TEMA 14.1 FISIO DIGESTIVO.

SECRECIÓN PANCREÁTICA

Anatomía e histología funcional del páncreas

El conducto pancreático principal y colédoco drenan de forma conjunta a la segunda

porción del duodeno a través de la ampolla de Vater, que está regulada a su vez por
el esfínter de Oddi, es decir, este esfínter regula la salida de las secreciones tanto
pancreática como biliar. Así jugos pancreáticos y bilis llegan juntos y al mismo
tiempo al ID.

PÁNCREAS

El páncreas es una glándula anficrina, es decir, tiene una función dual de secreción
exocrina y endocrina.
 ● Los jugos pancreáticos se producen en el páncreas exocrino que es la
mayor parte de esta glándula (98/99%), el páncreas exocrino tiene una
estructura morfológica tubuloacinar parecida a la de las glándulas salivales.

-Las células acinares forman los acinos y secretan el 80% del jugo pancreático,
esta secreción es muy rica en enzimas y contiene también agua, iones y otros. La
secreción de las células acinares es un proceso controlado principalmente por la
colecistocinina (CCK) cuyo estímulo principal son los lípidos, el segundo en
importancia los péptidos y más aún que lípidos o proteínas sus productos, es decir,
estos compuestos más pequeños obtenidos tras la hidrólisis activan más
potentemente a las hormonas que los compuestos originales más grandes. Con
menor importancia activan esta secreción acinar pancreática Ach y GRP. La CCK
actúa por tanto sobre las células acinares pancreáticas y es la principal responsable
de la secreción pancreática con muchas enzimas.

-Las células ductales son las de los túbulos o conductos pancreáticos y secretan el
resto del jugo pancreático, es decir, una solución hidrosalina rica en bicarbonato
(HCO3-). Este proceso lo controla principalmente la secretina, cuyo estímulo
principal es un pH menor de 5, es decir, esta acidez estimula a las células S que
como sabemos son las productoras de secretina, desde las células S, vía
sanguínea, llega la secretina a las células ductales estimulando la producción de
bicarbonato que depende hasta tal punto de este proceso que el 80% del
bicarbonato producido tras una comida viene por el estímulo que produce la
secretina. La secretina estimula la producción de bicarbonato pancreática, biliar y en
el duodeno, es decir, en tres lugares. También estimulan a las células ductales VIP
y Ach.

● El resto del páncreas (1-2%) se corresponde con

el páncreas endocrino que secreta hormonas,
insulina en sus células beta, glucagón en sus
células alfa, PP en las células F y somatostatina
(SST) en sus células D. Esta producción es
secretada a la sangre, a diferencia de la
producción exocrina que, como hemos visto, se
secreta al duodeno y además muchas de las
hormonas producidas por el páncreas endocrino
las producen también las células
enteroendocrinas del aparato digestivo. Este
páncreas endocrino lo forman los islotes de
Langerhans, dos de ellos rodeados en azul en la
imagen, entre el páncreas exocrino. Las flechas negras señalan la superior
las células ductales y las dos inferiores células acinares.
En esta imagen observamos la estructura tubuloacinar pancreática y cómo la
secreción basal no la producen únicamente las células acinares sino que hay
células centroacinares (pequeña diferencia con la glándula salival) que producen
la secreción de agua y electrolitos. Esta secreción pancreática basal es isotónica
y su concentración de iones es muy parecida a la plasmática y su pH es
ligeramente alcalino, otra diferencia con la secreción salival. Existe una escasez
de enzimas en la secreción basal que es lógica, aún no hacen falta.

Sin embargo, cuando llega el estímulo de una comida se produce la secreción

estimulada que es muy rica en enzimas, necesarias para la digestión de esa
comida. La secreción estimulada es como la basal y la del resto del AD (excepto la
salival), isotónica, pero con un pH enormemente alcalino, concentración de
iones diferente al plasma, mucho más bicarbonato y escaso cloro. Este proceso lo
producen las células ductales en un proceso mediado principalmente por secretina,
la cual actúa sobre las células ductales aumentando la secreción de bicarbonato a
costa de una menor secreción de cloro.
A continuación vamos a explicar este mecanismo por el cual la secreción estimulada
acaba teniendo una mayor concentración de bicarbonato y menor de cloro que el
plasma.

En esta imagen vemos una célula del conducto pancreático y a la secretina

llegando por vía sanguínea. La unión de la secretina a su receptor activa a la
enzima adenilatociclasa. Esta enzima aumenta la producción de AMPc y este
AMPc estimula a una proteinasa K (PKA) que a su vez activa a un canal de cloro
que hay en la membrana llamado CFTR. La salida de Cl- de la célula es
fundamental ya que se intercambia por HCO3-. Si no hay cloro en la célula el
bicarbonato no sale. La salida de cloro a través de CFTR activa al intercambiador
de cloro por bicarbonato, entra cloro y sale bicarbonato. Por tanto, si no hay salida
de cloro no hay salida de bicarbonato.

Este bicarbonato que sale a su vez arrastra Na+ para mantener la

electroneutralidad de la luz del conducto pancreático y el Na+ al agua para la
osmolaridad (cuando se produzca un movimiento de Na+ en nuestro organismo se
moverá también y con él agua). Así, si no hay cloro en la luz no hay bicarbonato y si
no hay bicarbonato no hay sodio ni tampoco agua.

Recordemos que todo esto empieza por el estímulo de la secretina y, como hemos
dicho, hasta el 80% de la secreción de bicarbonato tras una comida se debe a esta
hormona. La secretina estimula la secreción de bicarbonato biliar e intestinal por un
mecanismo idéntico al descrito.
Este canal de cloro llamado CFTR se descubrió y se nombró gracias a la
investigación de una enfermedad, la fibrosis quística, en la cual existen
mutaciones de este canal por lo que se llamó canal regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística (el nombre viene de sus siglas en inglés). Si
por mutaciones este canal de cloro funciona parcialmente o nada en absoluto, no
salen o lo hacen en menor medida cloro, bicarbonato, sodio y agua produciéndose
una secreción pancreática espesa que puede llegar a obstruir los conductos
pancreáticos, cuando estos conductos se obstruyen la secreción sigue saliendo y
produce dilatación proximal a la obstrucción con lo cual se forman quistes. En estos
quistes se vierten enzimas y las células se dañan por lo que comienzan una serie de
procesos inflamatorios que dan lugar a fibrosis. Por esto la enfermedad se llama
fibrosis quística, se producen quistes y fibrosis. Otra posible consecuencia de la
obstrucción de los conductos es que la secreción no salga, con lo cual no salen las
enzimas digestivas pancreáticas pudiendo llegar a activarse dentro del páncreas,
lesionándolo. Además hay que tener en cuenta que esta enfermedad no afectará
solo al páncreas sino a todos los órganos con epitelios que utilicen el canal CFTR
para secretar bicarbonato lo cual implica a los conductos biliares, al hígado, al
epitelio respiratorio, el problema aquí es grave, secreciones mucosas muy espesas
taponan los bronquiolos y producen dilataciones proximales quedándose el aire
atrapado, puede afectar de tal manera al pulmón que se necesite un trasplante, otra
consecuencia igualmente grave es un fallo pancreático completo.

La severidad de la FQ depende del tipo de mutación que la cause ya que cada

mutación tiene un efecto diferente en el canal siendo las mutaciones más graves
cuanto más disminuyan la actividad del canal.
Lo más importante de esta secreción es el bicarbonato, porque ayuda a neutralizar
en el ID el pH ácido del quimo procedente del estómago, sobre todo en el duodeno.

Así, el bicarbonato permite la activación de las enzimas pancreáticas, inactivas a

pH ácido, por tanto, hay que alcalinizar el ID para que funcionen las enzimas
pancreáticas, digieran sus productos y los transformen en sustancias absorbibles.
Sin enzimas no digerimos y sin digestión no hay absorción, lo que no absorbemos
aparece en las heces, y si no absorbemos la mayor parte de lo ingerido
padeceremos diarrea.

La mayoría de estas enzimas se secretan en el páncreas inactivas, como

proenzimas, y se activan en el duodeno, su lugar de actuación. Dichas enzimas
pancreáticas son las de la lista en la diapositiva.

La mayor parte de las enzimas secretadas por el páncreas, hasta un 80%, son
proteasas, tanto endopeptidasas (actúan dentro de las proteínas) como
exoproteasas (actúan en los extremos de las proteínas.).

Dentro de las endopeptidasas el tripsinógeno es el de mayor cantidad y el más

importante porque al convertirse en tripsina va a activar al resto de enzimas.
Quimiotripsinógeno y pro-elastasa son endopeptidasas inespecificas, actúan
sobre muchas proteínas.

Las exopeptidasas del jugo pancreático son pro-carboxipeptidasas, eliminan los

aa de los extremos carboxilo de las proteínas.

Recuerda que en secreciones anteriores habíamos hablado de una única proteasa,

el pepsinógeno en el estómago, pero en cuanto a lipasas teníamos la lipasa salival y
gástrica que consiguen entre un 10 y un 30% de la digestión parcial de triglicéridos.
Con estas lipasas se realiza el resto de la digestión de lípidos, sobre todo mediante
la lipasa pancreática ya que es la enzima que más actúa sobre los triglicéridos,
estos a su vez son los lípidos que más ingerimos en la dieta, en concreto
triglicéridos que contienen ácidos grasos de cadena larga.

La colesterol-ester-hidrolasa o colesterol esterasa rompe los ésteres de colesterol

dando lugar a colesterol y ácidos grasos, es una enzima inespecífica, bastante
potente, y que también puede actuar en los triglicéridos rompiendo la posición 2 del
AG del triglicérido y sobre los ésteres de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K).

También existe fosfolipasa, aunque con nuestra dieta hay poco colesterol y poca
fosfolipasa en general. La fosfolipasa actúa sobre los fosfolípidos, el más abundante
es la fosfatidilcolina o lecitina, la hidrólisis daría lugar a un fosfolípido y a un ácido
graso, en este caso, lisofosfatidilcolina o lisolecitina.
Con la amilasa se termina la digestión parcial de los hidratos de carbono, entre un 0
y 5 % se había producido en la boca y un 40% en el estómago. El 55 o 60 %
restante se produce en el ID gracias a la amilasa pancreática que da lugar a las
dextrinas límite, a los trisacáridos y a los disacáridos (oligosacáridos).

Los ácidos nucleicos no son una parte importante de nuestra dieta pero en caso de
existir son digeridos por las dos nucleasas pancreáticas.

Existe una sustancia que no es una enzima llamada procolipasa, se llama así
porque ayuda a la lipasa pancreática ya que esta enzima es muy susceptible al
ácido (la que antes se inactiva por pH ácido de todas las enzimas pancreáticas)
También es muy sensible a la presencia de sales biliares, que la inactivan, estas
sales biliares están presentes para formar las micelas, por tanto la correcta acción
lipolítica de la lipasa pancreática depende de la unión de la enzima con la pro-
colipasa, esta unión estabiliza la lipasa, impide que se degrade y facilita la unión a la
micela ya que la procolipasa hace de puente entre la lipasa y las micelas de manera
que la lipasa pueda actuar sobre los lípidos contenidos en estructuras micelares.

Hay una secreción enzimática pancreática normalmente excesiva, superior a la que

necesitamos, la menor reserva en el páncreas es la lipasa pancreática.

Los factores inhibidores de las proteasas son muy importantes, si las proteasas
se activan dentro del páncreas lo destruyen completamente, ‘’se lo comen’’, porque
las células están formadas por glúcidos, lípidos etc, es decir, de los mismos
componentes que los alimentos, es como si digirieramos al páncreas. En una
pancreatitis se inflaman o destruyen las células acinares y como consecuencia se
vierten las enzimas de las células, el primer lugar al que van es al páncreas. Las
pancreatitis suelen ser agudas, puntuales, pero hay que llevar cuidado porque si se
complican y producen una activación masiva de enzimas pancreáticas pueden ser
mortales.

¿Cómo se activan los enzimas pancreáticos en el intestino?

Esto se produce gracias a una
enzima llamada enteropeptidasa
que se encuentra en el epitelio
del ID, en concreto en el borde en
cepillo formado por las
microvellosidades de los
enterocitos.

Analizando el nombre de la
enzima podemos recordar su
localización y función, ‘’entero’’
nos indica que está en el ID, no
llega desde otro lugar como las
enzimas del jugo pancreático, y ‘’peptidasa’’ que su acción es romper enlaces
peptídicos; como se ve en la imagen hidroliza parte del tripsinógeno para obtener
tripsina, la enzima activa, en presencia de Ca+ y pH alcalino. La formación de
tripsina es especialmente importante ya que es la enzima encargada de activar al
resto de proenzimas que son todas las que se muestran en la imagen, vertidas
desde el páncreas.

Por tanto tripsina y enteropeptidasa son fundamentales porque sin ellas no se

pueden activar el resto de estas enzimas y, por tanto, digerir los alimentos.

Digestión de nutrientes por los enzimas pancreáticos

-En relación a la tabla debemos

recordar que las proteínas se
digieren un 20% en el estómago,
el resto ocurre en el ID por las
enzimas del jugo pancreático. En
el ID este 80% digerido se
convierte en oligopéptidos,
dipéptidos y tripéptidos (70%) y
aminoácidos (30%). Por tanto
aún nos queda trabajo por hacer
ya que los productos proteicos
que no son aminoácidos no
están lo suficientemente
digeridos como para ser
absorbidos. La obtención de más
aminoácidos se produce gracias a enzimas que están en las microvellosidades de
los enterocitos y las citosólicas.
-La amilasa pancreática actúa igual que la salival.

-La colesterol esterasa, como dice su nombre, rompe el enlace éster de los esteres
de colesterol pero además, al ser inespecífica, también rompe el enlace ester de los
esteres de las vitaminas liposolubles (ADEK) digiriéndolos.

El exceso de enzimas pancreáticas hace que no importe si no hay digestión en la

boca o en el estómago ya que gracias al exceso tenemos un pull de enzimas de
reserva del que tiraremos para completar la digestión.

Para padecer una insuficiencia pancreática esta glándula debe lesionarse mucho,
hasta el punto de tener una secreción menor del 10%.

Cuando hay una lesión o una enfermedad pancreática uno de los primeros signos,
después del dolor en el hipogastrio (que no se calma con aspirinas, a diferencia del
dolor por úlcera gástrica) es la esteatorrea, esta consiste en la aparición de grasa en
las heces, que en condiciones normales no aparece. Las heces esteatorreicas flotan
(la densidad de la grasa es pequeña) y tienen un aspecto blanquecino, incluso
pueden aparecer gotas como de aceite al defecar. Esto ocurre, como ya hemos
dicho, porque la lipasa pancreática es la primer en alterarse, la más sensible, ante
daños en el páncreas y, por tanto, los triglicéridos de nuestra dieta no se digieren.
Así pues la grasa si no se digiere no se absorbe y pasará del ID al IG apareciendo
en las heces.
 4. Dentro de los
inhibidores de proteasas
tenemos uno
inespecífico, es decir,
general de todas las
proteasas, incluida la
tripsina, que es el factor
de Kunitz pero además
otro específico de la
tripsina, dada su
extrema importancia.

Fisiopatología de la pancreatitis

La causa más frecuente de pancreatitis es que un cálculo biliar impacte y

obstruya el conducto pancreático. Dicha obstrucción impide la salida de la
secreción pancreática, esta se va acumulando dentro del páncreas aumentando
progresivamente la presión en las paredes pancreáticas por lo que, al estar en
estas paredes, potencialmente se pueden destruir las células acinares ante la
presión ejercida por el jugo pancreático acumulado. Cuando se destruyen las
células acinares se produce el proceso de autofagia y dentro de este proceso, por
la rotura de la célula, se incluye la liberación de los lisosomas de las células al
exterior, los lisosomas contienen hidrolasas, dichas hidrolasas activan a las
enzimas pancreáticas dañándose el páncreas pero no solo, ya que por la presencia
de vasos sanguíneos cerca de las células acinares dañadas se pueden verter a la
sangre estas enzimas activas, al digerir y necrosar la pared del vaso sanguíneo.

Una vez que están

en el torrente
sanguíneo este las
transporte a otros
tejidos, a los
cuales dañarán.
En una pancreatitis obtendremos por tanto un aumento en sangre de amilasa y
lipasa pancreática, que normalmente no están presentes, tal y como se observa en
la gráfica.

La pancreatitis, por tanto, produce daño pancreático y posibles daños vascular,

hemorragias al digerir vasos, y tisular.

Otras causas de pancreatitis son infecciones víricas y ingestas muy muy elevadas
de alcohol, ya que este puede dañar directamente a las células acinares vertiendo
estas sus enzimas. También existen pancreatitis idiopáticas, es decir,
desconocemos su causa.

La pancreatitis es una enfermedad que suele ser leve pero que puede conllevar
hospitalización por el posible daño tisular en todo el organismo, con lipasa, amilasa
y proteasas en sangre estas enzimas pueden viajar a todos los tejidos y destruirlos.
Normalmente se requiere de un ingreso y de una dieta para favorecer la
recuperación del páncreas siendo el pronóstico de la mayoría de los pacientes
bueno con la excepción de que se trata de una pancreatitis necrótico-
hemorrágica, estas son poco frecuentes, se produce una necrosis total del
páncreas y una gran hemorragia lo que tiene como consecuencia muchos
problemas a nivel sistémico y elevada mortalidad.

Regulación de la secreción pancreática

La secreción pancreática estimulada se regula sobre todo en la fase intestinal que

es la que vamos a comentar con las siguientes imágenes.
Fase intestinal de la secreción pancreática estimulada

-Cómo se regula la secretina

1. Como ya sabemos las células S secretan secretina cuando el pH de la luz

duodenal baja de 5, ya que actúan como sensores de pH. gracias a un
sensor que les permite captar este estímulo externo y responder a él con
secretina.

2. La secretina actúa en el páncreas, las células de la mucosa intestinal y las

células del epitelio de la vía biliar. En estos lugares estimula enormemente
la secreción de moco y bicarbonato. El efecto de la secretina se potencia en
presencia de CCK o de Ach.

3. Una vez que el moco y el bicarbonato aumentan aumenta el pH en la luz y la

secreción de secretina se inhibiría (al desaparecer su estímulo). Esto
constituye un bucle de retroalimentación negativo y así se regularía la
secreción de secretina que por debajo de 5 se estimula mucho y por encima
de 5 prácticamente nada (en cuanto a pH).

Según lo dicho, la ausencia de acidez en el quimo (como en las personas

aclorhídricas que no pueden secretar HCl gástrico, tomadores crónicos de HCO3- o
de IBP como omeprazol) disminuiría o anularía la secreción de secretina por las
células S.
-Cómo se regula la colecistocinina (CCK)

1. La CCK es secretada por las células I que son estimuladas sobre todo por la
presencia de quimo rico en proteínas y lípidos o, mejor dicho, de productos
derivados de ambos pero sobre de los derivados de lípidos.

2. La CCK actúa en el páncreas y actualmente se asume que su acción directa

sobre él es escasa, la mayor repercusión la produce mediante el reflejo
vago-vagal. Así, las terminaciones nerviosas vagales (localizadas en el
suelen aparecer en el intersticio, a donde se libera la CCK, yendo luego a la
sangre) tienen receptores para CCK. La unión de CCK a ese receptor CCK-1
activa esa vía nerviosa (despolarizaciones de las neuronas sensitivas
aferentes) y produce este reflejo que comienza por vías aferentes vagales
que llegan al tronco-encéfalo, en concreto al centro de control del vago,
donde se integra la información que viaja por vías eferentes vagales que
provocan la liberación en el páncreas de acetilcolina, de manera más
abundante y, por tanto, importante, pero también GRP y VIP, estos dos son
neuropéptidos mediadores de la secreción pancreática. En conclusión la CCK
no actúa tanto porque haya receptores para ella en el páncreas, en las
células acinares, sino que su actuación es a través de reflejos vagovagales.
 Si nos fijamos este reflejo vagovagal es similar a los reflejos que hemos
descrito en la motilidad como el motor en cuanto a sus componentes, la
diferencia es que la respuesta elaborada en el centro de integración del
troconencéfalo coordinador es secretora, no motora. En el estómago también
existen estos reflejos en la fase gástrica que van y vuelven y producen
respuestas secretoras mediadas por Ach.

3. Además de este mecanismo existen unas sustancias que son sensibles a un

contenido rico en lípidos y proteínas, serían células paracrinas que no están
del todo descritas, estas producen la liberación del péptido liberador de
colecistocinina (CCK-RP) (segundo péptido liberador del que hablamos
después del de gastrina). Este actúa a nivel de la célula I estimulando su
producción de CCK. Además tenemos un péptido monitor que se secreta en
el páncreas junto al resto del jugo pancreático, dicho péptido también actúa
sobre las células I aumentando su producción de CCK. Se crea así un bucle
de potenciación o retroalimentación positiva. Potenciando aún más la
CCK tenemos la presencia de acetilcolina, sucede como con la secreción
gástrica, los dos juntos potencian mucho más la secreción de CCK que cada
uno de forma independiente.
NO EXPLICADO EN CLASE (NO SE PREGUNTARÁ ES SÓLO PARA
COMPLETARLO Y QUEDE COMPLETO): A medida que se van digiriendo los
alimentos, estos se van absorbiendo y van avanzando caudalmente por el ID, lo
que va aumentando la relación proteasas/quimo que actúan y digieren estos dos
péptidos (CCK-RP y monitor), lo que va controlando el bucle y devolviendo los
niveles de CCK a sus valores basales hasta la siguiente comida.

-Reflejo enteropancreático

En esta diapositiva se explica el reflejo enteropancreático sumándolo a los

mecanismos ya vistos.
La presencia de quimo en el duodeno (su volumen y su ligera hipertonicidad)
estimula reflejos enteropancreáticos que refuerzan la respuesta secretora. Es un
reflejo local, intrínseco, mediado por el sistema nervioso entérico.

Este reflejo es estimulador, en concreto de la secreción pancreática. Aunque vaya

de distal a proximal no es inhibidor como si lo es el enterogástrico.