Guía de Historia pediatríca

HISTORIA CLINICA:
EXPAMEN FISICO FUNCIONAL: EXAMEN FISICO DE INGRESO:

1. ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS: Producto de 1. ESTADO GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales,
madre de __ años de edad, __ gestas, __ paras, __ cesáreas, __ hidratado, afebril al tacto FC: 99 por min. FR: 24 por min. Temp.37,5
abortos, embarazo controlado o no controlado (__ consultas), ºC. P/T Pº 10. P/E Pº 10 – 50. T/E: Pº 50 – 90.
complicado con __ en __ trimestre, tratado con __ (sin complicaciones), 2. PIEL: Piel blanca, hidratada, lisa, turgente, llenado capilar < 2 seg. Sin
obtenido a las __ semanas de gestación por (FUR, ECO), por parto vía alteraciones y tumefacciones.
vaginal (eutócico o distósico), o cesárea 3. CABEZA: Normocefalo, centrado, fontanelas anteriores y posteriores
(segmentaria/corporal/anterior). de 3x3, normotensas, sin lesiones, cuero cabelludo blanco nacarado
2. PERIODO NEONATAL: Lloro y respiró espontáneamente al nacer, sin lesiones, cabello de distribución (dependiendo del sexo) sin
amerito hospitalización por el servicio de neonatología por (sepsis, alteraciones.
ictericia, SDR evolucionando satisfactoriamente), no amerito 4. OJOS: Simetricos, alineados, conjuntiva sonrosada, esclerótica blanca
hospitalización por el servicio de neonatología. PAN: __ TAN: __. nacarada, pupilas isocoricas normoreactivas a luz sin alteraciones.
3. ALIMENTACIÓN: Lactancia materna exclusiva, o inicio ablactación a 5. OIDOS: Pabellon auricular normoimplantado en forma de “C”,
los __ meses: lactancia materna + formula maternizada (de inicio o conducto auditivo externo permeable sin alteraciones.
prematura) del tipo (__) o integrado a la alimentación familiar pollo
❑, 6. RINOFARINGE: Fosas nasales permeables, tabique nasal centrado sin
❑ perforaciones y obstrucciones, mucosa húmedas, sin alteraciones.
carne
❑ , huevos ❑ , granos ❑ , vegetales ❑ , cereales ❑ , pescado ❑ . 7. BOCA: Labios acorazonados, simétricos sin alteraciones, mucosa
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ húmeda, encías sonrosadas, sin alteraciones, dientes, lengua húmeda,
4. DESARROLLO: Madre refiere que actualmente cursa __ grado, con un centrada y móvil.
buen rendimiento académico. 8. CUELLO: Cilindrico, simétrico, movimientos, activos, pasivos y de
5. HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: Madre refiere sueño tranquilo, durante contra resistencia presentes sin alteraciones.
la noche (interrumpido para alimentación cada __ horas), siestas 9. GANGLIOS LINFATICOS: No visibles, ni palpables.
durante el día cada __ horas, o niega siestas durante el día. 10. TORAX Y PULMONES: Simetrico en ambos hemitórax,
6. Inmunizaciones: Madre refiere esquema de inmunizaciones acorde a normoexpansibles, respiración de predominio (dependiendo del sexo),
su edad, madre porta carnet (no porta carnet). ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados.
7. Antecedentes personales: madre niega antecedentes como 11. CORAZON Y VENAS: Ruidos cardiacos rítmicos, sincronicos con el
hospitalizaciones, alergia a medicamentos, intervenciones quirúrgicas pulso sin soplos, vasos sanguíneos presentes y simétricos.
o traumatismos. (en caso de ser positivo, obtener todos los datos 12. ABDOMEN: Plano, globoso, ruidos hidroaereos presentes, blando,
pertinentes). depresible no doloroso a la palpación, sin megalias.
8. Antecedentes epidemiológicos: casa propia, techo de zinc, paredes 13. URINARIOS: No explorados.
de bloque, piso de cerámica, 2 habitaciones, 1 baño, 3 perros, jefe de 14. GENITALES: testículos descendidos en bolsas escrotales, prepucio
familia padre, con un ingreso mensual de 3.000 bolívares, madre retráctil recubre al glande (hombres), sin sinarquía, labios mayores,
estudiante universitario, padre profesional. cubren a los menores (mujeres).
9. HISTORIA FAMILIAR Padre vivo, __ años de vida aparentemente 15. RECTO: Ano permeable.
sano, madre viva, __ años hipertensa larga data controlada con 16. HUESOS, ARTICULACIONES, MUSCULOS: Simetricos, móvil, sin
captopril. deformidades.
10. GENERAL: Madre refiere buen progreso en cuanto a su peso y talla. 17. NEUROLOGICO: Vigil, alerta, normotonico, normoreflexico, reflejos
11. GASTROINTESTINAL: Madre refiere buen apetito, hábito evacuatorio primitivos presentes.
presente en número de __ veces al día, de color amarillo, pastoso sin RESUMEN DE INGRESO:
moco ni sangre. 1 MOTIVO DE ADMISIÓN 2 ENFERMEDAD ACTUAL 3 ANTECEDENTES
12. GENITOURINARIO: madre refiere hábito miccionario presente PERSONALES 4 ANTECEDENTES FAMILIARES 5 EXAMEN FÍSICO DE
amarillo claro, en número de 4 veces al día, cuantificado por el cambio INGRESO, ESTADO GENERAL, CARDIOPULMONAR, ABDOMEN,
de pañal. EXTREMIDADES Y NEUROLÓGICO. 6 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 7
COMENTARIO DE INGRESO.

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