Osteopotosis PDF
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PARTICIPANTES Dr. Roberto Arinoviche, Reumatlogo, Clnica de Reumatologa y Rehabilitacin Dra. Marina Arriagada, Reumatloga, Clnica de Reumatologa y Rehabilitacin Dr. Horacio Amaral, Medicina Nuclear, Clnica Alemana Dr. Italo Campodnico, Gineclogo, Hospital del Salvador Dra. Claudia Campusano, Endocrinloga, Ponticia Universidad Catlica de Chile Dr. Carlos Fuentealba, Reumatlogo, Hospital San Borja-Arriarn, Universidad de Chile Dra. Carmen Hernndez, Reumatloga, Hospital Clnico Regional de Concepcin Dr. Pedro Paulo Marn, Geriatra, Ponticia Universidad Catlica de Chile Dra. Sofa Oviedo, Endocrinloga, Universidad de Chile Dr. Pablo Riedeman, Reumatlogo, Universidad de la Frontera Dr. Jorge Sapunar, Endocrinlogo, Universidad de la Frontera Dra. Paulina Villaseca, Ginecloga, Ponticia Universidad Catlica de Chile
REVISORES Dr. Hctor Gatica, Reumatlogo, Universidad de Chile Dr. Santiago Rivero, Reumatlogo, Ponticia Universidad Catlica de Chile
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ndice
1. INTRODUCCIN 1.2 IMPACTO DE LAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS 1.2.1 Fracturas de muecas 1.2.2 Fracturas de caderas 1.2.3 Fracturas vertebrales 1.3 CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS 1.3.1 Fracturas de muecas 1.3.2 Fracturas vertebrales 1.3.3 Fracturas de caderas 2. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.6 4.7 5. 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3
INDICACIONES DE DENSITOMETRA SEA DXA PARA DIAGNSTICO Sitios a medir Regiones de inters en columna Regiones de inters en cadera Regiones de inters en antebrazo DENSITOMETRA SEA PERIFRICA CONTROLES BIOQUMICOS PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS INTRODUCCIN INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS Calcio y vitamina D Otros factores dietticos Ejercicio Cadas
2.1 EPIDEMIOLOGA DE LAS FRACTURAS 2.2 FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS Y DE FRACTURAS OSTEOPORTICAS 2.2.1 Trauma 2.2.2 Factores genticos 2.2.3 Factores nutricionales 2.2.4 Sedentarismo 2.2.5 Tabaquismo 2.2.6 Consumo de alcohol 2.2.7 ndice de masa corporal (IMC) 2.2.8 Hipogonadismo 2.2.9 Causas secundarias 3. PATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS
3.1 DEFINICIN 3.2 FISIOLOGA DEL HUESO 3.3 REGULACIN DEL METABOLISMO SEO 3.4 REMODELACIN SEA 3.5 PATOGENIA DE LA FRACTURA OSTEOPORTICA 3.5.1 Factores esquelticos 3.5.2 Factores extraesquelticos 4. DIAGNSTICO DE LA OSTEOPOROSIS
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS EN OSTEOPOROSIS POSTMENOPUSICA 5.3.1 Introduccin 5.3.2 Estrgenos 5.3.3 Bifosfonatos 5.3.4 Calcitonina 5.3.5 Moduladores Selectivos de Receptores de Estrgenos (SERM) 5.3.6 Tibolona 5.3.7 Metabolitos de vitamina D 5.3.8 Tiazidas 5.3.9 Hormona paratirodea 5.4 INTERVENCIONES FARMACOLGICAS PARA OTROS TIPOS DE OSTEOPOROSIS 5.4.1 Osteoporosis inducida por glucocorticoides 5.4.2 Osteoporosis en el hombre 6 ASPECTOS SOCIOECONMICOS
4.1. INTRODUCCIN 4.2 MTODOS 4.2.1 DXA Double X ray absorptiometry 4.2.2 SXA Single X ray absorptiometry 4.2.3 QUS Quantitative ultrasound 4.2.4 Rx 4.2.5 TAC o RM 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 DIAGNSTICO En mujeres postmenopusicas En hombres de 20 aos o ms En mujeres premenopusicas desde 20 aos hasta la menopausia 4.3.4 En nios de ambos sexos menores de 20 aos
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6.1 ASPECTOS GENERALES DE EVALUACIONES ECONMICAS 6.1.1 Naturaleza de los costos 6.1.2 Tipos de evaluacin 6.2 IMPACTO DE LA ENFERMEDAD 6.2.1 Costos econmicos 6.3 DIAGNSTICO DE OSTEOPOROSIS 6.3.1 Aspectos econmicos 6.4. ANLISIS DE LA EVIDENCIA EN OPCIONES TERAPUTICAS 7. RECOMENDACIONES
7.1. RECOMENDACIONES PARA EL MDICO 7.2. RECOMENDACIONES PARA LA POBLACIN 7.3. RECOMENDACIONES PARA LAS AUTORIDADES DE SALUD
1. INTRODUCCIN
La osteoporosis es una enfermedad en la cual la cantidad y la calidad del hueso estn disminuidas, lo que aumenta el riesgo de fractura, especialmente en columna, muecas y caderas, produciendo morbilidad y mortalidad importantes y que afectan a un elevado nmero de poblacin. En 1994 la OMS propuso una denicin operacional de la osteoporosis basada en medicin de densidad sea (DMO) y en la presencia de fracturas.1 Hay cuatro categoras: Normal: DMO no ms de 1 desviacin estndar bajo el adulto joven normal Osteopenia: DMO entre 1 y 2,5 desviaciones estndar bajo el adulto joven normal Osteoporosis: DMO ms de 2,5 desviaciones estndar bajo el adulto joven normal Osteoporosis severa: DMO ms de 2,5 desviaciones estndar bajo el adulto joven normal en presencia de una o ms fracturas por fragilidad. Esta denicin tiene varias limitaciones y se aplica, por el momento, slo a mujeres caucsicas postmenopusicas. La progresin de la enfermedad es gradual a travs de los aos y no produce sntomas hasta que se complica con fractura; por este motivo es llamada la epidemia silenciosa. Existen datos impactantes cuyas causas, consecuencias, prevencin y tratamiento sern abordados en este documento; algunos de estos datos son: La osteoporosis afecta a 1 de cada 3 mujeres y a 1 de cada 5 hombres sobre 50 aos. Despus de una fractura vertebral aumenta signicativamente el riesgo de tener una nueva fractura de columna dentro del ao. Para el adulto mayor que sobrevive a una fractura de cadera, slo 1 de cada 3 recupera su nivel de independencia previo a la fractura. El impacto econmico para el pas y, ms importante an, el impacto en sufrimiento humano es lo que pretendemos disminuir con la difusin del conocimiento de la osteoporosis.
conciencia ms o menos generalizada. En el caso de la hipertensin, su impacto est dado por la morbimortalidad que se puede asociar a ella, como, por ejemplo, el accidente cerebrovascular. De hecho, la hipertensin por s sola no representara un problema de mayor signicancia si no fuera por sus posibles catastrcas consecuencias. En el caso de la osteoporosis ocurre lo mismo: el problema de salud pblica lo representa la morbimortalidad que se asocia a la osteoporosis, bsicamente determinada por las fracturas y sus complicaciones. Por ello, esta mirada hacia el impacto epidemiolgico de la osteoporosis estar centrada en las fracturas. Es importante sealar que las fracturas en el adulto mayor tienen una multiplicidad de causas, de las cuales la principal es la osteoporosis. Ciertas fracturas especcas son ms frecuentes en la medida que avanza la edad, especialmente en las mujeres; las fracturas osteoporticas ms frecuentes son tres: fractura de la mueca (tambin llamada fractura de Colles), fractura vertebral y fractura de cadera. Se ha estimado que una mujer blanca que ha alcanzado los 50 aos de edad, tiene un riesgo superior al 50% de sufrir algn tipo de fractura asociada a osteoporosis en lo que resta de su vida. El riesgo es de 16%-17% para fractura de cadera, de 15% a 16% para fractura de Colles y de 16% para fractura vertebral clnica, y esto aumenta a 35% cuando se busca radiolgicamente.2 Se ha estimado que la edad a la que se observa un incremento de las fracturas es la quinta dcada para la fractura de mueca, sexta dcada para las fracturas vertebrales y sptima dcada para la cadera. Respecto al sexo, la relacin mujeres/hombres es de 1,5 /1 para la fractura de Colles, de 7/1 para la fractura vertebral y de 2/1 para la fractura de cadera.
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ha tenido una fractura de Colles. Cuando estas fracturas ocurren en pacientes mayores de 85 aos, se asocian a una mayor morbilidad, requiriendo hospitalizacin debido a complicaciones asociadas (sndrome del tnel carpiano, distroa simptica reeja, etc.).
a 30% de los hombres desarrollarn fracturas durante su vida, y en alrededor de la mitad de ellos sern fracturas mltiples. La incidencia es cercana a 0 en mujeres menores de 50 aos, pero su frecuencia va aumentando de manera exponencial de all en adelante. Las tasas aumentan de cerca de 6% en las mujeres de los 50 o ms aos hasta casi 75% en aquellas de 90 aos o ms. Como la mayora ocurre en mayores de 65 aos, su impacto econmico en la fuerza laboral no se nota. Sin embargo, estas fracturas determinan gastos mdicos importantes y otros costos asociados con dolor, discapacidad y prdida de la independencia. En Estados Unidos se estima que, por cada 10.000 personas, 15,2 mujeres y 13,0 hombres son hospitalizados por fracturas vertebrales y la mitad son mayores de 85 aos.
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limita en sus actividades de la vida diaria. Otro problema doloroso asociado a las fracturas vertebrales es el producido por las costillas que chocan sobre la pelvis producto de la reduccin de altura. El dolor del eje axial, por ser frecuente y tener tantas causas posibles, en numerosas oportunidades es interpretado como de otro origen, y se ha estimado que hasta 40% de las fracturas que se producen pueden no ser correctamente diagnosticadas en la primera consulta. Contribuye a esto el que en muchos casos (casi la mitad de ellos) no existe un evento desencadenante, mientras que hasta en 1/3 de ellas slo est el antecedente de un trauma mnimo. La minora (<10%) tienen eventos traumticos desencadenantes obvios.7 El dolor asociado a las fracturas genera grados variables de sufrimiento y deterioro de la capacidad funcional. Un estudio hecho en 70 pacientes con fracturas report que 34% de ellos referan el dolor como intolerable, mientras que el 58% lo describa como severo.8 Un ejemplo interesante respecto al efecto que tienen las fracturas sobre el dolor lumbar y la capacidad funcional, puede ser extractado del Estudio sobre Osteoporosis de Hawaii.9 Se estima que la presencia de una fractura aumenta la probabilidad de lumbago en 2,8 veces, mientras que dos y tres fracturas aumentan las probabilidades en 7,8 y 21,7 veces ms. Otro estudio que evalu el impacto sobre la capacidad fsica de quienes sufran fracturas fue hecho en 1.010 mujeres a quienes se les haba diagnosticado una fractura en el periodo de los seis aos previos al estudio. En promedio, ellas tenan 7 veces ms probabilidades de referir alguna dicultad con una variedad de actividades cuando se les comparaba con mujeres que no haban tenido fracturas durante ese tiempo.10 Las personas que sufren fracturas van teniendo una disminucin de su estatura, as como xifosis progresiva. Estos cambios pueden dicultar el mantener ciertas posiciones y asociarse a una disminucin de la capacidad pulmonar, sensacin de saciedad precoz y abdomen prominente, todos los cuales generan problemas para socializar. La deformidad relacionada con las fracturas se asocia a una disminucin de la movilidad de la columna, por lo cual, pacientes con osteoporosis reportan problemas para mantenerse parados, agacharse, pararse de una silla, caminar, acarrear objetos, vestirse, peinarse, lavarse, baarse, darse vuelta en la cama, usar el WC, etc. Todas estas dicultades son el inicio de un crculo vicioso, ya que generan una disminucin de la actividad de la persona, lo que a su vez contribuye a una atroa muscular progresiva, lo que genera ms dolor y aumenta la inactividad. Todo ello, por
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otra parte, genera una mayor prdida de masa sea, lo que asociado a una pobre condicin fsica los hace estar ms expuestos a sufrir cadas y nuevas fracturas. Las fracturas vertebrales asociadas a osteoporosis pueden deteriorar notablemente la calidad de vida. Diferentes estudios han evaluado el impacto sobre la calidad de vida, y adems de los efectos ya mencionados respecto al dolor y deterioro de la capacidad funcional, otras areas afectadas tienen que ver con la ansiedad y depresin. La mayora de las mujeres reeren un gran temor a cadas, as como a nuevas fracturas, adems de relatar frustracin y rabia por su condicin.11
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Un estudio realizado en Chile por Contreras y cols.1 demuestra un incremento en la tasa de fracturas de caderas, especialmente en mayores de 70 aos, siendo casi el doble en mujeres respecto a hombres. Sin embargo, la mortalidad al primer mes de producida la fractura es de 15% en mujeres y 30% en hombres. En el mismo estudio se comprob, a partir del anlisis de los egresos hospitalarios, que la incidencia de fracturas de caderas es de 23,5 por 100.000 habitantes, siendo mayor en mujeres (28,2) que en hombres (18,8). Es importante destacar que en los mayores de 75 aos la tasa es de 617 casos por 100.000 habitantes. Una publicacin posterior de Pumarino y cols.2 en que se analizaron las tasas de fracturas de caderas en 12 aos (1982 a 1991), muestra un aumento signicativo, las que en el grupo de mayores de 70 aos casi se duplicaron. Esto es tambin conrmado por estudios internacionales, como el de Cooper et al.3 donde las proyecciones para el ao 2050 indican que habr un incremento del riesgo de fracturas de caderas en Latinoamrica similar o superior a los niveles actuales en Europa y Estados Unidos. Otro estudio nacional de casos-controles4 demostr que la edad promedio de fracturas de caderas era de 71,5 en las mujeres y de 74,8 en hombres. En el caso de la tasa de fracturas vertebrales medida por egresos hospitalarios (6,7 por 100.000), seguramente est subestimada, ya que estas fracturas en la gran mayora de los casos no requieren hospitalizacin. Si consideramos que la densidad sea declina con la edad, es predecible un incremento de la osteoporosis con el aumento de sta. Estudios realizados en Rochester, Minnesota, por el Dr. L.J.Melton,5 conrman que las fracturas de caderas aumentan en el caso de las mujeres desde un 4% entre los 50 a 59 aos, hasta 40% sobre los 80 aos. Se ha estimado que un 35% de las mujeres post menopusicas en Estados Unidos tienen osteoporosis de caderas, columna y/o antebrazo distal con un alto riesgo de fracturas en esas reas. Y se espera un aumento de las fracturas de caderas en mujeres de 7,8 a 10,5 millones y en hombres de 2,3 a 3,3 millones para el ao 2020. Si evaluamos lo anteriormente expuesto, es imperativo tomar medidas preventivas bsicas, especialmente educacin, estimular el consumo de lcteos y el ejercicio. Ya que no es temprano para reducir el riesgo de osteoporosis ni tarde para prevenir las fracturas de cadera (Prof. P.J. Meunier).
Referencias 1. Contreras L, Kirschbaum A, Pumarino H. Epidemiologa de las fracturas en Chile. Rev Md Chile 1991; 119:92-98. 2. Pumarino H, Contreras L, Kirschbaum A. Tendencia de las tasas de fractu-
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ras de cadera en 12 aos en Chile: aumento independiente del envejecimiento poblacional? Rev Md Chile 1997; 125:893-898. 3. Cooper C, Campion G, Melton LJ III Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporosis Int 1992; 2:285-289. 4. Valdivia C, Giaconi J, Arteaga E, Pumarino H, Gajardo H, Villarroel L Fractura de la cadera: estudio de casos y controles en la Regin Metropolitana. Rev Med Chile 1996; 124:189-197. 5. Melton LJ. III, Riggs BL. Epidemiologic features of age-related fractures. Alviloi L.V. (Ed): The Osteoporotic Syndrome: Detection, Prevention, and Treatment. New York, Grune and Stratton, 1983, pp.45-72.
De todas formas, una historia familiar de fractura osteoportica debe considerarse un factor de riesgo.
2.2.1 Trauma
Cuando el trauma produce una carga esqueltica mayor a la resistencia sea, se produce una fractura, lo que es proporcional a la fragilidad del hueso o a la cada. El riesgo de caer en un ao aumenta con la edad, llegando a cerca del 50% en mujeres de 85 aos o ms y alrededor de 30% en hombres.4 Las causas son variadas, pero en personas aosas se relacionan con alteraciones posturales y de la marcha, debilidad muscular, disminucin de los reejos o alteraciones visuales, entre otras.5 La produccin o no de la fractura por una cada va a depender tambin de la orientacin de la cada, de la fuerza de ella, de la amortiguacin sobre el tejido seo sometido al trauma y de la densidad de ese tejido seo.
2.2.4 Sedentarismo
Es sabido que la carga aumenta la densidad del hueso y variados estudios verticales muestran este efecto benco; asimismo, estudios randomizados sugieren el retardo
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en la prdida sea derivado de ejercicios adecuados; estos efectos protectores no son iguales en diferentes sitios del esqueleto. En la poblacin aosa la inactividad fsica aumenta el riesgo de fractura no slo por la menor densidad sea, sino porque aumenta tambien el riesgo de caer.
gonadismo primario, amenorrea por anorexia nerviosa, amenorrea por otras enfermedades crnicas, se produce un aumento en el riesgo de osteoporosis y en el riesgo de fracturas. Hipogonadismo debe investigarse tambin en el hombre.20
2.2.5 Tabaquismo
En un metaanlisis de 48 estudios no se encontr diferencia signicativa en la densidad sea a los 50 aos, pero subsecuentemente la prdida sea fue mayor en el grupo de fumadoras, llegando a ser 6% ms a los 80 aos.15 Ms importante parece ser el hallazgo del efecto del cigarrillo, independiente de la densidad sea, sobre el mayor riesgo de fractura de caderas.15
2.2.8 Hipogonadismo
Cualquiera sea el origen del dcit de hormonas gonadales: menopausia, especialmente si es precoz, hipo-
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3. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Jonsson B, Dawson A. Ten-year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone 2002; 30:251-8. 4. Winner SJ, Morgan CA, Evans JG. Perimenopausal risk of falling and incidence of distal forearm fracture. BMJ 1989; 298:1486-8. 5. Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med 1989; 320:1055-9. 6. Johnston CC, Slemenda CW. Pathogenesis of postmenopausal osteoporotic fractures. In: Stevenson JC, Lindsay R, (Eds.). Osteoporosis. Chapman & Hall; London, 1998; 53-64. 7. Kanis JA. The use of calcium in the management of osteoporosis Bone 1999; 24:279-290. 8. Kanis JA, Johnell O, Gullberg B, Allander E, Dilsen G, Gennari C, Lopez Vas AA, Lyritis GP, Mazzuoli G, Miravet L, et al. Evidence for efcacy of drugs affecting bone metabolism in preventing hip fracture. BMJ 1992; 305: 1124-1128. 9. Shea B, Wells G, Cranney A, et al. Meta-analysis of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis Endocr Rev 2002; 23: 552-59. 10. Jacson RD, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354(10):669-83. 11. Gonzalez GB, Alvarado J, Navarrete C, et al High prevalence of vitamin D deciency in Chilean healthy postmenopausal women with normal sun exposure: aditional evidence for a worldwide concern. (In press.) 12. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Effect of calcium and
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El hueso cortical constituye el 70%-80% del esqueleto humano. Se encuentra localizado en las partes externas de los huesos, rodeando al hueso trabecular. Este tipo de hueso se desarrolla principalmente durante el perodo embrionario y de crecimiento rpido. Anatmicamente se reconoce el endostio (en contacto con la cavidad medular); periostio (supercie externa del hueso) y tejido cortical (entre el endostio y el periostio). Durante la vida adulta y en el envejecimiento ocurre una prdida paulatina de la masa sea por un aumento de la prdida del endostio, el cual no es sustituido por el hueso peristico, con el consecuente adelgazamiento progresivo de la cortical y el ensanchamiento de la cavidad medular. A nivel microscpico, el hueso cortical se encuentra organizado en bloques estructurales llamados sistemas Haversianos, compuestos por tbulos de 2 nm de largo y 200 nm de dimetro, formados por capas concntricas de hueso lamelar y entre los cuales se encuentran dispuestos los osteocitos. En el centro de esta estructura se localiza un canal que contiene los vasos sanguneos.2, 3 El hueso trabecular est formado de lminas de hueso horizontales y verticales que constituyen una trama que conere resistencia mecnica a la estructura sea. Se encuentra en las vrtebras, pelvis y otros huesos planos y es metablicamente ms activo que el hueso cortical. Los procesos de prdida de masa sea ocurren en una primera fase a nivel de las trabculas horizontales, generalizndose posteriormente a toda la estructura. Las trabculas se adelgazan, se microfracturan, perdindose la conectividad entre las mismas. Estos cambios deterioran la resistencia mecnica del hueso, incrementando el riesgo de las fracturas.4
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de la resorcin y de la formacin sea. Otras sustancias que participan en estos procesos son los estrgenos y otros esteroides, las hormonas tirodeas y los factores de crecimiento, entre otras. Recientemente se ha incluido dentro de este grupo a la leptina y se ha incrementado, en forma sorprendente, el conocimiento sobre el papel de la osteoprotegerina en la regulacin del balance seo.3 Hormona paratirodea Es la hormona ms importante del metabolismo fosfoclcico. La hipocalcemia estimula su secrecin y sntesis y acta directamente sobre el hueso, aumentando la resorcin sea. Adems de elevar la calcemia, la hormona paratiroidea reduce los niveles circulantes de fosfato e incrementa su excrecin en la orina. Aumenta la produccin renal de 1,25(OH)2 colecalciferol, lo cual produce un aumento de absorcin intestinal de calcio.3 1,25(OH)2 vitamina D Aumenta la absorcin intestinal de calcio. Su produccin es estimulada por la hormona paratiroidea. Sus precursores son activados en forma sucesiva a nivel de la piel, por accin de la luz solar, produciendo colecalciferol. A nivel del hgado se transforma en calcidiol, y a nivel renal, por la accin de la enzima 1 hidroxilasa, ste es transformado en calcitriol o 1,25(OH)2 D. Calcitonina Esta hormona inhibe la destruccin del hueso; su produccin es rpidamente modulada por la calcemia. Modicaciones de la calcemia en un 10% por encima del rango normal, desencadenan secrecin de la calcitonina que reduce los niveles de calcio y de fosfato circulantes a travs de la inhibicin de la ostelisis y del aumento en la excrecin renal de calcio. Este mecanismo siolgico es poco relevante en los humanos. Osteoprotegerina Es una protena inhibidora del reclutamiento y activacin de los osteoclastos.5 Acta unindose al RANK, receptor transmembrnico localizado en la pared de los osteoclastos, impidiendo la unin a su ligando, RANKL, expresado en la supercie osteoblstica. Numerosas hormonas calcitropas y citoquinas estimulan la osteoclastognesis a travs de la inhibicin de la produccin de la OPG y de la estimulacin de la produccin del RANKL (vitamina D3, PTH, PGE2, interleuquina 11). El sistema OPG, RANK y RANKL es mucho ms complejo que lo aqu expresado y ser objeto de intervenciones teraputicas no slo para osteoporosis, sino tambin para otras patologas, como artritis reumatoidea, por ejemplo. No conocemos muchos de los mecanismos; entre stos, desconocemos el signicado del aumento de la OPG en el infarto reciente del miocardio.
Estrgenos Sus principales acciones sobre los procesos de resorcin y formacin sea se basan en la inhibicin del reclutamiento de los osteoclastos, mediado por la OPG, aumento en el nmero de osteoblastos, produccin de colgeno por parte de los osteoblastos, aumento del RNA mensajero del factor transformador de crecimiento (TGF-). Los estrgenos ejercen un rol predominante en la siologa sea mediante sus acciones genmicas y no genmicas.6 Su importancia en este campo no se limita al sexo femenino, ya que en los varones, adems de los andrgenos, los estrgenos son indispensables para una adecuada siologa esqueltica, como ha sido demostrado en pacientes con deciencia congnita de aromatasa.7 Algunos autores han sugerido que la carencia estrognica, adems de las acciones anteriormente mencionadas, modulan el nmero de receptores a nivel de los osteocitos, pudiendo inuenciar las adaptaciones del hueso a las cargas mecnicas.8 Leptina Es una de las ltimas hormonas que han sido incluidas entre los reguladores de la siologa sea. Su accin se encuentra en estrecha relacin con la de la hormona paratiroidea. El principal mecanismo de accin propuesto es una estimulacin directa sobre la actividad osteoblstica, promoviendo la sntesis de colgeno y una estimulacin de la accin antiosteoclastognica de la osteoprotegerina, promoviendo tambin la mineralizacin sea.9
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se desplazan hacia el sitio de remodelacin, inuenciados por factores hormonales y factores de crecimiento. Paulatinamente va recubriendo la supercie de la cavidad de hueso resorbido depositando matriz sea. La matriz recin sintetizada, formada en un 90% por colgeno tipo 1, es posteriormente mineralizada con cristales de hidroxiapatita bajo la inuencia de la vitamina D. El equilibrio o acoplamiento entre los procesos de formacin y resorcin sea aseguran la preservacin de la masa sea.3, 4
razas, la masa sea mxima del varn es mayor a la de la mujer, lo que se debe a la edad ms tarda en que el hombre completa la pubertad y a la existencia en ste de mayor aposicin sea subperistica, especca de andrgenos. Estas diferencias condicionan a futuro el riesgo tambin distinto de sufrir osteoporosis entre ambos sexos. Sujetos de raza negra alcanzan mayor masa sea mxima que asiticos, y stos, a su vez, mayor que los caucsicos. El resto de la masa sea mxima est dado por factores ambientales, en su mayora modicables. Entre stos se encuentran los factores nutricionales (aporte de calcio, vitamina D y protenas), factores hormonales (dcit estrognico a cualquier edad, exceso de hormonas tiroideas y esteroidales), estilos de vida saludables (actividad fsica, evitar el tabaco y alcohol). Una vez alcanzado el mximo de masa sea, se asiste a un perodo de estabilidad de la misma, producto de un remodelamiento seo acoplado que perdura hasta poco antes de los 40 aos. Posteriormente, las mujeres sufren dos fases de prdida sea, mientras que los hombres, slo una. En mujeres, en la dcada siguiente a la menopausia se asiste a una prdida acelerada y autolimitada de hueso que involucra prdida desproporcionada de hueso trabecular (20%-30%) versus el cortical (5%-10%). Esta prdida se relaciona directamente con el hipoestrogenismo de la posmenopausia que condiciona, por mecanismos directos e indirectos, prdida de la masa sea. Concomitante a la prdida acelerada de masa sea se inicia una fase continua y lenta de prdida de hueso, que perdura indenidamente, comn a ambos tipos de hueso e involucra prdida adicional del 20%-30% de la masa sea, de similar proporcin en hueso trabecular y cortical, respectivamente. El hipoestrogenismo es la principal causa de ambas fases de la prdida sea y contribuye tambin a la prdida sea del varn, ya que la testosterona ejerce su accin en el hueso por activacin del receptor de estrgenos (despus de la aromatizacin que la convierte en estradiol). Debe considerarse, adems, la inuencia directa que puede tener la testosterona sobre la formacin sea. As, se considera que la fase lenta de disminucin de la masa sea resulta de la prdida de la accin estrognica sobre efectos extraesquelticos de la homeostasis clcica (disminucin de la absorcin intestinal y aumento de la excrecin renal de calcio) y quiz tambin disminucin de la sntesis de vitamina D y prdida de un efecto directo supresor de la secrecin de hormona paratirodea. Estas alteraciones extraesquelticas llevan a prdida de calcio que requiere de aumento en la ingesta clcica para prevenir el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. De esta forma, el hipoestrogenismo, por mecanismos variados, es a toda edad en la mujer posmenopusica la causal
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ms importante para la prdida de masa sea. En el varn, observaciones recientes sugieren que los estrgenos son al menos tan importantes como la testosterona en determinar su masa sea mxima y asociado al envejecimiento disminuyen los valores biodisponibles de testosterona y tambin los de estrgenos. a) Deterioro de la microarquitectura Normalmente, las vrtebras reciben carga vertical y distribuyen tal fuerza gracias al sistema trabecular que la dispersa a travs de sus conexiones horizontales. Exmenes necrpsicos de cuerpos vertebrales de mujeres posmenopusicas muestran un nmero muy alto (200 a 450) de discontinuidad trabecular en sentido horizontal. Microfracturas de este tipo pueden repararse, pero tienden a acumularse por errores del remodelamiento, debilitando al hueso. b) Geometra sea Este factor est bien estudiado en relacin al eje de la cadera, el cual explica la diferencia de tasas de fractura de cadera, ajustadas por densidad sea, entre sujetos de origen caucsico y japoneses (la mitad que en los primeros). As, la distancia entre las supercies lateral del trcanter e interna de la pelvis en el cuello femoral, determina la longitud del eje de la cadera. A similar densidad sea, el riesgo de fractura se duplica por cada aumento en 1 desviacin estndar en la longitud de este eje. A su vez, el impacto sobre la cadera posterior a una cada es funcin tambin de la talla corporal y, de esta forma, a mayor altura el riesgo de fractura es mayor. c) Microfracturas Se reere a fracturas microscpicas producidas por la carga mecnica diaria que debilitan las propiedades mecnicas del hueso. Normalmente estas suras son reparadas por el proceso de remodelamiento seo. Sin embargo, cuando estas suras se originan ms rpido que el remodelamiento normal, o si ste es defectuoso, ocurren fracturas. 2. Remodelamiento seo anormal La importancia del remodelamiento seo para la mantencin de la masa sea y reparacin de daos estructurales seos ya ha sido sealada. El desacoplamiento del remodelamiento seo con predominio de la resorcin sobre la formacin sea, en cada unidad de remodelacin, es el principal tipo de error del remodelamiento. Este desbalance es consecuencia ya sea de actividad osteoclstica exagerada y/o disminucin proporcional de la actividad osteoblstica. Los desbalances clnicamente relevantes son: a) Aumento de la formacin y resorcin sea, con predominio de esta ltima.
Aumento del nmero de unidades de remodelacin activas y la frecuencia de esa activacin. Clnicamente esto se aprecia en el hipogonadismo (ej. perodo posmenopusico temprano), hiperparatiroidismo e hipertiroidismo. Ocurre un alto recambio seo con una prdida acelerada. b) Disminucin tanto de la resorcin como de la formacin sea, pero con mayor freno de formacin. En estas circunstancias, como ocurre, por ejemplo, en edades avanzadas, hepatopatas crnicas, la velocidad de recambio seo es lenta. c) Aumento de la actividad osteoclstica y disminucin de la actividad osteoblstica. Es la combinacin mas deletrea para el hueso y que puede llevar a prdidas seas muy rpidas. Estados de este tipo se observan en la osteoporosis inducida por glucocorticoides, uso de ciclosporina (osteoporosis postrasplante) y osteoporosis idioptica. En cualquier situacin, pero en particular al inicio de la menopausia ser la interaccin entre el nivel de masa sea y la velocidad de recambio seo existentes al inicio de la misma los que determinarn mayormente el riesgo futuro de osteoporosis.
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en el diagnstico precoz de la osteoporosis; se necesita prdida importante de masa sea para que sta sea detectada radiolgicamente; una aparente disminucin de densidad sea en la radiografa no es sinnimo de osteoporosis; sin embargo, debe sospecharse al observar disminucin de las trabculas, disminucin del grosor cortical y ms an deformaciones vertebrales o antiguas fracturas. Se recomienda realizar radiografas de columna vertebral si hay dolor dorsolumbar o prdida de estatura de > 2 cm /ao o acumulada > 4 cm.
nica debido a la alta radiacin, al alto costo y la falta de estandarizacin de control. Por ahora, DXA sigue siendo el patrn oro en la medicin de la masa sea, lo que comprende el diagnstico de osteoporosis, la prediccin de fractura, evaluacin del curso de la enfermedad y el control de la respuesta al tratamiento.
4.2 METODOS
que permite medir la densidad sea (DO) y el contenido mineral (CM) en el cuerpo total y en sitios precisos tanto del esqueleto axial como perifrico y especcamente aquellos con mayor riesgo de fractura, como columna, cadera y mueca.3
medido; con esta tcnica no medimos volumtricamente, ya que es una medicin bidimensional.
CM describe la cantidad de mineral en el sitio medido. DO describe el CM dividido por el rea de volumen
ultrasonido para evaluar hueso y se aplica especialmente en calcneo, usndose dos tipos de medida: BUA broad-band ultrasound attenuation SOS- speed of sound o, dicho de otra forma, velocidad del ultrasonido. Es importante destacar que las mediciones perifricas son tiles para evaluar riesgo de fractura y para separar poblaciones en riesgo de osteoporosis y que deben ser tratadas, pero no deben ser usados en la prctica clnica hasta que se conozcan mejor los puntos de corte de las poblaciones y menos an para control de tratamiento.4
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La clasicacin de la OMS para el diagnstico de osteoporosis y osteopenia no debe ser usada con mediciones perifricas de DO, excepto la de antebrazo (1/3 radio)
3. Leib ES, Lenchik I, Bilezikian JP, Maricic MJ, Watts NB. Position statements of the Internacional Society for Clinical Densitometry: methodology. J Clin Densitom 2002; 5(Suppl):S5-S10. 4. Lewiecki EM, Watts NB, McClung MR, Petak SM, Bachrach LK, Sheperd JA, Downs RW Jr for the International Society for Clinical Densitometry Ofcial Positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:3651-3655. 5. Delmas PD. Do we need to change the WHO denition of osteoporosis? Osteoporosis Int 2000; 11:189-191. 6. Kanis JA, Gluer CC. Un update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientic Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporosis Int 2000; 11:192-202. 7. Kanis JA, Johnell O, Oden A,Jonsson B, De Laet C, Dawson A. Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000; 27:585-590. 8. Sandrick K. DXA remains gold standard for assessing spine and femoral head. Diagn Imaging (San Franc) 1998; (Suppl Bone Mass):8-11. 9. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254-1259. 10. Miller PD, Siris ES, Barrett-Connor E, et al. Prediction of fracture risk in postmenopausal white women with peripheral bone densitometry: evidence from the National Osteoporosis Risk Assessment. J Bone Miner Res 2002; 17:2222-30. 11. Melton LJ. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res 1995; 10:175-177. 12. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, Marcelli C, Grandjean H, Muller C, et al. Markers of bone resoption predict hip fracture in elderly women: The EPIDOS prospective study. J Bone Miner Res 1996; 11:1531-8.
REFERENCIAS 1. Lips P. Epidemiology and predictor factors of fractures associated with osteoporosis. Am J Med 1997; 103:3S-8S. 2. World Health Organization (1994). Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843.WHO. Geneva.
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mejora el desarrollo esqueltico comparado con un grupo control sin suplementacin.2, 3 En estudios en adultos distintas evidencias apoyan que la adecuada ingesta de calcio previene la prdida acelerada de masa sea. Reid y colaboradores demostraron que aquellos pacientes a los cuales se les administraban suplementos de calcio disminuan signicativamente la tasa de prdida de masa sea con el correr de los aos.4 Los estudios de Dawson Hughes et al.5 y de Chapuy et al.6 mostraron el efecto benco de la suplementacin calcio y vitamina D en adultos mayores, tanto en la disminucin de la prdida sea como en la prevencin de fracturas no vertebrales. Sin embargo, ha sido difcil demostrar en estudios individuales el benecio de la suplementacin de calcio sobre el riesgo de fracturas osteoporticas. As, un estudio hecho en 9.700 mujeres mayores de 65 aos, que fueron seguidas un promedio de 6,6 aos, demostr que ni el aumento diettico de calcio ni los suplementos de calcio determinaron una reduccin en la tasa de fracturas.7 Resultados similares se obtuvieron en una muestra de hombres en los cuales se estudi el rol protector del calcio respecto de la incidencia de fracturas de antebrazo-cadera. No se demostr que la ingesta de calcio tuviera ninguna relacin con ello.8 Sin embargo, la combinacin de cinco ensayos clnicos, con un total de 576 pacientes, demostr una tendencia hacia una reduccin en la tasa de fracturas vertebrales con un riesgo relativo de 0,77 (IC 95% 0,54 a 1,09, p = 0,14).9 En cuanto a las fracturas no vertebrales, existen slo dos estudios con un total de 222 pacientes. En ellos hubo un limitado nmero de eventos, por lo que el intervalo de conanza es extremadamente amplio: RR = 0,86 (IC 95% 0,43 a 1,72, p= 0,66).10 En un metaanlisis recientemente aparecido en Jama10 se observan resultados positivos en la reduccin de fracturas de cadera en los grupos con adecuada dosicacin y con buena adherencia a la suplementacin de calcio y vitamina D. Aunque el calcio y la vitamina D solos no son sucientes como terapia de la osteoporosis posmenopusica, s son componentes esenciales de ella, y como ya vimos, son importantsimos en la adquisicin de masa sea y en su mantencin durante toda la vida. La mejor fuente de calcio son los productos lcteos que adems contienen protenas, virtaminas y otros nutrientes. Cuando no es posible la ingesta de lcteos se debe recurrir a la suplementacin con preparados farmacuticos. Tipos de calcio y su absorcin: El preparado farmacutico de calcio ms comn y ms barato es el carbonato
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de calcio. La absorcin de ste es mala en pacientes que tienen aclorhidria, a menos que se tome con las comidas. Como es difcil saber quin tiene aclorhidria y quin no, es recomendable indicar el carbonato de calcio con las comidas, preriendo aquellas de bajo contenido en erro (desayuno), ya que el calcio puede disminuir la absorcin del erro. Otro aspecto importante en cuanto al carbonato de calcio es la solubilidad del preparado. Muchas formas farmacuticas son pobremente solubles, por lo que sera recomendable preferir formas masticables. Otro tipo de calcio es el citrato, que se absorbe bien con el estmago vaco y que tiene una mejor absorcin que el carbonato, aun tomndolo con las comidas.
(*) FAO / WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements 2002, Reference 5.
RNI se dene como la ingesta diaria que cumple con los requerimientos nutritivos de la mayora (97,5%) de los individuos aparentemente sanos ajustados por sexo y edad. (*) FAO / WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements 2002, Reference 5.
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5.2.3 Ejercicio
Hay estudios prospectivos y observacionales que muestran que el sedentarismo es un factor de riesgo para osteoporosis y para fracturas.15-18 Ms importante que esto son los estudios que muestran que caminar es efectivo para aumentar la densidad sea en columna y caderas en mujeres posmenopusicas,19 aunque no est bien determinado cunto es necesario caminar para obtener estos efectos bencos.
5.2.4 Cadas
Se ha denido cada como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada al suelo, o a un nivel inferior al que se encontraba, de la persona. Algunos autores no incluyen en la denicin aquellas cadas que son secundarias a hechos mdicos mayores, tales como un accidente cerebrovascular, una convulsin o un sncope por bajo dbito; sin embargo, creemos que al no existir claridad absoluta de la etiologa de uno de estos eventos, deben considerarse como cadas estas situaciones para contemplarlas en el estudio posterior de su origen. La cada es un sntoma comn, asociado a una elevada morbimortalidad, en el adulto mayor y conduce a la internacin en clnicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 aos, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una cada en el ltimo ao. El 80% de las cadas se producen en el hogar y el 20% restante fuera de l; la gran mayora de ellas no son reportadas. Un 30% son consideradas como inexplicables por el paciente y observador. En EE.UU. los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos, y el 50% de las muertes estn relacionadas de alguna forma u otra con cadas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho pas es de 12.600 millones de dlares al ao. Se sabe, por ejemplo, que en la dcada de los 90 en
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el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondi a lesiones secundarias a cadas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario; quienes se institucionalizaron estuvieron una media de ocho das en estos centros asistenciales. En Chile los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el adulto mayor, segn informe del Ministerio de Salud en 1993, y aproximadamente el 10% de las cadas conducen a fracturas, siendo las ms frecuentes antebrazo, cadera y hmero. Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario sealar que la mayora de las cadas en el adulto mayor traducen un sntoma de enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la cada solamente a peligro ambiental o a la edad. Es sabido que las cadas son ms frecuentes en personas con ms aos, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos y suelen anteceder a un perodo de declinacin gradual de las funciones de la vida diaria y, en algunos casos, al desarrollo de estados confusionales agudos. Las cadas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumona aspirativa, lesiones de tejidos blandos y prdida de la funcionalidad e independencia, entre otros. Adems del miedo a caerse de nuevo. En el estudio SABE-OPS en Chile, realizado en una muestra representativa de adultos mayores (n = 1330) que viven en Santiago (no institucionalizados) se encontraron los siguientes datos: Cadas en los seis meses previos 35,2% (mujeres 39%) Necesidad de atencin mdica por la cada 35,7% Fractura de cadera por la cada 2% Fractura de mueca por la cada 4,4%. Cambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las cadas: El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas. Estos cambios se pueden clasicar en dos categoras: los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial o que pueden producir mareos o sncope. Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculo-esqueltica (prdida de neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de BETZ de la corteza motora encargadas de la inervacin de msculos proximales antigravitatorios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores). Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.
Cambios en la marcha. Alteracin de reejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de la retina, prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores). Alteracin de barorreceptores y reduccin de ujo cerebral. Alteraciones - disminucin auditivas. Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, sobre todo nocturnas. Alteraciones neuroendocrinas, como disminucin de renina, aldosterona, que alteran el manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad y mayor frecuencia de deshidratacin frente a enfermedades). Etiologa: Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales, patologas y/o medicamentos. Factores predisponentes: A) Peligros ambientales: Suelos resbaladizos, camas altas, escaleras sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminacin deciente, muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiados. B) Enfermedades: El adulto mayor puede presentar en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes, tales como osteoporosis, osteomalacia, osteoartritis de rodilla, de cadera, espondiloartrosis, alteraciones del pie, amiotroas. Otras alteraciones osteoarticulares, alteraciones neuromusculares (parkinsonismo, polineuropatas) y alteraciones de los rganos de los sentidos, alteraciones que afectan la presin arterial, cardiovasculares, neuroendocrinas, demencias. C) Frmacos (posible iatrogenia): Hipotensores (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por disminucin de sensibilidad de barorreceptores), Beta bloqueadores, Diurticos, Hipoglicemiantes, Hipnticos, Antidepresivos, Neurolpticos, Alcohol, otros. Factores de riesgo para cadas recurrentes no sincopales: Dicultad para levantarse de una silla, incapacidad para caminar a paso rpido en tndem (sobre una lnea), reduccin de agudeza visual, ciertas enfermedades crnicas, como sndrome de Parkinson y osteoartritis, mltiples cadas durante el ao anterior; otras que aparecen como menos importantes son las alteraciones cognitivas y estado depresivo y sndrome post cada (susto).
Factores etiolgicos determinantes: Causas cardiovasculares: Generalmente provocan sncopes o mareos: Arritmias, bloqueos, enfermedad del nodo, taquicardia supraventricular o ventricular, brilacin auricular, alteraciones de la presin arterial, ortostatismo, hipotensin esencial, miocardiopata obstructiva, estenosis artica, mixoma auricular, embolia pulmonar, infarto del miocardio, disfuncin de marcapasos, hipersensibilidad del seno carotdeo. Causas neurolgicas: AVE, TIA, drop attack, epilepsia u otras convulsiones, trastornos labernticos (isqumicos, infecciosos, traumticos), secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha, Parkinson, hidrocfalo normotensivo, miopatas, mielopatas, alteraciones cognitivas, cuadros confusionales. Causas diversas: Hipoglicemia, anemia, infecciones, intoxicaciones, alteraciones endocrinas (tiroides), etc. Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identicados como signicativos destacan en la literatura internacional: Sexo femenino Edad (> de 75 aos) Historia de cadas previas Debilidad de extremidades inferiores alteracin de la marcha Problemas de equilibrio Artritis u osteoartritis Uso de drogas psicotrpicas sedantes. Consecuencias de las cadas en el adulto mayor: 80% son lesiones leves o no existen 1% presentan fractura de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, hmero y pelvis. A mayor edad ms riesgo de cadas y, al menos, 20 veces ms de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crnico. pero es muy frecuente el sndrome post cada o miedo a volver a caer que incapacita al anciano. Evaluacin del paciente cado Anamnesis Debe consignar por lo menos: Enfermedades previas, Uso de medicamentos (incluyendo automedicacin y de uso oftlmico), Descripcin detallada de la cada, inicio, prdida o no de conciencia, etc., complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar al mecanismo de la cada. Factores ambientales contribuyentes (causas externas: en el hogar, etc.).
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Examen fsico Debe ser completo y cuidadoso, destacando: PA y pulso con paciente en decbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3 minutos despus, al ponerse de pie, y hay descenso de presin sistlica mayor a 20 mmhg = existe ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardaca puede sospecharse alteracin de barorreceptor. Corazn: deteccin de soplos, Enf. Artica; Infarto Miocrdico, Miocardiopata Hipertrca. Masaje de seno carotdeo slo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad cerebrovascular ni anomalas de conduccin CV. Se dene como Sndrome del Seno enfermo si se verica asistolia o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una cada de presin sistlica superior a 50 mmHg. Signos de anemia Examen neurolgico cuidadoso. Marcha y equilibrio; es til observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos cruzados por delante si es posible) y caminar 6 metros, giro de 180 hacia ambos lados y luego probar Romberg. La dicultad para levantarse sugiere disminucin de fuerzas, y la dicultad para el resto, incompetencia postural y predisposicin para cadas. Exmenes de laboratorio Deben estar enfocados a patologas sospechadas. Sin embargo, dada la alta frecuencia de presentacin atpica de enfermedades en ancianos, se recomienda siempre realizar Hto, Recuento de blancos, BUN, Electrlitos, creatinina, glicemia, niveles de frmacos (digoxina, litio) que requieran control y, por supuesto, un Electrocardiograma. Si existen sntomas sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado, medir enzimas cardacas. El Holter o monitorizacin continua se utiliza en aquellas cadas o sncopes en que se sospeche arritmia, pero es de difcil interpretacin por el alto nmero de arritmias asintomticas en el adulto mayor. Electroencefalograma y tomografa axial (TAC) computada de cerebro son de escaso valor a menos que existan alteraciones focales al examen fsico, se soliciten en relacin a la clnica en busca de un tumor o lesin cerebral que se manieste como Epilepsia tarda u otro sntoma neurolgico focal que es causa de las cadas. Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinmica o diagnosticar Miocardipata Hipertrca (tan frecuente en adulto mayor y que no se toma en cuenta).
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Audiometra y VIII: En pacientes slo con vrtigo asociado a cada. Radiografa de columna cervical: til en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal raqudeo. Radiografas de las zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin ortopdica o reumatolgica). Pronstico: Depende de las consecuencias fsicas, de la capacidad funcional previa y si la cada se produce en una persona aislada socialmente. Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao. Tratamiento: Hay que establecer un diagnstico que identique los factores predisponentes (internos y externos). Se debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio ambiente. Se deber entrenar al paciente y ver la posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinsico tambin ayudar a reducir los temores a las cadas. Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de patologas oftalmolgicas. Utilizacin de audfonos si es necesario y extraccin de cerumen. Evitar el uso de drogas txicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que acten a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realizacin de ejercicio programado para equilibrio y reeducacin de la marcha en situaciones viciosas. Manejo de enfermedades de base. Consideracin cuidadosa del uso de antidepresivos, ya que estos frmacos pueden aumentar el riesgo en 1,2 a 2 veces en aquellos adultos mayores que han tenido una cada.
metodologas empleadas en los estudios individuales, hacen difcil el establecer comparaciones directas entre distintos tipos de frmacos. Varias intervenciones farmacolgicas muestran efectividad tanto en el aumento de la masa sea como en la prevencin de fracturas, especialmente en los grupos de alto riesgo; no hay suciente evidencia de los resultados en la prctica clnica de rutina y por esto el mdico clnico debe poner especial atencin en el control y evaluacin de cada terapia en su paciente individual.
WHI perdi casi el 50 % de su muestra por suspensin de tratamiento, con la consiguiente prdida de precisin en sus resultados, fue la primera evidencia tipo I de la ecacia de la terapia hormonal en prevenir fracturas atribuibles a osteoporosis. Fracturas vertebrales: En 1995 Maxim, en un estudio de cohortes,25 comunic que el uso de terapia hormonal se asociaba con una reduccin en el riesgo de fracturas vertebrales incidentes de 40% (RR 0,6, IC 95% 0,36-0,99). Posteriormente Hulley, en los estudios HERS y HERS II16-17 no encontr efectos signicativos de terapia hormonal (RR 0,74, IC 95% 0,37-1,48; RR 1,1, IC 95% 0,49-2,5). En el estudio WHI el uso de terapia hormonal combinada continua se asoci con una reduccin en el riesgo de fracturas vertebrales incidentes de 34% (RR 0,66, IC 95% 0,44-0,98) y el NNT fue 333. El uso de terapia estrognica redujo el riesgo de fracturas vertebrales en 38% (RR 0,62, IC 95% 0,42-0,93) y el NNT 222.20, 21 Fracturas de fmur proximal: En el estudio WHI el uso de terapia hormonal combinada continua se asoci con una reduccin en el riesgo de fracturas de cadera incidentes de 34% (RR 0,66, IC 95% 0,45-0,98), y el NNT fue 400. El uso de terapia estrognica se asoci a una reduccin del riesgo de fracturas de cadera de 39% (RR 0,61, IC 95% 0,42-0,93) y el NNT 218. Otras fracturas: Torgerson y colaboradores comunicaron en un metaanlisis25 que terapia hormonal reduca el riesgo de fracturas no vertebrales incidentes en 27% (RR 0,73, IC 95% 0,56-0,94). Un efecto protector de la terapia hormonal en fractura de radio distal fue comunicado en dos estudios de cohortes (RR 0,39, IC 95 % 0,24-0,64; RR 0,44, IC 95% 0,23-0,84);30, 31 sin embargo, los estudios HERS y HERS II no conrmaron estos hallazgos. El estudio WHI consider el efecto de la terapia hormonal combinada continua en otras fracturas atribuibles a osteoporosis (excluyendo vertebrales y de fmur proximal), encontrando una reduccin de riesgo de 23% (RR 0,77, IC 95% 0,69.0,86) y NNT 53,9. Aumento en la densidad sea: Existe abundante evidencia que conrma que la terapia hormonal aumenta la densidad sea, y se encuentra condensada en la conferencia de consenso de Bethesda el ao 2000.22 El aumento en la densidad sea observado fue 6,98% para columna vertebral (5,53-8,43%), 4,07% en cuello femoral (3,3-4,84) y 4,53% en radio distal (3,68-5,36%). Posteriormente un metaanlisis de 57 estudios seal que la terapia hormonal aumentaba la densidad sea en relacin al control, al cabo de dos aos, 6,76% en columna lumbar, 4,53% en radio distal y 4,12% en cuello femoral.23
5.3.2 Estrgenos
Por dcadas la terapia hormonal fue prescrita en mujeres perimenopusicas como agente antirreabsortivo sin disponer de evidencias respecto a su ecacia en prevenir fracturas atribuibles a osteoporosis; lo mismo podemos decir de diferentes estudios con diferentes terapias estrognicas a dosis bajas con o sin progestinas. Hasta la comunicacin de los resultados del estudio WHI20, 21 slo el ensayo clnico HERS haba evaluado el efecto de la terapia hormonal en la incidencia de fracturas atribuibles a osteoporosis.22 ste incluy 2.763 mujeres seleccionadas por antecedentes de cardiopata coronaria y seguidas por tres aos. Posteriormente algunas de ellas continuaron en un estudio de cohortes conocido como HERS II por otros seis aos.23 Aunque el HERS no tuvo demasiados casos de suspensin de tratamiento, la edad avanzada y la comorbilidad de sus participantes redujeron el tamao muestral por mortalidad, restndoles precisin a los resultados. Hasta el ao 2002 se haban comunicado tres ensayos clnicos de buena calidad y dos metaanlisis que evaluaban el efecto de terapia hormonal en la densidad sea,24-28 un metaanlisis referente a fracturas no vertebrales,29 un estudio de cohortes para fracturas vertebrales30 y cinco para fracturas de fmur proximal.31-34 La mayor parte de estos estudios, por razones inherentes a su diseo, no representaron una evidencia de ptima calidad. El ensayo clnico WHI fue diseado para evaluar el efecto de TH en la prevencin primaria de eventos cardiovasculares en mujeres predominantemente sanas y se consider entre los desenlaces la incidencia de fracturas atribuibles a osteoporosis, aunque sta no represent un criterio de inclusin. Por ello la incidencia de fracturas vertebrales en la rama terapia hormonal combinada continua y en la rama de terapia estrognica fue slo 123 y 82 casos por 100.000/ao, respectivamente. La incidencia de fracturas de fmur proximal en las ramas terapia hormonal y terapia estrognica fueron 117 y 81 casos por 100.000/ ao, respectivamente. Finalmente, la incidencia de otras fracturas distintas a las vertebrales y de fmur proximal fue de 1.347 casos por 100.000/ao.20, 21 Si bien el estudio
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E+P
Placebo
De los diferentes bifosfonatos, dos son los ms usados en la actualidad en Chile: alendronato y risedronato, aunque desde hace poco est disponible en nuestro pas el Ibandronato. Diversos ensayos clnicos han demostrado la superioridad del alendronato sobre el placebo en cuanto a DMO y prevencin de fracturas vertebrales y no vertebrales. ALENDRONATO Entre las investigaciones ms relevantes en esta rea est el estudio FIT. En l se estudiaron mujeres de entre 55 y 81 aos que tenan baja DMO en cuello femoral y fueron incorporadas a dos estudios diferentes segn la existencia previa o no de fracturas vertebrales. En el primero36 se sigui por 36 meses a 2.027 mujeres con a lo menos una fractura vertebral previa que haban sido aleatorizadas a recibir placebo (1.005) o alendronato (1.022). La dosis inicial de alendronato fue de 5 mg y, manteniendo el doble ciego, se aumento a 10 mg a partir de los 24 meses. De acuerdo a morfometra, la frecuencia de nuevas fracturas vertebrales fue de 8% en las mujeres tratadas con alendronato vs 15% entre las que recibieron placebo (RR 0,53 IC 95% 0,41-0,68). En cuanto a fracturas clnicamente evidentes, stas fueron de 2,3% en el grupo con alendronato y 5,0% en el placebo (RR 0,45 [0,27-0,72]). El riesgo de cualquier tipo de fractura (fue un resultado secundario) fue menor en el grupo con alendronato que con placebo (13,6% vs 18,2%; RR 0,72 [0,58-0,90]). El RR de fracturas de cadera y de mueca para el grupo con alendronato versus placebo fue 0,49 (0,23-0,99) y 0.52 (0,31-0,87). Considerando, adems, que los eventos adversos fueron similares en ambos grupos, ello represent un fuerte respaldo al uso de esta opcin teraputica. La otra parte del estudio FIT fue la evaluacin de la terapia en mujeres con DMO baja, pero que no haban tenido fracturas vertebrales.37 En este estudio, 4.432 mujeres entre 54 y 81 aos con baja DMO y sin fracturas vertebrales previas fueron aleatorizadas a recibir alendronato (5 mg por 24 meses y luego 10 mg/da) o placebo y fueron seguidas en promedio por 4,2 aos. Todas las que ingeran menos de 1.000 mg de calcio recibieron un suplemento de 500 mg de calcio y 250 mg de colecalciferol. Las tratadas con alendronato tuvieron un aumento de la DMO y redujeron la frecuencia de fracturas de 312 en el grupo placebo a 272 en las tratadas, lo que representa una reduccin del 14%, con un RR de 0,86 (IC 95% 0,731,01), lo que, sin embargo, no fue estadsticamente signicativo. El efecto s fue estadsticamente signicativo en un subgrupo de mujeres que al inicio tenan osteoporosis del cuello femoral. En ellas el alendronato redujo las fracturas
Cadera
11 44
16 62
Mueca/ 0,71 antebrazo (0,59 0,85) distal Vertebral 0,65 (clnica) (0,46 0,92) Fracturas 0,76 152 totales (0,69 0,83)
11 199
17
Otros efectos: No existe ninguna duda respecto a los benecios de la terapia hormonal en aliviar los sntomas del climaterio. Aunque metaanlisis de estudios observacionales le asignaban algn efecto favorable en prevencin primaria de eventos coronarios,30 el estudio HERS no encontr efectos signicativos en prevencin secundaria en mujeres posmenopusicas mayores.22, 23 El estudio WHI comunic que el uso de terapia hormonal combinada continua produca un 29% de exceso de eventos coronarios, lo que no se observ en la rama de la terapia estrognica.20, 21 Los metaanlisis de estudios observacionales y las dos ramas del WHI comunicaron un exceso de eventos cerebrovasculares con terapia hormonal.20, 21, 35 An mayor fue el incremento en el riesgo de eventos venosos tromboemblicos, a lo que hace excepcin la rama de terapia estrognica del estudio WHI.21 Finalmente, la mayora de los estudios observacionales y metaanlisis le asignan a la terapia hormonal un aumento en la incidencia y mortalidad por cncer de mama invasor.35 En el estudio WHI el uso de terapia hormonal combinada continua se asoci con un aumento en la incidencia de cncer de mama invasor de 26%, lo que no ocurri con terapia estrognica. El anlisis de tendencia seala que el aumento en la incidencia de cncer de mama es signicativo a partir de los cinco aos de uso.20, 21
5.3.3 Bifosfonatos
La osteoporosis es producida en parte por el predominio de la reabsorcin sea por sobre la formacin. Los bifosfonatos inhiben la reabsorcin sea con mnimos efectos colaterales, por lo que se usan ampliamente en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis.
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clnicas en 36% (RR 0,64; IC 95%, 0,50-0,82); la diferencia entre el tratamiento y el control fue de 6,5%. Este estudio demostr que el tratar durante cuatro aos reduca el riesgo de fracturas en mujeres con osteoporosis, pero no en las con osteopenia. Algunos estudios han demostrado la utilidad del alendronato en la prevencin de la osteoporosis. As, el uso de 5, 10 y 20 mg/da de alendronato en mujeres que tenan una menopausia de entre seis y 36 meses, aument la DMO entre 1% a 4%, mientras que las que reciban placebo redujeron la DMO entre 2% y 4% (columna y cadera).38 Otro estudio similar en el que se usaron 5 mg/ da de alendronato en mujeres menores de 60 aos durante dos aos, detect un aumento de la DMO de 3,5% en columna y de 1,9% en cadera.39 Una publicacin reciente combina los resultados de varios ensayos clnicos en una revisin sistemtica y metaanlisis de los efectos del alendronato sobre la densidad de masa sea y las fracturas en mujeres posmenopusicas.40 Para este estudio se realiz una bsqueda sistemtica de todos los ensayos clnicos sobre alendronato, se revisaron las referencias relevantes de esos artculos y adems las publicaciones de resultados de congresos mdicos relevantes. En el metaanlisis se incluyeron 11 estudios en los que se aleatorizaron mujeres a recibir alendronato o placebo y en los cuales se midi la DMO por lo menos durante un ao. Para cada estudio la extraccin de la informacin fue realizada en forma independiente por tres evaluadores que revisaron la metodologa y su calidad. La estimacin combinada del RR para fracturas vertebrales en pacientes que recibieron 5 mg o ms de alendronato fue de 0,52 (IC 95%: 0,43 a 0,65). El RR para fracturas no vertebrales en pacientes que tomaron 10 mg o ms de alendronato fue de 0,51 (IC 95%: 0,38 a 0,69), lo que implica un efecto mayor que con la dosis de 5 mg. Se observ una reduccin similar del RR para los diferentes tipos de fracturas no vertebrales; en particular, la reduccin de RR para fracturas que se conocen tradicionalmente como osteoporticas, tales como la de cadera y antebrazo, fueron muy similares a las reducciones de RR para fracturas no osteoporticas. Los resultados de diferentes estudios individuales fueron similares entre s, lo que se reeja en un valor de p para la evaluacin de heterogeneidad de 0,99 para las fracturas vertebrales y 0,88 para las fracturas no vertebrales. El alendronato produjo efectos positivos en cuanto al cambio en la DMO, con un aumento que dependa de la dosis y del tiempo. Despus de tres aos de tratamiento con 10 mg de alendronato o ms, la estimacin combinada de la diferencia en el porcentaje de cambio entre el alendronato y placebo fue de:
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a) columna lumbar: 7,48% (IC 95%: 6,12 a 8,85) a los 2 o 3 aos, b) cadera: 5,60% (IC 95%: 4,80 a 6,39) a los 3 o 4 aos, c) antebrazo total: 2,08% (IC 95%: 1,53 a 2,63) a los 2 a 4 aos, y d) cuerpo entero: 2,73% (IC 95%: 2,27 a 3,20) a los 3 aos.
En cuanto a los eventos adversos, el riesgo relativo del RR de discontinuar la terapia debido a eventos adversos para los que usaron 5 mg o ms del alendronato, fue de 1,15 (IC 95% 0,93 a 1,42). Por otro lado, el RR combinado de suspender el medicamento debido a eventos adversos gastrointestinales para 5 mg o ms, fue de 1,03 (IC 95% 0,81 a 1,3, p = 0,83); el RR combinado de eventos adversos gastrointestinales en quienes continuaban con el medicamento fue de 1,03 (IC 95% 0,98 a 1,07, p = 0,23). Los resultados anteriores permiten concluir que el alendronato aumenta la DMO, tanto en mujeres posmenopusicas como aquellas que tienen osteoporosis establecida, reduciendo adems la tasa de fracturas vertebrales a los dos o tres aos de tratamiento. Las reducciones en el nmero de fracturas no vertebrales son evidentes en las mujeres posmenopusicas que no tienen fracturas prevalentes y tienen niveles de densidad de masa sea en el rango de osteoporosis de acuerdo a la denicin de la OMS. El impacto sobre las fracturas parece consistente a travs de todos los tipos de fracturas, lo que establece una cierta duda en la tradicional distincin que se hace entre fracturas osteoporticas y no osteoporticas. Eventos adversos: Diferentes ensayos clnicos de mujeres que tomaban alendronato en forma diaria o semanal han demostrado que la frecuencia de eventos adversos gastrointestinales es similar al placebo.41, 42 Sin embargo, se debe considerar que en la mayora de los estudios con alendronato se excluan las pacientes con molestias digestivas y, por tanto, de mayor riesgo de tener EA gastrointestinales. Por ello es probable que este tipo de eventos adversos pudiera ser ms frecuente en el uso comn del medicamento y por ello se recomiendan cuidados tales como el evitar su uso en pacientes con enfermedad gastrointestinal activa, suspenderlo en quienes tengan sntomas de esofagitis, tomarlo con el estmago vaco y un vaso grande de agua, con la paciente sentada o de pie, mantenindose de esa forma y sin ingerir alimentos por a lo menos 30 minutos. Todo lo anterior minimiza el riesgo de reujo y mejora la absorcin del medicamento. RISEDRONATO El risedronato es un bifosfonato de tercera generacin. Una revisin sistemtica reciente evalu el efecto sobre DMO y fracturas del risedronato en mujeres menopusicas.43
67
Se realiz una bsqueda de la bibliografa entre el ao 1966 y nales del ao 2000 y se chequearon tambin todas las referencias de los artculos relevantes, as como las publicaciones originadas en congresos de la especialidad. Se incluyeron en total ocho estudios aleatorizados que eran controlados con placebo en mujeres posmenopusicas que recibieron risedronato o placebo con un seguimiento de a lo menos un ao y en los cuales existan datos sucientes sobre DMO y tasa de fracturas. Para cada uno de los estudios individuales dos evaluadores independientes chequearon la metodologa y recogieron los datos. Una limitacin importante de los estudios fue una prdida de seguimiento superior a un 20% en la mayora de los estudios y de un 35% en los estudios ms grandes. Sin embargo, la magnitud del efecto del tratamiento no estuvo relacionada a la prdida de seguimiento; por otro lado, en uno de los estudios ms grandes se perdieron ms pacientes de alto riesgo en el grupo control que en el grupo de tratamiento. El risedronato produce un efecto positivo en el porcentaje de cambio de la DMO en la columna lumbar, antebrazo y cuello femoral, que en general fue mayor con la dosis de 5 mg diarios que con la administracin cclica de 2,5 mg. La estimacin combinada de la diferencia en el cambio de porcentaje en los que tomaron 5 mg vs placebo despus de completar el tratamiento (1,5 a 3 aos) fue de 4,54% (IC 95% 4,12 a 4,97) en el caso de la columna lumbar, y de 2,75% (IC 95% 2,32 a 3,17) en el cuello femoral. El RR combinado para fracturas vertebrales en mujeres que recibieron 2,5 mg o ms de risedronato fue de 0,64 (IC = 95% 0,54 a 0,77). El RR combinado para fracturas no vertebrales en pacientes que recibieron 2,5 mg o ms de RISD fue de 0,73 (IC = 95% 0,61 a 0,87). De acuerdo a estos resultados, el risedronato reduce sustancialmente el riesgo tanto de fracturas vertebrales como no vertebrales. Esta reduccin de fracturas se acompaa de un aumento de la DMO en columna lumbar y cuello femoral, tanto en mujeres posmenopusicas tempranas como aquellas que tienen una osteoporosis establecida. Fracturas: Cinco ensayos clnicos evaluaron la ecacia del risedronato sobre fracturas vertebrales radiolgicas (2.604 pacientes). El RR ponderado fue de 0,65 (IC 95% 0,54 a 0,77, p < 0,01). Usando slo la dosis de 5 mg, result en una reduccin similar con RR de 0,62 (IC 95% 0,51 a 0,76) (RRR 35% a 38%). Siete ensayos clnicos evaluaron el efecto sobre fracturas no vertebrales (12.958 pacientes). El RR combinado para estos estudios fue de 0,73 (IC 95% 0,61 a 0,87 p < 0,01). Si los resultados se restringen slo a la dosis de 5 mg, el RR combinado fue de 0,68 (IC 95% 0,53 a 0,87),
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consistente con una reduccin de un 32% (RRR 27% a 32%) Eventos adversos: Los eventos adversos no son muy importantes, y dentro de los ms frecuentes estn los gastrointestinales. Un estudio endoscpico realizado en mujeres que tomaban risedronato 5 mg/da o alendronato 10 mg/da por dos semanas, demostr menor frecuencia de lceras gstricas en las tratadas con risedronato (4,1% vs 13,2% en las con alendronato).44 Sin embargo, otro estudio similar no demostr diferencias entre los dos frmacos.45 El anlisis combinado de nueve ensayos clnicos (10.068 pacientes) en que se comparaba risedronato con placebo por hasta tres aos, no demostr diferencias en la frecuencia de eventos adversos gastrointestinales en ambos grupos (29,8% vs 29,6%).46 IBANDRONATO El ibandronato se prob clnicamente en mujeres posmenopusicas, al comienzo en dosis diaria, y se consider que 2,5 mg diarios eran la mejor dosicacin para aumentar la densidad sea.47, 48 Posteriormente se llev a cabo el estudio The oral iBandronate Osteoporosis vertebral fracture in North America and Europe (BONE).49, 50 Se trat de un estudio randomizado, doble ciego, placebo-control para investigar la ecacia y seguridad de la dosicacin intermitente. Las pacientes recibieron o placebo o ibandronato oral 2,5 mg diarios o ibandronato 20 mg da por medio por 12 dosis cada tres meses. El objetivo primario era evaluar nuevas fracturas vertebrales a tres aos. El resultado fue disminucin signicativa de nuevas fracturas vertebrales en ambos grupos de Ibandronato vs placebo. Luego el estudio The Monthly Oral iBandronate In Ladies (MOBILE)51 compar la ecacia y seguridad de varias dosicaciones mensuales de ibandronato (50+50 mg, 100 mg y 150 mg) con dosis diaria (2,5 mg), fue un estudio randomizado, doble ciego, paralelo en mujeres de 55 a 80 aos con a lo menos cinco aos de menopausia, con T score L2-L4 < -2.5 y > -5. El objetivo primario del estudio fue mostrar la equivalencia de la dosicacin mensual con la dosicacin diaria basados en la demostracin de no inferioridad. Se midi a travs de variacin de DMO en columna lumbar. 1.609 pacientes se randomizaron a 2,5 mg diarios (402), a 50+50 mg mensuales (404), a 100 mg mensuales (402), a 150 mg mensuales (401); los anlisis al ao demostraron no inferioridad de todas las dosicaciones mensuales respecto de la diaria en el aumento de DMO de columna lumbar; esto se mantuvo a los dos aos cuando
adems aument la DMO de fmur proximal, especialmente para la dosicacin de 150 mg mensuales. Comparando 100 mg y 150 mg con el rgimen diario, se observ mayor aumento para cadera total (p < 0,0001), cuello femoral (p < 0,029) y trocnter (p < 0,0001). En todas las ramas se observ disminucin signicativa de marcadores de reabsorcin a los tres meses, lo que se mantuvo durante todo el periodo del estudio. El anlisis a dos aos conrm la mayor ecacia del Ibandronato 150 mg mensuales comparado con Ibandronato 2,5 mg diarios. Se espera, por lo tanto, que la reduccin del riesgo de fractura de 62% del ibandronato diario49 sea incluso superado por ibandronato 150 mg mensuales. Es conocida la importancia de la adherencia a largo plazo al tratamiento para lograr efectos teraputicos adecuados. Las mujeres posmenopusicas han mostrado preferencia de bifosfonatos semanales sobre los diarios, y encuestas realizadas en mujeres que toman bifosfonatos semanales han sealado la preferencia por un hipottico bifosfonato mensual en 67% de los casos.52
de ensayos clnicos de metodologa muy heterognea evaluaron el efecto en la densidad sea de la calcitonina, utilizando diversos esquemas teraputicos y vas de administracin. Estos datos fueron condensados en un excelente metaanlisis que concluy que la hormona aumentaba signicativamente la densidad en columna lumbar (3,74%, n = 2.260). Sin embargo, el efecto no fue preciso en cuello femoral y radio distal.56 Otros efectos: Existen varios ensayos clnicos que sugieren que la calcitonina, por diferentes vas de administracin, reduce el dolor en la etapa aguda de las fracturas vertebrales. El efecto se inici a los siete das de tratamiento y perdur por 28 das. Las dosis utilizadas fueron 100 UI/da por va percutanea y 200 UI/da por inhalacin. No hubo alivio al dolor en otros tipos de fracturas.58 La reaccin adversa al tratamiento con calcitonina inhalatoria ms frecuente fue la irritacin nasal (30%), en tanto que su uso percutneo se asoci con nusea y vmito (40%), crisis vasomotoras (35%) y enrojecimiento de la piel en el sitio de inyeccin (5%).56, 57
5.3.4 Calcitonina
Existen varios ensayos clnicos que han evaluado el uso de calcitonina de salmn inhalatoria en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis y sus complicaciones, tanto en mujeres pre y posmenopusicas,53-56 sin embargo, como lo seala un excelente metaanlisis50 slo el estudio PROOF tiene las condiciones metodolgicas para ser considerado como evidencia clase I.56 Este estudio incluy 1.251 mujeres posmenopusicas aleatorizadas a placebo, 100, 200 y 400 U de calcitonina inhalatoria. Se trataba de voluntarias con densidad sea inferior a t score -2, con fracturas vertebrales prevalentes y edad promedio similar a la del estudio HERS. Por lo anterior, la incidencia de fracturas vertebrales, de fmur proximal y radio distal lleg a ser 7.250, 589 y 3.935 casos por 100.000/ao, respectivamente. Uno de los aspectos ms negativos de este ensayo clnico fue la prdida del 58,8% de las voluntarias asignadas a placebo y 34% de las asignadas a calcitonina, lo que afect la signicacin estadstica de los resultados y produjo diferencias postaleatorizacin.57 Fracturas vertebrales: El tratamiento con 200 UI de calcitonina de salmn inhalatoria redujo el riesgo de fracturas vertebrales incidentes en 33% (RR 0,67 IC 95% 0,47-0,97). El NNT fue 12,3.57 Fracturas no vertebrales: El tratamiento con 200 UI/da de calcitonina de salmn inhalatoria no redujo el riesgo de la incidencia de fractura de fmur proximal ni el de radio distal signicativamente.57 Aumento en la densidad sea: Una gran cantidad
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Fracturas no vertebrales: El raloxifeno no tuvo efectos signicativos en el riesgo de fracturas de fmur proximal RR 1,1 (IC 95% 0,6-1,9), radio distal RR 0,9 (IC 95% 0,6-1,1) y tobillo RR 0,6 (IC 95% 0,4-1,0).59 Aumento en la densidad sea: En relacin al placebo y luego de 36 meses de terapia con raloxifeno 60 mg/da, la densidad sea aument 2,4% en columna lumbar y 2,1% en cuello femoral.59 Otros efectos: En diversos estudios el uso del raloxifeno se asoci con un aumento signicativo en la frecuencia de crisis vasomotoras y de calambres en las piernas.59, 60 Aunque el raloxifeno produce cambios favorables en el perl lipdico, no se ha podido demostrar que afecte la incidencia de eventos coronarios RR 0,82 (IC 95% 0,56-1,22).61 En mujeres con riesgo cardiovascular elevado el raloxifeno redujo la incidencia de eventos cerebrovasculares en 62% RR 0,38 (IC 95% 0,15-0,94).55 Al igual que con TH, el uso de raloxifeno se asoci con riesgo elevado de eventos venosos tromboemblicos RR 3,1 (IC 95% 1,5-6,2).59 Recientemente ha sido publicado el estudio RUTH,62 estudio randomizado en 10.101 mujeres posmenopusicas (edad promedio 67,5 aos) con enfermedad coronaria o con multiples factores de riesgo para enfermedad coronaria tratadas con raloxifeno 60 mg al da o con placebo, seguidas por un promedio de 5,6 aos. No se encontr diferencia entre raloxifeno y placebo para el riesgo de eventos coronarios primarios (533 vs 533 eventos HR 0,95; 95% IC 0,84-1,07). No hubo diferencias signicativas en la proporcin de muertes por cualquier causa, pero el raloxifeno se asoci con un aumento en el riesgo de accidente vascular fatal (59 vs 39 eventos HR 1,49 95% CI 1,00-2,24; aumento del riesgo absoluto: 0,7 por 1.000 mujeres-aos); se asoci tambin con aumento de riesgo de tromboembolismo (103 vs 71 eventos HR 1,44 95% CI 1,06-1,95; aumento del riesgo absoluto: 1,2 por 1.000 mujeres-aos). Finalmente, el uso de raloxifeno se asoci con una reduccin signicativa en el riesgo de cncer de mama invasor con receptores de estrgeno positivo, de sangrados vaginales y cncer de endometrio.59, 61 En el estudio RUTH62 se vio reduccin del riesgo de cncer de mama invasor (40 vs 70 eventos HR 0,56, 95% CI 0,38-0,83, reduccin del riesgo absoluto 1,2 canceres invasores por 1.000 mujeres tratadas por un ao).
aumenta la densidad sea,63, 64 pero no de que reduzca el riesgo de fracturas atribuibles a osteoporosis. Gallagher comunic el efecto de varias dosis de Tibolona vs placebo en la densidad sea de columna lumbar y cuello femoral en 656 mujeres seguidas por dos aos. Lamentablemente no se mencion la precisin de los resultados (IC 95%) y a pesar del seguimiento relativamente breve se perdi el 20,8% de la muestra.65 Aumento en la densidad sea: Mientras el uso del placebo se asoci a una disminucin en la densidad sea en columna lumbar de 2,3%, el uso de Tibolona en dosis de 2,5 mg produjo un aumento de 2,6% respecto al basal. La densidad sea en cadera total aument ms de 2% con Tibolona 2,5 mg, en tanto que con placebo se redujo 1,5%.65 Otros efectos: La Tibolona reduce los sntomas de menopausia, no parece afectar endometrio ni produce mastodinia; sin embargo, sus efectos denitivos en tero, mama y enfermedad cardiovascular no se conocen plenamente.66-68
5.3.6 Tibolona
La Tibolona es un esteroide sinttico que se liga como tal, y a travs de metabolitos, a receptores de estrgenos, progesterona y andrgenos. Existe alguna evidencia que
Otros seis estudios con un total de 6.187 pacientes evaluaron el efecto de vitamina D sobre fracturas no vertebrales. La estimacin combinada del efecto fue de 0,77 (IC 95% 0,57 a 1,04, p = 0,09), lo que sugiere una RRR de un 23%. Se debe notar en este caso que la estimacin del intervalo de conanza para el RR incluye uno, lo que pudiera implicar una reduccin no signicativa.
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En cuanto a la DMO, el efecto de la vitamina D parece ser pequeo, siendo ms marcado a nivel de la columna lumbar, donde la combinacin de cuatro estudios muestra un diferencia promedio ponderada de 0,86 (IC 95% 0,17 a 1,54, p = 0,01). A nivel de cuello femoral hay cinco estudios que muestran promedio de reduccin de 0,98 (IC 95% 0,10 a 1,85, p = 0,03).
5.3.8 Tiazidas
El uso prolongado de diurticos tiazdicos se ha asociado con mayor densidad sea y menor riesgo de fractura.70 Algunos ensayos randomizados han mostrado efectos bencos en la densidad sea (alrededor de 1% de ganancia en periodo de dos aos) en mujeres aosas sanas71, 72 y por este motivo puede tener un rol como coadyuvante en la prevencin. Las tiazidas tienen un rol fundamental en el tratamiento de la hipercalciuria idioptica, patologa relativamente frecuente, y que cuando no se diagnostica puede agravar la osteoporosis u osteopenia posmenopusica.
rPTH en mujeres con una o ms fracturas prevalentes se asoci a un reduccin del riesgo de fracturas vertebrales incidentes de 65% RR 0,35 (IC 95% 0,22-0,55). El uso de 40 g en el mismo grupo de voluntarias se asoci a una reduccin de riesgo de 69% RR 0,31 (IC 95% 0,19-0,5). Si consideramos el efecto de 1-34 rPTH en voluntarias con ms de una fractura prevalente moderada a severa, el riesgo de fracturas incidentes se reduce en 90% con 20 g RR 0,1 (IC 95% 0,04-0,27) y en 78% con 40 ug RR 0,22 (IC 95% 0,11-0,45).74 Fracturas no vertebrales: El uso diario de 20 g de 134 rPTH en mujeres con una o ms fracturas prevalentes se asoci a un reduccin del riesgo de fracturas no vertebrales incidentes de 53% RR 0,47 (IC 95% 0,25-0,88). El uso de 40 g en el mismo grupo de voluntarias se asoci a una reduccin de riesgo de 54% RR 0,46 (IC 95% 0,250,86).74 Aumento en la densidad sea: La muestra seleccionada tena una densidad sea basal promedio equivalente al t score -2,6 y no haba diferencias entre los grupos de tratamiento. Durante los dos aos del estudio la densidad sea en columna lumbar aument 1,1 % en el grupo placebo, que reciba como tratamiento estndar calcio y vitamina D. En el grupo con 20 g/da de 1-34 rPTH el incremento fue 9,7% y con 40 g 13,7%. La densidad sea en cuello femoral se redujo 0,7 % con placebo y aument 2,8 y 5,1% con 20 y 40 g, respectivamente.74 Otros efectos: Durante el perodo de seguimiento no se observaron casos de osteosarcoma y la frecuencia de cncer fue mayor en el grupo placebo. La proporcin de voluntarias que suspendi el estudio por efectos adversos fue la misma en el grupo placebo y con 20 g; sin embargo, con 40 g la proporcin se duplic (6 vs 11%). Los efectos adversos que motivaron la suspensin fueron cefalea y nusea. El 28% de las voluntarias con 40 g/da de 1-34 rPTH desarrollaron hipercalcemia luego de la inyeccin versus 2% del grupo placebo y 11% del grupo 20 g. La mayor parte de las veces la calcemia no super 11,2 mg/dl con 20 g y 11,8 mg/dl con 40 g. Nueve voluntarias del grupo con 40 g debieron ser suspendidas del estudio por hipercalcemia persistente. Aunque el nivel de 1-25 OHD3 aument signicamente en las mujeres tratadas con 1-34 rPTH, no se observ mayor proporcin de hipercalciuria.74
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5.4 INTERVENCIONES FARMACOLGICAS PARA OTROS TIPOS DE OSTEOPOROSIS 5.4.1 Osteoporosis inducida por glucocorticoides
No obstante los benecios de la terapia con glucocorticoides (GC), son frecuentes sus efectos colaterales, particularmente con tratamientos prolongados. Un importante efecto adverso es la prdida sea, que aumenta signicativamente el riesgo de fractura.1, 2 Estudios han revelado gran variabilidad en el conocimiento de los mdicos acerca de la osteoporosis inducida por GC (OPIG),3 y muchos no indican de rutina agentes que previenen la prdida sea asociada a la terapia con GC. El anlisis de la base de datos de Investigacin de la prctica general en el Reino Unido4 revel que alrededor de 40% de los que recibieron GC tenan enfermedades respiratorias, y que alrededor de 40% de los usuarios de GC eran hombres. Con el aumento de la dosis diaria hubo un riesgo aumentado de fractura de cadera. Con dosis superiores a 7,5 mg/d de equivalente prednisolona, el riesgo relativo aumenta a 2,27 en fractura de cadera y a 5,18 para fractura vertebral. El riesgo de fractura aumenta pronto despus del inicio de la terapia y disminuy hacia la lnea
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de base poco despus de suspender la terapia. Esto implica que aun el paciente que recibe GC en forma intermitente puede estar es riesgo de osteoporosis. Por otra parte, quienes reciben GC por va inhalatoria5 tienen densidad sea mineral (DMO) inferior que los no expuestos a GC inhalatorios. Patogenia: El hueso experimenta un ciclo de remodelacin, en el que inicialmente los osteoclastos reabsorben hueso en un periodo de dos semanas. Posteriormente aparecen los osteoblastos y rellenan el rea reabsorbida en tres a cuatro meses. En la osteoporosis posmenopusica, la reabsorcin y formacin sea estn aumentadas, pero la formacin es incapaz de igualar la reabsorcin. En la OPIG, mientras la reabsorcin puede estar o no aumentada, la formacin sea est muy disminuida.6-10 sta puede ser la razn que la OPIG pueda originar tan rpidamente prdida sea y aumento del riesgo de fractura. Otros mecanismos son tambin importantes. GC causan aumento de la excrecin de calcio urinario y disminucin de la absorcin intestinal de calcio, pudiendo inducir hiperparatiroidismo secundario y prdida mineral sea. Adems, los efectos catablicos generales de los GC pueden disminuir la masa muscular y sea. La terapia glucocorticodea puede afectar la secrecin de gonadotropinas hiposiarias, causando un hipogonadismo funcional en hombres y mujeres.11 Adicionalmente, la supresin de las glndulas suprarrenales por GC exgenos disminuye la secrecin de andrgenos suprarrenales (como dehidroepiandrosterona), lo que tambin puede inducir prdida sea12 (Tabla 3).
Estos mecanismos estn complicados por la condicin que motiv la indicacin de GC; por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y las artritis inamatorias disminuyen la capacidad de hacer ejercicio, determinando disminucin de la masa sea. En resumen, el paciente que recibe GC tiene mltiples razones para estar en riesgo de fractura. Determinacin del riesgo de fractura: Todas las dosis de GC aumentan el riesgo de fractura, y ste aumenta a mayores dosis. Los pacientes con OPIG se fracturan aparentemente con la misma DMO que en otras formas de osteoporosis,14 aunque algunos estudios15 sugieren que la fractura puede ocurrir con DMO mayores. Antecedentes de fractura por fragilidad y edad son importantes factores de riesgo de futuras fracturas. Un reciente estudio16 sugiere que los mayores de 70 aos tratados con GC tienen riesgo de fractura vertebral tan alto que el tratamiento puede iniciarse sin medicin de DMO. Exmenes de laboratorio en sangre y orina: Algunos exmenes pueden ayudar al manejo de pacientes tratados con GC. La excrecin de calcio urinario en 24 horas o estimado desde una muestra aislada, o el ndice calcio/creatinina en orina, pueden ser tiles en el seguimiento de la respuesta a la suplementacin de calcio y vitamina D. Algunos han sugerido17 la medicin de 25-hidroxivitamina D en sangre para decidir quines necesitan vitamina D adicional a dosis superiores a las usuales (400-800 UI/d). Calciurias bajas pueden ser por malabsorcin, cuya evaluacin debera incluir niveles de 25-hidroxivitamina D. Calciurias elevadas pueden verse en algunos pacientes con osteoporosis, y en aquellos con ingesta excesiva de calcio y/o vitamina D. Los marcadores sricos de formacin sea, como osteocalcina,18 pueden disminuir incluso con la primera dosis de prednisona, pero son escasamente usados en la prctica clnica. Los marcadores sricos o urinarios de resorcin sea son de escasa utilidad clnica en la OPIG.19 La evaluacin del estatus gonadal que mide niveles sricos de testosterona o estradiol, FSH y LH, puede ayudar a decidir qu pacientes se beneciaran con terapia de reemplazo hormonal. En muchos hombres con terapia glucocorticodea prolongada est indicada la medicin de las hormonas sexuales para los candidatos a reemplazo con testosterona (Ej.: aquellos sin hiperplasia o carcinoma de prstata). Para las mujeres premenopusicas puede ser adecuada la evaluacin clnica del estatus estrognico.
TABLA 3. MECANISMOS DE OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES13 rpida disminucin de la formacin sea posible aumento de la reabsorcin sea absorcin intestinal de calcio disminuida excrecin urinaria de calcio aumentada hiperparatiroidismo secundario masa muscular disminuida matriz sea disminuida supresin de la funcin gonadal supresin de la secrecin de andrgenos suprarrenales inactividad del paciente por enfermedad subyacente efectos posibles de condiciones inamatorias.
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Prevencin y tratamiento:
Ajuste de la terapia glucocorticodea Puede ayudar a prevenir la osteoporosis la utilizacin de GC de accin corta (Ej.: prednisona en vez de dexametasona), la terapia en das alternos, y el uso de GC tpicos o inhalatorios. No obstante, la aplicacin de GC en la piel (particularmente con vendajes oclusivos) y las dosis habituales de esteroides inhalatorios pueden tener efectos deletreos en la DMO.5 Calcio y vitamina D La suplementacin oral de calcio y vitamina D puede prevenir la prdida sea en pacientes con dosis bajas de GC (prednisona < 20 mg/d). En estudios controlados de otros agentes,20 los pacientes del grupo placebo que recibieron calcio 800-1.000 mg/d (calcio elemental) + vitamina D 250-400 UI/d no perdieron hueso de columna y cadera, pese a recibir prednisona 15 mg/d. Estos datos corroboran los de un estudio de prevencin de prdida sea con calcio y vitamina D, de dos aos de duracin,21 en artritis reumatoide que reciban dosis promedio de prednisona 6 mg/d. En consecuencia, en los pacientes con dosis bajas de prednisona, la suplementacin de calcio y vitamina D parece ser costoefectiva22 para prevencin de la OPIG. Calcitonina Aunque algunos estudios han mostrado que calcitonina subcutnea23 o intranasal24 puede usarse en el tratamiento de la OPIG, estudios ciegos ms grandes25, 26 no han mostrado efecto superior al de calcio + vitamina. Bifosfonatos Los agentes antirresortivos, como los bifosfonatos, rellenan el espacio en remodelacin. Varios estudios demuestran la efectividad de la terapia con bifosfonatos en prevencin y tratamiento de la OPIG en hombres y mujeres. Dos estudios randomizados27, 28 mostraron que etidronato disdico administrado en forma cclica (400 mg/d oral por dos semanas c/tres meses) puede prevenir prdida sea y FV en pacientes que iniciaban prednisona 7,5 mg/d. Estudios ms recientes con alendronato sdico29, 30 y risedronato sdico31, 32 muestran xito en la prevencin y tratamiento de la OPIG. En el estudio de alendronato,29 el riesgo relativo de FV denida por anlisis morfomtrico de radiografas fue 0,6 en hombres y mujeres que tomaban alendronato. En la extensin ciega a dos aos,30 la terapia continuada de alendronato mostr disminucin notable de la incidencia de FV morfomtricas.
En un estudio con risedronato en terapia glucocorticodea prolongada,31 la tasa de FV disminuy 70% en un ao en hombres y mujeres que recibieron risedronato. Esto fue conrmado por otro estudio randomizado, controlado, doble ciego, de risedronato32 en pacientes que iniciaban terapia glucocorticodea. En suma, existe evidencia slida que la terapia con bifosfonatos puede disminuir el riesgo de fractura y aumentar la densidad sea en pacientes que inician terapia glucocorticodea y en aquellos que ya la estn recibiendo. La FDA aprob al alendronato para el tratamiento de la OPIG. La dosis aprobada es 5 mg/d, excepto en mujeres posmenopusicas sin terapia de reemplazo hormonal, en quienes la dosis aprobada es 10 mg/d. Risedronato sdico 5 mg/d est aprobado por la FDA para prevencin y tratamiento de la OPIG. Actualmente estn en marcha estudios en la OPIG con alendronato sdico 70 mg en dosis nica semanal, y de risedronato sdico 35 mg en igual dosis. Un estudio reciente33 sugiere que pamidronato disdico intravenoso 30 mg c/tres meses puede usarse como alternativa a los bifosfonatos orales para prevenir la OPIG, pero no est aprobado por la FDA. Agentes anablicos Los agentes anablicos, que aumentan la formacin sea, podran ser tiles en una afeccin caracterizada por disminucin de la formacin sea como la OPIG. El uoruro tiene efectos anablicos en el hueso. Aunque aumenta la DMO en pacientes con OPIG, no disminuye el riesgo de fractura.34 Recientemente, el fragmento 1-34-PTH intermitente se ha usado como agente anablico en mujeres posmenopusicas35 con osteoporosis y en la OPIG.36 En el estudio de mujeres posmenopusicas con terapia glucocorticodea + terapia de reemplazo de hormonas sexuales35 a quienes se les administr fragmento 1-34-PTH en inyeccin diaria, las que recibieron el fragmento de PTH tuvieron un aumento notable de la DMO. Aunque no hay datos sobre fractura en el estudio de PTH en pacientes con OPIG, una preparacin diferente del mismo fragmento (teriparatide) disminuy el riesgo de FV en mujeres con osteoporosis posmenopusica.37 Teriparatide tambin ha mostrado marcado aumento de la DMO en hombres con osteoporosis idioptica.38 En un reciente estudio en osteoporosis posmenopusica39 las pacientes recibieron un ao de terapia con hormona paratirodea seguido de un ao de terapia con alendronato, logrndose un aumento dramtico de la DMO.
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Teriparatide est aprobado para osteoporosis posmenopusica y para hombres con osteoporosis primaria o por hipogonadismo. Terapia de reemplazo de hormonas sexuales En el hombre que desarrolla hipogonadismo por terapia glucocorticodea tiene sentido el reemplazo de andrgenos. En un estudio de hombres con OPIG y enfermedades pulmonares40 se encontraron niveles disminuidos de testosterona, y el reemplazo de testosterona result en aumento de DMO. En mujeres posmenopusicas con artritis reumatoide, la terapia de reemplazo hormonal aument la DMO.41 En suma, la terapia de reemplazo hormonal (testosterona o estrgenos con o sin progestin) est indicada en muchos pacientes con OPIG. Sin embargo, la especial cautela que debe tenerse con estos agentes debe aplicarse a los pacientes con OPIG. Una alternativa en la mujer a la terapia de reemplazo hormonal es el raloxifeno, modulador selectivo de receptores estrognicos, que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la osteoporosis posmenopusica.42 No se dispone de datos sobre el uso de raloxifeno en mujeres posmenopusicas con OPIG. Estrategia de manejo sugerida13 Pacientes que toman GCS > tres meses: Medir DMO por DXA: 1. Si es normal: terapia de calcio + vitamina D (monitorear calciuria) 2. Si es baja: terapia de calcio + vitamina D + bifosfonatos Pacientes que toman GCS + antecedentes de fractura: 1. Terapia de calcio + vitamina D (monitorear calciuria) 2. Bifosfonatos 3. DXA para determinar respuesta al tratamiento Pacientes prximos a iniciar GCS > tres meses: 1. Terapia de calcio + vitamina D (monitorear calciuria) 2. DXA 3. Agregar bifosfonatos si dosis de prednisona > 5 mg equivalente, a menos que DMO sea normal (rechequear DXA en seis-12 meses) 4. Si no hay disponibilidad de DXA, tratar con alendronato o risedronato Para mujeres posmenopusicas: considerar terapia hormonal o raloxifeno Para mujeres premenopusicas y hombres: evaluar estatus gonadal y considerar reemplazo estrognico o testosterona
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Es sabido que al disminuir la produccin de andrgenos, disminuye la 17- Betaestradiol E2; la alteracin estara a nivel de la conversin de la testosterona a estradiol por anormalidad de la aromatizacin de la testosterona. Se ha reportado prdida de masa sea en hombres despus de los 50 aos que se asocia a disminucin de andrgenos. La dihidroepiandrosterona y su metabolito, el sulfato de dihidroepiandrosterona, son los ms abundantes andrgenos adrenales circulantes y se les ha relacionado con disminucin de masa sea con la edad. La disminucin en la absorcin del calcio de la dieta en el intestino, que se ve con la edad, produce aumento de la hormona paratirodea, disminucin de 25OH vitamina D srica y disminucin de factores de crecimiento IGF-1.6-8 Hay estudios que sugieren que la disminucin de la IGF-1 est asociada con osteoporosis idioptica y ello se relaciona muy bien con disminucin de densidad sea a nivel vertebral; esto tendra un efecto negativo sobre la funcin osteoblstica y sobre la formacin sea. 9 En el hombre, al igual que en la mujer, la disminucin de actividad fsica es un factor de riesgo; se ha descrito que en el hombre este factor tiene mayor impacto en la disminucin de masas musculares y la consecuente disminucin del efecto trco de las fuerzas mecnicas al esqueleto.10, 11 La nica forma de identicar a los hombres en riesgo de fractura es medir su densidad sea; se acepta que los niveles de densidad sea bajo los lmites normales del hombre joven, deben ser tomados como patolgicos y deben ser estudiados y tratados. (Ver captulo 4.) Entre los hombres se puede identicar 40% a 60% de las causas de osteoporosis; se dice que frente a un hombre con osteoporosis siempre se deben buscar potenciales causas, tales como malos hbitos dietticos, tabaco, ingesta exagerada de alcohol, enfermedades crnicas renales, hepticas, hiperparatiroidismo primario, hipogonadismo, etc. Prevencin y tratamiento Al igual que en la mujer, el tratamiento no farmacolgico de la osteoporosis implica evitar los factores de riesgo como el sedentarismo, el tabaco, el consumo exagerado de alcohol y tener un consumo adecuado de calcio y vitamina D. (Ver captulo 2.2 y captulo 5.2.) Calcio y vitamina D The National Institutes of Health (NIH) recomienda 1.000 mg de calcio por da entre los 24 y 65 aos y 1.500 mg de calcio y 600 UI de vitamina D en hombres mayores de 65 aos. No se ha demostrado an el efecto de calcio y vita78 Reumatologa 2007; 23(2):45-84
mina D en la prevencin de osteoporosis en hombres bajo 65 aos. Dawson-Hughes et al.12 demostraron una reduccin en la incidencia de fracturas no vertebrales en hombres y mujeres sobre 65 aos que viven en sus hogares y que fueron intervenidos con 500 mg de calcio y 700 UI de vitamina D por da durante tres aos. Otros estudios han mostrado que la vitamina D en combinacin con calcio disminuye el riesgo de cadas en hombres y mujeres aosos.13 Testosterona Se podra suponer que como una de las probables causas es la deprivacin andrognica, el uso de testosterona podra ser una buena alternativa y de hecho se ha probado que aumenta la masa sea en nios y adultos jvenes cuando an no se han cerrado las epsis; tambin existen trabajos randomizados y controlados en los cuales se demuestra un efecto benecioso de la testosterona en osteoporosis inducida por esteroides. Aun as, su uso es controversial, no se ha demostrado que disminuya el riesgo de fractura y tiene riesgo de policitemia, de cncer de prstata y alteraciones del perl lipdico. Hay trabajos que demuestran en hombres eugonadales tratados con testosterona ster un 5% de aumento de la DMO a nivel vertebral y mejoran sus marcadores de recambio seo a los seis meses.14 Bifosfonatos Los estudios indican que los bifosfonatos son un efectivo tratamiento para la osteoporosis, son un potente inhibidor de la reabsorcin osteoclstica a dosis que no alteran la mineralizacin normal de esqueleto. Un estudio a dos aos randomizado controlado en 241 hombres con 10 mg diarios de alendronato aument la DMO signicativamente tanto a nivel lumbar, caderas y cuerpo total. alendronato ha demostrado tambin una ecacia antifractura con disminucin importante a nivel de fracturas vertebrales. Con respecto a alendronato en el hombre: en un estudio prospectivo abierto y controlado en 20 centros en EE.UU. y otros 10 pases, se demuestra un aumento de DMO a los dos aos en los que usaron alendronato y tambin disminucin de la incidencia de fracturas p < 0,03 con 10 mg al da de alendronato. Se compara con alfacalcidol y se demuestra que el aumento de DMO en el hombre es superior con alendronato que con alfacalcidol en estudio a dos aos. Aumenta la DMO tanto a nivel lumbar como disminuye la incidencia de fracturas vertebrales. Tanto el risedronato como el alendronato aumentan la DMO y disminuyen el riesgo de fractura. Tambin, al igual que en la mujer, se ha probado que alendronato en
70 mg una vez a la semana es tan efectivo como los 10 mg diarios. En pacientes que reciben terapia para deprivacin andrognica en cncer de prstata ha demostrado un rol protector.15-17 Calcitonina La calcitonina, hormona secretada por las clulas C de la tiroides, no demostr disminuir el nmero de fracturas. Tiene indicacin en el perodo perifractura, porque da otra posibilidad de formar callo seo ms rpido y tiene, adems, efecto analgsico (revisar Bibliografa). Hormona paratirodea La hormona paratirodea tiene efecto anabolizante, el fragmento 1-34. Teriparatide tambin ha demostrado ser efectiva en aumentar la densidad sea de columna en el hombre;18 tiene la desventaja del costo y no debe ser usada en hombres en etapa de crecimiento. Teriparatide es el primer agente que acta sobre la formacin sea aprobado para la osteoporosis, tiene una accin dual sitio-especco en el hueso como anabolizante y catablica; a dosis bajas e intermitentes estimula el osteoblasto a nivel trabecular; a dosis bajas y continuas estimula al osteoclasto a nivel de supercie cortical.
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b) los costos mdicos indirectos (prdida de salario, produccin, etc.) c) costos no mdicos directos (atencin en el hogar), y los costos intangibles (sufrimiento, dolor). El segundo aspecto tiene que ver con el punto de vista que se considere: a) el que entrega el cuidado b) el que paga por los cuidados c) el paciente d) la sociedad en su conjunto. Este aspecto es importante, porque un mismo tem puede ser un costo desde un punto de vista y un benecio desde otro.
Especcamente en osteoporosis, entre 1970 y 2001 se publicaron 34 evaluaciones econmicas, de las cuales 18 corresponden a terapia de reemplazo hormonal. En los ltimos 30 meses (enero 2002-junio 2004) se han publicado ya otros 37 estudios econmicos en osteoporosis. El realizar comparaciones directas entre diferentes estudios econmicos es extremadamente difcil debido a las muchas diferencias entre los estudios, que incluyen, entre otras, poblaciones diversas, estrategias y duracin de terapias diferentes, metodologas de anlisis econmicos dismiles. Todo lo anterior ha hecho evidente la necesidad de estandarizar los mtodos empleados.
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una reduccin del riesgo de fracturas de caderas, vertebrales y muecas a casi la mitad, se dise un modelo en una cohorte sueca con riesgo de fractura comparable (edad 71 aos, baja DMO y al menos una fractura vertebral previa). De acuerdo a los resultados de este estudio, el costo por cada ao de vida ajustado por calidad ganado fue de 76.000 coronas suecas, muy por debajo del punto de corte mnimo para considerar una intervencin como costo-efectiva (300.000 coronas). Para mujeres de 65 aos el costo aument a 173.000 y para mujeres de 77 aos baj a 52.000. De lo anterior se desprende que es ms costo-efectivo tratar mujeres osteoporticas mayores que las ms jvenes, pero que en todos los casos el costo por ao de vida ajustado por calidad ganado est por debajo del valor aceptado para considerar una intervencin costoefectiva.6 El costo-efectividad del risedronato, uno de los nuevos bifosfonatos, fue evaluado en un estudio realizado en mujeres posmenopusicas. El modelo empleado consider el tratamiento de mujeres con osteoporosis establecida, tratada por tres aos con risedronato. Esta estrategia determinara el ahorro de 786.000 libras por cada 1.000 mujeres tratadas; sin embargo, el IC 95% fue entre 1,55 milln de libras de ahorro a 47.000 libras de gastos extra. Considerando la calidad de vida como resultado de inters, se estim que el costo por cada ao de vida ganado ajustado por calidad era de 8.625 por cada mujer tratada durante tres aos. Los autores concluyen que el uso de risedronato en mujeres de 75 aos determina una mejora en la calidad de vida y posibles ahorros en los costos.7 Revisin sistemtica de la literatura: Ejemplos como los anteriores existen numerosos y resulta difcil que el clnico habitual, revisando publicaciones individuales, pueda tener una visin general de la situacin. En estas circunstancias, las revisiones de la literatura, cuando son hechas en forma sistemtica y estructurada, son de gran ayuda. Existe una amplia revisin sistemtica de la literatura en este campo, que fue publicada recientemente.8 En ella se incluyeron todos los ensayos clnicos controlados en que se consideraran las fracturas como el principal resultado de inters. Aspectos metodolgicos: De las variadas opciones teraputicas revisadas, en el anlisis econmico nal slo se incluyeron las alternativas de tratamiento en las que los resultados de los ensayos clnicos demostraran reduccin en la tasa de fracturas en a lo menos uno de los sitios de inters. Las opciones teraputicas que se describen a continuacin son: el suplemento de calcio (con o sin vitamina D), TRH, sales de or, calcitonina, alendronato, otros bifosfonatos, raloxifeno, y alfacalcidol. El riesgo anual de fracturas osteoporticas fue conReumatologa 2007; 23(2):45-84
siderado para mujeres inglesas, donde las fracturas de cadera, vertebrales, antebrazo distal y hmero fueron consideradas osteoporticas. En conjunto, ellas son responsables del 70% de las fracturas osteoporticas en mujeres posmenopusicas y de ms del 70% de la morbilidad. En el modelo econmico empleado se simularon cohortes a edades jas (50, 60, 70 y 80 aos) con osteoporosis establecida, considerando las diferentes tasas de fracturas conocidas para cada grupo de edad y tipo de fractura. Los tratamientos fueron administrados por cinco aos, usando un perodo de mantencin del efecto postsuspensin del medicamento de cinco aos, excepto para el calcio y la calcitonina, donde la mantencin del efecto se consider de slo tres aos. Tomando en cuenta las muchas incertezas existentes, se incluyeron amplios anlisis de sensibilidad. Resultados principales: Calcio y vitamina D: El tratamiento con calcio solo, asumiendo un efecto slo en las fracturas vertebrales, a partir de los 60 aos de edad fue costo-efectivo comparado con el de no administrar terapia. Al considerar tambin las fracturas no vertebrales, el suplemento de calcio con vitamina D fue costo-efectivo a toda edad. El alfacalcidol comparado con no tratar slo fue costo-efectivo en personas de 70 aos o ms. Terapia hormonal: La TRH slo fue costo-efectiva en menores de 60 aos y podra serlo a partir de los 50 si se consideraran resultados de estudios observacionales sobre el efecto en fracturas no vertebrales. Calcitonina: El tratamiento con calcitonina no fue costo-efectivo a ninguna edad; ello debido en gran medida a su costo. Bifosfonatos: En cuanto a los bifosfonatos, el alendronato es costo-efectivo a partir de los 70 aos de edad, mientras que el etidronato fue costo-efectivo a partir de los 60 aos de edad. En cuanto al raloxifeno, su uso no fue costo-efectivo dentro de los parmetros empleados en el modelo de anlisis econmico. Si se consideran los posibles benecios cardiovasculares, sera costo-efectivo en mayores de 70 aos. Sales de or: El uso de sales de or no fue costoefectivo, principalmente por su alto riesgo de fractura de cadera. Si se asumiera que no hay evento adverso de fractura de cadera, el tratamiento sera costo-efectivo a partir de los 60 aos de edad.
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rutinariamente en varones, mujeres premenopusicas o cuando antecedentes clnicos lo hagan recomendable. Adicionalmente, en mujeres posmenopusicas es necesario obtener exmenes relacionados con problemas de salud prevalentes que podran condicionar la eleccin de una terapia particular. Estudio complementario para iniciar terapia hormonal de reemplazo en la posmenopausia:19 Evaluacin ginecolgica Citologa cervical (Papanicolaou) Ecotomografa transvaginal Mamografa Perl lipdico Glicemia. En conclusin, de acuerdo a la evidencia disponible se recomienda la absorciometra bifotnica radiolgica para tamizar casos de osteoporosis en individuos mayores de 65 aos. Si existen factores de riesgo, el tamizaje es sustentable en individuos menores de 65 aos. La radiografa de columna es recomendable en individuos con dolor dorsolumbar y con reduccin de estatura. Si la radiografa informa osteopenia, debe complementarse con absorciometra. La evidencia disponible no permite recomendar an el uso de marcadores bioqumicos de remodelacin sea para el diagnstico y manejo rutinario de pacientes con osteoporosis. En varones y mujeres premenopusicas es recomendable descartar osteoporosis secundaria, aun en ausencia de elementos clnicos sugerentes. Finalmente, en mujeres posmenopusicas deben considerarse algunos exmenes frente a la posibilidad de utilizar terapia hormonal de reemplazo. Los costos de la evaluacin tienen amplias diferencias, dependiendo del sitio donde sean realizados. Sin embargo, y como una informacin referencial, se indica el costo del tamizaje en varias circunstancias de acuerdo al arancel FONASA cuando la prestacin est codicada.
COSTOS DEL TAMIZAJE EN OSTEOPOROSIS (ARANCEL FONASA 2004). WWW.FONASA.CL Tamizaje general Prestacin Cdigo Consulta mdica 0101003 Densitometra sea 0501134 Total Nivel 1 8.290 25.000 33.290 Nivel 3 40.000 48.290
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Tamizaje Osteoporosis Secundaria Prestacin Cdigo Hemograma 0301045 Calcemia 0302015 750 Fosfatemia 0302042 PTH i 0303018 Perl heptico 0302076 Glicemia 0302047 720 Creatininemia 0302023 TSH 0303024 FSH 0303015 Testosterona/estradiol 0303022/30 Prolactina 0303020 Cortisol libre urinario 0303035 Calcio en orina 24 h 0309008 Creatinina en orina 24 h 0309010 Total
Nivel 1 Nivel 3 1.660 2.660 1.200 970 1.550 4.170 7.150 5.860 9.380 1.150 730 1.170 2.510 4.020 2.880 4.610 2.970/2.880 4.750/4.610 2.880 4.610 3.230 5.170 1.090 1.740 820 1.310
31.240/31.050 50.470/50.330 Nivel 1 8.290 3.500 7.860 12.010 3.440 1.150 35.620 Nivel 3 5.600 12.580 19.220 5.500 52.340
Tamizaje Climaterio Prestacin Cdigo Consulta ginecolgica 0101003 Citologa cervical (PAP) 0801001 Ecotomografa TV 0404005 Mamografa 0401010 Perl lipdico 0302034 Glicemia 0302047 720 Total
10. Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis. Geneva: WHO; 1998; 59. 11. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predicts occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254-9. 12. Torgerson DJ, Campbell MK, Thomas RE, Reid DM. Prediction of perimenopausal fractures by bone mineral density and other risk factors. J Bone Miner Res 1996; 11:293-7. 13. Njeh CF, Hans D, Li J, Fan B, Fuerst T, He YQ, et al. Comparision of six calcaneus quantitative ultrasound devices: precision and hip fractures. Osteoporosis Int 2000; 11:1051-62. 14. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: Review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporos Int 1998; 8(suppl 4):S7-80. 15. Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, Sebert JL, Cornier C, Kotzki PO, et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: The EPIDOS prospective study. Lancet 1996; 348:511-4. 16. Rosenthall L, Caminis J, Tenehouse A. Calcaneal ultrasonometry: Response to treatment in comparison with dual x-ray absorptiometry measurements of the lumbar spine and femur. Calcif Tissue Int 1999; 64:200-4. 17. Brown JP, Josse RC for The Scientic Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada 2002. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167(10 suppl):S1S34. 18. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, Marcelli C, Grandjean H, Muller C, et al. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: The EPIDOS prospective study. J Bone Miner Res 1996; 11:1531-8. 19. Adaptado de U.S. Preventive Services Task Force Summaries for Patients. Postmenopausal hormone replacement therapy to prevent chronic conditions. Ann Intern Med 2002; 137:834-9.
Es importante que el mdico no especialista tenga presente que todos jugamos un rol importante en la prevencin de la osteoporosis, incluido el pediatra;, algunos puntos importantes de tener en cuenta: a) La prevencin de la osteoporosis comienza con la adquisicin de una masa sea adecuada durante el periodo de crecimiento del nio y del adolescente b) Hacer uso de densitometra sea cuando sea necesario c) Investigar factores de riesgo conocidos para riesgo de osteoporosis y fracturas d) Indicar suplementacin de calcio y vitamina D en casos de ingesta inadecuada y especialmente en adultos mayores e) Recordar que el uso prolongado de glucocorticoides requiere prevencin de osteoporosis f) Prevenir riesgo de cadas en el adulto mayor g) Recordar que todos los pacientes con osteoporosis requieren tratamiento y que tambin es necesario tratar algunos casos con osteopenia ms factores de riesgo importantes para fracturas.
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