PANCREATITIS AGUDA

ANATOMÍA DEL PÁNCREAS

El páncreas es un órgano que tiene funciones tanto exocrinas como endocrinas. Es un órgano
del sistema digestivo, donde se comporta como una glándula exocrina que
segrega enzimas que ayudan a la digestión. Por otro lado, el páncreas produce hormonas que
regulan los niveles de insulina y glucagón, por lo que también es una glándula endocrina. Es
un órgano retroperitoneal que consta de cinco partes y un sistema interno de conductos.
Ubicación: Es un órgano único, retroperitoneal, localizado principalmente en hemiabdomen
izquierdo y superior, delante de primera y segunda vértebra lumbar, limitado a la izquierda
por el bazo, a la derecha el asa duodenal que lo rodea (segunda y tercera porción).
Dirección: Horizontal en su porción derecha, extremo izquierdo oblicuo de dentro a afuera
y de abajo hacia arriba, porción media ligeramente rechazada hacia anterior por la columna
lumbar y grandes vasos que cruzan su cara posterior.
Tamaño: 16 a 20 cm de diámetro horizontal.
Altura: de 4 a 5 cm, grosor de 2 a 3 cm.
Peso: 85-120 gramos, ligeramente más grande en varones. A los 40 años alcanza su
máximo tamaño, luego decrece con la edad, hasta un promedio de 70 g en la novena
década.
División anatómica:
a) Cabeza: Corresponde al extremo derecho o vertical, ubicada a la derecha de la línea
media, rodeada por la primera a tercera porciones del duodeno, en este segmento el
páncreas se encorva de arriba abajo hacia la línea media, en el segmento conocido como
“proceso uncinado”.
b) Istmo o cuello: Este segmento une la cabeza con el cuerpo, es el sitio más estrecho,
mide 2 cm de alto y 1 cm de espesor. Se encuentra el tronco celíaco por arriba y los vasos
mesentéricos por atrás que emergen por su borde inferior.
c) Cuerpo: Situado levemente más arriba que la cabeza, se continúa insensiblemente con la
cola. Se extiende desde el cuello hasta el borde izquierdo de la aorta.
d) Cola: Se relaciona con el bazo, ya sea unido a él o móvil en el epiplón pancreato-
esplénico. Es la parte más móvil del páncreas.
Irrigación-Inervación: La cabeza y parte del cuerpo se irrigan a través de ramas
interconectadas provenientes de la arteria mesentérica superior y del tronco celíaco, la
arteria esplénica es responsable de la irrigación del resto del cuerpo y la cola. El drenaje
venoso desemboca a la vena porta y esplénica. El drenaje linfático sigue el trayecto del
sistema arterial y venoso, drenando la mayoría a linfonodos pancreato-esplénicos y luego a
linfonodos celiacos, algunos a ganglios pancreato-duodenales y preaórticos. El sistema
linfático pancreático interconecta extensamente con el de órganos cercanos y del
retroperitoneo. La inervación del páncreas es a través de los nervios esplénicos (sistema
simpático) y del nervio vago (sistema parasimpático).
Conductos excretorios:
1. Conducto principal o de Wirsung: transita todo el parénquima pancreático desde la cola
hasta la cabeza. Se conecta con el conducto biliar en la cabeza del páncreas para formar el
conducto hepatopancreático, también conocido como ampolla de Vater. Esta, desemboca en
la porción descendente del duodeno en la papila duodenal mayor. El flujo a través de la
ampolla de Vater está controlado por un esfínter de músculo liso conocido como
el esfínter (hepatopancreático) de Oddi, el cual también evita el reflujo del contenido
duodenal hacia el conducto hepatopancreático. Las porciones terminales de los conductos
pancreáticos y biliares principales también contienen esfínteres, los cuales desempeñan un
papel importante en el control del flujo de los líquidos que contienen.
2. Conducto accesorio o de Santorini: No es constante, se postula que se oblitera en un 50 a
60% de los individuos durante el desarrollo embriológico. Mide 5 o 6 cm. Situado en la
parte superior de la cabeza del páncreas, se origina en relación al cambio de dirección
descrita del conducto pancreático principal (cuello), tiene un trayecto horizontal que
desemboca en el duodeno a 2 o 3 cm por encima y por delante de papila duodenal mayor,
en la papila menor o de Santorini. Recibe ramas provenientes de la porción superior de la
cabeza, atenuando levemente su calibre de izquierda a derecha, no posee válvulas que
regulen el sentido de la circulación, por lo que ésta puede efectuarse en sentido inverso. Es
una vía de derivación importante cuando un obstáculo se interpone al flujo pancreático a
través de la ampolla de Váter.
ANATOMÍA MICROSCÓPICA DEL PÁNCREAS
En este órgano se reconocen elementos epiteliales y mesenquimáticos organizados en
lóbulos, en ellos se reconocen acinos, ductos e islotes de Langerhans.
Los acinos: Son el componente mayoritario (85%), también llamado “páncreas exocrino”.
Un acino está formado por una monocapa de células poligonales dispuestas alrededor de un
lumen muy pequeño. Son encargadas de las síntesis y secreción de enzimas y proenzimas,
que según la función que desarrollan se clasifican en 4 grupos: proteolíticas, lipolíticas,
glucolíticas y nucleolíticas La secreción producida en las células acinares es transportada al
duodeno por un sistema de ductos, que esquemáticamente se divide en cinco segmentos
dispuestos en forma continua.
Sistema ductal Se inicia en las células llamadas “centroacinares”, que son pequeñas,
cuboidales o planas, ubicadas en el centro del acino, en relación a células acinares,
delimitando junto con ellas el lumen de los mismos. Son difíciles de ver al microscopio
óptico y contienen pocos organelos y productos de secreción. Las células acinares y
centroacinares drenan su secreción a los “ductos intercalares” que corresponden entonces a
la primera porción del sistema ductal ubicada por fuera del acino secretor. Las células del
epitelio ductal secretan agua, cloruro y bicarbonato, con ello disminuyen la acidez del jugo
pancreático y estabilizan las proenzimas hasta llegar al duodeno donde son activadas
(Figura 10).
Los islotes de Langerhans Corresponden al “páncreas endocrino”. Se calcula que en un
órgano adulto hay más de un millón de ellos (1-2% del volumen total), distribuidos en un
patrón no homogéneo. Las células endocrinas normales producen cuatro hormonas
peptídicas principales: insulina (células beta), glucagón (células alfa), somatostatina
(células delta) y polipéptidos pancreáticos. Cada célula del islote produce solo un tipo de
hormona, y se distribuyen de manera constante dentro del islote compacto. Al centro se
ubican las células beta y corresponden al 60-70% del total, en la periferia las células alfa
que corresponden al 15-20% de las células, las células delta son menos numerosas.
FISIOLOGÍA
El páncreas secreta diariamente 1500 a 3000 mL de líquido alcalino isoosmótico (pH >8)
que contiene unas 20 enzimas. Las secreciones de dicha glándula aportan las enzimas y el
bicarbonato necesarios para desempeñar la principal actividad digestiva del aparato
gastrointestinal y generar un pH óptimo para que tales enzimas funcionen.
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA
La función exocrina del páncreas recibe la influencia de la interacción íntima de los
sistemas hormonal y nervioso. El ácido gástrico es el estímulo para la liberación de
secretina por parte de la mucosa duodenal (células S) que estimula la secreción de agua y
electrolitos de las células canaliculares (ductales) del páncreas. La liberación de
colecistocinina (CKK) de la mucosa proximal del yeyuno y del duodeno (células de Ito) es
desencadenada en gran medida por la acción de ácidos grasos de cadena larga, aminoácidos
esenciales (triptófano, fenilalanina, valina, metionina), y el propio ácido estomacal. La
CCK induce la secreción de abundantes enzimas por parte de las células acinares del
páncreas. El sistema nervioso parasimpático (a través del nervio neumogástrico o vago)
ejerce control significativo en la secreción pancreática. La secreción inducida por la
secretina y CCK depende de las funciones permisivas de las vías aferente y eferente
vagales, situación particularmente válida en lo que se refiere a la secreción enzimática, en
tanto que la secreción de agua y bicarbonato depende en grado sumo de los efectos
hormonales de la secretina y, en grado menor, de CCK. Asimismo, la estimulación vagal se
modifica y manifiesta en la liberación del péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive
intestinal peptide), agonista de la secretina. La secreción exocrina del páncreas recibe
también la infl uencia de neuropéptidos inhibidores como la somatostatina, el polipéptido
pancreático, el péptido YY, el neuropéptido Y, la encefalina, la pancreastatina, y los
péptidos vinculados con el gen de calcitonina, glucagon y alanina. El polipéptido
pancreático y el péptido YY actúan fundamentalmente en nervios extrapancreáticos, pero la
somatostatina actúa en múltiples sitios. Un neurotransmisor importante es también el óxido
nítrico (NO, nitric oxide).
SECRECIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS
El bicarbonato es el ion de importancia fisiológica dentro de la secreción pancreática. Las
células ductales lo secretan predominantemente al extraerlo del plasma (99%), en mayor
grado del que se obtiene del metabolismo intracelular (7%). El bicarbonato llega al interior
del conducto (luz) a través del cotransportador de bicarbonato de sodio, y por
despolarización causada por la salida de cloruro a través del regulador de conductancia
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La secretina y el VIP se ligan a la superficie
basolateral y hacen que aumente la concentración del segundo mensajero intracelular, el
AMP cíclico, que actúa en la superficie apical de las células ductales y con ello se abre el
CFTR para inducir la secreción. La CCK, al actuar como neuromodulador, potencia
extraordinariamente los efectos estimulantes de la secretina. La acetilcolina también
interviene de manera importante en la secreción de células ductales. El bicarbonato
intraluminal secretado por las células ductales neutraliza el ácido gástrico y crea el pH
adecuado para la actividad de enzimas pancreáticas y sales biliares en el alimento ingerido.
SECRECIÓN DE ENZIMAS
La célula acinar es una estructura muy particularizada y se ocupa de la secreción de
enzimas pancreáticas. Las proteínas sintetizadas por el retículo endoplásmico rugoso son
procesadas en el aparato de Golgi para biodestinarse al sitio adecuado, sea gránulos de
zimógeno, lisosomas u otros compartimientos celulares. Los gránulos de zimógeno migran
a la región apical de la célula acinar, en espera de la respuesta estimulante nerviosa u
hormonal apropiada. El páncreas secreta enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas al
interior de los conductos. Las enzimas amilolíticas, como la amilasa, hidrolizan almidón
hasta la forma de oligosacáridos y a la del disacárido maltosa. Las enzimas lipolíticas
incluyen lipasa, fosfolipasa A2 y colesterol esterasa. Las sales biliares inhiben la lipasa en
aislamiento, pero la colipasa, otro constituyente de la secreción pancreática, se une a la
lipasa e impide su inhibición. Las sales biliares activan la fosfolipasa A y la colesterol
esterasa. Las enzimas proteolíticas incluyen las endopeptidasas (tripsina, quimotripsina)
que actúan en los enlaces peptídicos internos de proteínas y polipéptidos; exopeptidasas
(carboxipeptidasas, aminopeptidasas) que actúan en las terminaciones carboxilo y amino
libres de los péptidos, respectivamente, y la elastasa. Las enzimas proteolíticas son
secretadas en la forma de precursores zimogénicos inactivos. También hay secreción de
ribonucleasas (desoxirribonucleasas, ribonucleasa). La enterocinasa, enzima que se identifi
ca en la mucosa duodenal, desdobla el enlace de lisina/isoleucina del triptógeno para formar
tripsina. Esta última, a su vez, activa los otros zimógenos proteolíticos y la fosfolipasa A2
en un fenómeno de cascada. Todas las enzimas pancreáticas actúan dentro de pH óptimos,
en límites alcalinos. El sistema nervioso desencadena la secreción de enzimas del páncreas;
la estimulación neurológica es colinérgica y comprende la inervación extrínseca por parte
del nervio neumogástrico y la inervación ulterior por nervios colinérgicos intrapancreáticos.
Los neurotransmisores estimuladores son la acetilcolina y los péptidos liberadores de
gastrina; dichos neurotransmisores activan sistemas de segundo mensajero que dependen de
calcio y, como resultado, se liberan zimógenos al interior del conducto pancreático o de
Wirsung. El VIP aparece en los nervios intrapancreáticos y potencia el efecto de la
acetilcolina. A diferencia de lo observado en otras especies, las células acinares de seres
humanos no poseen receptores de CCK. La CCK en concentraciones fisiológicas estimula
la secreción pancreática al activar las fibras vagales aferentes e intrapancreáticas.
AUTOPROTECCIÓN DEL PÁNCREAS
El páncreas impide su propia digestión por mecanismos como: 1) el empacado de proteasas
pancreáticas en la forma de protoenzimas precursoras; 2) la homeostasis de calcio
intracelular (la baja concentración de calcio intracelular en el citosol de la célula acinar
induce la destrucción de la tripsina activada espontáneamente); 3) equilibrio acidobásico, y
4) la síntesis de inhibidores de proteasa, protectores (inhibidor tripsínico de secreción
pancreática [PSTI] o SPINK1), que se unen e inactivan 20% de la actividad de tripsina
intracelular. La quimotripsina C también ejerce lisis de la tripsina y la inactiva. Los
inhibidores de proteasa mencionados están presentes en la célula acinar, en las secreciones
pancreáticas y en las fracciones plasmáticas de globulinas α1 y α2. La pérdida de
cualquiera de los cuatro mecanismos de protección culmina en una activación prematura de
las enzimas, la autodigestión y la pancreatitis aguda.
PANCREATITIS AGUDA
GENERALIDADES
Estimaciones recientes en Estados Unidos del National Inpatient Sample indican que la
pancreatitis aguda es la entidad gastrointestinal principal más frecuente en hospitalizados.
La incidencia del cuadro agudo en cuestión también varía en diferentes países y depende de
su causa (como bebidas alcohólicas, cálculos vesiculares, factores metabólicos), y fármacos
(cuadro 371-1). La incidencia anual varía de 13 a 45/100 000 personas. La pancreatitis
aguda es la causa >250 000 hospitalizaciones por año. El promedio de duración de la
hospitalización es de cuatro días, con una mediana de costo de 6 096 dólares y una
mortalidad de 1%. El costo anual calculado se acerca a 2 600 millones de dólares. Los
índices de hospitalización aumentan con la edad, son 88% mayores en personas de raza
negra, y son más altos en varones que en mujeres. La cifra ajustada a edades de altas
hospitalarias por el diagnóstico de pancreatitis aguda aumentó a 62% entre 1988 y 2004. De
2000 a 2009, la cifra aumentó 30%. Por todo lo expuesto, está en aumento la frecuencia de
pancreatitis aguda y es una carga notable en los costos asistenciales y utilización de
recursos.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La pancreatitis aguda tiene muchas causas, pero no se han dilucidado en detalle los
mecanismos por los cuales los cuadros en cuestión desencadenan la inflamación del
páncreas. Los cálculos vesiculares siguen siendo la causa principal de pancreatitis aguda en
casi todas las series (30 a 60%). El riesgo de pancreatitis aguda en personas que tienen
cuando menos un cálculo vesicular 11.3 mmol/L (>1 000 mg/100 mL). Muchos pacientes
con hipertrigliceridemia, cuando son examinados más adelante, muestran signos de una
perturbación oculta y básica en el metabolismo de lípidos, quizá sin relación con la
pancreatitis. Ellos están predispuestos a presentar episodios repetitivos de pancreatitis.
Cualquier factor (como fármacos, drogas, alcohol) que incremente en forma repentina el
nivel de triglicéridos séricos puede desencadenar una crisis de pancreatitis aguda. Las
personas con deficiencia de apolipoproteína CII muestran una mayor incidencia de
pancreatitis; dicha apolipoproteína activa la lipoproteína lipasa que es importante para
eliminar los quilomicrones desde la corriente sanguínea. Los enfermos de diabetes mellitus
que han desarrollado cetoacidosis y las pacientes que reciben algunos fármacos como los
anticonceptivos ingeribles, también pueden presentar hipertrigliceridemia. En promedio,
0.1 a 2% de casos de pancreatitis aguda provienen de la intervención de fármacos; estos
últimos causan pancreatitis por una reacción de hipersensibilidad o por la generación de
algún metabolito tóxico, aunque en algunos casos no se sabe cuál de los mecanismos en
cuestión interviene (cuadro 371-1). En lo que se refiere al cuadro histopatológico, las
pancreatitis agudas varían desde la intersticial (se conserva la circulación sanguínea del
páncreas) que por lo común es autorremitente, hasta la necrosante (se interrumpe el riego
sanguíneo al páncreas), en la cual la magnitud de la necrosis puede guardar relación con la
intensidad del ataque y sus complicaciones de orden general. En la actualidad la teoría
patogénica aceptada es la autodigestión, y con arreglo a ella, surge la pancreatitis cuando
las enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimotripsinógeno, proelastasa y enzimas
lipolíticas como la fosfolipasa A2) son activadas en la célula acinar del páncreas y no en el
interior del intestino. Se piensa que diversos factores (como endotoxinas, exotoxinas,
infecciones virales, isquemia, estrés oxidativo, calcio lisosómico y traumatismo directo)
facilitan la activación prematura de la tripsina. Las enzimas proteolíticas activadas, en
particular la tripsina, además de digerir los tejidos pancreáticos y peripancreáticos, activan
otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa A2. También puede haber activación
espontánea de la tripsina.
ACTIVACIÓN DE ENZIMAS PANCREÁTICAS EN LA PATOGENIA DE LA
PANCREATITIS AGUDA
Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es un cuadro que evoluciona en tres
fases. La fase inicial se caracteriza por activación de enzimas digestivas intrapancreáticas y
daño de células acinares. La activación de la tripsina al parecer es mediada por las
hidrolasas lisosómicas como la catepsina B, que se localiza junto con las enzimas digestivas
en organelos intracelulares. Hoy día se piensa que el daño de las células acinares es
consecuencia de la activación de la tripsina. La segunda fase de la pancreatitis comprende
la activación, quimoatracción y secuestro de leucocitos y macrófagos en el páncreas, con lo
cual se intensifi ca la reacción inflamatoria en el interior de la glándula. Se ha señalado que
la disminución de neutrófilos inducida por administración previa de suero antineutrófilo
aplaca la intensidad de la pancreatitis experimental. También hay datos que apoyan el
concepto de que los neutrófilos activan el tripsinógeno; de este modo, la activación
intrapancreática del tripsinógeno por las células acinares podría ser un proceso bifásico
(una fase temprana que no depende de neutrófilos y otra tardía que depende de esta célula).
La tercera fase de la pancreatitis proviene de los efectos de enzimas proteolíticas y citocinas
activadas, liberadas por el páncreas inflamado en órganos distantes. Las enzimas
proteolíticas activadas, en particular la tripsina, además de digerir tejidos pancreáticas y
peripancreáticos, también excita otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa A2. Las
enzimas y las citocinas ya activas digieren la membrana celular y causan proteólisis,
edema, hemorragia intersticial, daño vascular, y necrosis de las variedades coagulativa,
grasa y de células del parénquima. La lesión y muerte celulares resultan en liberación de
péptidos bradicinínicos, sustancias vasoactivas e histamina, que producirán vasodilatación,
mayor permeabilidad vascular y edema con efectos profundos en muchos órganos. Como
resultado de esta cascada de efectos locales y a distancia, aparecerán a veces síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS)
e insuficiencia de múltiples órganos. Diversos factores genéticos intensifican la
susceptibilidad, modifican la intensidad o tienen las dos acciones, de generar daño
pancreático en la pancreatitis aguda, la recurrente y la crónica. Los principales factores de
susceptibilidad genética giran alrededor del control de la actividad de tripsina dentro de la
célula acinar pancreática, en parte porque fueron identificados como genes elegibles
asociados con el control de la tripsina intrapancreática. Se han identificado cinco variantes
genéticas vinculadas con la susceptibilidad a la aparición de pancreatitis. Los genes
identificados comprenden: 1) el de tripsinógeno catiónico (PRSS1); 2) el inhibidor de
tripsina secretora pancreática (SPINK1); 3) el regulador de la conductancia
transmembranaria de la fibrosis quística (CFTR); 4) el de la quimotripsina C (CTRC), y 5)
el receptor captador de calcio (CASR). Están en marcha investigaciones de otras variantes
genéticas, y seguramente a la lista anterior se agregarán nuevos genes en lo futuro. Cuando
se descubran los genes aparecerán múltiples situaciones médicas, éticas y psicológicas y se
recomienda en tal caso el envío a consejeros genéticos.
CLÍNICA
El dolor abdominal es el principal síntoma de la pancreatitis aguda. Varía desde una
molestia leve hasta un dolor intenso, constante e incapacitante. En forma característica, el
dolor constante y terebrante (perforante) se sitúa en el epigastrio y la región periumbilical y
puede radiar al dorso, el tórax, los flancos y la mitad inferior del vientre. Manifestaciones
frecuentes son náusea, vómito y distensión abdominal por hipomotilidad gástrica e
intestinal y por peritonitis química. En la exploración física por lo común se advierte que el
paciente está en una situación de angustia, adolorido y ansioso. Son bastante frecuentes
signos como febrícula, taquicardia e hipotensión. Es común que surja choque y puede ser
resultado de: 1) hipovolemia, como consecuencia de exudado de proteínas de sangre y
plasma al espacio retroperitoneal; 2) mayor formación y liberación de péptidos cinínicos
que originan vasodilatación y mayor permeabilidad vascular, y 3) efectos sistémicos de
enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas a la circulación. En contadas ocasiones hay
ictericia y, al aparecer, por lo común depende del edema de la cabeza del páncreas por
compresión, y del segmento intrapancreático del colédoco o paso de un cálculo o arenillas
vesiculares. Los nódulos eritematosos en la piel por necrosis de grasa subcutánea pueden
aparecer en contadas ocasiones. En 10 a 20% de los pacientes se advierten hallazgos
pulmonares que incluyen estertores basales, atelectasia y derrame pleural, y este último
ocurre con mayor frecuencia en el lado izquierdo. Aparece dolor al tacto y rigidez muscular
abdominal en grado variable, pero en comparación con el dolor intenso, los signos pueden
ser menos impresionantes. También disminuyen o desaparecen los ruidos intestinales. En la
mitad superior del abdomen, en etapas ulteriores en la enfermedad (entre la cuarta y sexta
semanas) se advierte pancreatomegalia, por la acumulación aguda de líquido, necrosis
tabicada o un pseudoquiste. Puede aparecer una coloración azulosa pálida alrededor del
ombligo (signo de Cullen) como consecuencia del hemoperitoneo y en los flancos haber
zonas de color azuloso-rojizo-violáceo o verde pardusco (signo de Turner), que refleja la
catabolia hística de hemoglobina por pancreatitis necrosante intensa con hemorragia.

https://sociedadgastro.cl/gastroweb/documentos/2019/libro_pancreas.pdf
Harrison