REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXIX (603) 397-400, 2012

CIRUGÍA

SÍNDROME DE MIRIZZI

Andrea Zúñiga Vargas *

SU M M A RY Mirizzi describió el síndrome del clínico característico dentro de

hépatico funcional en cuadros de la patología quirúrgica biliar.
Mirizzi’s syndrome is an ictericia obstructiva, atribuyendo Consiste en la obliteración del
unusual complication of los síntomas a un ¨espasmo del cuello de la vesícula biliar (bolsa
esfínter hepático¨, condicionado de Hartmann) por un lito que da
gallstone disease, in which a
por un cístico paralelo a la vía origen a una obstrucción mecánica
stone impacting in the neck of
biliar. Posteriormente, en 1982 extrínseca de la vía biliar; la cual
the gallbladder (Hartmann’s
Mc Sherry comprobó que en puede desencadenar diversos
pouch) compresses the common realidad esta ictericia obstructiva fenómenos como ictericia,
bile duct. This mechanical era causada por la compresión exclusión vesicular, colecistitis
obstruction leads to obstructive mecánica del mismo cálculo, aguda, fístula colecisto-
jaundice frequently followed que luego de repetidos procesos coledociana o bilio-digestiva,
by inflammatory changes and inflamatorios da lugar a la coledocolitiasis, colangitis y
several complications. desaparición del conducto cístico cirrosis biliar secundaria, entre
hasta quedar establecida una otros (2). La secuencia de estos
INTRODUCCIÓN fístula colecistocoledociana; por signos y síntomas no siempre
lo que propuso la denominación es lógica y ordenada, según la
En 1905 Kehr describió la colestasis de Síndrome de Mirizzi (SM) a gravedad de cada complicación.
extrahepática como resultado de la esta patología (7). De forma característica el cuadro
compresión mecánica benigna de El síndrome de compresión biliar suele ser silente y se presenta
la vía biliar por un lito enclavado extrínseca, o Síndrome de Mirizzi como una ictericia intermitente.
en el cístico (1, 3). En el año delimita un complejo anatomo
1947, el cirujano argentino Pablo * Médico General, Área de Salud Curridabat.
398 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

CLASIFICACIÓN DEL compromiso del 33 al 66% litiásica, típicamente se presenta

SÍNDROME DE MIRIZZI de la pared del árbol biliar con cuadros de ictericia no
extrahepático. dolorosa, colangitis o pancreatitis
Se han descrito varias • Tipo IV – Con fístula pero existen reportes en la
clasificaciones de este síndrome; colecistocoledociana con literatura de series en las cuales
McSherry, en 1982, lo clasificó destrucción completa de la se diagnosticaron pacientes sin
en tipo I cuando era compresión pared del árbol biliar común; antecedentes de ictericia y con
extrínseca de la vía biliar y con compromiso de más del perfiles hepáticos normales (5).
tipo II cuando se asociaba con 66% de la pared del árbol biliar En las alteraciones del SM se
fístula colecistocoledociana extrahepático (figura 2) (4, 9). describe el compromiso de cuatro
(1). Posteriormente, Starling En un amplio estudio de componentes: 1. la disposición
subdividió el tipo I en IA, si se 219 pacientes, Csendes et al anatómica del conducto cístico o
encuentra un conducto cístico concluyeron que pacientes con el cuello de la vesícula de forma tal
largo que corre paralelo a la vía SM tipo 1 se presentaba en un que corren paralelos al conducto
biliar y se encuentra obstruido por 11%, 41% tenían lesiones de tipo hepático común; 2. la obliteración
litos, y el IB cuando el cístico es II, el 44% tenía lesiones de tipo por un lito del conducto cístico
corto, se encuentra completamente III, y el 4% tenía lesiones de tipo o del cuello de la vesícula; 3.
obliterado por los litos y no hay IV (11). la obstrucción mecánica del
fístula (figura 1) (3)

Tipo IA Tipo IB Tipo II

FIGURA 1. Clasificación de Starling.

FIGURA 2. Clasificación de A. Csendez.

A. Csendez, en 1989, lo dividió en CLÍNICA Y conducto hepático común por un

cuatro tipos: DIAGNOSTICO lito o por inflamación secundaria,
• Tipo I - Compresión externa del y 4. la ictericia o la colangitis. El
conducto biliar común debido Desde el punto de vista lito enclavado ocasiona necrosis
a un cálculo impactado en el epidemiológico, el SM ocurre en por presión que, con el tiempo,
cuello de la vesícula o en el menos del 1% de los pacientes puede evolucionar a erosión de la
conducto cístico sin fístula. operados y la incidencia es pared y aparición de fístulas (3).
• Tipo II - Con fístula tan sólo de 0,7 a 1,4% de las Por ende, los pacientes con SM
colecistocoledociana que colecistectomías realizadas en presentan ictericia (60-100%) y
compromete menos del 33% la mayoría de series publicadas dolor abdominal (50 a 100%), este
de la pared del árbol biliar (3,8,9,10). Este síndrome ocurre último siendo el motivo principal
extrahepático. frecuentemente en los adultos de consulta. Ha sido mencionada
• Tipo III - Con fístula pero se presenta en cualquier también la colangitis en un 6 a
colecistocoledociana con un edad en pacientes con colecistits 35% de los pacientes. La triada de
 ZÚÑIGA: SÍNDROME DE MIRIZZI 399

Charcot está presente en un 44 a TRATAMIENTO fístula biliar y la colangiografía

un 71 % de los casos. La presencia transoperatoria estaría indicada.
de ictericia no dolorosa puede El tratamiento completo y En casos de Mirizzi tipo II a IV el
sugerir un proceso obstructivo definitivo es quirúrgico, las tamaño de la fístula determinará
maligno de vía biliar. Por último, metas a seguir son; extirpar el tipo de reparación; en fístulas
presentaciones más atípicas la vesícula biliar, los litos y la pequeñas se recomienda la
como pancreatitis, perforación reparación de los daños existentes reparación utilizando sondas en T
de vesícula biliar y pérdida de en los conductos biliares, la o la coledocoplastia con parche de
peso han sido descritas. El uso estrategia deberá ser determinada pared de vesícula biliar. Fístulas
de la tecnología moderna en el dependiendo de si existe o no grandes requieren anastomosis
diagnóstico precoz y un alto índice fístula biliar. El intenso proceso bilioentéricas (Roux en Y
de sospecha son condiciones inflamatorio, y la alteración de hepaticoyeyunostomía) (5). En
primordiales para poder evitar la anatomía constituyen grandes pacientes que no son candidatos
el daño a la vía biliar debido a dificultades a la hora de realizar a cirugía la colocación de stents
la intensa reacción inflamatoria el procedimiento quirúrgico para vía endoscópica o percutánea
que caracteriza a esta patología. la resolución del SM. La anatomía se recomiendan aunque vale la
El diagnóstico preoperatorio del de la vía biliar se encuentra muy pena mencionar que no todos
SM resulta muy difícil debido distorsionada y no es infrecuente los pacientes mejoran y las
a una historia clínica y estudios que el cirujano identifique de complicaciones como sepsis y
de laboratorio no específicos. manera errada el conducto biliar cirrosis biliar son frecuentes.
El ultrasonido abdominal es el común como conducto cístico, lo Ocasionalmente se pueden
estudio inicial en los pacientes con cual lleva a una mayor frecuencia hallar tumores malignos de la
patología de la vía biliar y puede de lesiones iatrogénicas en los vesícula biliar, de los conductos
revelar datos para sospechar el pacientes con esta condición. La o metástasis que debido a la
SM, como son la dilatación de realización de una colangiografía intensa reacción inflamatoria
la vía biliar, los litos enclavados intraoperatoria permitirá dibujar periductal y la presencia de masas
en la bolsa de Hartmann y las de forma adecuada el árbol biliar, por engrosamiento de la pared
alteraciones del conducto cístico, y si bien no produce una menor vesicular obligan a confirmar
con una sensibilidad de 23% (1, incidencia de lesiones, si conduce o descartar una patología de
6). La colangiopancreatografía a un diagnóstico precoz de estas y origen maligno, algunos autores
retrógrada endoscópica es el por lo tanto al tratamiento adecuado utilizan secciones congeladas
estudio de elección para confirmar en un solo tiempo quirúrgico. histopatológicas transoperatorias
SM; sin embargo, tiene una Tradicionalmente en pacientes con de rutina. (5)
sensibilidad de sólo el 55%, tiene Mirizzi tipo I la recomendación
una importante morbilidad (6). era practicar colecistectomía RESUMEN
La tomografía computarizada subtotal anterógrada, extracción
abdominal puede evidenciar una de litos y cierre del muñón para El síndrome de Mirizzi es
cavidad irregular cerca del cuello evitar daño al conducto hepático, una variante poco frecuente
de la vesícula biliar y litos; sin esta técnica disminuye el riesgo de de colelitiasis en la que un
embargo, no corresponden a signos ocasionar daños a los conductos lito impactado en la bolsa de
radiológicos específicos sino a nivel del triángulo de Calot, Hartmann comprime la vía biliar
guían a diferenciar de malignidad si se presenta salida importante desencadenando una ictericia
en el sistema extrahepático. de bilis durante la disección se obstructiva, frecuentemente
pude concluir que se trata de una seguida de fenómenos
400 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

inflamatorios y de diversas 25:334-7. 8. Schafer M, Schneiter R, Krahenbuhl

4. Csendes A, Díaz Jc, Burdiles P, L. Incidence and management of
complicaciones (colecistitis, Maluenda F, Nava O. Mirizzi syndrome Mirizzi syndrome during laparoscopic
colangitis, fístulas etc). and cholecystobiliary fistula: a unifying cholecystectomy. Surg Endosc 2003;
classification. Br J Surg 1989; 76:1139- 17:1186-1190.
43. 9. Tan Ky, Chung Hc, Chen Cy, Tan Sm,
BIBLIOGRAFÍA 5. Robles Palomar, Pablo José; Lancaster Poh Bk, Hoe Mn. Mirizzi syndrome:
Jones, Bernardo; García Lara, Javier. noteworthy aspects of a retrospective
1. Al-Akeely Mha, Alam Mk, Bismar Ha, Síndrome de Mirizzi, abordaje abdominal study in one centre. ANZ J Surg 2004;
Khalid K, Al-Teimi I. Mirizzi syndrome: laparoscópico. Asociación Mexicana de 74:833-7.
ten years experience from a teaching Cirugía Endoscópica, A.C. Vol.6 No.1 10. Wolfgang Stehr, MD. The Mont Reid
hospital in Riyadh. World J Surg 2005; Ene.-Mar., 2005. pp. 55-58 surgical Handbook. The University of
29:1687-92. 6. Rodriguez Carolina; Aldana Guillermo. Cincinnati Residents. Sixth Edition.
2. Beorlegui, J. Sánchez; R. Cabezali El síndrome de compresión biliar Saunders Elsevier. p 524
Sánchez; E. Monsalve Laguna; P. Soriano extrínseca benigna o síndrome de 11. Yun EJ, Choi CS, Yoon DY, Seo
Gil Albarellos; N. Moreno De Marcos. Mirizzi: experiencia de cinco años en el YL, Chang SK, Kim JS, et al.
Nuevas posibilidades diagnósticas y Hospital de San José. Revista Colomb Combination of magnetic resonance
terapéuticas en el síndrome de Mirizzi. Cir 2008; 23 (1): 6-11 cholangiopancreatography and computed
An. Med. Interna (Madrid) Vol. 24, N.º 6, 7. Samaniego A, Castor; Sanabria Z; tomography for preoperative diagnosis of
pp. 281-284, 2007 Valeria; Filártiga L, Aníbal. Experiencia the Mirizzi syndrome. J Comput Assist
3. Cortés M, Vásquez A. Frecuencia del en tratamiento del Síndrome de Mirizzi. Tomogr. Jul-Aug 2009;33(4):636-40.
síndrome de Mirizzi en un hospital de Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58- Nº 4,
enseñanza. Cirujano General 2003; Agosto 2006; pp. 276 – 280.