Pae Apendicitis Post Operado Inmediato
Pae Apendicitis Post Operado Inmediato
Pae Apendicitis Post Operado Inmediato
Enfermera
A Un Paciente Con
Apendicitis Aguda
Gangrenada
DOCENTE
DATOS GENERAL
Nombre: J. P. N.
Edad: 22 aos.
Sexo: Masculino
Grado de instruccin: Superior Tcnico (Instituto Sensico)
Fecha de ingreso: 08 de mayo del 2011
Lugar de admisin: Emergencia.
Fecha de Nacimiento: 22 de diciembre de 1988.
Domicilio: La esperanza, parte alta. Manuel Cedeo 869.
Fuente de Informacin: Paciente e Historia clnica.
Motivo de Consulta: Dolor tipo clico en fosa iliaca derecha de fuerte
intensidad.
Recuentro cronolgico: El da viernes 6 present clicos y fue a la
farmacia donde le dieron un analgsico y le calm; el da sbado presentaba
dolor y clicos insoportables y por la noche fiebre, el mismo da domingo
presentaba fiebre y dolor intenso en FID, su mam le da analgsicos como:
paracetamol y no le calma y decide acudir al HRDT.
Estado actual: Paciente adulto joven de contextura delgado, despierto,
activo, comunicativo, refiere que ingreso por emergencia por que presentaba
dolor tipo clicos muy fuertes, con va perifrica permeable en miembro
superior izquierdo pasando NaCl 9% a 30 gts x , piel y mucosas
hidratadas,
buen
pasaje
del
murmullo
vesicular
en
ambos
campos
EDAD
OCUPACIN
PARENTESCO
46 AOS
26 AOS
10 AOS
AMA DE CASA
AMA DE CASA
ESTUDIANTE
MAM
HERMANA MAYOR
HEMANA MENOR
Tienen
relacin
una
buena
familiar,
familia
funcional,
dependen
econmicamente de l.
I.3 PATRON NUTRICIONALMETABLICO
Adulto joven post operado inmediato en NPO. Refiere que anteriormente su
alimentacin era de desayuno: avena, 2 panes con mantequilla; almuerzo,
arroz con menestra serranita, pollo sancochado, caldo de habas, jugo surtido;
en la cena lo que queda del almuerzo. Ingesta diaria de lquidos 4 vasos de
agua. No ha perdido peso ni ha ganado, apetito conservado, no siente
molestias para ingerir los alimentos, no tiene dificultad para deglutir los
alimentos; presenta piel y mucosas hidratadas; dentadura completa, Peso
70 kg., talla 1.74 cm, IMC: 23.14
I.4 PATRON DE ELIMINACIN
Miccin espontnea de 2 veces en 200 cc, refiere que normalmente sus
deposiciones son duras 3 vez al da, sus hbitos vesicales son de 4 veces al
da de 400 cc.
I.5 PATRON ACTIVIDADEJERCICIO
Ejercicio: capacidad de autocuidado: es una persona independiente para ir al
bao, baarse, tomar sus alimentos y vestirse, no tiene ningn aparato de
ayuda, no tiene dificultad para movilizar sus miembros superiores ni
inferiores, fuerza muscular conservada.
Actividad respiratoria: respiracin de
Manifiesta que sus horas de sueo por las noche de 11 pm a 6 am; descansa
solo en su cama; no necesita compaa para dormir, no necesita tcnicas de
relajacin, no necesita ningn tipo de medicamento para conciliar el sueo.
I.7 PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO
Paciente se encuentra despierto, LOTEP, memoria de fijacin y retencin,
recordar; no presenta problemas en la audicin, gusto, olfato y tacto, no uso
correctores; no tiene dificultad para su aprendizaje; con buen estado afectivo,
facies ansiedad por salir del hospital, tono de voz conservado.
I.8 PATRON AUTOPERCCIN-AUTOCONCEPTO
Adulto joven se describe como una persona alegre, sociable, buena,
manifiesta estar preocupado por sus estudios y su madre.
I.9 PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
Paciente varn refiere que no presenta problemas de prstata, ni secreciones,
no usa mtodos anticonceptivos, hasta el momento refiere que no ha portado
ninguna transmisin sexual.
I.10
1. APARIENCIA GENERAL
Paciente de contextura delgada, LOTEP, ventilando espontneamente,
hemodinmicamente estable, presenta dolor en fosa iliaca derecha, facies de
ansiedad y preocupacin.
2. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: 70 kg;
Talla: 1.74 cm
3. SIGNOS VITALES
T: 36.8C
FR: 22 x
P: 78 x
4. PIEL Y ANEXOS
Piel triguea, normotrmico, sensibilidad al tacto, no masas, no ndulos, dolor
en hipogastrio derecho; buena cantidad y distribucin de pelo, no dermatitis
seborreica, uas cortas.
5. CABEZA
Crneo de forma redonda, simtrico, proporcional al cuerpo, a la palpacin
no presenta dolor, no abombamiento, no depresin, cabello con buena
implantacin y distribucin, sin brillo, de color negro, no lesiones, no
lceras.
6. CARA
Cara de forma ovalada, simtrica, proporcional al cuerpo, no normotrmica,
color trigueo, piel lisa, suave, ntegra, hidratada, no cicatrices, no lesiones,
no dolor, no masas.
7. OJOS
Presenta ojos de color caf con brillo, simtricos, buena implantacin y
distribucin de cejas y pestaas, no lesiones. Prpados simtricos, ntegros,
buena oclusin, aparato lacrimal permeable e ntegro, pupilas de tamao
normal y fotoisoreactivas y fotoisocricas, no estrabismo, no lesiones,
integro, crnea transparente e integra, conjuntiva palpebral y bulbar
ntegras y de color rojizas, buen tono ocular, no edemas, no masas.
8. ODO
ntegros, ubicados en la parte lateral de la regin temporal, proporcionales
al cuerpo, simtricos, normotrmico, presenta conducto auditivo externo en
forma de S, sensibles, no masas, no lesiones.
9. NARZ
Hgb
13.6
g/dl
Creatinina 1.2mg/dL
Grupo sanguneo O+
V. INTERVENCIN QUIRRGICA
Apendicetoma mas deshidemiento de plastrn mas orentectomia parcial
VI. TRATAMIENTO
NPO
CFV
Deambulacin
/6 hrs.
DATOS SIGNIFICATIVOS
Edad: 22 aos
PESO:
70 Kg
TALLA: 1.7 cm
IMC: 23.14
ORGANIZACIN DE DATOS
-
ANLISIS DE DATOS
por
incisin
quirrgica,
con
apsitos
hmedos
de
localizacin
en
la
zona
inferior
del
epigastrio
periumbilical
La piel sana sin alteraciones es la primera lnea de defensa del cuerpo contra
infecciones y lesiones de los tejidos de defensa del cuerpo contra infecciones y
lesiones de los tejidos subyacentes, la piel tambin es importante para la regulacin
de la temperatura del organismo adems, es un medio para la excrecin de sus
desechos.
Los glbulos blancos o leucocitos forman parte de los efectores celulares del
sistema inmunitario, y son clulas con capacidad migratoria que utilizan la sangre
como vehculo para tener acceso a diferentes partes de la anatoma. Los leucocitos
son los encargados de destruir los agentes infecciosos y las clulas infectadas, y
tambin segregan sustancias protectoras como los anticuerpos, que combaten a las
infecciones.
Leucocitos: 5.000-10.000/mm3
Los glbulos blancos (serie blanca de las clulas de la sangre) son las clulas
sanguneas encargadas de la defensa contra la infeccin, bien como productoras de
anticuerpos (los linfocitos), bien participando en la destruccin de microorganismos
(los neutrfilos, los eosinfilos, los basfilos y los monocitos). Adems, los
eosinfilos tambin participan en las reacciones alrgicas. En los anlisis de sangre
se refleja la situacin de estas clulas sanguneas, con su recuento total y con la
frmula leucocitaria, que expresa el nmero absoluto y porcentual, de cada uno de
los tipos de glbulos blancos presentes en sangre.
El
diagnstico
diagnsticos
general
especficos:
de
inflamacin
apendicitis
aguda,
aguda
incluye
apendicitis
los
aguda
siguientes
gangrenada,
Para poder valorar cules son las posibles causas de una alteracin de los
glbulos blancos en los anlisis de sangre, debe tenerse en cuenta el recuento total
y el anlisis del resto de las clulas sanguneas, la respuesta a las preguntas del
mdico al paciente buscando otros signos o sntomas.
Comparando los datos del usuario con los datos dichos anteriormente,
observamos que el usuario presenta dolor despus de la ciruga llegando al
siguiente diagnstico:
DX.
. DOLOR MODERADO EN ZONA OPERATORIA R/C INCISIN
QUIRRGICA Y MANIPULACIN DE RGANOS INTERNOS.
. RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO.
.ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD
INTERVENCIN QUIRRGICA
CUTNEA
R/C
por
un abierto
antagonismo
y un
comportamiento
DOLOR
MODERADO
EN
ZONA
OPERATORIA
R/C
DE
LA
INTEGRIDAD
CUTNEA
R/C
INTERVENCIN QUIRRGICA.
INVASIVO
(INTERVENCIN
QUIRRGICA, CVP).
DIAGNOSTICO
Ansiedad r/c
cambios en el
OBJETIVOS
ACCIONES DE
ENFERMERIA
Control
de
signos vitales
PA, R, P.
Paciente
FUNDAMENTO CIENT
estado de
salud actual
y/o
hospitalizaci
n
lograr
experimentar
una reduccin
de la ansiedad
Usuario
verbalizar la
resolucin de
la ansiedad a
niveles
tolerables
Entablar
una La relacin emptica que se
relacin emptica y
dos o ms personas signif
una
comunicacin
ponerse en el lugar del otro,
horizontal con el
y comprender sus pensam
paciente.
inquietudes, angustias, et
comunicacin
horizontal
incentivar a que la usuaria
expresando, sus dudas, se
preocupaciones, ya que es u
profesional de enfermera
preguntas que pueda ten
respecto a su enfermedad y/o
La aplicacin de tcnicas de
msico terapia, son ideales
Ensear al paciente
los signos del estrs entre
tcnicas
de
tenemos:
relajacin, como:
Respiracin
sencilla.1. Respiracin
manera,
inspiracin
simple.
expiracin por la boc
2. Distractores.
lenta, profunda rtmica,
cerrados, tratar de estar
no ruidoso, y con la men
gente posible de preferen
Aplicando distractores.
revistas o libros, escuc
conversar con alguien.
DIAGNOSTICO
Dolor
moderado en
zona
operatoria r/c
incisin
quirrgica y
manipulacin
de rganos
internos.
OBJETIVOS
Paciente
lograr
reducir
dolor.
ACCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENT
5. Acomodar al paciente 5. La
alineacin
del
cuerpo
en
posicin
anatmica
para
contribuir
a
su
comodidad
y
funcionamiento.
6. Administrar
analgsicos
indicacin.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
Riesgo de
infeccin r/c
leucocitos
aumentados y
procedimiento
invasivo
La persona
ACCIONES DE
FUNDAMENTOS
ENFERMERA
CIENTFICOS
los
Valorando
no
factores de riesgo de
precoz
evidenciar
la
tratamiento precoz.
ningn
(ambiente,
signo
infeccin
herida,
de infeccin y
conocer
nutricional,
las
medidas para
prevenir
infeccin
la
higiene)
durante el turno.
de
procesos
infec
(Intervencin
durante
su
quirrgica,
estancia
CVP).
hospitalaria.
cada turno.
Valorando la herida
La valoracin de la herida pe
cicatrizacin es normal o n
Manteniendo
incisin
la
limpia
seca.
Controlando
las
constantes vitales y
el color de la piel, en
cada turno.
El aumento de la temperatu
enrojecimiento de la piel y l
Enseando
fomentando
y
una
nutricin adecuada.
de
lquidos
(2,500
DIAGNSTICO
Alteracin de la
integridad cutnea
R/C intervencin
quirrgica
OBJETIVOS
La paciente ser
capaz de lograr
mejora la
integridad del
tejido cutneo
donde se realizo
la incisin
quirrgica.
ACCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENT
-Valorar El Estado
Del Tejido Cutneo
La piel es la primera l
defensa contra microorga
-Valorar
la
coloracin de la piel,
presencia
de
secreciones.
La coloracin y la prese
secreciones indica prese
microorganismos patgen
-Valorar apsitos y
suturas.
La higiene es fundamen
estos
casos
para
infecciones
-Administracin
de Se aplica un antibiti
medicamentos para amplio aspecto bacterian
una
posible
infeccin.
IX. EJECUCIN
Los cuidados fueron brindados segn la necesidad del paciente, los cuales se
iniciaron en el Hospital Regional.
Para la realizacin de este proceso se tuvo en cuenta los siguientes recursos:
VALORACIN
Mediante este proceso el paciente adulto medio colabor, la
recoleccin de datos fue tanto subjetiva como objetiva, mi fuente primaria
fue el paciente, as como tambin de la historia clnica, a travs de la
entrevista y examen fsico.
DIAGNSTICO
Para poder realizar mis diagnsticos he tenido que organizar todos
los datos que me brindaron el paciente y los obtenidos de la historia clnica,
para as poder confrontarlos con la lectura y as poder identificar las
necesidades bsicas. Se prioriza los problemas reales y/o potenciales,
teniendo como base las necesidades alteradas del paciente.
PLANEAMIENTO
Se tiene que ver la forma de prevenir o reducir los problemas
identificados; es decir, se aplican los cuidados de enfermera de modo
ordenado, individualizado y con el propsito de conseguir el objetivo
propuesto.
EJECUCIN
Es cuando realmente se ejecutan las acciones anteriormente
mencionadas
en
la
etapa
de
planificacin,
no
todas
las
acciones
EVALUACIN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA