la producción, donde la BMO muestra ciones leucemoides.
disminución de megacariocitos; 2) pérdida o utilización La diferenciación histológica entre una reacción leuce-
acelerada como en la coagulación intravascular disemi- moide y una leucemia mieloide crónica, exclusivamente
nada, el síndrome urémico hemolítico, la septicemia, con la BMO es prácticamente imposible; sin embargo, en
o los procesos autoinmunes; 3) distribución anormal, los procesos reactivos generalmente hay un incremento
particularmente en esplenomegalia. Al igual que otras proporcionado de los tres elementos de la MO.
citopenias, también se divide en trombocitopenia primaria La eosinofilia periférica se refleja en la BMO con in-
y adquirida. cremento en el número de eosinófilos maduros que puede
Las trombocitopenias primarias incluyen las congé- deberse a infecciones parasitarias, enfermedades alérgicas
nitas, como el síndrome de Tar en el que se reduce el y dermatológicas, a mastocitosis sistémica y a reacción a
número de megacariocitos, y las constitucionales, donde los medicamentos. La eosinofilia acentuada se puede ob-
la MO es celular con ausencia virtual de megacariocitos; servar en el síndrome hipereosinofílico como precursor de
algo semejante se ve en trombocitopenias, en el síndrome leucemias/linfomas de tipo linfoblástico, y en el linfoma
de Wiskott-Aldrich y sus variantes. de Hodgkin (Cuadro 5).

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De León-Bojorge B

Cuadro 5. Padecimientos asociados con eosinofilia periférica ferativos y se designan como síndrome mielodisplásico/
reactiva
mieloproliferativo mixto (Cuadro 6).
No neoplásicas Los SMP son muy raros en niños: 4 por 1,000,000.
Atopias, incluyendo asma y alergias Aproximadamente una tercera parte de los niños con
Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo SMD tienen un trastorno genético predisponerte, como
Síndrome de hiper-IgE
Gastroenteritis y neumonitis eosinofílicas alteraciones cromosómicas, inmunodeficiencias primarias
Reacción a medicamentos o deficiencia en la reparación del ADN
Infecciones por helmintos Es importante mencionar que la BMO puede mostrar
Rechazo a transplantes de órganos sólidos
Prematurez e infección neonatal
cambios de tipo mielodispoyéticos/mielodisplásicos (MD),
Enfermedad de Rosai-Dorfman que morfológicamente pueden ser indistinguibles del
Síndrome de Wiskott-Aldrich SMD, pero clínicamente pueden corresponder a causas
Eosinofilia familiar (constitucional)
exógenas como deficiencias vitamínicas o de hierro, neo-
Hemodiálisis
plasias malignas (tumores sólidos), infecciones, reacción
Neoplásicas tóxica a medicamentos, alteraciones autoinmunes, cambios
Leucemia aguda linfoblástica regenerativos transitorios secundarios a quimioterapia, a
Mastocitosis sistémica
Linfoma de Hodgkin radioterapia o ambas, así como en hemopoyesis residual en
Linfoma de células B o T las etapas intermedias entre desordenes linfoproliferativos
Carcinomas y linfomas (Cuadro 7).
Se requieren cuando menos dos de cuatro criterios para
El incremento en la megacariopoyesis puede verse en el diagnóstico del síndrome mielodisplásico: 1) citopenia
la púrpura trombocitopénica idiopática, en la hemólisis,
el hiperesplenismo, enfermedades linfoproliferativas, Cuadro 6. Categorías diagnósticas en enfermedades mielodisplá-
linfoma de Hodgkin y otras neoplasias malignas. sicas/mieloproliferativas en niños
En estos casos el incremento de megacariocitos se
I Enfermedad mielodisplásica/mieloproliferativa
presenta sin pleomorfismo ni atipia. • Leucemia mielomonocítica juvenil
• Leucemia mielomonocítica crónica (solamente secundaria)
Alteraciones en la maduración
II Enfermedad en síndrome de Down
Síndromes mielodisplásicos. Los síndromes mielo- • Mielopoyésis anormal transitoria
displásicos (SMD) son un grupo muy heterogéneo de • Leucemia mieloide del síndrome de Down
enfermedades clonales de las células germinales hema-
III Síndrome mielodisplásico
topoéticas (stem cells) y que por lo tanto pueden alterar
• Citopenia refractaria: <2% de blastos en sangre periférica y
cualquiera de las líneas de origen hematopoyético: granu- <5% de blastos en médula ósea
locitos, monocitos, eritrocitos, megacariocitos, células • Anemia refractaria con exceso de blastos: 2-19% de blastos
cebadas, células dendríticas y linfocitos. Usualmente en sangre periférica y 5-19% de blastos en médula ósea
• Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación:
se presentan con citopenia que puede ser progresiva y 20-29% de blastos en sangre periférica y en médula ósea
frecuentemente fatal, como una consecuencia de una
hematopoyesis defectuosa en la MO. La MO muestra un
Cuadro 7. Causas de los procesos mielodispoyéticos secunda-
aumento en la proliferación de las células germinales rios
con alteración en la maduración (displasia), hemopoyesis
defectuosa de una o más líneas celulares con incremento - Hereditarias: Anemia de Fanconi, anemia sideroblástica here-
ditaria
en la apoptosis, lo que causa discrepancia entre la hiperce-
- Infecciones: VIH, VEB, CMV, bacterias poco frecuente
lularidad de la MO y las citopenias periféricas. En algunos - Procesos autoinmunes: artritis reumatoide juvenil
casos la proliferación sobrepasa a la apoptosis y entonces - Medicamentos: antimicóticos, antituberculosos, quimiotera-
la hipercelularidad de la MO puede coexistir con eleva- pia
- Metales pesados: arsénico, aluminio, plomo
ción de la cuenta de las células periféricas. Estos casos se - Deficiencias vitamínicas o de minerales: B6, B12, folatos, D,
pueden confundir fácilmente con desórdenes mieloproli- E

184 Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 4, julio-agosto, 2010

 Biopsia de médula ósea

no explicada sostenida, 2) displasia bilineal, 3) anomalía Cuadro 8. Enfermedad mieloproliferativa transitoria (EMPT) en
niños con síndrome de Down
citogenética adquirida y 4) incremento de la cuenta de
blastos. - La cuenta de células en sangre periférica va de 10,000 a
La morfología que muestra la BMO en el SMD general- 300,000, con 50% de blastos y eritroblastos y precursores
mente es de hipercelularidad con maduración inadecuada mieloides
- Generalmente hay plaquetopenia, aunque pueden ser normales
cuando menos en dos de las tres series: frecuentemente o estar aumentadas)
cambios megaloblásticos en la serie roja, hiperplasia de los - Hemoglobina y hematocrito generalmente bajos; pueden ser
precursores de la serie blanca con ausencia de maduración normales
- La cantidad de blastos en la médula ósea frecuentemente es
a polimorfonucleares e hiperplasia de megacariocitos, que menor que en sangre periférica
pueden estar hipolobulados o ser pequeños, generalmente - La fibrosis en médula ósea es poco frecuente, comparativamen-
agrupados; se acompaña de localización anormal de los te con LAM M7
- Es poco frecuente otra alteración cromosómica, además de la
precursores inmaduros. Se ha relacionado el incremento de
trisomía 21
células de fenotipo blástico a mal pronóstico en pacientes - La morfología y la inmunohistoquímica son semejantes a LAM
con SMD. Frecuentemente se encuentran grados variables M7
de fibrosis reticulínica y puede haber hemosiderina. En - La EMPT se ha descrito en pacientes que carecen del fenotipo
del síndrome de Down, pero los estudios genéticos han mos-
algunos casos las BMO repetidas pueden mostrar incre- trado mosaicismo del cromosoma 21
mento de blastos o bien leucemia mieloide aguda. Otros
casos menos frecuentes pueden mostrar hipocelularidad gicos. En ocasiones se realiza porque los aspirados no son
acentuada, pero siempre con fibrosis reticulínica. suficientes en celularidad, o porque la cuenta de blastos no
Una entidad pediátrica es la enfermedad mieloprolife- rebasa 30%, sobre todo en el diagnóstico diferencial con
rativa transitoria (EMPT) en el síndrome de Down (SD), síndrome mielodisplásico. El diagnóstico morfológico de
en el 10% de los niños. Se manifiesta por una proliferación LAM se sospecha en una MO con celularidad del 100%
acentuada de blastos mieloides en forma temprana, gene- con células monótonas de citoplasma eosinófilo y núcleo
ralmente en recién nacidos (1 a 65 días de edad, promedio con cromatina irregular y nucléolo prominente. La IHQ
de siete días); se acompaña de hepato/esplenomegalia. A es importante para corroborar la inmadurez homogénea
pesar de estas manifestaciones la apariencia del niño es de las células mieloides con mieloperoxidasa, CD34 y
saludable. Generalmente se resuelve en forma espontánea CD117 positivos, acompañados de fibrosis reticulínica
en 90% de los casos, entre dos días a seis meses después Grado II a III.
del diagnóstico; sin embargo, la mortalidad puede ser de
10 a 20%, asociada a insuficiencia hepática o a coagula- Lesiones infiltrativas no mieloides
ción intravascular diseminada. El 20% puede desarrollar La neoplasia linfoide más frecuente en niños es la leucemia
leucemia aguda mieloide (LAM) M7 entre uno y tres años, linfoblástica, ya sea pre-B o pre-T. Cuando se presenta el
y algunos pueden presentar una “fase de tipo mielodisplá- cuadro clínico típico de leucemia con más de 30% de blas-
sica” intermedia, antes de desarrollar LAM M7 tos en sangre periférica o en los aspirados, generalmente
La morfología e inmunofenotipo de EMPT usualmente el diagnóstico es hematológico y no es necesaria la BMO.
son idénticos a la LAM M7 con MPO-, ANB- y ANA+, Solamente cuando los aspirados de MO son insuficientes
además de CD-33 y CD-7 positivos, positividad variable para para el diagnóstico hematológico inicial o cuando se
CD-34, CD-45 y CD-42, mientras que CD-3 y CD 19 son sospecha una recaída la BMO puede mostrar sustitución
negativos. Un dato de la BMO que la distingue de la leucemia del tejido hemopoyético por una neoplasia de morfología
es que la fibrosis no es común en EMPT, pero muy frecuente homogénea con células de núcleo de cromatina fina, muy
en LAM M7. Aparentemente esta mielopoyesis anormal no escaso citoplasma y frecuentemente fibrosis reticulínica
predispone a otro tipo de leucemia linfoide (Cuadro 8). en grado variable. La IHQ con positividad para antígeno
común leucocitario (CD45), tdt, CD10 y CD-34 corrobora
Lesiones infiltrativas mieloides que se trata de blastos; si además es positiva para CD79a y
Es poco frecuente que se tome BMO para el diagnóstico de PAX5, corresponde a LAL pre-B; si es positiva para CD3
LAM, ya que generalmente bastan los estudios hematoló- el diagnóstico es LAL pre-T.

Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 4, julio-agosto, 2010 185

De León-Bojorge B

El diagnóstico de linfoma en la BMO, generalmente se corrobora la presencia de células de Langerhans con po-
hace como parte del estudio de estadificación, una vez que sitividad para S-100 y CD1a.
el diagnóstico se ha hecho en otro tejido, frecuentemente 2) Histiocitosis hemofagocítica. Es frecuente en niños.
ganglio linfático. Se caracteriza por incremento de histiocitos que contie-
Otras neoplasias como el neuroblastoma, el tumor nen elementos hemopoyéticos fagocitados. El síndrome
neuroectodérmico primitivo y el rabdomiosarcoma pueden hemofagocítico es una enfermedad grave en el que la
infiltrar la MO. Ocasionalmente se estudia la BMO en proliferación de histiocitos ocurre en respuesta a una esti-
casos de retinoblastoma como parte de estadificación. El mulación variada de citoquinas (Cuadro 10). Los pacientes
cuadro 9 muestra la IHQ que puede ser útil en el diagnós- presentan fiebre, hepatoesplenomegalia, citopenias (ane-
tico diferencial en las infiltraciones en MO. mia 80%; neutropenia, trombocitopenia o las dos 50%),
Las histiocitosis que pueden infiltrar la médula ósea incremento de triglicéridos e hipofibrinogenemia.
son de dos tipos:
1) Histiocitosis de células de Langerhans (HCL). Es Procesos infecciosos
una enfermedad clonal de células dendríticas epiteliales. Son múltiples los microorganismos que pueden alterar la
La más frecuente es en niños, usualmente se observa MO; sin embargo, la BMO sólo está indicada en pacientes
en las dos primeras décadas de la vida y puede ser una con fiebre en estudio en quienes múltiples estudios con
enfermedad generalizada o localizada (hueso). La forma cultivos, serológicos y de imagen, no han identificado la
diseminada se caracteriza por lesiones en MO, huesos, etiología. Algunos de estos pacientes pueden tener inmu-
hígado, bazo, ganglios linfáticos y otras vísceras; frecuen- nodeficiencia primaria o secundaria (post-tratamiento de
temente tiene curso clínico agresivo. neoplasias o de enfermedades autoinmunes, SIDA), cau-
La BMO muestra grupos intersticiales o láminas de sante de una pobre respuesta inmune. Los gérmenes que
histiocitos con citoplasma eosinófilo y núcleo con hendi- frecuentemente se buscan en la MO son micobacterias y
duras, pueden formar células gigantes multinucleadas y micosis, principalmente histoplasmosis.
están mezclados con un número variable de eosinófilos y El parvovirus 19 puede ocasionar cuadros de anemia con
linfocitos. También se puede encontrar fibrosis y hemato- reticulocitopenia por infección de los precursores eritroides
poyesis displásica, acompañada de hemofagocitosis que y la MO muestra hipoplasia de la serie eritroide con pronor-
puede ser muy notable. Algunos casos de HCL pueden moblastos gigantes e inclusiones intranucleares que le dan
presentarse como síndromes hemofagocíticos. La IHQ aspecto de “vidrio esmerilado” con halo perinuclear.

Cuadro 9. Inmunohistoquímica de tumores más frecuentes en médula ósea

CD45 CD10 CD34 tdt CD20 PAX5 CD3 CD99 MPO CD30 ALK Miogenina Sinaptofisina S100 CD1a

LAL preB +/- + + + -/+ + - -/+ - - - - - - -

LAL preT +/- +/- + + - - + -/+ - - - - - - -
Linfoma B + +/- - - + + - - - -/+ - - - - -
Linfoma T + - - - - - + - - -/+ - - - - -
Linfoma ana- +/- - - - - - + -/+ - + + - - - -
plásico
LAM -/+ -/+ + - - - - - + - - - - - -
Linfoma + - - - -/+ + - - - + - - - -
Hodgkin
Rabdomios - - - - - - - -/+ - - - + - -/+ -
Neuroblast - - - - - - - -/+ - - - - + -/+ -
T neuroect P - - - - - - - + - - - - - - -
Histiocitosis - - - - - - - - - - - - - + +
Langerhans

186 Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 4, julio-agosto, 2010

 Biopsia de médula ósea

Cuadro 10. Patologías asociadas con histiocitosis y monocitosis 3. Ortiz-Hidalgo C, Lara Torres CO. Interpretación de la biopsia
reactiva de médula ósea: El informe histopatológico básico. Patología
2004;42:39-49.
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Infecciones: Micobacterias atípicas, varicela, parvovirus B19, T-L. Pathology of bone marrow and blood cells. Philadelphia:
brucelosis, leishmaniasis, sífilis, paludismo Lippincott Williamns and Wilkins PA; 2004.
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Carcinoma diseminado can be distinguished from B-lineage acute lymphoblastic
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11. Hasle H, Niemeyer CM, Chessells JM, Baumann I, Bennett
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la oxalosis, muestran además de los cristales, alteraciones classification of myelodysplastic and myeloproliferative disea-
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fibrosis acentuada, así como reacción a cuerpo extraño. plastic syndromes: can immunophenotypic characterization of
Los cristales de la cistinosis son menos visibles: son blast cells be a diagnostic and prognostic tool? Pediatr Blood
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macrófagos. Ambas enfermedades son autosómicas rece- Leucemia linfoblástica aguda. Acta Pediatr Mex 2003;24:188-
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