UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ESTUDIANTES: 1. RAMOS RUIZ NADIA ANAMILE

2. ESPINO CASANA JENNSUE MYLADY

DOCENTE: CARLOS SANDOVAL CRUZ

CURSO: ENFERMERÍA FUNDAMENTAL I

 GUIA DEL PROCESO ENFERMERO POR PATRONES FUNCIONALES

I. DATOS GENERALES:
NOMBRE: Espino Casana Jennsue SEXO: Femenino EDAD: 17
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Universidad incompleta
DOMICILIO: Villa Marina - Alto Salaverry FECHA: 28- 10- 23 HORA: 18:45
PERSONA DE REFERENCIA: Madre
LUGAR DE ADMISIÓN: Consultorio externo
FORMA DE LLEGADA: Ambulatorio
FUENTE DE INFORMACIÓN: Usuaria
MOTIVO DE LA CONSULTA: Control de enfermería
RECUENTO CRONOLÓGICO:
ESTADO ACTUAL:

II. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD:

- Usuaria refiere en su historial de enfermedades que padecio de asma, no presenta exposición a enfermedades transmisibles, presenta alergia hacia
el maní, presenta hábitos de consumo como el alcohol, refiere que actualmente no consume fármacos, presenta un buen estado de higiene, se
considera sana , sin presencia de hábitos generados por la salud, no recibe actualmente un tratamiento médico. Pertenece a ESSALUD. Refiere que
se realiza su control médico sólo cuando presenta alguna molestia.

2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO:

- Usuaria refiere que su ingesta diaria de alimentos que consume al día son 3, los tipos de alimentos que ingiere contienen proteínas , carbohidratos
y vitaminas, ingiere con mayor porcentaje los carbohidratos, refiere que su ingesta diaria de líquido es de 6 vasos al día, refiere que no ha habido
pérdida ni aumento de peso en los últimos 3 meses, presenta un apetito conservado, no presenta restricciones en los alimentos que consume, no
presenta intolerancia a los alimentos, no presenta ninguna molestia al ingerir los alimentos, no presenta dificultades para deglutir, refiere que la
dieta que consume es completa y normal, mantiene una vía de ingesta oral, piel y mucosas con coloración normal, hidratación normal, íntegra, sin
presencia de alteraciones ni anomalías, presenta una dentadura completa, sin presencia de caries, mucosa oral intacta, presenta un buen estado de
higiene bucal, presenta un peso actual de 59 kg, Talla 1.63, IMC 24.6.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN:
- Usuaria refiere que en sus habitos intestinales el número de deposiciones al día son 3, no presenta incontinencias ni estreñimiento, no usa
actualmente laxantes, en sus habitos vesicales presenta micción espontanea solo al beber mucha agua, color amarillo transparente, no presenta
sistemas de ayudas, sin anomalias ni alteraciones.

4. PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:

- Usuaria presenta una actividad de autocuidado independiente, no requiere de aparatos de ayuda, no presenta deambulación, tiene la capacidad de
ir al baño , vestirse y tomar sus alimentos sin ningún tipo de ayuda externa, presenta movilidad de los miembros superiores e inferiores, integró,
presenta fuerza muscular conservada, tono conservado, presenta actividad respiratoria normal, refiere que no se cansa con facilidad, no presenta
disnea, no tiene ruidos respiratorios anormales, actualmente no presenta tos, no presenta secreciones, no requiere de oxigenoterapia, sin
alteraciones, en su actividad circulatoria presenta un pulso regular, presenta pulso periférico MID - MSI normal, sin presencia de vías invasivas.

5. PATRÓN DESCANSO - SUEÑO:

- Usuaria refiere que sus horas de sueño son de 8h, no usa medicamentos para dormir, sueño tranquilo, presencia de problemas como la dificultad de
conciliar el sueño cuando está preocupada, presenta períodos de reposo o relajación, no utiliza técnicas para lograr descansar.

6. PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTIVO:

- Usuaria con estado de conciencia lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, juicio conservado, memoria fija, alteración de la percepción
visual, presenta uso de correctores visuales, sin dificultad en el habla, lenguaje y aprendizaje, en su estado afectivo presenta una postura recta y
erguida, sin facies que representen alguna enfermedad, presenta un buen tono de voz, presenta un área psicomotora normal, sin presencia de dolor
ni molestias.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO:

 - Usuaria presenta un estado emocional tranquilo, refiere que presenta una autoestima de acuerdo con su realidad, se describe así misma como una
persona alegre y paciente, sin presencia de expresiones negativas de sí misma, imagen corporal acorde a su realidad.

8. PATRÓN ROL - RELACIONES:

- Usuaria refiere que tiene actualmente una ocupación de estudiante, soltera, vive con su familia, su fuente de apoyo es su familia, mantiene una
buena relación con quienes la rodean, en su estructura familiar actualmente se encuentra su padre Luis Espino Cabaillas de 45 años cumple el rol
de trabajador, su madre Jenny Casana Sevillano de 41 años cumple el rol de ama de casa y su hermana Shanndel Espino Casana de 15 años cumple
el rol de estudiante, refiere que su familia no depende de ella actualmente, el trato familiar es bueno, presenta un tipo de familia nuclear.

9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN:

- Usuaria refiere que actualmente presenta menarquia, sin presencia de secreciones en genitales, no presenta molestias menstruales, no
se encuentra embarazada, no utiliza métodos anticonceptivos, sin presencia de enfermedades de transmisión sexual.
-
10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS:
- Usuaria refiere que no ha presentado cambios importantes en su vida en los dos últimos años, no se encuentra en crisis, la mayor parte del tiempo se
encuentra relajada y tranquila, refiere que cuando está tensa su método de ayuda es leer, no hace uso de medicamentos, consume bebidas
alcohólicas solo cuando está preocupada, no requiere grupos de apoyo.
-
11. PATRÓN CREENCIAS - VALORES:
- Usuaria refiere que profesa la religión católica, su religión es importante en su vida, ya que la motiva a salir adelante, actualmente su práctica
religiosa no interfiere con su estado de salud.

EXÁMEN FÍSICO:

Apariencia general:

Paciente aparenta su edad, aparentemente sano, delgada, con buen estado general, buen estado nutricional e hidratación, no tiene signos de malestar,
sentada, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido, colabora en el examen, facies y hábitos que no demuestran
enfermedad, si presenta movimientos corporales involuntario, no presenta dispositivos.

Medidas antropométricas:
Usuaria con peso actual de 59 kg, con talla 1.63 y IMC de 24.6.

Signos Vitales:

Usuaria con temperatura de 37.2 °C, P/A de 88, Pulso(F/C) con 87/84 y respiración(F/R) con 18.

Piel y anexos:

Piel trigueña, con presencia de variaciones locales como nevus en mi cara derecha, micha, piel normotérmica, piel eudérmica, con regular distribución de
bello, sin presencia de descamación, pelo suave, poco brillo, poca fragilidad, implantado, poca distribución de pelo, uñas con textura lisa, rosadas, con buen
llenado capilar menor a 2 segundos, con presencia de uñas coiloniquia.

Cabeza:

Cráneo de forma normal, ovalada, proporcional al cuerpo, simétrico, usuario refiere que utiliza aceite en su cabello, buena implantación, usuario refiere
que cuando se baña se cae el cabello, con buen estado de higiene, cabello marrón, textura delgada, con buena distribución, no es sensible, no presenta
dolor, sin presencia de masas.

Cara:

Cara ovalada, proporcional al cuerpo, simétrico, facies de cansancio, piel trigueña, sin maquillaje, no presenta arrugas, presencia de vello en la cara,
presencia de acné, presencia de nevus, alergia a la suciedad, buena higiene, mancha en el cuello, normotérmica, suave, no es sensible, no presenta dolor, sin
presencia de tumefacción, sin presencia de masa en glándula parótida y auriculares.

Ojos:

Ojos claros y brillantes, cejas y pestañas con poca distribución, poca implantación, sin lesiones, no presenta caída de pestañas, párpado con buena oclusión
sin alteraciones, rima palpebral integra, sin adherencias pero con rimel, aparato lagrimal íntegro, húmedo, sin presencia de inflamación y edema en el
ángulo interno del ojo, conjunta blanca, húmedo, esclerótica rosada, córnea integra transparente, iris íntegro, color marrón oscuro, pupilas redondas de 2
milímetros, fotosensible, movimientos oculares sin alteraciones, a la palpación indoloro, blando, sin masas, con buen tono ocular, alteración en la agudeza
visual, portadora de correctores oculares ojo izquierdo 8 ojo derecho 8.

Oídos:

Pabellón auricular localizado en el par debajo de región temporal, no integró presencia de orificio de arete, tamaño pequeño, conducto auditivo externo, no
presenta beldad, no hay presencia de cerumen, sin presencia de cuerpos extraños, sin secreciones, la membrana timpánica al examen por estructura no se
visualiza con claridad, suave, si presenta sensibilidad, presenta movilidad, normotérmica, sin presencia de dolor, usuaria presenta buena agudeza auditiva.

Nariz:

Nariz simétrica, forma achatada, proporcional a la cara, recto, no presenta manchas, fosas nasales permeables, vestíbulo nasal cubierto por piel, vellos
nasales íntegro, mucosa nasal rosada, íntegro, sin cuerpos extraños, no presenta dolor en el tabique, presencia de masas, presenta abultamientos, senos
paranasales sin dolor, sin presencia de masas.

Cavidad oral y orofaringe:

Labios ovalados rosados, sensible, mucosa bucal sensible, rosado, húmedo, dientes y encías integra, 28 piezas con ausencia de un molar, buena
implementación, refiere el usuario que al cepillarse sangra sus dientes, lengua(cara dorsal) simétrica, proporcional a la boca, humeda, integro, presencia de
frenillo y orificios de la glándula submaxilar, paladar duro de color blanco, paladar blando de color amarillo.

Cuello:

Cuello de color trigueño, sin presencia de nevus, sin manchas, desarrollo muscular simétrico, proporcional al cuerpo, sin presencia de ingurgitación de vía
yugular, sin dolor, movimientos presentes de manera activa y pasiva, normotérmica, sin presencia de masas, cadena ganglionar sin presencia de masa ni
dolor, glándula tiroides sin alteraciones, pulso carotídeo presente, tráquea integra, palpable, sin alteraciones.

Tórax:

Desarrollo muscular normal esquelética, presencia de hemangioma, sin alteraciones, poca distribución de vello en el hemangioma en el tórax izquierdo,
tórax elíptico sin alteraciones, simétrico, ángulos costales normales, sin alteraciones, respiración 18 por minuto de ritmo regular y superficial, a la
palpación expansión torácica sin alteraciones, frémito táctil aumentado, a la percusión sonido resonantes en tórax anterior y posterior, no presenta puntos
de dolor, movimiento reflejo, a la auscultación murmullo vesicular en ambos campos, se esculta ruido traqueal normal.
Sistema cardiovascular:

En la área aórtica localizado en el 2 espacio intercostal derecho es palpable las pulsaciones de manera precisa, en la área pulmonar localizado en el 2
espacio intercostal izquierdo hay pulsaciones presente de manera difusa, en el área tricúspide localizado en el 4 espacio intercostal izquierdo es palpable las
pulsaciones de manera precisa, en la área apical localizado en el 5 espacio intercostal izquierdo es palpable las pulsaciones de manera difusa, frecuencia
cardiaca en el 5 espacio línea media clavicular a la auscultación tiene 74 latidos por minuto.

Abdomen:

A la inspección, abdomen plano, ombligo invertido, sin alteraciones, simétrico, tamaño proporcional al cuerpo, íntegro, perímetro abdominal: Piel seca,
blanca, sin presencia de alteraciones, poca distribución de vello, íntegro, a la auscultación presencia de ruidos hidroaéreos aumentados en cuadrante
superior derecho y cuadrante inferior izquierdo, resto de cuadrantes con ruidos hidroaéreos disminuidos, a la palpación superficial sin presencia de
dolores, profunda, presenta resistencia y dolor en la fosa ilíaca derecha, izquierda y mesogastrio, el resto de regiones no presenta alteraciones, a la
percusión sonido mate en borde subcostal derecho y región epigástrica, flacos y mesogastrio timpánicos.

Sistema musculo esquelético:

A la inspección estructura corporal simétrica y alineada, facilidad y amplitud de masa, piel íntegra en articulaciones, sin dolor ni deformidad, cabeza y
hombros en posición erguida, simetría en extremidades superiores e inferiores, a la inspección de la marcha mantiene su mirada hacia adelante (con vista
en los movimientos de los pies),marcha normal, sigue la línea recta, no se separa los miembros inferiores, permanecen rígidos y pegados al cuerpo, a la
palpación tiene piel normotérmica, sin presencia de dolor, presencia de pulsos periféricos, en función movimientos activos, con presencia de dolor en
miembro superior derecho a la abducción, flexión, extensión, abducción, aducción, pronación, supinación, y rotación normales, tono muscular conservado ,
fuerza muscular 5 (movimiento activo contra la gravedad y resistencia total del examinador).

Sistema nervioso:

Usuaria alerta, orientada en persona, espacio y tiempo, lenguaje coherente, memoria inmediata, reciente y remota, sin capacidad para juzgar, sin alteración
a la función de cálculos, facies de ansiedad, sentada, alta voz, al examen I nervio olfatorio íntegro, detecta olores en ambas fosas nasales, a la exploración
del nervio óptico, en la agudeza visual, usuaria utiliza correctores para mirar de lejos y de cerca, no presenta dificultad para distinguir colores, a la
exploración de nervio motor ocular común, patético y motor ocular externo(III,IV y VI) si hay movimientos oculares, pupilas simétricas, (isocóricas), se
elevan los párpados, respuesta a reflejo, en el V nervio trigémino se detectaron las masas y hubo resistencia, sin alteraciones, en el VII nervio facial si hay
función motora, en el nervio auditivo presenta buena audición, en el IX NERVIO GLOSOFARÍNGEO presenta buen reflejo, en el X NEUMOGÁSTRICO O
VAGO presenta buen parálisis unilateral.
III. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Datos significativos:
- Consume bebidas alcohólicas con regular frecuencia.
- Se realiza control médico sólo cuando presenta alguna molestia.
- Alergia al maní.
- Sed aumentada.
- Requiere ayuda para dormir como leer.
- Presenta el uso de correctores visuales por miopía.
- Poca capacidad para recordar.
- Presenta preocupación por actividades dentro de la universidad.

- Organización de datos:

Grupo 01 Grupo 02
PATRON TOLERANCIA AL ESTRÉS

- 18 años - Presenta preocupaciones

- Adulta joven - Consume bebidas alcohólicas
- Estudiante universitario

Grupo 03 Grupo 04
PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD PATRON DESCANSO - SUEÑO

- Adulta joven - Presenta ayudas para dormir como leer

- Presenta alergias
- Se realiza control médico solo cuando
presenta síntomas
- Análisis de datos:

Usuaria adulta joven universitaria, presenta preocupación por vida estudiantil académica y consume bebidas alcohólicas con regular
frecuencia.

Se considera Adulta joven al usuario que comprende entre los 18 - 30 años. Es una etapa que conlleva retos y dificultades en diferentes áreas como
la académica siendo estudiante universitario se encuentra sometido a estresores originando una respuesta negativa que provoca un desequilibrio en
los jóvenes que lo padecen a causa de las diferencias entre la presión y la capacidad para afrontarla Así entonces, aunque generalmente docentes e
Instituciones fomentan un desarrollo saludable, los universitarios pueden presentar una crisis de identidad que probablemente le origine serios
problemas (desórdenes del comportamiento, rebeldía, lucha intergeneracional, consumo o abuso de alcohol y drogas, entre otros). El estresor
mismo no es el causante de la ansiedad si no la percepción que tiene el individuo sobre este se genera cuando la persona considera que las
demandas desbordan sus recursos y las catalogan como estresores. Por lo general el estudiante percibe negativamente las demandas de su entorno,
cuando le resultan angustiantes aquellas situaciones a las que se enfrentan durante su proceso formativo y pierde el control para afrontarlas y en
algunas ocasiones se manifiestan síntomas físicos como cansancio, insomnio, expresiones académicas como bajo rendimiento, desinterés
profesional, ausentismo, deserción y la ansiedad. La ansiedad en el adulto joven es un sistema que alerta al organismo ante sucesos que lo pueden
poner en desventaja; es un sentimiento displacentero que se acompaña de sensaciones somáticas como náuseas, palpitaciones, sudoración, cefalea,
esto lleva a uno de los riesgos que se enfrentan son la violencia, acoso universitario, consumo de alcohol y drogas durante el tiempo de ocio, o
trastornos alimenticios, durante esta edad es posible observar algunas alteraciones tales como: aumento de problemas cardiovasculares, aumento
en el colesterol y un aumento de presión sanguínea, alteraciones degenerativas como el cáncer .Otro de los riesgos a los que se enfrentan es la
ansiedad social, es posible que sientan síntomas de temor en situaciones en las que otros pueden estar analizándolos, evaluándose o juzgándolos,
como al hablar en público, conocer gente nueva, salir con alguien en una cita, asistir a una entrevista de trabajo, responder una pregunta en clase, o
 tener que hablar con un cajero en una tienda. Hacer cosas rutinarias, como comer o beber frente a otras personas o usar un baño público, también
le puede causar ansiedad o temor debido a la preocupación de ser humillado, juzgado o rechazado. El temor que tienen en situaciones sociales es
tan intenso que sienten que está fuera de su control, otra característica que se muestra en la usuaria es la preocupación, el cual, es el componente
cognitivo de la ansiedad y representa un estado de preparación ante una amenaza futura. Consistentemente a esta función preparatoria, la
preocupación ha estado asociada con la resolución de problemas. Sin embargo, no toda preocupación resulta efectiva en la resolución de
problemas, y la preocupación patológica puede ser concebida como una preocupación que no resuelve problemas o una percepción excesiva de
amenaza donde realmente no existe.
- El Sistema límbico también está muy involucrado ya que es el encargado de regular las emociones de todo adulto joven ya sea en presencia de
alteraciones o sin alteraciones, es más conocido como «El cerebro emocional», pero no es su única función, también tiene un papel importante en el
aprendizaje y memoria de los usuarios, tiene una gran importancia en las respuestas fisiológicas ante ciertos estímulos a los cuales nos vemos
expuestos y que nos provocan emociones como el miedo, la ira, la alegría e incluso el trastorno de la ansiedad. Por ejemplo, ante una situación que
nos provoque miedo nos mantendrá en estado de alerta, los órganos del cuerpo están conectados al sistema nervioso que a su vez está controlado
por el sistema límbico, por tanto, se deduce que el sentir, los estados de ánimo y las emociones son quienes regulan y controlan la expansión o
contracción de los órganos de nuestro cuerpo. Visto desde esta perspectiva podemos tomar en consideración la importancia que el “cerebro
emocional” tiene sobre nuestro accionar. Este sistema actúa sobre los trastornos de ansiedad que son el resultado de anomalías a la hora de regular
la actividad de la amígdala. Se ha descrito extensamente el circuito del miedo, el cual incluye la amígdala, la corteza prefrontal y la corteza
circulada anterior.

Por otro lado, dado el carácter adaptativo de la ansiedad, para su integración se requiere un eficiente acopio de información proveniente tanto del
medio ambiente que rodea al sujeto como de su “medio interno”, así como su adecuado procesamiento. La información es recogida por los órganos
de los sentidos y por receptores de diversos tipos, que diseminados en diversas partes del organismo informan al cerebro del estado que guardan sus
diversos órganos y sistemas. Dicha información fluye, a través de vías nerviosas específicas, a regiones especializadas de la corteza cerebral, ya sea
directamente o después de haber pasado por el tálamo, región cerebral encargada de su procesamiento previo. A partir de ambas estructuras, la
información ya procesada y codificada se envía a las regiones cerebrales encargadas de integrar la ansiedad. Aunque, como se ha indicado, muchos
centros nerviosos participan en la integración de la ansiedad, es posible que, siendo esta emoción tan compleja, a cada centro le corresponda.

- Diagnostico de Enfermeria priorizado

Por todo lo analizado, interpretado y comparado con la literatura, llegamos a la siguiente conclusión diagnóstica:
 Ansiedad relacionada con estresores evidenciado por facies de preocupación.

Etiqueta Diagnóstica Características definidas

Ansiedad ● Expresa ansiedad por los cambios de la

(Respuesta emocional a una amenaza difusa en vida.
la que el individuo anticipa un peligro ● Alteración de la tensión.
inminente inespecífico, una catástrofe o una ● Expresa preocupación.
desgracia)

Factor Relacionado Diagnóstico

● Estresores. Ansiedad relacionada con estresores

evidenciando por facies de preocupación.

IV. PLAN DE CUIDADOS

 PLANIFICACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
Resultados e Puntuació Puntuación Intervenciones/Actividades Puntuación
O DE Puntuación
indicadores n inicial (1- diana final (1-5)
ENFERMERÍA de cambio
5)
Resultado: 3 Mantener en: 3 Intervención:
Autocontrol de
la ansiedad Aumentar 5820)DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD
EJECUCIÓ
a: 4 N
Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una (Hr) 4 +1
fuente no identificada de peligro previsto.

Escala:
(1) Nunca demostrado Actividades F. Científico
(5) Siempre demostrado
Indicadores La confianza es una variable de la relación
Crear un ambiente que paciente – proveedor de salud que tiene un rol
facilite la confianza. estratégico en los procesos terapéuticos. De ahí
que sea fundamental considerarla como parte de Indicadore Evaluación
la atención de la salud, en especial como una s Cualitativa
instancia de colaboración y compromiso del
M/2h
paciente con su salud.
Preservar la individualidad del paciente, tener
confianza en las personas atendidas, fomentar las
buenas conductas, potenciar la responsabilidad e
iniciativa de los pacientes y proporcionar una
actividad.
Ansiedad
Expresar nuestras emociones y nuestros T /3h 4
relacionada con
140207: 3 Animar la manifestación sentimientos y decir lo que sentimos nos sirve
estresores
Utiliza técnicas de sentimientos, tanto para desahogarnos y separarnos de
evidenciado por
de relajación percepciones y miedo. nuestras emociones negativas como para cambiar
facies de
para reducir la nuestros pensamientos negativos por positivos. De
preocupación.
ansiedad. este modo, es importante expresar los
sentimientos ya que nos ayuda a dejar atrás los 4
140211: 3 malos pensamientos y nos abre hacia a los
Conserva las positivos haciéndonos sentir más valorados y
relaciones queridos por los nuestros.
sociales.

140217:
Controla la 3
respuesta de 2
ansiedad. Los eventos que causan incertidumbre pueden ser Después de
Ayudar al paciente a la mayor fuente de ansiedad y estrés, provocando las
Características identificar las situaciones reactividad fisiológica y aumentando la intervencione
definitorias: que precipitan la ansiedad. emocionalidad del paciente. Dado que la s se logró
incertidumbre es causa de ansiedad, es mejorar con
Expresa importante que las enfermeras desarrollen una
ansiedad por los habilidades para diagnosticarla y para tratar con puntuación de
cambios de la
V. EJECUCIÓN
VI. EVALUACIÓN

VII. BIBLIOGRAFÍA

1. https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-enfermeria-nanda-2018-2020/
2. https://www.salusplay.com/apuntes/apuntes-de-metodologia-y-terminologia-nanda-noc-nic/tema-1-intervenciones-de-enfermeria-nic