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Cirujano
Caso clínico General
Julio-Septiembre 2017
Vol. 39, núm. 3 / p. 164-170

Síndrome de Mirizzi coloduodenal, propuesta

para incluir la variante Ia, Ib y su manejo
en la nueva clasificación de Beltrán
Mirizzi coloduodenal syndrome, proposal for including variant Ia, Ib and its
management in the new Beltrán classification

Francisco Amador Rivera López,* Gerardo Antonio Guerrero Márquez,**

Francisco Miñana Echávarri,** Andrés Herman Blancarte Linden**

Palabras clave:
Síndrome de Mirizzi, Resumen Abstract
fístula biliar, fístula
bilioentérica. Introducción: El síndrome de Mirizzi (SM) describe la Introduction: The Mirizzi syndrome (SM) is used to
obstrucción mecánica del conducto hepático común ocasio- describe the mechanical obstruction of the common
Key words: nada por una compresión extrínseca (con o sin una fístula hepatic duct due to extrinsic compression (with or without
Mirizzi syndrome, asociada). Ocurre aproximadamente entre 0.2 y 1.5% de associated fistula). It occurs in approximately 0.2 to 1.5%
biliary fistula, los pacientes con litiasis vesicular. La inflamación continua of patients with cholelithiasis. The continued inflammation
biliary-enteric fistula. de la vesícula biliar puede evolucionar a una compresión of the gallbladder can evolve into a compression and fusion
y fusión de vísceras como colon y duodeno. Los pacientes to adjacent viscera like colon and duodenum. Patients have
tienen una larga historia de litiasis vesicular y los síntomas a long history of gallstone disease and symptoms that are
que presentan son inespecíficos. Las metas del tratamiento nonspecific. The goals of treatment are to decompress
son descomprimir la vía biliar mediante cualquier método the bile duct and prevent recurrence. Surgical treatment
y prevenir la recurrencia. El tratamiento quirúrgico se is based on the classification of Beltran and Culture of
basa en la clasificación de Beltrán y en los principios de Safety in Cholecistectomy (COSIC) principles. Case
Culture of Safety in Cholecistectomy (COSIC). Reporte report: We present the case of a patient scheduled for
de caso: Se presenta el caso de una paciente programada laparoscopic cholecystectomy for cholelithiasis, where
para colecistectomía laparoscópica por colelitiasis, pero se conversion to open by the major bile inflammatory fusion
decidió conversión a cirugía abierta debido a la importante to colon and duodenun and misidentification of structures,
fusión biliar inflamatoria hacia colon y duodeno y a la managed with a cholecystostomy tube, in order to, later
mala identificación de estructuras sin poder lograr la visión planning definitive surgical treatment. Conclusion: The
crítica de seguridad. Fue manejada mediante sonda de case presented with compression of the gallbladder and
colecistostomía para posteriormente planear el tratamiento inflammatory biliary fusion colon duodenum and bile
quirúrgico definitivo. Conclusión: El caso presentado con ducts is a variant of SM that is not described by the rarity
compresión de la vesícula biliar y fusión biliar inflamatoria of presentation we propose to add to the classification of
a colon, duodeno y vías biliares es una variante del SM que Beltran SM type Ia and Ib to reduce the risk of vasculobiliar
no está descrita por la baja frecuencia de su presentación, and intestinal by principles of COSIC we recommending
por lo que proponemos que se incluyan el tipo Ia y el Ib del colcistostomy as surgical treatment for type Ib SM.
SM en la clasificación de Beltrán para disminuir el riesgo
de lesión vasculobiliar e intestinal mediante los principios
* Titular del Curso de de COSIC, con recomendación de colecistostomía como
Cirugía General. tratamiento quirúrgico para el SM tipo Ib.
** Médico Residente de
Cirugía General. www.medigraphic.org.mx
Instituto Mexicano del
Seguro Social. Hospital Introducción
General de Zona con parcial de la vía biliar debida a un lito im-
Medicina Familiar
número 16, Torreón
Síndrome de Mirizzi (SM) pactado en la vesícula biliar, fue el artículo
Coahuila. Syndrome du canal hepatique 2 de Pablo Luis
Recibido: 18/04/2016
Aceptado: 31/10/2017 A unque Hans Kehr 1 en 1905 fue el
primero en reportar una obstrucción
Mirizzi en 1948 el que llamó la atención
sobre esta patología.

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Rivera LFA. Síndrome de Mirizzi coloduodenal, propuesta para incluir la variante Ia, Ib 165

Fístula biliar Clasificación

Las fístulas biliares son una comunicación Los esquemas de clasificación se basan en la
anormal del sistema biliar a una localización presencia o ausencia de erosiones fistulosas
interna o externa. Este padecimiento com- entre la vesícula biliar y la vía biliar común y
parte la fisiopatología con la obstrucción la extensión de la destrucción de esta última.
biliar, infección, necrosis y fistulización. Las La clasificación y caracterización del SM
fístulas internas pueden formarse en el tracto permaneció sin cambios hasta 1982 cuando
gastrointestinal, cavidad torácica, estructuras McSherry y cols.5 subclasificaron el SM con
genitourinarias o sistemas vasculares. Las base en los resultados de la colangiopancreato-
fístulas externas son comunicaciones del sis- grafía retrógrada endoscópica (CPRE) y encon-
tema biliar a la piel, ya sea espontáneamente traron que una presión constante desde dentro
o secundarias a la intervención quirúrgica de la vesícula puede crear comunicaciones
durante una colecistectomía en la que hay fistulosas entre ésta y el árbol biliar.
salida de bilis por la herida quirúrgica o en
el sitio de drenaje. La obstrucción del tubo La clasificación original de McSherry describió
digestivo puede resultar del paso de grandes dos tipos de SM:
litos a través de fístulas bilioentéricas con lito
impactado en el intestino delgado o colon • Tipo I: compresión de la vía biliar común
(íleo biliar) o en la región pilórica (síndrome por un lito impactado en el conducto cístico
de Bouveret). También puede ocurrir una o bolsa de Hartmann.
fistulización entre la vesícula biliar y la vía • Tipo II: erosión del cálculo del conducto
biliar extrahepática (SM). Aunque son raros, cístico en el conducto hepático común o
estos padecimientos pueden causar morbili- el conducto biliar común, la producción
dad y mortalidad significativas que requieren de una fístula colecisto-coledociana.
atención.3
Csendes en 19896 expandió la clasificación en
Fisiopatología cuatro grados:

El SM se utiliza para describir la obstrucción • Tipo I: compresión externa de la vía biliar

mecánica del conducto hepático común común debida a un cálculo impactado en el
debido a una compresión extrínseca (con o cuello de la vesícula biliar o en el conducto
sin una fístula asociada). La obstrucción es cístico.
ocasionada por lo regular por un lito de gran • Tipo II: presencia de una fístula colecistobiliar
tamaño impactado en el cuello o infundíbulo (colecistohepática o colecisto-coledociana)
de la vesícula biliar adyacente a la vía biliar causada por la erosión de la pared anterior
extrahepática. Algunas veces la obstrucción o lateral de la vía biliar común por un lito
extrínseca es causada por litos pequeños impactado que afecta menos de un tercio
impactados en el conducto cístico que tiene de la circunferencia de la vía biliar común.
un trayecto paralelo al conducto hepático • Tipo III: fístula colecistobiliar con erosión de
común o incluso por la misma vesícula biliar la pared del conducto biliar común que afec-
distendida a tensión. Mirizzi postuló en su ar- ta más de dos tercios de la circunferencia.

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tículo2 de manera incorrecta que un espasmo • Tipo IV: fístula colecistobiliar con destrucción
del conducto hepático común era la causa de completa de la pared de la vía biliar común.
la obstrucción de la vía biliar. El SM ocurre
aproximadamente entre 0.2 y 1.5% de los La historia natural del SM no termina con
pacientes con litiasis vesicular. Beltrán teorizó la formación de la fístula colecistobiliar, la
que la compresión externa de la vía biliar y el inflamación continua del área del triángulo de
posterior desarrollo de una fístula colecistobi- Calot no sólo puede formar una fístula compleja
liar y colecistoentérica son diferentes estadios que afecta el tracto biliar, sino también vísceras
del mismo proceso patológico.4 adyacentes. Basados en esta suposición, Csen-

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des y cols. recientemente agregaron un nuevo la vida, tienen una larga historia de litiasis
tipo a su clasificación que incluye la fístula vesicular y los síntomas que presentan son de
colecistoentérica, complicando a los otros tipos. ictericia obstructiva, además los pacientes con
SM pueden mostrar un cuadro de colecistitis
En la nueva clasificación propuesta en 2008 se aguda, colangitis o pancreatitis.
agrega el Mirizzi tipo V y dos subtipos:7
Diagnóstico
• Tipo V: cualquier tipo de fístula colecisto-
biliar más una fístula colecistoentérica. El diagnóstico preoperatorio de SM puede ser
• Tipo Va: sin íleo biliar. difícil, pero una planeación quirúrgica cui-
• Tipo Vb: con íleo biliar. dadosa y un reconocimiento transoperatorio
pueden evitar la alta incidencia de lesión de
Presentación clínica vía biliar.8 La tomografía y el ultrasonido no
son específicos, pero pueden ser sugestivos
Los pacientes con SM por lo general son cuando se detecta dilatación de la vía biliar
mujeres entre la quinta y séptima década de intrahepática o hepática común proximal. La
certeza de la CPRE es de 55 a 90%. Debido a la
dificultad del diagnóstico preoperatorio más de
Cuadro I. Nueva clasificación y manejo la mitad de los casos de SM no se diagnostican
quirúrgico sugerido para el síndrome de Mirizzi. hasta la cirugía.9 Los hallazgos característicos
durante la cirugía son fibrosis y obliteración
de las estructuras del triángulo de Calot a
Tipo de Mirizzi Descripción Tratamiento
causa de litos impactados en el infundíbulo
I Compresión externa del Colecistectomía abierta o conducto cístico. La vesícula biliar puede
conducto biliar Colecistectomía subtotal estar contraída o dilatada con engrosamiento
abierta en la pared. La colangiografía transoperatoria
Colecistectomía y el ultrasonido son herramientas útiles para
laparoscópica delinear la anatomía anormal en medio de la
Colecistectomía subtotal fibrosis y la inflamación.
laparoscópica
IIa Fístula colecistobiliar de Colecistectomía abierta Tratamiento
< 50% de diámetro del Colecistectomía abierta
conducto biliar subtotal Las metas de tratamiento para los pacientes con
IIb Fístula colecistobiliar de Colecistectomía subtotal SM son descomprimir la vía biliar y prevenir la
> 50% de diámetro del abierta recurrencia. Se ha recurrido a la colocación
conducto biliar Derivación biliodigestiva: de stents en la vía biliar temporalmente du-
Colédoco-duodenostomía rante la CPRE para ganar tiempo y permitir un
Colédoco-yeyunostomía tratamiento médico óptimo y la planeación
en Y de Roux quirúrgica adecuada.
IIIa Fístula colecistobiliar y Cierre simple de la El tratamiento quirúrgico está basado en
fístula colecistoentérica fístula colecistoentérica el tipo de Mirizzi, el tipo I puede ser mane-
sin íleo biliar y tratamiento de acuerdo jado con colecistectomía o colecistectomía

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a la presencia de Mirizzi subtotal únicamente, mientras que los tipos
I, IIa o IIb para la fístula II, III y IV requieren una reconstrucción biliar.
colecistobiliar El tratamiento quirúrgico se basa en la nueva
IIIb Fístula colecistobiliar y Tratamiento del íleo biliar clasificación y manejo sugerido por Beltrán para
fístula colecistoentérica y tratamiento diferido de el SM (Cuadro I).10 Aunque se ha descrito el
con íleo biliar acuerdo con la presencia manejo laparoscópico para el SM,11 los ciruja-
de Mirizzi I, IIa o IIb para nos deben estar alertas y tener precaución por
la fístula colecistobiliar el alto riesgo de lesión de vía biliar. Cuando es
diagnosticado de manera preoperatoria, debe

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Rivera LFA. Síndrome de Mirizzi coloduodenal, propuesta para incluir la variante Ia, Ib 167

considerarse seriamente referir al paciente a un

centro con experiencia en cirugía de vía biliar.
Debido a la posibilidad de detectar cáncer de
vesícula hasta en 25% de los casos con SM,
debe realizarse una sección transoperatoria
de cortes por congelamiento de la pared de la
vesícula biliar y de la capacidad para disponer
de tratamiento oncológico de resección.12

Caso clínico

Paciente femenino de 52 años de edad, la

cual cuenta con los siguientes antecedentes
de importancia: niega crónico-degenerativos,
quirúrgicos positivos para histerectomía ab-
dominal secundaria a miomatosis hace cuatro
años y oclusión tubárica bilateral de intervalo
abierta hace 25 años sin complicaciones, niega
transfusionales y alérgicos.
Inicia padecimiento siete meses previos a
la cirugía con cuadro de dolor abdominal de
tipo cólico en hipocondrio derecho irradiado
hacia ángulo escapuloapexiano ipsilateral sin
síntomas acompañantes, refiere fue su pri- Figura 1. Hallazgos transoperatorios.
mer cuadro sin presentar recurrencias, niega
ictericia, acolia, coluria o fiebre. Cuenta con
ultrasonido (04/09/14) que reportó hígado sin abordaje de Masson por planos de la manera
alteraciones ecográficas, porta 7 mm, colédo- habitual, intentando con disección roma y
co 3 mm, vesícula biliar distendida 8 x 3 x 3 cortante la separación de las estructuras para
cm, pared de 2 mm, se observa en su interior realizar la vista crítica de seguridad sin conse-
imagen ecogénica que mide 27 mm así como guirlo, se observa alto riesgo de perforación de
múltiples litos que van de 22 a 24 mm con colon, duodeno y lesión de la vía biliar junto
sombra acústica posterior en cuerpo y fondo, con sus estructuras vasculares, motivo por el
páncreas sin alteraciones ecográficas y bazo sin que se decidió abrir la vesícula biliar a través
alteraciones ecográficas. del fondo (colecistostomía), colocando primero
Programada para realizar colecistectomía una jareta sobre del fondo de la vesícula con
laparoscópica (16/05/15). vycril 2 ceros, posteriormente abrimos con
Hallazgos transoperatorios: adherencias de bisturí, se extraen litos de medianos elemen-
epiplón a fondo de vesícula biliar, contracción tos y uno de 7 x 4 cm, se introduce el dedo
de vesícula biliar y lecho hepático, el epiplón índice hasta la bolsa de Hartmann, se instala
cubre la fusión biliar de colon, duodeno y vías sonda Foley 14 Fr a través de la cual se realiza
biliares, se aprecia material purulento entre colangiografía transoperatoria (Figura 2), en la

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el epiplón y las estructuras anatómicas antes que se aprecia paso de medio de contraste
mencionadas (Figura 1). a duodeno con integridad de la vía biliar, se
Técnica quirúrgica: abordaje laparoscópico deja sonda Foley, se cierra la jareta con vycril
con cuatro puertos, después de retirar el epi- 2-0, se saca la sonda por contrabertura junto
plón el fondo de la vesícula biliar se encuentra con drenaje tipo Penrose dirigido al hiato de
libre, se continúa con disección y separación de Winslow, se fijan a la piel con prolene 2-0, se
la vesícula biliar del colon y el duodeno, pero cierra por planos, aponeurosis con vycril del
se despulen con riesgo de perforación, por lo uno y surget continuo, tejido celular subcutá-
que se decide conversión a cirugía abierta con neo con vycril 2-0 con puntos separados y piel

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A B

C D

Figura 2. Colangiografía transoperatoria con sonda Figura 3. Clasificación propuesta para el manejo qui-
Foley. Se aprecia defecto de llenado en el cuerpo de ve- rúrgico del SM: A. SM Ia compresión externa del con-
sícula por el globo y otro defecto de llenado en bolsa de ducto biliar (fusión biliar inflamatoria y adherencia a
Hartmann, compresión de hepático común, compresión órganos y estructuras adyacentes), los cuales pueden di-
a duodeno y colon. secarse adecuadamente, SM Ib compresión externa del
conducto biliar (fusión biliar inflamatoria y adherencia
con puntos de Sarnoff con prolene 2-0, dando a órganos y estructuras adyacentes), los cuales no pue-
por terminada la cirugía. den disecarse adecuadamente, B. SM IIa fístula cole-
Evolución postoperatoria: alta al cuarto día cistobiliar de < 50% de diámetro del conducto biliar,
sin complicaciones. C. SM IIb fístula colecistobiliar de > 50% de diámetro
del conducto biliar, D. SM IIIa fístula colecistobiliar y
Discusión fístula colecistoentérica sin íleo biliar, SM IIIb fístula
colecistobiliar y fístula colecistoentérica con íleo biliar.
En el SM tipo I existe una compresión de la
vía biliar común por un lito impactado en
el conducto cístico o bolsa de Hartmann, al en una fusión inflamatoria del cuerpo de la ve-
continuar el proceso inflamatorio se producen sícula, conducto cístico y bolsa de Hartmann a
adherencias (SM tipo Ia) y posteriormente fu- colon, duodeno y vías biliares que no es posible
sión inflamatoria (SM tipo Ib) del cuerpo de la identificar porque al disecar para separar se
vesícula, conducto cístico y bolsa de Hartmann produce primero despulimiento y si se continúa

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a colon duodeno y vías biliares como en el caso disecando hay lesión (ruptura) de las estructuras
que nos ocupa, estas etapas Ia y Ib se presentan anatómicas involucradas, sin identificar la vista
antes de la fístula colecistobiliar (SM tipo IIa y crítica con alto riesgo de lesión vasculobiliar
IIb) o colecistoentérica (SM tipo IIIa y IIIb) de extrema13 y/o intestinal.
la clasificación propuesta (Figura 3). Recalcamos lo importante de no insistir en
En el SM tipo Ia las adherencias pueden disecar estructuras fusionadas. La cultura de la
separarse identificando la vista crítica de Stras- seguridad en colecistectomía (COSIC)14 no es
berg sin lesionar los órganos involucrados. En la un método de disección, es de identificación y
siguiente etapa Ib las adherencias se convierten al no identificar por qué no es posible separar

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el postoperatorio, una colangiorresonancia o

Cuadro II. Clasificación y manejo colangiografía para delimitar la anatomía de
propuesto para el síndrome de Mirizzi. la vía biliar y su relación con el tubo digestivo
y vasos importantes. Una vez desinflamada el
Tipo de Mirizzi Descripción Tratamiento área fusionada se programa la reintervención
quirúrgica para proceder a colecistectomía sub-
Ia Compresión externa del Colecistectomía abierta total o para dejar la vesícula biliar fenestrada, lo
conducto biliar (fusión biliar Colecistectomía subtotal que impide nueva formación de litos.
inflamatoria y adherencia a abierta
órganos y estructuras adya- Colecistectomía Conclusiones
centes), los cuales pueden laparoscópica
disecarse adecuadamente Colecistectomía subtotal El caso presentado anteriormente con com-
laparoscópica presión de la vesícula biliar y fusión biliar
Ib Compresión externa del Colecistectomía abierta inflamatoria a colon, duodeno y vías biliares
conducto biliar (fusión bi- Colecistectomía abierta es una variante del SM que no está descrita
liar inflamatoria y adheren- subtotal por la baja frecuencia de su presentación en
cia a órganos y estructuras Colecistostomía la nueva clasificación de Beltrán. Proponemos
adyacentes), los cuales no que el tipo Ia y el Ib del SM se incluyan en esta
pueden disecarse adecuada- nueva clasificación (Cuadro II), de tal forma
mente que cuando se presente esta variante del SM
IIa Fístula colecistobiliar de < Colecistectomía abierta disminuya el riesgo de lesión vasculobiliar e
50% de diámetro del con- Colecistectomía abierta intestinal mediante los principios de COSIC,
ducto biliar subtotal con recomendación de colecistostomía como
Colecistostomía tratamiento quirúrgico para el SM tipo Ib.
IIb Fístula colecistobiliar de > Colecistectomía subtotal
50% de diámetro del con- abierta Referencias
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injuries: association with fundus-down Torreón, Coahuila.
cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. Teléfono: 871-137-4883
HPB (Oxford). 2012; 14: 1-8. E-mail: [email protected]

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