Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad De Medicina Humana

CURSO DOCENTE : : IMGENOLOGIA Dr. Humberto Rosas Lavado

CONTENIDO
INTEGRANTES

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OSTEOPOROSIS Y OSTEOMIELITIS

ALCOSER ARCILA JOSE ALONSO ALEJANDRIA GIL GIANFRANCO ARANDAJIMENEZ ANGELO ARRELUCEA DELGADO MANUEL

BALLENA CASTILLO JORGE BARBOZA ROJAS VICTOR BAZAN ALVAREZ VICTOR

CHICLAYO 2012

OSTEOPOROSIS

Enfermedad generalizada del sistema esqueltico caracterizada por la prdida de masa sea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido seo, que compromete la resistencia sea y que condiciona como consecuencia una mayor fragilidad sea y una mayor susceptibilidad a las fracturas.

Masa sea valor mximo aprox a los 35 aos, la tasa de sntesis y de reabsorcin sea es equivalente.

A partir de los 40 aos se observa una lenta reduccin de la densidad de masa sea en ambos sexos

La definicin de OP del NIH caractersticas: la cantidad de (componente cuantitativo) y resistencia-fragilidad sea cualitativo)

integra dos masa sea el concepto (componente

La densidad de masa sea (DMO) se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie (cm2). La DMO puede estimarse por una amplia variedad de tcnicas entre las que se considera a la DEXA como patrn oro.

OMS estableci las categoras o criterios diagnsticos de la OP

Normal: cuando la DMO es superior a 1 DE en la escala T. Osteopenia: cuando la DMO se sita entre 1 y 2,5 DE en la escala T. Osteoporosis: cuando la DMO es inferior a 2,5 DE en la escala T. Osteoporosis grave o establecida: cuando al criterio de osteoporosis se aade la presencia de fracturas.

* La escala T toma como referencia la DMO de la poblacin joven cuando se alcanza el pico mximo de masa sea.

Hasta la fecha, esta clasificacin densitomtrica se considera universalmente aceptada como criterio diagnstico, a pesar de que es una clasificacin que plantea varias limitaciones

CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS PRIMARIA

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

CLASIFICACIONDE LA OSTEOPOROSIS Tipo I o postmenopusica Tipo II o senil Idioptica juvenil y del adulto joven Enfermedades endocrinolgicas y metablicas Hipogonadismo Hiperparatiroidismo Hipercorticismo (exgeno o endgeno) Hipertiroidismo Hipofosfatasia Asociada a otras enfermedades metablicas Genticas Osteogenesis imperfecta Homocistinuria Sndrome de Ehlers- Danlos Sndrome de Marfan Frmacos Corticoides Heparina Antiestrgenos Inmovilizacin Otras Escorbuto Artritis reumatoide Desnutricin Alcoholismo Mastocitosis sistmica Mieloma Asociacin de factores favorecedores: sexo femenino, raza blanca, talla baja, dieta pobre en calcio y exceso de protenas, falta de ejercicio, alcohol, cafena

OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS PRIMARIA

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

TIPO I o POSTMENOPAUSI CA
Ocurre entre : 55-75 a Perdida de hueso trabecular Complicaciones frecuentes: Fx. Cuerpos vertebrales Fx. Distal del antebrazo(fractura de colles)

TIPO II o SENIL

IDIOPATICA JUVENIL Y DEL ADULTO JOVEN

Causa desconocida

Afecta a > 70 a Absorcin intestinal de calcio M:V 2:1 Fx. tanto de vertebras como de huesos largos del cuelo femoral, humero proximal, de tibia proximal y de pelvis.

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Llamada tambin osteoporosis tipo III. Se origina como consecuencia de una afectacin preexistente:

Enfermedades endocrinolgicas y Enfermedades genticas. Frmacos.

metablicas.

CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS

Prominentes en los segmentos que no soportan carga y en aquellos no sujetos a tensin Afecta a todo el esqueleto Disminucin del grosor cortical

OSTEOPOROSIS GENERALIZADA

Disminucin del numero y grosor de las trabculas del hueso esponjoso

Primeros lugares afectados, son las regiones periarticulares, donde la cortical tiene menor grosor

OSTEOPOROSIS PERIARTICULAR

Varn de 82 aos que presento osteoporosis generalizada

Cortes axiales de Tomografa computarizada

TC DE TIBIA PROXIMAL

TC DE FEMUR DISTAL

IMAGEN DEL FMUR DISTAL REFORMATEADA

INDICE TRABECULAR DE SINGH

Se basa en la arquitectura trabecular del fmur proximal

GRADOS RADIOLOGICOS DE SINGH

Osteoporosis involutiva
Cuerpos vertebrales vulnerables Aumento relativo en la densidad de los platillos vertebrales

Platillos vertebrales CAJA VACIA

BICONCAVIDAD O VERTEBRAS DE BACALAO

OSTEOPOROSIS YATROGNICA
Tratamiento prolongado diario de heparina.

OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR HEPARINA

Causas potenciales: estimulacin osteoclstica y la inhibicin osteoblstica

Fx. de vertebras, costillas y de cuello femoral

OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR DILANTINA Tras uso prolongado de fenitoina. Fx. de vertebras y de costillas frecuentemente afectadas. Se produce durante el curso de un Sndrome de Cushing o durante el tto. Con corticoides. Afecta con mayor frecuencia: esqueleto axial

OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR CORTICOIDES

OSTEOPOROSIS LOCALIZADA

Osteoporosis regional transitoria: osteoporosis de rpido desarrollo, que afecta a las regiones periarticulares.

O. T. de la cadera Se ve principalmente en la mujeres embarazadas Manifestacin primaria: O. L. afecta a cabeza y cuello del fmur y al acetbulo.

O. R. Migratoria Se ve en varones de la cuarta y quinta dcada. Afecta a la rodilla, al tobillo y al pie. Dolor y tumefaccin alrededor de las articulaciones afectadas.

Osteoporosis juvenil idioptica Afectacin esqueltica es a menudo simtrica Localizacin yuxtaarticular. Asociado con dolor y presencia de fracturas vertebrales por compresin.

EPIDEMIOLOGIA
La osteoporosis constituye un importante problema de salud pblica debido a su asociacin con fracturas por fragilidad. Las fracturas osteoporticas contribuyen a un deterioro en la calidad de vida, discapacidad, a una mayor mortalidad y a un alto costo econmico en la atencin de esta poblacin de personas mayores de 65 aos.

GRADO DE CONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (EUROPA)

No 100% 20% 80% 60% 40% 20% 80% 80% 20%

SI

80%

20% 0%
No creen estar en riesgo No conocen factores riesgo Mujeres con osteoporosis en tratamiento

Factores de riesgo para osteoporosis

Edad Por cada dcada Genticos Caucasianos y orientales negros y polinesios Historia familiar Ambientales Nutricionales: deficiencia calcio Actividad fsica y carga mecnica Medicacin (corticoides) Tabaco Alcohol Caidas

Hormonas endgenas y enfermedades crnicas Deficiencia estrognica Deficiencia andrognica Enf. Crnicas (gastrectoma, cirrosis, hipertiroidismo, hipercorticoidismo) Caractersticas fsicas del hueso Densidad (masa sea) Tamao y geometra Microarquitectura Composicin

MASA SEA SEGN LA EDAD Y RIESGO DE FRACTURA RELACIONADA A PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
ALTA PREVENCION PRIMARIA SECUNDARIA MASA OSEA PICO TRATAMIENTO BAJO

MASA SEA
UMBRAL DE FRACTURA

RIESGO DE FRACTURA

BAJA 10 FASE OBJETIVO MTODOS 20 30 40 50 60 EDAD (AOS) 70 80 90 ALTO

MADURACIN ESQUELTICA CONSTRUIR EL MXIMO DE MASA SEA ACTIVIDAD FSICA FACTORES NUTRICIONALES CALCIO FSFORO VITAMINA D PROTENAS

En una mujer de 50 aos, el riesgo de fallecer por fractura de cadera es igual al riesgo de fallecer por cancer de mama y mayor que el riesgo de fallecer por cancer de endometrio
Fractura de cadera: 2,8% Cncer de mama: 2,8% Cancer de endometrio: 0,7%
1. 1996 and 2015 Osteoporosis Prevalence Figures. State by State Report. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 1997: Executive Summary, 1,2,5. 2. National Fundation of osteoporosis USA, 1996. 3. Cancer Facts and Figures-1996. Atlanta, GA: American Cancer Society; 1996:11.

Prevalencia
La prevalencia de osteoporosis es de un 10%30% en las mujeres posmenopusicas, y un 6%10% en el varn mayor de 50 aos (segn se mida la masa sea en uno o ms lugares).

Estimado del riesgo de fractura a lo largo de la vida en > 50 aos

Riesgo a lo largo de la vida

Sitio de Fractura
Fractura de cadera Fracturas vertebrales

Hombres (%) Mujeres (%)

6.0 5.0 17.5 15.6

Fracturas del antebrazo Cualquiera de las anteriores

2.5
13.1

16.0
39.7

NUMERO DE FRACTURAS EN LATINOAMERICA 1990-2050

522.961
100.000

90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0

Hombres Mujeres

50-64

Ms de 65
1990

50-64

Ms de 65
2050

PRONSTICO DE FRACTURAS DE CADERA

Complicaciones Post-operatorias Cuidados posteriores Mortalidad

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

80% 60% 40% 20% 0%

Se complica No se complica

Requiere cuidados Hospitalizacin > 1 ao Se recupera

Mortalidad Mortalidad Sobreviven

En busca del pico de masa sea en mujeres mestizas peruanas

80 mujeres sanas. Edad = 25.7 aos DMO (DEXA) columna y cadera PERU EEUU

DMO L2 L4 DMO Cuello femoral

1.174 gr/cm2 0.92 gr/ cm2

1. 2 gr/cm2 0.976 gr/cm2

Prevalencia de DMO disminuida en una poblacin de mujeres de Lima

188 mujeres del cono norte de Lima acudieron voluntariamente. DMO (DEXA) del antebrazo Osteoporosis: 40 60 aos: 6% > 60 aos: 40%

Factores de riesgo para osteoporosis en mujeres de Lima

336 mujeres 40 aos ( = 57.3 a) escogidas al azar de una base de datos de un seguro mdico privado Ultrasonido cuantitativo del clcaneo
265 mujeres fueron encuestadas

Factores de riesgo para osteoporosis en mujeres de Lima

86%

tuvieron una DMO reducida Factores de riesgo estadsticamente significativos: - > 65 aos de edad - A. personales de fractura tarda - Histerectomizadas

Mtodos Diagnsticos

MTODOS DE EVALUACIN DE LA MASA SEA

MTODOS DE EVALUACIN DE LA MASA SEA

Densitometra sea (DXA)

Radiografa convencional

Ultrasonografa

Tomografa computarizada

DENSINTOMETRIA OSEA

DENSINTOMETRIA OSEA
AXIAL
Columna lumbar (L1-L4) Fmur proximal (cuello, trocanter ) Cadera

PERIFRICA
Antebrazo distal Falanges Calcneo

DENSINTOMETRIA OSEA
INDICE T
Indica la cantidad sea en comparacin con un adulto joven del mismo gnero con masa sea mxima. Se utiliza para calcular el riesgo de desarrollar una fractura.

INDICE Z
Refleja la cantidad sea que tiene en comparacin con otras personas del mismo grupo etario y del mismo gnero. Si es excepcionalmente baja o alta, puede indicar la necesidad de exmenes adicionales.

Distancia a la media juvenil normal.

Distancia a la media normal para la misma edad

DENSINTOMETRIA OSEA Mide cantidad de tejido mineralizado por cm

2

Los valores de masa sea se expresan en: Densidad mineral sea ( g/cm2) - Indice T - Indice Z

DENSINTOMETRIA OSEA
En 1994 el comit de expertos de la OMS propone criterios densitomtricos (ndice T) para el diagnstico de osteoporosis en las mujeres caucasianas

DENSINTOMETRIA OSEA
LIMITACIONES DE LA DEFINICION DE LA OMS

Intrnsecas:
Slo

en raza blanca Slo en el sexo femenino Slo en postmenopausia

Nmero de lugares a medir no establecido Valores de referencia variables

VENTAJAS DE DENSINTOMETRIA OSEA

La densitometra sea de DXA es un procedimiento simple, rpido y no invasivo. No se requiere anestesia. La cantidad de radiacin utilizada es extremadamente pequea (menos de un dcimo de la dosis estndar de rayos X para trax). Mltiples sitios para evaluar (columna y cadera) Identifica pacientes con osteoporosis. Predice el riesgo de fractura ( Columna o cadera) Util para controlar la respuesta al tratamiento Los rayos X por lo general no tienen efectos secundarios en el rango diagnstico.

LIMITACIONES DE DENSINTOMETRIA OSEA

Error de precisin del 1-2% (seguimiento con DXA cada 2 aos) Tcnica con baja especificidad (aconsejada solo en grupos de riesgo) Aparatos de gran tamao

RADIOGRAFIA SIMPLE
La utilizacin de la radiologa simple lateral de columna torcica o lumbar para el diagnstico de osteoporosis (OP) se establece a travs de la deteccin de fractura vertebral y tras descartar que la deformidad en la vrtebra pueda estar causada por otra entidad.

RADIOGRAFIA SIMPLE
FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORTICA
Es la fractura y complicacin ms frecuente en la OP. Son indicadores que predicen la aparicin de nuevas fracturas, aumentando 5 veces el riesgo de las vertebrales y 2 el de otra fractura no vertebral. La localizacin va desde D4 a L4. Pueden encontrarse varias vrtebras afectadas. Respetan los pedculos, no suelen desplazarse y se conserva el espacio interdiscal.

RADIOGRAFIA SIMPLE
Las mejores proyecciones son las laterales de columna: Dorsal centrada en D8 Lumbar centrada en L2 La sensibilidad y especificidad de la radiografa para detectar osteopenia son bajas y depende mucho de factores tcnicos (distancia focal, kilovoltaje, tiempo de exposicin) y de la grasa circundante. No es til, por tanto, para detectar reduccin de masa sea

RADIOGRAFIA SIMPLE
Consideramos as varios tipos de fractura, segn el segmento aplastado:

Cua anterior: tpico de OP Cua posterior: raro en OP. Descartar otras patologas Bicncavas: aplastamiento del segmento medio. Vrtebra en pez Fractura completa: aplastamiento de los tres segmentos. Vrtebra en galleta

RADIOGRAFIA SIMPLE
(Vrtebras)

Fracturas vertebrales osteoporticas

RADIOGRAFIA SIMPLE
(Cadera)

Fractura isquiotibial por osteoporosis

OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES: fractura isquipubiana

OSTEOMIELITIS

Definicin
Se define como la infeccin del hueso y de la mdula sea, que produce un proceso inflamatorio que lleva a necrosis, destruccin sea y aposicin de nuevo tejido seo. El microorganismo ms frecuente es el Staphylococcus aureus Streptococcus, Echericha coli y Pseudomona aeruginosa.

DEFINICIN

Figura1: Osteomielitis de la regin torcica demostrada en una imagen de resonancia magntica T1 sagital con supresin de la grasa despus de haber administrado gadolinio por va intravenosa. Entre T8 y T9 se encuentra afeccin de los cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral correspondiente. El tejido inflamatorio anormalmente intensificado se extiende desde el espacio del disco hacia delante (flecha blanca) al igual que hacia atrs en direccin al espacio epidural, con compresin del saco tecal (flecha negra).

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES (orden decreciente).

Metfisis distal del fmur.
Metfisis proximal de la tibia.

Metfisis proximal del fmur.

Metfisis distales de radio y hmero.

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES

FACTORES PREDISPONENTES
Lesin Local Fracturas, incluidas las heridas por arma de fuego Lesiones por radiacin Causas de osteosclerosis Enfermedad de Paget Estadios avanzados de lesiones fibroseas Osteopetrosis

Alteracin de las defensas inmunitarias Leucemia aguda Diabetes melitus mal contralada Drepanocitosis Alcoholismo o malnutracin crnicos Inmunodeficiencias congnitas SIDA

ANATOMA VASCULAR SEGN LA EDAD

CLASIFICACIN CLSICA
Depende de la evolucin de la infeccin en el tiempo: Aguda Sub-aguda Crnica Segn su patogenia por diseminacin hematgena: Por contigidad Directa

CLASIFICACIN Y PRESENTACIONES RADIOLGICAS

OM AGUDA
Ms frecuente en nios Existe: edema de la mdula sea, infiltracin celular e ingurgitacin vascular, que predisponen a la necrosis y a la formacin de abscesos. Se extiende a la corteza, espacio subperistico y puede atravesar el periostio, algunos casos hacia los tejidos adyacentes. Diseminacin al espacio subperistico en nios.

OM AGUDA

OM SUBAGUDA
Abscesos de Brodie: rea de necrosis y pus bien definida, rodeada por una pared de tejido de granulacin y hueso esclertico. Se localiza en la metfisis y tiene proyecciones hacia el hueso medular o la epfisis.

OM SUBAGUDA

Figura 5.- Osteomielitis del calcneo con absceso de Brodie y secuetro seo asociados. Imgenes sagitales SE T1 (a) y FSE T2 con sat. grasa (c), y axiales SE T1 (b) y FSE T2 con sat. grasa (d): alteracin de la seal de la mdula sea del calcneo por osteomielitis aguda (asteriscos), con un rea ms respetada con IS de mdula amarilla, probablemente justificada por el hueso eburneizado vs involucro (flecha amarilla), en cuyo interior existe un rea perifrica hiperIS en T2 e hipoIS en T1 que corresponde al absceso de Brodie (flecha azul), con una zona central hipoIS en T1 y T2, en relacin con fragmento seo secuestrado (flecha roja). Obsrvese la ulceracin del taln (flechas verdes)

OM CRNICA
Produce sntomas poco especficos. Presencia de hueso necrtico y la formacin de hueso nuevo. Puede presentar distintas alteraciones tales como: Secuestro Involucro Cloaca

osteomielitis crnica. hallazgos patolgicos y radiolgicos.

INVOLUCRO Capa de hueso sano alrededor del hueso necrtico SECUESTRO Hueso necrtico, rodeado de tejido de granulacin; puede contener moo viables en estado latente

ABSCESO DE BRODIE Foco con contenido purulento o mucoide, tapizado por tejido de granulacn y revestido de hueso ebrneo

FSTULA Tractos que conectan el hueso con la superficie cutnea

CLOACA Apertura en el involucro a travs de la que se exterioriza tejido de granulacin y secuestros

OSTEOMIELITIS CRNICA

Figura 1. Osteomielitis crnica. Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia. Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de crecimiento.

OSTEOMIELITIS HEMATGENA
OSTEOMIELITIS HEMATGENA AGUDA

Figura 1: Osteomielitis en la tibia de un escolar, apreciandose numerosos abscesos que aparecen como luminosidad en la radiografa.

Figura 4.lcera cutnea y osteomielitis con tractos lineales infecciosos de la tuberosidad posterior del calcneo. Rx lateral de taln (a), donde la osteolisis de la cortical de la tuberosidad posterior del calcneo sugiere la posibilidad de osteromielitis (cabezas de flecha rojas). RM con imgenes en el plano sagital SE T1 (b), FSE T2 sagital (c) y SE T1 saturacin grasa + Gd sagital (d) realizada dos semanas ms tarde: defecto en las partes blandas del taln por ulceracin (flechas verdes), con alteraciones de la intensidad de seal (IS) de la mdula sea de la parte de la tuberosidad del calcneo adyacente en relacin con osteomielitis (asteriscos), e imgenes lineales hiperIS en FSE T2. Aunque plantean la posibilidad de fracturas por insuficiencia en el seno de un hueso alterado, dado que muestran realce, son sugestivas de corresponde a tractos de infeccin que se extienden desde la superficie (flechas rojas). Tambin exista tendinitis aqulea asociada (flechas azules)

Figura 5.- Osteomielitis del calcneo con absceso de Brodie y secuetro seo asociados. Imgenes sagitales SE T1 (a) y FSE T2 con sat. grasa (c), y axiales SE T1 (b) y FSE T2 con sat. grasa (d): alteracin de la seal de la mdula sea del calcneo por osteomielitis aguda (asteriscos), con un rea ms respetada con IS de mdula amarilla, probablemente justificada por el hueso eburneizado vs involucro (flecha amarilla), en cuyo interior existe un rea perifrica hiperIS en T2 e hipoIS en T1 que corresponde al absceso de Brodie (flecha azul), con una zona central hipoIS en T1 y T2, en relacin con fragmento seo secuestrado (flecha roja). Obsrvese la ulceracin del taln (flechas verdes)

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

Figura 2. Rayos X: Osteomielitis.

Figura 3: RM: Osteomielitis y absceso epidural C7 a D3.

OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A INFECCIN DE LOCALIZACIN CONTIGUA

Figura 1.- Radiografa anteroposterior de pie izquierdo, donde se observa gas en partes blandas (flechas) debido a gangrena hmeda. a: imagen completa; b. imagen ampliada.

Figura 2.- lcera cutnea con trayecto fistuloso hasta superficie del calcneo, y osteomielitis secundaria. Imgenes SE T1 coronal y axial (a y c) , SE T1 coronal con sat. grasa, tras administracin de Gd. i.v. (b) , y FSE T2 axial sat. grasa (d): defecto en partes blandas adyacente al calcneo y que comunica con la superficie cutnea, ocupado por tejido de granulacin (hipoIS en T1, hiperIS en T2 e intenso realce con Gd iv) (flechas); se trata de una lcera, que ha progresado hasta dar lugar a osteomielitis de calcneo , que se manifiesta con hipoIS de mdula sea en T1, hiperIS en T2 y realce intenso con Gd iv (asteriscos).

Fig. 3.- Osteomielitis por contigidad tras infeccin de partes blandas (pb). Imgenes sagitales SE T1 (a), FSE T2 con sat. grasa (b) y coronales SE T1 con sat grasa tras Gd iv (c y d): hipoIS en T1, con hiperIS en T2 e intenso realce tras Gd de la medula sea de la tuberosidad posterior del calcneo (asteriscos). Se observan signos de infeccin de pb: lcera cutnea (flechas rosas) y absceso de pb (flechas amarillas)

Fig. 4. Osteomielitis en varn de 73 aos con artritis reumatoide de larga evolucin. Radiografa ntero-posterior de rodilla izquierda (23A) muestra patrn permeativo en la extremidad proximal de la tibia, asocindose alguna mal definida rea radiolucente en su seno. Imgenes sagital FSE-DP (23B), axial T1 (23C) y axial GRE-T2 (23D) muestran un patrn de heterognea alteracin de seal, con pequea coleccin purulenta en su seno.

ETIOLOGA

90% de los casos est provocado por el estafilococo dorado. En los ltimos aos, se est observando un progresivo aumento de infecciones sea por grmenes que antes tenan una escassima presentacin.

Como la salmonella tfica, el bacilo de Koch, osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas.

En el caso de una aguda, lo ms probable es que el origen sea una infeccin odontognica debido a un absceso, por ejemplo (en el caso de la osteomielitis en los maxilares). Seguiran en orden como probables causas, las injurias fsicas como fracturas o cirugas. Por ltimo una bacteremia tambin podra causar una osteomielitis.

En caso de una osteomielitis crnica, su etiologa puede deberse a otros factores como una osteomielitis aguda que no se trato o no fue bien tratada y controlada. Y tambin pudiese ser que nunca tuvo manifestaciones agudas, y llego a ser crnica sin mayores problemas.

Ahora bien, las causas como se puede ver , para los casos agudos o crnicos son muchas veces las mismas, como es el caso de las infecciones, pero se vern afectadas por factores como la virulencia de las bacterias y la respuesta del individuo, lo cual determinar el desarrollo y en consecuencia manifestacin de la osteomielitis.

Es importante destacar que aparte de todos los factores etiolgicos mencionados, la condicin sistmica del paciente afectado tiene mucha importancia debido a que puede presentar algn compromiso general que lo predisponga o facilite a tener alguna infeccin de estos tipos. Casos de situaciones as ocurren por ejemplo con pacientes que padezcan de mal nutricin, diabetes, leucemia y varios tipos de anemia, as como determinadas enfermedades que se caracterizan por la formacin de hueso avascular (osteopetrosis, enfermedad de Paget, displasia sea, estados pos-irradiacin y fluorosis.)

La mayora de los investigadores concluyen que las siguientes seran las especies responsables de las osteomielitis en la mayora de los casos: Staphylococus aureus hemoltico, staphylococus albus, estreptococos y neumococos, Echerichia coli, Pseudomona aeruginosa y Proteus, bacteroides, bacilo gramnegativos anaerobios, salmonellas, bacilo tuberculoso y treponema pallidum. Del grupo fngico, especies como actinomicetos, blastomicetos, coccidioides y Criptococcus neoformans. Posibles virus seran: Virus como el del sarampin, de las paperas, de la viruela y linfogranulomas venreos. Y por ltimo una especie de helmintos, como el Echinococcus granulosus.

EPIDEMIOLOGA

La Osteomielitis se conoce desde la antigedad. Est producida por S. aureus en el 70-90% de los casos. Las bacterias pueden infectar los huesos a travs de dos vas: 1) la siembra hematgena y 2) la contaminacin por contigidad. Tanto la mortalidad como la incidencia de osteomielitis han disminuido de manera acusada desde la introduccin del tratamiento antibacteriano

En un amplio estudio (454 pacientes), se vio afectado el doble de varones que de mujeres
Los pacientes con diabetes tienen 4,9 veces ms riesgo de infeccin sea que la poblacin sana, seguidos por el doble de riesgo de pacientes con enfermedades vasculares Otros grupos de riesgo son los individuos con mayor probabilidad de sufrir bacteriemias, como los pacientes sometidos a hemodilisis En algunas razas como los aborgenes australianos y los Maori neozelandeses tienen mayor predisposicin que otras, aunque no es claro si la diferencia se explica por razones socioeconmicas, biolgicas o hereditarias

DIAGNOSTICO RADIOLGICO

Localizaciones ms frecuentes (orden decreciente).

Metfisis distal del fmur. Metfisis proximal de la tibia. Metfisis proximal del fmur. Metfisis distales de radio y hmero.

Signos radiolgicos:
La manifestacin radiolgica sea inicial ocurre 5 a 14 das despus del comienzo de los sntomas, por lo general se requieren 10 das. La tumefaccin de partes blandas aparece mucho antes (3 das) que la destruccin sea (puede deberse a una celulitis primaria). Tejidos blandos: 1) desplazamiento de los planos grasos; 2) tumefaccin a nivel de la metfisis; 3) densificacin de las partes blandas. En la metfisis la primera alteracin consiste en una o varias lesiones osteolticas (patrn moteado) confluentes, que representan la resorcin del hueso necrtico.

Signos radiolgicos:
La propagacin de la infeccin eleva el periostio, que deposita capas de hueso nuevo paralelas a la difisis: en catfila de cebolla, con montculos seos. Involucro (3-6 semanas): el hueso nuevo se extiende alrededor de la difisis. Los contornos del involucro se tornan irregulares y ondulados, hasta que el hueso enfermo queda rodeado por un denso manguito seo, que se fusiona con el hueso sano. Las soluciones de continuidad en el involucro (cloacas) se deben a necrosis peristica focal y permiten el drenaje de pus y pequeos secuestros.

Signos radiolgicos:
Secuestros: porciones aisladas de hueso muerto (3-6 semanas). A medida que ocurre la curacin el hueso vivo va recuperando su densidad normal. Las cavidades rellenas con tejido fibroso se ven como reas de rarefaccin sea. El sitio de infeccin muestra esclerosis, irregularidad y engrosamiento por mucho tiempo.

Osteomielitis. Hallazgos patolgicos y radiolgicos.

INVOLUCRO Capa de hueso sano alrededor del hueso necrtico

SECUESTRO Hueso necrtico, rodeado de tejido de granulacin

ABSCESO DE BRODIE Foco con contenido purulento o mucoide, tapizado por tejido de granulacn y revestido de hueso ebrneo

FSTULA Tractos que conectan el hueso con la superficie cutnea

CLOACA Apertura en el involucro a travs de la que se exterioriza tejido de granulacin y secuestros

Figura 1. Osteomielitis crnica. Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia. Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de crecimiento.

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO DE IMGENES DE LA OSTEOMIELITIS

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO DE IMGENES DE LA OSTEOMIELITIS

Tipo de estudio
Radiografas simples

Comentarios
No sensibles, de manera particular en caso de osteomielitis temprana. Pueden poner de manifiesto elevacin peristica despus de 10 das y cambios lticos despus de 2-6 semanas. De utilidad para buscar anormalidades anatmicas (p. ej., fracturas, variantes seas o deformidades), cuerpos extraos y presencia de gas en los tejidos blandos.

Gammagrafa Dato caracterstico de la osteomielitis: aumento de la captacin en las tres fases del estudio. Altamente sensible sea de tres (alrededor de 95%) en caso de infeccin aguda; un poco menos sensible si es deficiente la irrigacin del hueso. fases (99mTc- Especificidad moderada si las radiografas simples son normales pero mala en presencia de artropata neuroptica, MDP) fracturas, tumores o infartos. Otros estudios Ejemplos: citrato marcado con 67Ga, leucocitos marcados con 111In. Los leucocitos marcados con 111In son ms con especficos que el estudio con galio, pero no siempre se cuenta con este medio. A menudo se efecta el estudio en radionclidos conjunto con gammagrafa sea por su mayor especificidad para la inflamacin que la de 99mTc-MDP. Ayuda a distinguir entre los procesos infecciosos y los que no lo son. Hay falta de consenso sobre su funcin en la valoracin sistemtica; con frecuencia sustituida por la resonancia magntica si la evolucin lo permite. Ecografa Puede identificar la acumulacin subperistica de lquido y los abscesos de tejidos blandos adyacentes al hueso, pero lo han sustituido en gran medida los estudios de CT y resonancia magntica. Tiene funcin limitada en la osteomielitis aguda. En la osteomielitis crnica es excelente para identificar los secuestros, la destruccin cortical, los abscesos de tejidos blandos y los trayectos sinusales. Su empleo puede quedar limitado por la presencia de cuerpos extraos metlicos. Tan sensible como la gammagrafa sea con 99mTc-MDP para la osteomielitis aguda (alrededor de 95%); identifica los cambios en el contenido de agua de la mdula antes que ocurra destruccin del hueso cortical. Gran especificidad (casi 87%), con mejores detalles anatmicos que los estudios nucleares. Procedimiento preferente para la osteomielitis vertebral porque tiene gran sensibilidad para identificar los abscesos epidurales. Su empleo se puede ver limitado por los cuerpos extraos metlicos.

CT

MRI

Diagnostico por Imgenes Debe ser precoz para evitar el paso a la cronicidad, lo cual es determinante desde el punto de vista pronstico de la infeccin. La radiografa simple poca ayuda en 1s das ya que las alteraciones seas inciales no aparecen, aunque a primeras horas se puede detectar aumento de los tejidos blandos si se hace con tcnica de bajo kilovoltaje. Este aumento, si es a expensas de los tejidos blandos profundos, es altamente sugestivo de osteomielitis. Tardamente si el dx no fue precoz, la radiografa simple puede mostrar reaccin peristica y destruccin sea (10 das o ms de evolucin) y an mucho despus otros cambios como secuestro e involucro, si stos se presentan.

Las tcnicas gammagrficas detectan en los 1s das la infeccin con una elevada sensibilidad (90%), pero slo una aceptable especificidad (73%) por la posibilidad de falsos + y -. El 99mTc MDP es el radiotrazador ms empleado y en las fases 3 y 4 permite diferenciar las lesiones seas de las de partes blandas. Desventaja principal: su acmulo depende de flujo sanguneo. El galio es menos dependiente del flujo sanguneo y por tanto puede acumularse en el sitio de infeccin, su desventaja est en que no diferencia celulitis de osteomielitis. La gammagrafa de tres fases (angiogrfica, retardada y de acumulacin) es de gran importancia, ya que si hay acumulacin del radiofrmaco en las tres fases, el dx de osteomielitis es altamente probable.

La TAC y la RM superan a las anteriores, ya que tienen una excelente resolucin y revelan edema, dao medular, reaccin periostal, destruccin cortical y afectacin de las partes blandas, aun cuando la radiografa simple y la gammagrafa son todava normales. A pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de tcnicas diagnsticas, a veces es necesaria la confirmacin histopatolgica mediante fragmentos seos obtenidos durante la ciruga o por biopsia. En el dx microbiolgico, las nicas muestras fiables para el aislamiento del agente causal son el tejido seo obtenido por biopsia o en el acto quirrgico, el material extrado por puncin de abscesos cerrados y los hemocultivos. Las tomas de lceras o fstulas son a menudo engaosas, ya que pueden corresponder a una infeccin superficial o a una contaminacin. La determinacin del verdadero agente causal y su sensibilidad es esencial para hacer un correcto tratamiento antimicrobiano.

ALGORITMO DIAGNSTICO

GRACIAS POR SU ATENCION