Tratamientos en Osteoporosis

Ignacio Alfredo Valerio Morales Mdico Residente en Reumatologa

Contenido
Introduccin Generalidades Epidemiologa Terapia no farmacolgica Terapia farmacolgica

Introduccin: Definicin de Osteoporosis

Trastorno del esqueleto que se caracteriza por una disminucin de su resistencia, que predispone a un mayor riesgo de fracturas.
NIH Consensus Conference 2001

Hueso normal

Osteoporosis

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95

Introduccin: Generalidades.
TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

CONTROL

OSTEOPOROSIS

FRACTURAS, $$$, MUERTE

Defining treatment failure in severe osteoporosis: C. B. Confavreux et al. / Joint Bone Spine 77 (2010) S128-S132

Introduccin: Generalidades Metas de tratamiento

Defining treatment failure in severe osteoporosis: C. B. Confavreux et al. / Joint Bone Spine 77 (2010) S128-S132 Firestein, Kelly Textbook on the Rheumatic Diseases. 12ed 2010 pp 1660-79

Equilibrio seo

FORMACION

DESTRUCCION

Osteoblastos

Osteoclastos

Contenido
Introduccin Generalidades Epidemiologa Terapia no farmacolgica Terapia farmacolgica

Epidemiologa
La prevalencia de osteoporosis en nuestro medio esta en incremento en relacin al envejecimiento de la poblacin (74 aos de edad como media) La poblacin mayor de mayores de 50 aos es de 19 millones y se incrementar a 55 millones para 2050 cuando la esperanza de vida en Mxico sea de 82 aos La consecuencia de fractura de cadera en relacin a osteoporosis se estima con una incidencia que es de 1.2 millones a nivel mundial y para 2050 ser de 4.4 millones a nivel mundial En 2009 17% de la poblacin mexicana era mayor de 50 aos de edad y se espera que para 2050 sea un 37%

Patricia Clark y cols. Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Mxico. Arch of osteop. 2010, 5, Issue 1-2, pp 9-17

Epidemiologa
17% de mujeres mexicanas y 9% de mexicanos de 50 aos de edad y mayores tienen osteoporosis de columna lumbar; 16% de mujeres mexicanas y 6% de mexicanos tienen osteoporosis de la cadera Una mujer mexicana de cada 12 y un hombre de cada 20 de 50 aos o mayores tendr fractura de cadera El nmero total de casos de fractura de cadera fue de 21,000 en 2005 y se proyecta que alcance 110,055 en 2050, un incremento de 431%

Las fracturas vertebrales en general son subestimadas por el personal de primer contacto

Patricia Clark y cols. Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Mxico. Arch of osteop. 2010, 5, Issue 1-2, pp 9-17

Epidemiologa
En estados unidos se erogan 97millones USD por costos directos asociados a fractura de cadera se estima que para 2025 sean 213446 millones USD y para 2050 555 a 4,088 millones USD En Mxico solo 25% de las instituciones gubernamentales de salud tienen alguna de las herramientas de diagnostico para osteoporosis ( D X A )

Patricia Clark y cols. Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Mxico. Arch of osteop. 2010, 5, Issue 1-2, pp 9-17

Epidemiologa: Prevalencias

Patricia Clark y cols. Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Mxico. Arch of osteop. 2010, 5, Issue 1-2, pp 9-17

Epidemiologa: fractura de cadera

160 Mujeres y 98 Hombres por cada 100,000 personas mayores de 50 aos/ao Mayores de 70 aos incidencia se triplica para las mujeres Lifetime risk 8.5% mujeres y 3.8% hombres mayores de 50 aos (1 de cada 12 mujeres y 1 de cada 20 hombres) Tasa en Mxico Intermedia vs Caucsicos vs Chinos y turcos Mortalidad en 12 meses posteriores a Fc: 12-25% Mujeres y 30% hombres 50% incapacidad para la marcha, consumo de recursos en salud

Patricia Clark y cols. Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Mxico. Arch of osteop. 2010, 5, Issue 1-2, pp 9-17

Epidemiologa: fractura vertebral

Latinoamrica 19.2% prevalencia en mujeres mayores de 50 aos de edad Prevalencia radiolgica. Mujeres 19.5% Hombres 9%

Patricia Clark y cols. Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Mxico. Arch of osteop. 2010, 5, Issue 1-2, pp 9-17

Contenido
Introduccin Generalidades Epidemiologa Tratamiento
Terapia no farmacolgica Terapia farmacolgica Otras terapias Monitoreo de respuesta al tratamiento Fracturas en osteoporosis

Tratamiento: No Farmacolgico

Intervenciones

Factores Modificables

Prevencin

Defining treatment failure in severe osteoporosis: C. B. Confavreux et al. / Joint Bone Spine 77 (2010) S128-S132 Firestein, Kelly Textbook on the Rheumatic Diseases. 12ed 2010 pp 1660-79

Tratamiento: No Farmacolgico
Intervenciones

Factores Modificables

Prevencin

Defining treatment failure in severe osteoporosis: C. B. Confavreux et al. / Joint Bone Spine 77 (2010) S128-S132 Firestein, Kelly Textbook on the Rheumatic Diseases. 12ed 2010 pp 1660-79

Tratamiento: No Farmacolgico; Calcio y Vitamina D

Dieta
Alimentos Calcio1, 2
Citrato 24% Ca Elemental

Suplementeos
Suplementos Ver tabla Recomedacin 1200mg/da. Mximo 2000mg 800mg/da, Mximo 2000mg (colecalciferol)

Porciones x 300mg = ingesta dieta 600-1100mg

Vitamina D3,4

Ver tabla

Absorcin Interacciones Farmacolgicas

G.I Nefrolitiasis

1.- Heaney RP y cols; Menopausal changes in calcium balance performance. J Lab Clin Med. 1978;92(6):953. 2.- Heller HJ y cols. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of two calcium supplements in postmenopausal women. J Clin Pharmacol. 2000 Nov;40(11):1237-44. 3.- Institute of Medicine. Report at a Glance, Report Brief: Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, released 11/30/2010. 4.- Michael F. Holick, Vitamin D Deficiency; N Engl J Med 2007; 357:266-281

Tratamiento: No Farmacolgico; Calcio y Vitamina D

Tratamiento: No Farmacolgico; Calcio y Vitamina D

Tratamiento: No Farmacolgico; Prevencin de Cadas

National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

Tratamiento: No Farmacolgico; Dieta y ejercicio

Dieta
Trastornos alimentarios Sndrome de Malaabsorcin Ingesta protica
n=61,000 Cohorte 4 hrs caminata/semana 40% menos riesgo Fx de cadera vs <1hr caminata/sem (RR 0.6; 95%IC 0.4-0.9) Efectos en la DMO... Pre y post Menopausia Metaanalisis 4,320pts Efecto positivo en DMO de CV (Diferencia media de 0.85, 95% IC 0.62-10.07) y en trocanter (1.03, 95% IC 0.56-1,49) vs controles

Ejercicio
30 minutos 3x semana Resistencia, jogging, caminata: Efectivos Intensidad Suspender Tabaquismo

Suspender Tabaquismo Prdida de DMO 5-10% Fumadoras vs no fumadoras.

Bai JCLong-term effect of gluten restriction on bone mineral density of patients with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11(1):157 Wengreen HJ Dietary protein intake and risk of osteoporotic hip fracture in elderly residents of Utah. J Bone Miner Res. 2004;19(4):537. Kemmler W et al. The randomized controlled senior fitness and prevention (SEFIP) study. Arch Intern Med. 2010;170(2):179. Howe TE. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7)

A quien tratar? Con que tratamiento iniciar? cunto tiempo durar?

A quien tratar? Con que tratamiento iniciar? cunto tiempo durar?

Tratamiento: Terapia farmacolgica

Los pacientes con mayor riesgo de fractura por Osteoporosis son los ms beneficiados en general, de los diferentes tratamientos.

Densidad Mineral sea

Factores de riesgo clnicos

Riesgo de Fractura por osteoporosis

National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

Tratamiento: Terapia farmacolgica

Kanis JA, Melton LJ III et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994;9(8):1137-1141

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Recomendaciones

Mujeres y hombres de 50 o + aos que se presenten con:

Fractura de cadera o vertebra (clnica o por morfometra)

T score <= -2.5 en cuello femoral o vrtebra, descartando causas secundarias de osteoporosis

Densidad sea baja (T score entre -1.0 y -2.5 en cuello femoral o vrtebra) + probabilidad a 10 aos de fractura de cadera o vertebral >= 3% o Probabilidad de fractura severa relacionada a osteoporosis >= a 20% basado en algoritmo US-WHO.

National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

Frmacos
Antiresorptivos Anablicos

Antiresorptivos
Bifosfonatos SERM Calcitonina iRANK-L

Anablicos
rhPTH(teriparatide) Ranelato de estroncio

Warriner & Saag, Osteoporosis Diagnosis and Medical Treatment; Orthop Clin N Am 44 (2013) 125135 S.P. Tuck, Antifracture efficacy of osteoporosis treatments; Current Orthopaedics (2008) 22, 328-335

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Recomendaciones

Datos obtenidos de estudios en Osteoporosis Postmenopausia

National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

Tratamiento: Terapia farmacolgica en Mxico

Bifosfonatos

SERM

Anablicos

Suplementos

Patricia Clark y cols. Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Mxico. Arch of osteop. 2010, 5, Issue 1-2, pp 9-17

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Bifosfonatos

Dosis-Respuesta con Alendronato en osteoporosis

1 Lnea de tratamiento Inhiben funcin de osteoclastos Vas: Oral y parenteral Semanal, Mensual, Anual Diferentes efectos y eficacia Ingesta con lquido Efectos G.I

Broll J, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995; 333:1437
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Bifosfonatos

S. J. Gallacher, T. Dixon: Impact of Treatments for Postmenopausal Osteoporosis. Calcif Tissue Int (2010) 87:469484 Warriner & Saag, Osteoporosis Diagnosis and Medical Treatment; Orthop Clin N Am 44 (2013) 125135

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Bifosfonatos Eficacia

Hochberg MC, Nonvertebral fracture risk reduction with nitrogen-containing bisphosphonates. Curr Osteoporos Rep. 2008 Sep;6(3):89-94

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Bifosfonatos Eficacia

http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/160/1048/lbd_clin_fin_to_post.pdf

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Bifosfonatos Eficacia

http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/160/1048/lbd_clin_fin_to_post.pdf

Tratamiento: Terapia farmacolgica; SERM

Beneficios de Raloxifeno

Riesgos Raloxifeno

Eficacia antifracturas vertebrales

Reduccin riesgo de Ca Mama Perfil costo-efectividad

Poco efecto en reduccin de riesgo de fracturas no vertebrales

Sntomas vasomotores climaterio Tromboembolismo venoso 3x Mal apego a Tx 44% al mes 24

RR Fractura vertebral 0.65 (IC 95% 0.53 a 0.79) n=4551 RR Fractura de Cadera 1.13 (IC 95% 0.66 a 1.96) n= 6971 RR Fractura de carpo 0.89 (IC 95% 0.68 a 1.15) n =6828 RR Fracturas no vertebrales 0.92 (IC 95% 0.79 a 1.07) n= 6828

Vs placebo

Evitar uso con estrgenos TVP: Contraindicados

WJ Bijlsma. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. BMJ 2012. pp 793-807 Dickler MN, et al, The MORE trial: multiple outcomes for raloxifene evaluation--breast cancer as a secondary end point: implications for prevention; NY Acad Sci. 2001 Dec;949:134-42

Tratamiento: Terapia farmacolgica; PTH

2 Lnea, intolerancia o efectos adversos de Bifosfonatos Elevaciones intermitentes benficas en remodelado seo y formacin de hueso Teriparatide est aprobado en pacientes con alto riesgo de Fx y GIO Contraindicado en pacientes con epifisis en crecimiento y Enf. De Paget Osea, as como enfermedad sea postradioterapia Via SC, Transdermica, Inhalada* Inicia a los 6 meses con acm a los 12 meses formacin sea Efectos hasta por 10 aos Efectos adversos. Hipercalcemia, Hipercalciuria, nusea, cefalea Al suspender se recomienda uso de antiresoprtivo. Re-tratamiento incrementa DMO vertebral

Dennis M. Black, The Effects of Parathyroid Hormone and Alendronate Alone or in Combination in Postmenopausal Osteoporosis; N Engl J Med 2003;349:1207-15.

Tratamiento: Terapia farmacolgica; PTH

Dennis M. Black, The Effects of Parathyroid Hormone and Alendronate Alone or in Combination in Postmenopausal Osteoporosis; N Engl J Med 2003;349:1207-15.

Tratamiento: Terapia farmacolgica; PTH

Dennis M. Black, The Effects of Parathyroid Hormone and Alendronate Alone or in Combination in Postmenopausal Osteoporosis; N Engl J Med 2003;349:1207-15.

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Denosumab

FREEDOM n=7868 postmenopausia 60-90 aos de edad con osteoporosis 60mg c/6 meses Denosumab vs placebo A 2 aos Mejor DMO 9,2% vs 0 % en Columna lumbar y 4% vs 0% en Cadera Extensina 5 aos n=1946 incremento adicional Col. Lumbar 3.5% y Cadera 1.4% de DMO
D.A Hanley et al, Denosumab: mechanism of action and clinical outcomes; Int J Clin Pract, December 2012, 66, 12, 11391146

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Denosumab

Reduccin de riesgo de Fracturas Tras 3 aos de administracin vs placebo: - Menor tasa de nuevas fracturas vertebrales (incidencia acumulada 2.3 vs 7.2%, Riesgo relativo 0.32 (IC 95% 0.260.41) - Menor tasa de fracturas de cadera (0.7 vs 1.2%) no vertebrales (6.5 vs 8.5%) - A 5 aos efecto permanente (2.8 vs 2.5% para fracturas nuevas en vertebras y no vertebrales)

D.A Hanley et al, Denosumab: mechanism of action and clinical outcomes; Int J Clin Pract, December 2012, 66, 12, 11391146

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Denosumab

Joy NS et al, Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial; Lancet 2013; 382: 5056

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Denosumab

94% Terminaron tiempo de seguimiento a 12 meses Punto primario: % de cambio en DMO en los diferentes grupos Puntos secundarios: % de cambio en DMO de cadera, vertebral, radial distal, osteocalcina, P1NP, B-CTX a 3, 6 y 12 meses t pareada para comparar los grupos ANOVA Poder 80% para detectar variacin de 3% de DMO vertebral, con una DS de 2.5%, p<0.05 significativa, se calcul muestra de 25 pacientes por grupo.

Joy NS et al, Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial; Lancet 2013; 382: 5056

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Denosumab

Joy NS et al, Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial; Lancet 2013; 382: 5056

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Denosumab

Joy NS et al, Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial; Lancet 2013; 382: 5056

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Denosumab

Terapia combinada con Denosumab + Teriparatide incrementa la DMO vertebral, de cadera, cuello femoral, en mujeres con osteoporosis postmenopausia en mayor magnitud que los frmacos en monoterapia. Cambios de la DMO en tiempo de seguimiento son mayores que los reportados en cualquier otro estudio. Pendiente evaluar reduccin de riesgo de fracturas.

Joy NS et al, Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial; Lancet 2013; 382: 5056

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Ranelato de Estroncio

Disminucin 15%incidencia fracturas no vertebrales 19 vs 21% RR 0.85 95% IC (0.73-0.99) vs placebo En grupo mayor de 74 aos de edad y T-score <-2.4 disminuy 43% (incidencia 7% vs 10%) RR 0.57 95% IC 0.33-0.97 Efecto independiente de DMO basal, edad, tabaquismo, No. De fracturas vertebrales.

Roux C et al. Vertebral fracture risk reduction with strontium ranelate in women with postmenopausal osteoporosis is independent of baseline risk factors. J Bone Miner Res. 2006;21(4):536 Meunier PJ, The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis; N Engl J Med. 2004;350(5):459

Tratamiento: Terapia farmacolgica; Calcitonina

Subcutanea, intranasal, intramuscular Biodisponibilidad Eficacia: A 2 aos de tratamiento histologia osea regresa a la normalidad