LA MEDICINA HOY

Osteomielitis
Manuel Javaloyas Morlius
Hospital de Viladecans. Barcelona. Espaa.

a osteomielitis (OM) es un proceso poco frecuente. No se conoce exactamente su incidencia, y su prevalencia se calcula entre el 1,1 y 3,3% de los ingresos en el hospital, si bien son tasas que pueden estar lejos de la realidad. El proceso infeccioso puede estar causado por bacterias u hongos y localizarse en cualquier lugar del aparato locomotor. Para su buena evolucin es imprescindible el diagnstico precoz, puesto que cualquier demora puede tener consecuencias irreversibles en cuanto a una completa recuperacin funcional. Por razones de extensin, en este trabajo se excluirn las espondilitis infecciosas y slo se tratar la etiologa bacteriana. OSTEOMIELITIS: DEFINICIONES, CLASIFICACIONES Y ETIOPATOGENIA
Osteomielitis aguda y osteomielitis crnica

La definicin ms clara que distingue entre ambas osteomielitis es posiblemente la proporcionada por Gentry. La osteomielitis aguda (OMA) se tratara de todo proceso infeccioso que afecta al hueso (la cavidad medular, el crtex y/o el periostio), de inicio reciente, sin destruccin sea, que no ha recibido tratamiento y en el que predomina la sintomatologa (fiebre, incluso estado sptico, dolor, impotencia funcional y signos inflamatorios locales). Se le supone una incidencia de 1:5.000 individuos por debajo de los 13 aos de edad y tiene una distribucin bifsica: un pico de incidencia antes de los 20 aos y un segundo pico despus de los 50 aos, que no parece haber variado con las nuevas prcticas de riesgo (adiccin a drogas por va parenteral). Es dos veces ms frecuente en varones. En el 5-10% de casos evoluciona a la cronicidad. La osteomielitis crnica (OMC) se refiere a procesos cuya sintomatologa tiene una duracin superior a 1-3 meses (dependiendo de los autores), que cursan con necrosis sea y secuestros, con clnica larvada (puede predominar tan slo el dolor local y apenas presentarse sntomas sistmicos) y con un tratamiento inicial fallido. Se incluyen las OM asociadas a material extrao.
Clasificaciones segn la patogenia y la localizacin de la infeccin

Figura 1 Representacin esquemtica de la clasificacin de Cierny-Mader: a) afeccin medular; b) afeccin superficial; c) secuestro cortical, y d) osteomielitis difusa.

propia de la edad adulta y su etiologa suele ser polimicrobiana. Como en el caso anterior, puede evolucionar a la cronicidad. 3. Asociada a insuficiencia vascular y neuropata; se presenta en adultos mayores de 50 aos, los antecedentes de diabetes mellitus y la insuficiencia vascular son frecuentes, afecta a huesos del pie tras mnimos traumas y la etiologa a menudo es polimicrobiana. Sin embargo, esta clasificacin adolece de no tener en cuenta el tipo de afeccin anatmica ni las enfermedades de base del husped en el que asienta y, en consecuencia, tampoco los factores pronsticos. La clasificacin de Cierny-Mader de 1985 tiene en cuenta estos aspectos y divide a las osteomielitis segn estadios (fig 1): a) Estadio anatmico: 1. Osteomielitis medular, equivalente a la hematgena. 2. Osteomielitis superficial, equivalente a la de foco contiguo de la clasificacin anterior. 3. Osteomielitis localizada, que cursa con secuestro cortical y su exresis no comporta un compromiso de la estabilidad sea. 4. Osteomielitis difusa, en la que la afeccin sea es difusa, de modo que la reseccin implica inestabilidad sea. b) Estadio fisiolgico: A. Husped normal. B. Existe una enfermedad de base sistmica (Bs) o bien un compromiso local generalmente vascular (Bl).
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La clasificacin ms utilizada es la de Waldvogel, que divide la OMA en tres categoras: 1. Hematgena, que es propia de nios y adolescentes y se localiza especialmente en las metfisis de los huesos largos, precedida de pequeos traumas causantes de zonas hipovascularizadas donde, tras una bacteriemia transitoria, pueden asentar los microorganismos. Cuando se presenta en el adulto la localizacin es predominantemente vertebral, y, si es de huesos largos, se localiza principalmente en las difisis. 2. Secundaria a un foco contiguo (celulitis) o por inoculacin directa (postoperatorias, punciones directas, fracturas abiertas). Es
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TABLA I Rendimiento microbiolgico segn la muestra obtenida (Nelson, 1990; OMA en nios) Muestra obtenida Aspirado de hueso Hemocultivos Lquido articular Considerados globalmente Rendimiento microbiolgico 28% 12% 6% 55-74%

DIAGNSTICO DE LAS OSTEOMIELITIS: SOSPECHA CLNICA Y EXMENES COMPLEMENTARIOS La sospecha diagnstica evidentemente se desprende del cuadro clnico y los datos analticos ms relevantes: fiebre, que no tiene por qu ser elevada, dolor local, signos inflamatorios, impotencia funcional (especialmente si hay artritis acompaante o se trata de OM por infeccin de prtesis articular), leucocitosis (con frecuencia ausente, sobre todo en casos de OMC), anemia con ndices eritrocitarios normales (de proceso crnico, sobre todo en las OMC) y velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva elevadas en ausencia de otras causas (su descenso en el curso del tratamiento es un signo pronstico favorable). Hay que tener presente que hasta en un tercio de los casos de OM los datos clnicos y de la exploracin fsica pueden estar ausentes. La confirmacin etiolgica es imprescindible en todos los casos de OM. Los hemocultivos son positivos aproximadamente en el 50% de casos de OMA, y excepcionalmente en la OMC. Por tanto, es de importancia capital obtener material biolgico para el cultivo, a ser posible de mltiples lugares: adems de los hemocultivos, se cultivar, si lo hubiere, lquido articular acompaante de una OM cercana a una articulacin, y se realizar aspirado de material seo. En un entorno ideal, cuando estos mtodos fallen, debe realizarse biopsia sea. Cuando sta se realiza con aguja fina se han detectado hasta un 75% de falsos negativos (sobre todo en espondilitis); en cambio, la biopsia abierta es ideal, porque permite recoger el mximo de muestra y realizar desbridamiento a un tiempo. En la OM secundaria a traumatismo el cultivo debe obtenerse del hueso, no de la herida ni de la fstula. Slo el 44-60% de los cultivos de material de fstula identifican correctamente al germen responsable. La mejor correlacin fstula-hueso ocurre en los casos en los que la etiologa es Staphylococcus aureus;en cambio, en caso de infeccin polimicrobiana est ausente en el 30%. En la tabla 1 se muestra el rendimiento microbiolgico respecto a la muestra obtenida.
Diagnstico por la imagen: algunas consideraciones

C. Cuando el tratamiento habitual cursa con empeoramiento de la enfermedad. Comporta la aplicacin de un tratamiento antibitico supresivo o la amputacin de la extremidad. Esta clasificacin presenta la ventaja de que la teraputica se adecua ms a cada paciente y se puede pronosticar cada estadio. No tiene en cuenta los trminos agudo y crnico, pero este dato deja de tener valor en toda su dimensin si tenemos en cuenta que los secuestros deben ser siempre desbridados, independientemente del tiempo de evolucin. En el caso de la OMC, la falta de aceptacin universal de los esquemas citados ha hecho que otros autores (Bram y Lorber) propongan una clasificacin funcional de la OMC: 1. Evidencia clnica y radiolgica de infeccin superior a 6 semanas. 2. Destruccin sea evidenciada por radiografas. 3. Recada o persistencia tras un tratamiento antibitico apropiado. 4. Infeccin asociada a cuerpo extrao. 5. Infeccin asociada a insuficiencia vascular. ETIOLOGA DE LAS OSTEOMIELITIS El Staphylococcus aureus coagulasa-negativo (SCN) es el microorganismo ms frecuentemente aislado (60%) tanto en las OMA como en las OMC, si bien en estas ltimas a menudo forma parte de floras polimicrobianas. Sin embargo, dado que en todas las OMA y en muchos casos de OMC el tratamiento ser emprico, en espera de conocer los resultados de los cultivos, deben tenerse en cuenta las situaciones en las que la etiologa ser distinta y, por tanto, distinto tambin el antibitico que se indicar. OMA: En nios de menos de 2 aos puede aislarse Haemophilus influenzae. En los casos de heridas del pie, infecciones bacterimicas del tracto urinario en pacientes con sonda vesical y en el grupo de pacientes con adiccin a drogas por va parenteral es frecuente aislar Pseudomonas aeruginosa de muestras clnicas. Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos se presentan en pacientes con enfermedades de base crnicas tales como cirrosis heptica, diabetes mellitus y neoplasias diseminadas. Los microorganismos anaerobios pueden presentarse como causa de osteomielitis en pacientes con grandes lceras por presin, en casos de mordeduras profundas y en las fracturas craneofaciales. OMC: Tiene especial protagonismo Staphylococcus plasma coagulasa-negativo, sobre todo en prtesis articulares infectadas. Enterococcus sp. puede presentarse en pacientes con gran presin antibitica previa. Por ltimo, los bacilos gramnegativos son causa de OMC postraumticas y, a veces, de isquemia arterial crnica de extremidades. La infeccin polimicrobiana aparece en el 20-30% de casos y se observa ms frecuentemente en pacientes traumticos, en los que presentan insuficiencia vascular o neuropata grave perifrica, y cuando hay una infeccin vecina de cabeza y/o cuello, pelvis o cavidad abdominal.
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Para ceirnos a la extensin de este artculo, remitimos al lector a textos especializados. Ante todo se debe tener en cuenta que en las OMA hematgenas la radiologa simple puede demorarse hasta 15 das antes de mostrar alteraciones seas. Una radiologa simple normal nunca descarta la infeccin sea, y en estadios tempranos es ms importante interpretar las posibles alteraciones de los tejidos blandos adyacentes. Los cambios seos iniciales aparecen en forma de engrosamiento o elevacin peristica y de reas focales de osteopenia. Ms adelante aparecen lesiones lticas, pero pueden ser muy tardas. La presencia de un secuestro seo es casi patognomnica de OMC, pero a menudo est ausente y los cambios en estos procesos pueden ser muy inespecficos. La ausencia de mejora radiolgica durante el tratamiento antibitico indicado correctamente por antibiograma, no siempre significa que el proceso evolucione desfavorablemente. En los casos de radiologas simples normales o de difcil interpretacin (por existencia de fracturas mltiples, alteraciones de la consolidacin sea, intervenciones mltiples, estadios tempranos del proceso, tratamientos antiinflamatorios y antibiticos previos que enmascaren la evolucin natural de la enfermedad, dificultad para obtener muestras biolgicas de lugares inadecuados o poco accesibles) debemos recurrir a otras pruebas por imagen: Gammagrafa sea Tiene un 10% de falsos negativos cuando la clnica es de menos de 48 horas. No proporciona detalles anatmicos, pero es de gran utili(2050)

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dad y apenas se describen efectos secundarios. Cuando se realiza con tecnecio (Tc) es poco especfica pero permite la deteccin temprana del proceso y diferencia la OM de la celulitis. Si se realiza con galio (Ga) detecta reas inflamatorias con alta sensibilidad (y escasa especificidad), pero a veces cuesta diferenciar la afeccin sea de la de partes blandas. La gammagrafa con leucocitos marcados es de eleccin en infecciones postraumticas de huesos largos y en artritis spticas por su mayor especificidad (40 y 60%, respectivamente). Tomografa computarizada Su utilidad radica en la capacidad de detectar pequeas reas de necrosis y de proliferaciones seas, la extensin del proceso a partes blandas y la posible presencia de cuerpos extraos, y por que en casos necesarios sirve de gua para la biopsia sea. Resonancia magntica Supera claramente a la tomografa computarizada en los estudios de columna vertebral (espondilitis con extensin de abscesos al canal medular y sospecha de compresin medular) y en la deteccin de alteraciones de los tejidos blandos. En cambio, pueden haber ms problemas de interpretacin en fracturas o en infartos seos. No puede realizarse cuando hay prtesis metlicas. INFECCIONES DE PRTESIS DE HUESOS Y ARTICULACIONES: ETIOLOGA Y DIAGNSTICO La implantacin de prtesis articulares en rodillas, caderas y tambin en hombros constituye una prctica habitual en todos los hospitales. Las medidas profilcticas, tanto desde el punto de vista tcnico (quirrgico y ambiental) como de profilaxis antibitica, hacen que la infeccin de estos dispositivos muestre una incidencia baja (cerca del 1% en las mejores series de EE.UU., y entre el 2 y el 3% en algunas series nacionales), pero no cabe duda de que cuando se presenta una infeccin, los resultados pueden ser devastadores para el paciente. Los factores de riesgo de infeccin pueden ser locales (la prtesis total de rodilla es ms susceptible de infeccin) o pertenecer a las caractersticas del paciente (artritis reumatoide, diabetes mellitus, corticoterapia crnica, obesidad, malnutricin y edad avanzada). La infeccin tiene lugar usualmente en la interfase prtesis-hueso, y en su patogenia intervienen las caractersticas del material implantado (como el polimetilmetacrilato, que inhibe localmente la actividad de los polimorfonucleares y del complemento, entre otras acciones). Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa-negativos (SCN) son los microorganismos implicados con mayor frecuencia, aunque en algunas series, consideradas en conjunto, predominan los bacilos gramnegativos (con Pseudomonas aeruginosa en cabeza). Es caracterstica, sobre todo por parte del SCN, la formacin de pelculas biolgicas en la interfase, que les protege de la accin inmunitaria y de la de los antibiticos. Las infecciones son polimicrobianas en un 5-30%, y en menos del 10% el cultivo es negativo. El diagnstico microbiolgico, en casos en los que la clnica y las exploraciones complementarias no son diagnsticas, exige dos cultivos consecutivos positivos para el mismo microorganismo. La infeccin asociada a prtesis articular tambin ha merecido una clasificacin. La ms utilizada ha sido la de la Clnica Mayo, que contina utilizndose, aunque modificada en cuanto al tiempo desde la intervencin hasta la aparicin de la infeccin: Estadio 1: Cuando aparece en el mes postoperatorio. Estadio 2: Entre el mes y el ao postoperatorio. Es subclnica en la mayor parte de los pacientes. Como en el estadio 1, se considera de adquisicin nosocomial.
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Estadio 3: El menos frecuente. La infeccin se presenta ms all del ao de intervencin y en la mayora de las ocasiones es secundaria a diseminacin hematgena a partir de otro foco, y no se considera nosocomial. Clnicamente las manifestaciones dependen del estadio de la infeccin, y son ms intensas en el estadio 1. Cursan con dolor articular a la marcha que no cede en reposo (95%), fiebre (slo en el 43%), derrame sinovial (38%) y drenaje purulento por herida o fstula (32%). El diagnstico precoz es primordial para iniciar cuanto antes el tratamiento y evitar as tener que retirar la prtesis, aunque la deteccin de la infeccin puede ser muy difcil porque la sintomatologa puede reducirse a dolor y asemejarse a la del aflojamiento mecnico asptico. Una vez ms es necesario realizar pruebas complementarias por imagen. La radiologa simple muestra alteraciones a los 3-6 meses de iniciarse el proceso, y ninguna de ellas es especfica: radiolucencias en la interfase cemento-hueso, cambios en la posicin de los componentes de la prtesis, reaccin peristica La gammagrafa con Tc y Ga es poco sensible y especfica; tampoco la practicada con leucocitos marcados ayuda definitivamente al diagnstico, aunque es mucho ms sensible. Es ms seguro el hallazgo gammagrfico de normalidad, que va a favor de ausencia de infeccin. Como se ha comentado anteriormente, debe intentarse aislar el microorganismo causante por obtencin de lquido articular cuando lo hubiere, o por cultivo de tejido seo obtenido por artrotoma. Con todas estas pruebas complementarias se diagnostica con certeza el 80% de los casos. El diagnstico del 20% restante se intenta con los datos anatomopatolgicos de muestras perioperatorias con la observacin de polimorfonucleares (recuentos superiores a 10 por campo) en alguna de las cinco muestras de tejido periprotsico obtenido por biopsia que deben remitirse al laboratorio. TRATAMIENTO DE LA OMA En la era preantibitica tanto la mortalidad como la morbilidad eran elevadas. Con el diagnstico precoz, unido a la mejora de las tcnicas quirrgicas y del tratamiento antibitico, la mortalidad ha descendido espectacularmente, aunque contina existiendo una considerable morbilidad. Ante el diagnstico inicial (clinicorradiolgico) de OMA, siempre que sea posible se efectuar una aspiracin de material en la zona o hueso afectos. Si se obtiene pus es ya indicacin de drenaje quirrgico. En el caso de no obtenerse pus, se administrarn slo antibiticos y se esperar a la evolucin. En el caso que no haya mejora en 48 horas se realizar una nueva aspiracin y, en ltimo extremo, biopsia abierta (fig. 2). Si ha sido necesario un desbridamiento amplio la cavidad se cubrir con msculo, hueso sano o rosarios impregnados de antibiticos (gentamicina, aztreonam, vancomicina y clindamicina). En la OMA postraumtica con fijacin interna se intentar una fijacin estable y despus se efectuar desbridamiento y se administrarn antibiticos. Toda fijacin interna que sea inestable debe extraerse y sustituirse por fijacin externa. Para conocer las distintas opciones quirrgicas remitimos a los lectores a textos especializados. Valga una muestra de ellas en la tabla 2. En cuanto al tratamiento antibitico se deben tener en cuenta una serie de consideraciones: 1. Cuando se indique la teraputica emprica no se debe olvidar la posibilidad de que pueda tratarse de Staphylococcus aureus re(2054)

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Aspiracin

Se obtiene pus

No se optiene pus

Drenaje

ANTIBITICOS

ANTIBITICOS

Mejora

No mejora

4-6 SEMANAS PODERES BACTERICIDAS Figura 2 Esquema de tratamiento inicial de las OMA.

ASPIRACIN BIOPSIA

sistente a meticilina (SARM), Pseudomonas aeruginosa o microorganismos anaerobios. 2. La duracin del tratamiento es de 4 a 6 semanas. Se ha demostrado una estrecha correlacin entre la duracin y el nmero de recadas: cuando es de menos de 3 semanas pueden llegar al 19%; con 6 semanas de tratamiento, alrededor del 2%. 3. Es posible recurrir al tratamiento antibitico por va oral, para evitar complicaciones de la venoclisis y hospitalizaciones prolongadas, aunque para su indicacin se deben seguir unos criterios rigurosos y la duracin tambin ser de 6 semanas. Se administrarn dosis elevadas, puesto que hay que conseguir buenas concentraciones seas. Se han descrito excelentes resultados con clindamicina oral en nios. 4. Algunos autores recomiendan la monitorizacin tanto de la teraputica oral como de la parenteral por medio de la determinacin de poderes bactericidas con un pico recomendado igual o superior a 1:8 y un nivel valle superior a 1:2, si bien otros autores, en base a resultados derivados de anteriores experiencias y de los trabajos en osteomielitis experimental, no consideran imprescindible esta maniobra. Entre otras medidas teraputicas complementarias recomendadas por algunos autores destaca el oxgeno hiperbrico, que, al aumentar la tensin de O2, favorece el efecto bactericida de los antibiticos (se ha comprobado con aminoglucsidos y gentamicina) y se facilita la actividad fibroblstica, si bien no todos los centros pueden aplicar este tipo de tcnicas. La irrigacin local no mejora el pronstico o la eficacia del tratamiento en la OMA y, en general, debe evitarse. En la tabla 3 se describen las indicaciones antibiticas segn etiologa. TRATAMIENTO DE LA OMC La OMC es una enfermedad preferentemente de tratamiento quirrgico: sin desbridamiento no hay curacin asegurada. Cuanto ms efectivo sea, es decir, desbridar hasta dejar tejido viable y con los mrgenes bien perfundidos, ms lo ser el tratamiento antibitico. Los tejidos desvitalizados, los secuestros seos y las zonas con poca irrigacin contribuyen al mantenimiento de la infeccin, pues en ellos no se alcanzan las suficien(2055)

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TABLA II Opciones en el tratamiento quirrgico de las osteomielitis Curacin por segunda intencin Cierre ms irrigacin cerrada sin obliterar el espacio muerto Injerto seo medular de Papineau Injerto seo total Si hay retraso de la reparacin: polimetilmetacrilato y despus injerto seo

TABLA III Tratamiento antibitico emprico de las OMA Patogenia Hematgena Etiologa S. aureus Enterobacterias Ps. aeruginosa Sin orientacin S. aureus, SCN S. aureus, bacilos gramnegativos Pasteurella multocida Tratamiento Cloxacilina Cefalosporina 3G Ceftazidima Cloxacilina + FQN o FQN + Rifampicina Clindamicina + Ceftazidima o FQN Amoxiclavulnico? Cloxacilina + Cef 3G (antipseudomnica?) Penicilina G, ceftriaxon

comprobado una disminucin de la eficacia de vancomicina y aminoglucsidos. Pueden existir bacterias de crecimiento lento, con alteracin de la susceptibilidad a los antibiticos, que son bactericidas para los mismos grmenes cuando hay crecimiento activo. Aparicin de resistencia bacteriana durante el tratamiento. Produccin de pelcula biolgica (biofilm de glicoclix) principalmente por SCN que les protege de los antibiticos. Para mejorar estos resultados se han intentado maniobras teraputicas adyuvantes. Una de ellas ha sido la antibioterapia local por medio de la implantacin de rosarios de polimetilmetacrilato impregnados de antibitico en el canal medular, microcpsulas biodegradables, bombas de liberacin de antibiticos, o bien por medio de la implantacin de injertos seos que contienen antimicrobianos. A pesar de que se alcanzan elevadas concentraciones locales de antibitico y se evitan las toxicidades de la teraputica sistmica, no se ha demostrado que sea mejor que la teraputica convencional y, por el contrario, los resultados son controvertidos.

Por contigidad Postraumtica Posquirrgica

FQN: fluorquinolonas (ciprofloxacino).

TABLA IV OMC. Factores del husped que influyen en la evolucin Locales Limitan la perfusin vascular Linfedema crnico Estasis venosa Insuficiencia vascular Vasculitis Fibrosis Sistmicos Mala capacidad inmunolgica/metablica Malnutricin Inmunodeficiencia Diabetes Mellitus Cirrosis heptica Neoplasia Edad avanzada Insuficiencia renal

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN ASOCIADA A PRTESIS ARTICULAR Debe efectuarse cuanto antes. Cualquier retraso aumentar las dificultades para la curacin, es decir, el restablecimiento de la capacidad funcional del paciente con conservacin o recambio exitoso de la prtesis. Cuando la infeccin es postoperatoria inmediata (estadio 1), se recogern muestras para cultivo, se realizar desbridamiento amplio de la articulacin y se instaurar antibioterapia por va parenteral. De este modo se logran salvar la mayora de prtesis articulares. En la infeccin tarda (estadios 2 y 3), existen dos posibilidades: 1. El tratamiento en un tiempo, es decir, desbridamiento con retirada de la prtesis y colocacin de nueva prtesis en el mismo tiempo operatorio, para continuar con la antibioterapia sistmica. Comporta cierto riesgo de recidiva, aun cuando se han publicado buenos resultados: de un 77 a un 85% de curaciones. Deben requerirse algunas condiciones: escasa virulencia del germen (por ejemplo, SCN), pacientes inmunocompetentes y stock seo suficiente. En cualquier otro caso se recomienda tratamiento en dos tiempos. 2. Tratamiento en dos tiempos: Entre la retirada de la prtesis y la colocacin de una nueva transcurre entre 6 meses y 1 ao, dependiendo de la virulencia de la infeccin (especialmente si hay mucho material purulento y el estado general del paciente es precario). De forma casi universal se administran antibiticos locales mediante la colocacin de cemento impregnado con antibiticos, sobre todo cuando se decide el recambio en un tiempo. En cualquier caso no sustituyen a los sistmicos, sino que son complementarios a ellos en cualquier tipo de recambio.
Teraputica antibitica por va oral en la OMC del adulto

TABLA V OMC. Causas de fracaso del tratamiento Niveles inadecuados de antibitico Medio anaerobio Bacterias de lento crecimiento Grmenes intracelulares Resistencia bacteriana durante el tratamiento Produccin de glicoclix

tes concentraciones antibiticas bactericidas. Pueden precisarse varios desbridamientos y tandas de antibiticos, pero cuanto ms antiguo es el proceso, ms difcil es su resolucin. En la tabla 4 se describen los factores del husped que influyen en la evolucin. En cuanto al tratamiento antibitico, aunque no hay estudios controlados, su duracin se acepta en seis semanas por va parenteral, aunque existen estudios con teraputica antibitica por va oral (TAVO) que pueden acortar el tiempo de venoclisis. Los niveles sricos deben superar como mnimo 4 veces la concentracin bactericida mnima. En cualquier caso es esencial corregir cuando sea posible la insuficiencia vascular que pueda existir, ya que, en caso contrario, ser necesario un tratamiento antibitico de supresin crnica o bien una amputacin. Cuando la infeccin es polimicrobiana (30% de los casos), la teraputica debe dirigirse contra todos los microorganismos; de ah la importancia del cultivo previo del tejido seo. A pesar de un tratamiento quirrgico amplio y aparentemente suficiente y de una antibioterapia parenteral prolongada, los seguimientos de los pacientes durante varios aos demuestran una tasa de fracasos que pueden alcanzar hasta un 40%. Las causas ms frecuentes (tabla 5) son: Niveles antimicrobianos inadecuados en el foco por existencia de secuestros o hipovascularizacin. En medios anaerobios se ha
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Poco conocida, y aplicada solamente desde hasta hace unos 10 aos, la teraputica antibitica por va oral (TAVO) se ha abierto camino de forma paulatina por sus indudables ventajas: reduccin del tiempo de hospitalizacin, reduccin de las complicaciones derivadas de las venoclisis y ahorro sanitario. Los estudios de Norden et al en osteomielitis experimental, el conocimiento de la farmacocintica de los antibiticos en el hueso, as como las experiencias
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en las que se han comparado resultados con la terapia parenteral convencional, han permitido una mayor confianza en el uso de antiguos y de nuevos antibiticos por va oral. Como en las teraputicas clsicas, gran parte del xito de la TAVO depender de la adecuada exresis de tejido necrtico y de material extrao. A mejor intervencin quirrgica, ms posibilidades de xito. Las pautas habituales incluyen 5-7 das de teraputica parenteral en el postoperatorio y 5-6 semanas ms de TAVO, que en el caso de mantenimiento de prtesis articular puede, en opinin de algunos autores, alargarse hasta las 12 semanas, si bien se trata ya de actitudes ms empricas. La combinacin de rifampicina y cotrimoxazol o quinolonas (ciprofloxacino o ms recientemente levofloxacino) ofrece resultados muy satisfactorios en la OMC por Staphylococcus aureus sensible a meticilina, incluso cuando la intervencin quirrgica ha estado contraindicada. No se recomienda la monoterapia, por el peligro de aparicin de resistencias.

En la OMC por enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa, las quinolonas (ciprofloxacino) son la TAVO de eleccin por los excelentes resultados cosechados. En cualquier caso, es imprescindible realizar peridicamente controles bacteriolgicos pertinentes.
Bibliografa
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