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PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSIQUIATRÍA, Papeles del psicólogo

(Este texto no es importante, no lo toma)

ORÍGENES DE LA PSICOLOGÍA

Definición de la Psicología
La Psicología es una ciencia que se define por e| estudio del comportamiento en te sus
manifestaciones v contextos. El comportamiento es lo que hace la gente y supone, or tanto, alguna
acción, actividad o conducta En este sentido, el comportamiento tiene una variedad de formas o
manifestaciones que incluyen la actividad mental, la respuesta psicofisiológica, la reacción emocional,
el decir y el hacer propiamente.

La Psicología estudia el comportamiento en los distintos contextos incluyendo las relaciones socíales,
las actividades laborales, el desarrollo educativo, la vida familiar y» en fin, todos los ámbitos del hacer
humano., el comportamiento se ha de estudiar de acuerdo con la persona o actor de la acción de que
se trate.

OBJETO DE IA PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE IA PSIQUIATRÍA

Trastornos psicológicos que no enfermedades mentales En efecto, los trastornos psicológicos no son
propiamente enfermedades mentales.

No tienen una etiología biológica identificada y lo cierto es que después de un mayor conocimiento
del cerebro no se sabe más que haun siglo sobre los presuntos mecanismos cerebrales de la
esquizofrenia y la depresión (al margen de la infinídad de hipótesis en circulación).

Por otro lado, estos trastornos tampoco tienen la entidad nosológica que se supone a una
enfermedad. En realidad, fa esquizofrenia es más un espectro de trastornos, de sintomatología y
pronóstico variable que, ciertamente, una enfermedad, cuya etiqueta revelara una entidad
neurológica como cuando se dice, por ejemplo, enfermedad de Alzheimer.

La depresión es un trastorno psicológico que está más relacionado con las vicisitudes de la vida que
con las de la biología. Todo ello, no quita que estos trastornos, y los otros, se puedan definir con
objetividad. De hecho, la Psicología Clínica y la Psiquiatría disponen de métodos, instrumentos y
criterios psico-diagnósticos que permiten su identificación.

Definición del trastorno psicológico o mental

El término ‘trastorno’se usa a lo largo de la clasificación para evitar los problemas que plantea el
utilizteles como enfermedad o padecimiento. Dichas término se usa para señalar la presencia de un
comportamiento o de un grupo de síntomas; identificables en la práctica clínica, oue en la mayoría de
los casos se acompañan de malestar e interfieren con la actividad del individuo”

La Asociación Psiquiátrica Americana, en su más reciente catálogo oficial de los trastornos mentales
DSM-IV, ha evitado igualmente utilizar el término enfermedades” paproblemas del comportamiento,
por estar determiados por una interacción de factores causales, y define el mental como”… un
síndrome o patrón compor asociado a un malestar (p. e¡„ dolor), a una cf/scapacidad (p. ei„ deterioro
en una o más áreas de fun- \ cionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado \ de morir o
de sufrir dninr. Discapacidad o pérdida de libertad.

Naturaleza del trastorno psicológico o mental

El proceso de valoración diagnóstica y la prescripción de \ un tratamiento exige, implícitamente, un
paso previo quf consiste en comprender el funcionamiento normal de la persona. No es posible
identificar qué es lo que va mal en su funcionamiento sí no se dispone de una clara idea sobre cómo
funciona la persona, ‘cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual
de una disfunción comporta mental, psicológica o biológica .Es decir, el trastorno mental puede ser
debido a múltiples causas y es, en últiinstancia, un concepto funcional: de modo que el hecho de que
los trastornos mentales hayan sido formulados siguiendo un “modelo médico no implica por principio
la existencia de causas fisiológicas u orgánicas en su origen.

Resumiendo, a tenor de las puntualizaciones anteriores, la Psicopatología es la ciencia que estudia la

conducta anormal centrándose en tres áreas:

a) La descripción y eventual clasificación de los comportamientos anormales.

B) La explicación de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento. La búsqueda de sus

causas o factores etiológicos. Para esta tarea, la Psicopatología se vale de procedímientos propios de
la Psicología y, en especial de la Psicología Experimental, además de otras ciencias.

En resumen, la Psicopatología ha sido definida como estudio científico sistemático de la etiología,

sintomatoloy proceso de la conducta anormal. La Psicopatología en consecuencia, la ciencia base
tanto de la Psiquia** como de la Psicología Clínica, como la disciplina de al estudio científico del
comportamiento tornado o anómalo; mientras estas dos disciplinas que utilizan sus prorecursos
terapéuticos para el abordaje de los trasirnos del comportamiento.

LAS FUNCIONES PROFESIONALES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS Y DE LOS PSIQUIATRAS

Única diferencia entre el psicólogo clínico y el psiquiatra, en lo que atañe a lo que nos ocupa, la
evaluación, diagnóstico V tratamiento de los trastornos psr cológicos o mentales, viene dada por la
facultad legal éste último para la prescripción de fármacos. Por lo que respecta a la posible facultad
científica del psicólogo para la prescripción de psicofármacos, esta dependería de que su currículo
académico incluyera las disciplinas correspondientes (aunque en verdad no falta en los estude
Psicología una asignatura de Psicofarmacología). “La Psicología Clínica es aqueg aspecto de la ciencia
y la práctica psicológica interesado en el análisis, tratamiento y prevención de las inca’ pacidades
psicológicas humanas y en la mejora de la adaptación y efectividad personal. Como estos obieti vos
son compartido!; parcialmente por otras disciplinas. El contenido y ámbito de este campo se solapan
inevj_ tablemente con otras disciplinas clínicas, sobre todo con la psiquiatría y la asistencia social
clínica. La diferenciación más estricta de estos campos radica en su uso de las técnicas y contenido de
la psicología básica V las ciencias biológicas y sociales estrechamente reíadonadas.

CONCLUSIONES
1. La Psicología es una ciencia que se define por el estudio del comportamiento en todas sus
manifestaciones i contextos,
2. La Psicología Clínica es un disciplina científico-profe-i sional con historia e identidad propias.
Sus objetivos son la evaluación y diagnóstico, tratamiento e ¡nvestigación en el ámbito de
los trastornos psicológicos o mentales.
3. El objeto de la Psicología Clínica y de la Psiquiatría es el trastorno mental. Las clasificaciones
Internacionales de las alteraciones psicopatológicas que son objeto tanto de la Psicología
Clínica como de la Psiquiatría : se organizan en torno al concepto de trastorno mental % y no
en términos de enfermedad. El concepto de tras- - torno mental se define en términos
disfuncionaleso de alteración psicológica o comportamental, de tal forma su evaluación y
diagnóstico se apoya en criterios únicamente psicológicos y comportamentales.
4. Las funciones profesionales de los psicólogos clínicos de los psiquiatras convergen en gran
medida en cuanto que tienen el mismo objeto: los trastornos psialógicos o mentales. Es Es
evidente que el psiquiatra no suficientemente formado para utilizar con destrelos
tratamientos psicológicos ni los instrumentos i ¡agnósticos desarrollados por la investigación
psiconi el psicólogo posee la habilitación legal xvj¡ la formación necesaria, en la misma
proporpara hacer uso de terapéuticas farmacológicas.
5. Dada la naturaleza del trastorno mental, cualquiera de dos profesionales, psicólogo clínico o
psiquiatra, se encuentra suficientemente capacitado para el diagnóstico y el establecimiento
de la estrategia terapéutica más conveniente en cada caso. Consiguientemente, no tiene
sentido establecer la preeminencia de uno sobre el otra. Sino que lo que se impone es la
cooperación desde el onocimiento de las distintas competencias tal y como se recomienda
en las guías de consenso de expertos.

Clase 2

La consulta terapéutica – Fernández Álvarez

La psicoterapia está dirigida al tratamiento de numerosas perturbaciones mentales y es un
medio efectivo para ayudar a personas afectadas por problemas médicos severos y
situaciones sociales graves. También se recurre a ella para favorecer procesos de desarrollo
personal. La psicoterapia se ha convertido en un vasto conjunto de procedimientos
destinados a promover la salud antes que combatir enfermedades.
Los objetivos que pueden perseguirse en una terapia son el alivio sintomático, la resolución
de problemas y la reorganización de la experiencia mediada por la elaboración de conflictos.
El puente entre clínica e investigación está siendo recorrido de manera fluida por los
psicoterapeutas.
Los resultados finales de una psicoterapia están influidos por lo que ocurre en las primeras
sesiones. La consulta inicial ocupa un lugar decisivo. Todo lo que acontece desde el primer
contacto entre paciente y terapeuta tiene un gran peso sobre la marcha ulterior del proceso.
Los factores que convergen en una consulta terapéutica son la demanda y la oferta. El
paciente demanda ayuda conducido por una experiencia de padecimiento. Su pedido está
determinado por otras variables como el momento vital que atraviesa, el compromiso relativo
de su salud física y de las circunstancias sociales que lo rodean. La psicoterapia es una práctica
que adquiere su verdadero realce cuando examina la demanda teniendo en cuenta esa
complejidad en lugar de seccionarla en los cortes propuestos por cualquier taxonomía
psicológica.
El terapeuta se acerca a la consulta siendo portador de una oferta en la que confluyen varios
elementos: uno es el abordaje teórico al que adscribe. Otro es el sistema de prestación con
que el terapeuta se desempeña (la práctica está atravesada allí por factores muy potentes).
El otro es el factor idiosincrático del profesional, las cualidades personales del terapeuta, que
inciden sobre su manera de operar.
A partir de los distintos factores que componen la consulta, podemos formular algunos
principios iniciales:
1- La mejor psicoterapia es la que aprovecha mejor los recursos disponibles, no la que
consigue un proceso ideal de cambio. De ello se deriva un principio nro. 2
2- Habiendo múltiples programas disponibles, es bueno seleccionar el más adecuado,
evitando la tentación de imponer el que más se practica.
Distintas fases pueden reconocerse en el complejo proceso que forma la consulta terapéutica.
La primera son los precedentes. La consulta en sí misma se desdobla en tres fases: inicial,
central, y final.
Los precedentes
Toda consulta está precedida por eventos que pueden resultar de gran influencia sobre el
curso de la misma. Se propone el empleo de un sistema de pre-admisión telefónica, que
resulta útil para calibrar algunos aspectos importantes como la urgencia de la demanda, las
expectativas respecto del terapeuta y los recursos con los que llega el paciente a la consulta.
Este proceso de pre-admisión suele ser de mucha ayuda para que el encuentro inicial sea
menos a ciegas.
3- Principio nro. 3: Un conocimiento equilibrado de los precedentes es el mejor modo de
estar preparado para una consulta. No es bueno estar demasiado condicionado por datos
previos ni presionado por el especial interés del agente derivador. Pero el dominio de ciertos
indicadores puede ser crucial para una buena orientación inicial.
La fuente
Es uno de los elementos fundamentales de los precedentes. En la fuente radican los factores
que más inciden sobre las expectativas del paciente, motivándolo pero condicionando el
curso posterior a veces excesivamente. La fuente serían los que mediaron para que el
paciente realice la consulta. En la fuente podemos encontrar buena información sobre la
búsqueda que el paciente persigue. Hay cuatro tipos de fuentes principales: las personas del
entorno interpersonal; otros profesionales de la salud; ámbitos institucionales de
desempeño; y otros sistemas abiertos.
Contacto inicial
No hay una manera ideal de presentarse ante el paciente. Las personas nos ofrecen un cuadro
infinitamente renovado de situaciones que exigen una actitud lo más abierta posible para
recibir la demanda.
La apertura tiene una restricción, impuesta por la necesidad de optimizar el tiempo y los
recursos.
4- Principio nro. 4: el terapeuta debe ajustar sus preguntas con economía de medios que
le permitan mantener una actitud abierta con la necesaria búsqueda de elementos que le
ayuden para orientar la meta hacia un fin.
Lo que mostramos con nuestra presencia, gestos y actitudes, así como con el modo de
dirigirnos en el díalogo son todos marcadores de mucho peso. Una cosa es introducir una
entrevista utilizando un modo interrogativo (¿qué lo trae por aquí?), y otra muy distinta es
apelando a un modo imperativo (cuénteme qué le ocurre). Estas diferencias son en realidad
ejemplos del modo en que se articula la sensible comunicación que reúne un paciente con
quien está supuestamente colocado frente a él para ayudarlo. No hay manera de neutralizar
todos estos signos pues resulta imposible evitar los sesgos. Pero podemos elevar al mayor
grado posible la autorreflexión sobre el modo en que operamos, procurando obtener ayuda
para ese fin de quienes comparten nuestra tarea.
Los primeros cinco minutos
Las primeras formulaciones de un paciente son extraordinariamente importantes y
reveladoras. En los primeros cinco minutos se encuentra buena parte de todo lo que afecta
al paciente, así como el núcleo de expectativas respecto al tratamiento. También es
importante no tomarse las cosas al pie de la letra.
Los objetivos de la primera entrevista
a- La meta fundamental es calibrar la pertinencia de la demanda. Los pacientes suelen
estar bien orientados respecto a donde se dirigen. Ocurre con frecuencia que su demanda no
es pertinente con una indicación de psicoterapia. Ello puede responder a distintas causas:
porque el terapeuta observa un error en el destino de la demanda; porque hay otra consulta
más urgente que hacer; porque el paciente no muestra la disponibilidad adecuada para las
exigencias que tendría un tratamiento.
b- Regular la tonalidad emocional vinculada con la situación de ayuda.
c- Examinar la evolución de la demanda. Tres cuestiones tendrá que dirimir el terapeuta
al examinar la forma en que evolucionó la demanda que el paciente le plantea: la urgencia,
los intentos que precedieron a la consulta, y quiénes más están involucrados.

5- Principio nro. 5: es conveniente no desafiar al paciente a que ahora logrará mejorar lo

precedente. Aunque es bueno marcar la diferencia de este intento, evitando sumarlo a las
experiencias previas.
d- Identificación de factores constitutivos de la experiencia disfuncional.
La consulta debe explorar las principales zonas del universo representacional que articula
cada pedido de ayuda: acceder al núcleo de la demanda, lo que supone explorar los
principales significados que permiten ingresar a la comprensión del motivo de consulta;
relevar los esquemas o patrones de organización dominantes; indagar las hipótesis
atribucionales con las que el paciente construye una teoría respecto de su disfuncionalidad;
hacer explícitos los objetivos que el paciente persigue con la consulta; estimar las expectativas
del paciente respecto de la tarea a emprender, la figura del terapeuta y lo que se espera de
él mismo durante el tratamiento; indagar el grado con que el paciente estima el éxito
potencial del tratamiento.
Cierre de la consulta
El terapeuta deberá trabajar con delicadeza para que el paciente comprenda que su estilo de
“saber” no es igual al de otras disciplinas. Le devolverá la iniciativa, pues el papel de paciente
es primordial en esa labor, y el programa de la terapia se basará en un espíritu de colaboración
entre ambos.
El terapeuta deberá decidir si al terminar la consulta está en condiciones de proponerle al
paciente discutir un plan de tratamiento o si necesita otros encuentros adicionales p tomar
esa decisión.
Deberá prepararse p concretar lo q cierta tradición ha denominado la “devolución”. Es bueno
trasmitir al paciente una síntesis de q entiende el terapeuta respecto al núcleo de su
demanda, así como de la implicancias q ello tiene p el plan de la psicoterapia y cuáles son los
pasos más razonables q deben esperarse a partir de allí.
6- Principio N°6: toda consulta terapéutica debe contribuir a q el paciente contemple el
trabajo a realizar como una labor de cooperación con el terapeuta.
La entrevista psicoanalítica: estructuras y objetivos. “Los fundamentos de la técnica
psicoanalítica”; Horacio Echegoyen. Cap. 4
La finalidad de la entrevista psicoanalítica es decidir si la persona que consulta debe realizar
un tratamiento psicoanalítico o psiquiátrico. Bleger se inclina por entrevista psicológica,
acentuando que el objetivo es hacer un diagnóstico psicológico, que su finalidad es evaluar la
psiquís (o personalidad) del entrevistado.
Si bien entendemos por entrevista psicoanalítica la que tiene como principal objetivo decidir
sobre la procedencia de un tratamiento psicoanalítico, nos reservamos un rango de elección
más amplio. De modo que no vamos a limitarnos a decirle al entrevistado que debe analizarse
o que no debe hacerlo porque, en este último caso, es probable que ofrezcamos alguna
alternativa, como otro tipo de psicoterapia o un tratamiento farmacológico. Una entrevista
es
psicoanalítica cuando se la lleva a cabo con los métodos del psicoanálisis y (si queremos
ponemos más formales) cuando la realiza un psicoanalista.
2. Características definitorias
La entrevista puede definirse a partir de la tarea que se propone, de sus objetivos. Estos están
siempre presentes. Los objetivos, a su vez, se rigen por pautas, pautas que siempre existen
aunque no se las reconozca. Por esto se hace necesario definir siempre explícitamente las
pautas al comienzo de Ja entrevista. Los objetivos de la entrevista son radicalmente distintos
a los de la psicoterapia. En un caso, el objetivo es orientar a una persona hacía una
determinada actividad terapéutica; en el otro, se realiza lo que antes se indicó. De modo que
la primera condición es delimitar con rigor los fines de la entrevista.
Una norma básica de la entrevista, que en buena medida condiciona su técnica, es la de
facilitar al entrevistado la libre expresión de sus procesos mentales, lo que nunca se logra en
un encuadre forma] de preguntas y respuestas. La relación que se procura establecer en la
entrevista es la que da a] sujeto la mayor libertad para explayarse, para mostrarse como es.
De ahí que se subraye la gran diferencia entre anamnesis, interrogatorio y entrevista. El
interrogatorio tiene un objetivo más simple, rescatar información. La entrevista, en cambio,
pretende ver cómo funciona un individuo, y no cómo dice que funciona. Nadie puede dar una
información fidedigna de sí mismo. La entrevista psicológica quiere indagar lo que el
entrevistado no sabe.
La entrevista psicológica es, pues, una tarea con objetivos y técnica determinados, que se
propone orientar al entrevistado en cuanto a su salud mental y al tratamiento que mejor
pueda convenirle, si eventualmente le hace falta. Lo que califica a la entrevista es su objetivo
primordial.
3. El campo de la entrevista
La entrevista configura un campo, lo que para Bleger significa que «entre los participantes se
estructura una relación de la cual depende todo lo que en ella acontece». La primera regla
consiste en procurar que este campo se configure especialmente por las variables que
dependen del entrevistado. P ara que esto se cumpla, la entrevista debe contar con un
encuadre (setting), donde se juntan las constantes de tiempo y lugar, el papel de ambos
participantes y los objetivos que se persiguen.
«Campo» tiene un sentido preciso, el de un ámbito adecuado para que el entrevistado haga
su juego. El entrevistador trata de participar lo menos posible, de modo que tanto mejor está
el campo cuanto menos participe. Esto significa que deja la iniciativa al otro, al entrevistado,
de observador participante. De modo que por observador participante se entiende aquel que
mantiene una actitud que lo reconoce en el campo como un interlocutor que no propone
temas ni hace sugerencias y frente al cual el entrevistado debe reaccionar sin que se le dé
otro estímulo que el de la presencia, ni otra intención que la de llevar adelante la tarea. El
entrevistador participa y condiciona el fenómeno que observa y, «la máxima objetividad que
podemos lograr sólo se alcanza cuando se incorpora al sujeto observador como una de las
variables del campo».
Esta actitud es la más conveniente para alcanzar los fines propuestos, la que mejor nos
permite cumplir nuestra labor, que no es otra que ver si a esta persona le conviene o no
analizarse o, con más amplitud, si requiere ayuda psiquiátrica o psicológica. Si nos
involucramos más allá que lo que nuestra posición de observador participante dictamina, sea
preguntando demasiado (interrogatorio), dando apoyo, expresando manifiesta simpatía,
dando opiniones o hablando de nosotros mismos, vamos a desvirtuar el sentido de la
entrevista.
Los procesos de angustia que se dan en la entrevista: la angustia del entrevistado nos informa
desde luego de primera mano sobre sus problemas; pero a veces es necesario modular la
ansiedad cuando ha alcanzado un punto crítico. Durante la entrevista esto puede ser muy
pertinente, porque la tarea del entrevistador no es analizar la ansiedad, y entonces a veces
hay que morigerarla para que la finalidad perseguida se cumpla.
Con respecto a la angustia inicial de la entrevista, corresponde aceptarla y no interferirla. El
entrevistado dio el primer paso al venir, y es lógico (y humano) que el entrevistador dé el
siguiente con una pregunta (neutra y convencional) sobre los motivos de la consulta, para
romper el hielo.
4. Encuadre de la entrevista
El proceso psicoanalítico sólo puede darse en un determinado encuadre. También la
entrevista tiene su encuadre, marcado por su objetivo: recoger información del entrevistado
para decidir si necesita tratamiento y cuál es el de elección. El encuadre se constituye cuando
algunas variables se fijan (arbitrariamente) como constantes. A partir de este momento y de
esa decisión se configura el campo y se hace posible la tarea.
En la entrevista están por Igual comprometidos entrevistado y entrevistador y ahora debemos
señalar en qué forma debe conducirse el entrevistador, que ya sabemos que participa en la
entrevista, para estudiar objetivamente a su entrevistado.
El «instrumento» del psicoanalista es su mente, de modo que en la entrevista nosotros vamos
a investigar en qué forma se conduce el entrevistado frente a sus semejantes, sin perder de
vista que nosotros mismos somos el semejante con el cual esta persona se tiene que
relacionar.
El encuadre de la entrevista supone fijar como constantes las variables de tiempo y lugar,
estipulando ciertas normas que delimitan los papeles de entrevistado y entrevistador con
arreglo a la tarea que se va a realizar: uno tendrá que mostrar abiertamente lo que le pasa, lo
que piensa y siente, mientras el otro tendrá que facilitarle esa tarea y evaluarlo. La situación
es, pues, asimétrica.
Una actitud reservada pero cordial, contenida y continente pero no distante forma parte del
rol del entrevistador. La entrevista se realiza siempre cara a cara y el uso del diván está
formalmente proscripto. Por esto es preferible que los dos participantes se sienten frente a
un escritorio o, mejor aún, en dos sillones.
La entrevista no responde, por cierto, a la regla de la asociación libre, como la sesión
psicoanalítica.
5. Técnica de la entrevista
La técnica de la entrevista es propia y singular, distinta de la de la sesión de psicoanálisis o de
psicoterapia. No sólo los objetivos de una y otra son distintos, lo que forzosamente va a
repercutir en la técnica, sino también los instrumentos, ya que la asociación libre no se
propone y la interpretación se reserva para situaciones especiales.
Podemos obtener los informes necesarios con una técnica no directiva que deje al
entrevistado la iniciativa y lo ayude discretamente en los momentos difíciles.
Un simple mensaje preverbal, como asentir ligeramente con la cabeza, mirar amablemente o
formular algún comentario neutro es, por lo general, suficiente para que el entrevistado
restablezca la interrum pida comunicación.
6. De la interpretación en la entrevista
Es necesario y conveniente discriminar entre la entrevista y la sesión de psicoterapia. Una
diferencia notoria entre ellas es que en la entrevista no operamos con la interpretación. El
setting de la entrevista no autoriza el empleo de ese instrumento. Se destaca la entrevista
como una experiencia. Si el contraste no se logra, teme que las primeras interpretaciones de
la trasferencia negativa sean decodificadas como juicios de valor del analista.
El alcance óptimo es la entrevista operativa, cuando el problema que el
entrevistado plantea se logra esclarecer en la forma en que concretamente
se materializa en la entrevista.
La interpretación en la entrevista es legítima si apunta a remover un obstáculo concreto a la
tarea que se está realizando.
 La entrevista psicoanalítica: desarrollo
Punto 5

Díjimos en el capítulo anterior que en la entrevista se configura un campo,, porque los dos,
entrevistado y entrevistador, participan, porque los dos son miembros de una misma, estructura . Lo
que es de uno no puede entenderse si se prescinde del otro. Lo mismo seria decir que la entrevista es
un grupo, donde los dos protagonistas se encuentran interrelacionados, dependen y se influyen de
manera reciproca.

La ansiedad de la entrevista
Una situación nueva y desconocida donde se lo va a evaluar y de la que puede depender en buena
parte su futuro tiene necesariamente que provocar ansiedad en el entrevistado. Por parejos motivos,
aunque por cierto no tan decisivos, también el entrevistador llega al encuentro con. Una cuantía no
despreciable de angustia. Otras palabras, un entrevistador responsable debe estar ansioso por su
entrevistado, por su tarea y por sí mismo •.

Como ya hemos dicho, quien primero desarrolló la teoría de la entrevista fue Sullivan, y lo hizo sobre
la base de las operaciones que se realizaa para dominar la ansiedad.

Pepende en gran medida de la habilidad del entrevistador que la ansiedad en la entrevista se

mantenga en un límite aceptable. Si es muy baja o está arate, el entrevistado, va a carecer del
incentivo más auténtico el vehículo más eficaz para expresar sus problemas; si es muy alta, el proceso
de comunicación sufrirá y la entrevista tenderá a desorganizarse.

En general la ansiedad delentrevistado tiende a aumentaran en la entrevista en razón directa, mas

que del silencio y la reserva del entrevistador, de la ambigüedad de sus consignas.

El entrevistador debe ser en este punto explícito, claro y preciso, sin abundar en detalles y consignas
que puedan perturbar la libre expresión de su cliente. Las más de las veces la abundancia de
consignas es una defensa obsesiva del entrevistador, como su excesiva ambigüedad una
forma esquizoide de intranquilizaral otro.
Angustia del entrevistado será la mejor manera de motivarlo a la par que de modular.su ansiedad. La
ansiedad es, pues, para Sullivan, lo que-se opone a que en esa situación social que es la entrevista se
establezca un proceso libre y recípro co de comunicación.

Está primero la ansiedad del comienzo (que este autor llama «de abordaje»), que. Tiene que ver con
estrategias exploratorias y con la curiosidad. “Al otro extremo, ál final de la entrevista, domina la
angustia de separacion, Durante el desarrollo de la entrevista sobrevienen también, por cierto,
momentos de angustia, crisis de angustia que >ueden informarnos específicamente acerca de áreas
perturbadas en la estructura mental del entrevistado.

Problemas de trasferencia y contratrasferencia

El entrevistado reproduce en la entrevista conflictos y pautas de su pasado que asumen una vigencia
actual, una realidad psicológica inmediata y concreta donde el entrevistador queda investido de un
papel (rol) que estrictamente no le corresponde . – A través de estas «trasferencias» podemos obtener
una preciosa información sobre la estructura mental del sujeto y el tipo de su relación con el prójimo.

El entrevistado!”, por su parte, no responde a todos estos fenómenos en forma absolutamente lógica,
sino también en forma irracional c inconcieníe, Jo que constituye su contratrasferencia. Este tipo de
reacción, por su índole, puede desde luego perturbar su tan anhelada objetividad; pero, al mismo
tiempo, si el entrevistador lo registra y puede derivarlo del efecto que el entrevistado opera sobre él,
logrará no sólo recuperar su un momento perdida objetividad sino también alcanzar un conocímiento
profundo y seguro de su entrevistado peJ tema de ia contratrasferencia en la entrevista inicial se
ocuparon López y Rabih . – Estos autores empiezan por señalar que, por su estructura, su técnica y los
objetivos que persigue, la entrevista inicial es radicalmente distinta del tratamiento analítico. La
entrevista tiene importancia en sí misma y también porque ejerce una profunda influencia en el
tratamiento psicoanalítico que la puede continuar.

Frente a este fuerte impacto, el entrevistador no puede usar el legítimo recurso de la interpretación
que, en otras condiciones, ayudaría al analizado al par que resolvería la sobrecarga de angustia
contratrasferencia.

Evolución de la entrevista
El analista fijará el criterio de analizabilidad de esa persona con respecto a sí mismo; el futuro paciente,
por su parte, saldrá de la entrevista con una experiencia que, a su debido tiempo, podrá contrastar
con la sesión para! Obtener una primera comprensión del método psicoanalitica

Si un problema que se planteó al principio evoluciona favorablemente, hay derecho a pensar que el
entrevistado tiene recursos para superar las situaciones críticas o traumáticas –las crisis vitales, como
dice Liberman-. Si sucede lo contrario, y el problema resulta al final peor que ai principio, tenemos
derecho a sentar un pronóstico menos optimista.

Esta evolución puede darse desde luego en una sola entrevista; pero es más posible y detectable en
dos. Hay que tener en cuenta, además, que el entrevistado cambia por lo general de una a otra
entrevista y el entrevistador mismo puede cambiar y aun reponerse del impacto que puede haberle
significado el primer encuentro.

Indicadores prospectivos de la pareja analítica

Los problemas psicopatológicos no pueden siquiera pensarse sino a través de una teoría vincular, de
una teoría de las relaciones de objeto, que en el tratamiento psicoanalítico se llama teoría. De la
trasferencia y de la contratrasferencia. El proceso no se da exclusivamente en el paciente sino en la
relación. Para eí caso de que exista la pareja analítica, ¿es posible predecirla en el momento de la
entrevista? Líber man cree que esto es posible si se utilizan los indicadores que él propone.

Vistas para evaluar hasta qué punto la interacción que se establece entre entrevistado! Y entrevistado
será curativa o iatrógena, En el primer caso asumiremos la tarea que se nos propone, esto es,
elegiremos a nuestro pacíente; en el segundo sabremos descalificarnos a tiempo, para darle al
entrevistado «una nueva oportunidad remitiéndolo a otra persona con quien consideremos que sí
puede tener una conjunción de factores hagan más favorables Jas condiciones para que se desarrolle
un proceso psicoanalítico»

Los instrumentos que enumera Liberman miden sin duda la analiza’ bilidad del sujeto y/o la capacidad
del analista; pero, ¿miden de veras lo que iiberman se propone descubrir? Si no hay isomorfismo entre
motivos que el sujeto aduce y sus verdaderos conflictos (como los ve, supongamos que
correctamente, el analista), lo único que se puede inferir es que ese paciente está muy perturbado.
Viceversa, cuando el analista capta rápida y penetrantemente los mecanismos de defensa de su
paciente potencial.

La entrevista de derivación
Otra, ya que debemos obtener de ella una información suficiente para sentar una indicación y, al
mismo tiempo, evitar que el entrevistado se gue demasiado a nosotros, lo que puede poner en peligro
nuestro propósito de mandarlo a un colega. Hay todavía una tercera dificultad en este tipo de
entrevista, y es Ja prudencia con que se deben recibir los informes (cuando no las confesiones) y
recabar datos de alguien que, por definíción, no va a ser nuestro analizado. Liberman insiste en su
trabajo en que el entrevistador en estos casos debe dar un solo nombre, para que no se refuerce en
el entrevistado la idea de que es él quien entrevista.

La devolución
Yo pienso que la devolución no debe ir más allá del objetivo básico de la tarea realizada, esto es,
aconsejar al entrevistado el tratamiento más conveniente, la indicación con sus fundamentos, siempre
muy sucintos - £n realidad, y sin considerar la curiosidad normal o patológica, los notivos que sientan
la indicación en principio no están dentro de lo que el paciente necesita saber.
Clase 3

Gabbard cap.3
Evaluación psicodinámica del paciente

La evaluación psicodinámica del paciente no está apartada de la evaluación minuciosa de la historia,

los signos y los síntomas, provenientes de la tradición médico-psiquiátrica. Los psiquiatras dinámicos
valoran tal información como un componente esencial de la evaluación diagnóstica.

La entrevista clínica
Cualquier descripción del abordaje psicodinámico al interrogatorio clínico debe comenzar con la
importancia fundamental de la relación médico-paciente. Cuando el psiquiatra y el paciente se
encuentran por primera vez, son dos extraños, cacLa uno con una variedad de expectativas respecto
del otro.

Los entrevistadores que intentan sumergirse empáticamente en la rienda de sus pacientes

promocionarán un lazo entre ellos basado en el vio intento del entrevistador para comprender el
punto de vista del paciente. Este abordaje no requiere comentarios reaseguradores como, ‘no se
preocupe todo estará bien

Í-os entrevistadores pueden por el contrario construir un mejor entendimiento con comentarios
como, “entiendo cómo puede sentirse, considerando Jo que usted ha atravesado”. Desafiar de
entrada afirmaciones del paciente simplemente confirmará cualquier temor preexistente acerca de
que ios psiquiatras son figuras parentales críticas.

Diferencias entre el interrogatorio médico y el psicodinámico

En el interrogatorio médico, el profesional parte del motivo de consulta hada su etiología y
patogénesis. Por lo general los pacientes cooperan con el proceso porque están deseosos de eliminar
el dolor o los síntomas asociación clínica con un curso lineal similar, se encontrarán con baches y
desvíos en cada momento.

Otra gran diferencia entre el interrogatorio médico y la entrevista psicodinámica es la interrelación

del diagnóstico y tratamiento. El facultativo que evalúa a claro en su mente: el diagnóstico precede al
tratamiento. En una entre psicodinámica, sin embargo, cualquier distinción entre el tratamiento sería
artificial. El psiquiatra dinámico encara la entrevista sabiendo que el modo como se toma la historia
clínica puede ser terapéutico en sí mismo. La visión dinámica, liga el diagnóstico y el tratamiento, es
empática en el sentido que en consideración la perspectiva del paciente.

Una tercera distinción entre la entrevista médica y psicodinámica yace en las dimensiones de la
actividad y la pasividad. En gran proporción, los pacientes son participantes pasivos en el proceso de
diagnóstico médico. El paciente obedece a la evaluación del médico por responder las preguntas en
forma cooperativa. EI Psiquiatra dinámico trata de evitar esta división de roles. Por el contrario, el
abordaje dinámico implica un compromiso activo con el paciente aborador en el proceso exploratorio.

En una entrevista dinámica productiva, el psiquiatra recabará información acerca de los síntomas y la
historia para lograr un diagnóstico descriptjvo. Para promover una mayor apertura por parte del
paciente, sin embarel profesional deberá ser cauteloso en cuanto a insistir en el rótulo ¡agnóstico ya
que esto impide el despliegue de la compleja relación. Médico y paciente.

Una cuarta diferencia entre la orientación médica y dinámica de la entrevista clínica gira alrededor de
la selección de los datos relevantes. Rei(1988) expresó cierta alarma frente la tendencia de los actuales
residenen psiquiatría que se detienen en la recolección de los datos luego de obtener como respuesta
un inventario de síntomas que satisface una catediagnóstico-descriptiva y Ies permite la prescripción
farmacoterapéutica.

Del médico durante el proceso. El cirujano o clínico que nota sentimientos del médico durante el
proceso- El médico típico suprime estos sentimientos al servicio de mantener Ja objetividad y proceder
con el examen. Para el psiquiatra dinámico, estos sentimientos constituyen una información
diagnóstica fundamental. Aportan al clínico algo acerca de las reacciones que produce el paciente en
los otros.

Transferencia y contratransferencia

Los elementos de la transfererencias existen desde el primer momento entre el médico y el paciente
, Luego de convenir la primera entrevista, el futaro paciente puede comenzar a atribuirle al psiquiatra
cualidades basadas ciertas informaciones tácticas, previas experiencias con psiquiatras, información
mediática acerca de los psiquiatras, experiencias positivas o negaticon otros médicos en el pasado

La transferencia es una dimensión crítica de la evaluación porque afeeta profundamente la

cooperación del paciente con el médico. El paciente que ve al médico como padre severo y
descalificado:, por ejemplo, tendrá mayores dificultades en abrirse con aspectos avergonzantes de su
historia. Pe manera similar los pacientes que ven a los psiquiatras como intrusivos e instigadores
pueden retener información tercamente y negarse a colaborar en Ja entrevista. Los psiquiatras que
abordan las distorsiones de la transferenda en forma temprana en Ja entrevista pueden remover los
obstáculos a obtención efectiva de la historia clínica.

Por definición, la transferencia es una repetición. Los sentimientos asociados a una figura del pasado
son repetidos con el psiquiatra en la sitúación presente. Esta premisa implica que los patrones de
transícrerxciafma entrevista clínica proveen pantallazos de relaciones significativas del pasadel
paciente. Lo que el paciente ve y siente respecto del examinador son, de alguna manera,repeticiones

Más aún, estas repeticiones revelan una buena cantidad de material acerca de las relaciones
corrientes significativas del del paciente, Lo que el paciente ve y siente respecto del examinador son,
de alguna manera, repeticiones.

Como la transferencia es omnipresente, los mismos patrones del pasado se repiten una y otra vez en
todas las relaciones del paciente, Por ejemplo, una paciente se quejaba de que los hombres parecían
no estar inrcsados en ella. Frente a las preguntas del psiquiatra, ella pudo ligar este de ser abandonada
con la percepción infantil de que su padre la ignoraba. Hacia el final de la entrevista, cuando el
psiquiatra miró el reloj, lo acusó de no prestarle atención, al igual que todos los otros hombres.
Abordajes para la obtención de la historia
Para levar a cabo estos objetivos, el psiquiatra debe mantener un estilo de entrevista flexible que
pueda virar desde la pesquisa estructurada de hechos específicos (p. ej., acerca de síntomas, historia
familiai; factores de estrés, duración de la enfermedad) hacia una postura no estructurada de escucha
a la cadencia y flujo del proceso del pensamiento natural del paciente, el examinador realiza una
evaluación con fina sintonización de la interacción médico-paciente. Al principio el entrevistador debe
simplemente crear una atroósfer aei la que el paciente se sienta libre para hablar. Los residentes en
psiquiatría comienzo de su formación, con frecuencia caen en el error de interrogar agresivamente a
los pacientes sólo para evocar la historia y los síntomas. Otro error común es asumir una actitud
seudoanalítica de la abstinencia, el silencio virtual y la pasividad,

El psiquiatra podría aprender mucho al permitirle al paciente divagar libremente por un tiempo.
Algunos comentarios iniciales debería estar signados para facilitar este divague (p. ej., Dígame más*
“Por favor prosiga” “Comprendo que usted se sienta de ese modo” o “Eso debe de haber sido
molesto”). Más allá de evocar datos históricos esenciales y del estado mental del paciente, los
entrevistadores pueden discernir patrones de asociación capaces de revelar conexiones inconscientes
significativa

Aunque los pacientes pueden estar conscientemente preocupados por sus síntomas, el orden de sus
asociaciones puede proveer claves hacia las conexiones inconscientes. A pesar de la memoria
imperfecta acerca de los eventos históricos, no obstante los pacientes deben ser comprometidos en
una revisión del desarrollo de la niñez y adolescencia. Un principio fundamental de la entrevista
dinámica es que el pasado se repite a sí mismo en el presente, Para alistar ai paciente como un
colaborador en el proceso diagnóstico, el entrevistador puede alentar la curiosidad del paciente
acerca de los lazos entre eventos históricos y sentimientos presentes. Una variedad de preguntas
abiertas sirven para establecer esta relación de cooperación: “¿La ansiedad que experido?” “¿Ha
habido algún evento en su infancia que pueda haber contribuido a su sentimiento de adulto de que
las mujeres no pueden ser confiables?” «Sus problemas conyugales actuales tienen alguna similitud
con problemas que haya tenido con otras relaciones en el pasado?” A medida que paciente comienza
a colaborar en la búsqueda de lazos entre el pasado y el presente, el examinador debe notar eventos
históricos particulares y períodos que puedan ser importantes para el paciente. Luego de varios
minutos de preguntas abiertas destinadas a facilitar la historia de la enfermedad actual y las
cuestiones familiares y del desarrollo de forma de asociación libre, el psiquiatra puede luego, llenar
los baches ‘ con preguntas más específicas y directas.

A medida que el paciente llena los baches, el psiquiatra dinámico puede comenzar a formular hipótesis
que vinculen las relaciones pasadas del paciente con las relaciones presentes y con los paraiigmas
transferencíales emergentes .

El eje IV del DSM-IV acuerda que los factores estresantes deben ser considerados durante la
evaluación del paciente, la obtención cuidadosa de la historia es esencial cuando se evalúa el Eje IV
porque los pacientes puefuerzo por explicar retrospectivamente su enfermedad o problemas como
por explicar retrospectivamente su enfermedad o problemas cono ibuibles directamente a un evento
externo.

El psiquiatra dinámico debe abordar a cada paciente como un individuo único y no asumir a priori que
un evento determinado de la vida tiene un sentido único y específico. Por ejemplo, un joven reaccionó
frente a la muerte de su padre con la sensación de que finalmente era libre de seguir su carrera sin la
crítica incesante. De este modo, el factor estresante resultó en una mejoría en el rendimiento escolar
y una mejoría en el funcionamiento global.

El examinador debe tener presente también que algunos factores estresantes pueden operar en un
nivel inconsciente, impidiendo al paciente identificar cualquier evento precipitante cuando se le pida.
Una función de la entrevista puede ser ia de trabajar en conjunto para determinar si algún factor
estresante ha sido omitido.

La evaluación del estado mental

Primero, siempre que sea razonable y posible, prefieren formular las preguntas referidas al estado
mental durante ia. Entrevista más que agregarlas al final en una lista de preguntas formales cerca del
estado mental .

Aunque algunas preguntas específicas del estado mental deben ser anexadas a la entrevista no surgen
durante ella, hay una ventaja en minimizar el examen de estado mental formal. Cuando estas
preguntas se formulan en la entrevista, el paciente ve las distorsiones de la percepción, el
pensamiento y el afecto en contexto significante. Más aún, al determinar las conexiones entre las
distorsiones y la enfermedad, el paciente se siente más un colaborador que alguien que responde
pasivamente a las preguntas.

Orientación y percepción.
La orientación del pacientes en cuanto al tiempo y lugar y persona suele ser clara durante la toma de
la historia clínica. Realizar preguntas específicas de orientación a alguien que obviamente se
encuentra bien orientado es probable que altere el rapport en la relación. Médico-paciente. El estado
de hiper alerta es un hallazgo del estado mental que también se revelará a sí mismo sin el
interrogatorio directo. Los síntomas perceptuales significativos como las alucinaciones visuales y
auditivas frecuencia se hacen evidentes al comienzo de la entrevista cuando se le solicita al paciente
que explique él porqué de la búsqueda del tratamiento psiquiátrico.

Cognición.
Por lo general, un trastorno del pensamiento formal se hará evidente cuando se tomen datos de la
historia. La tarea del examinador es comprender la naturaleza de esas asociaciones. Los delirios son
también con mayor frecuencia evocados por las preguntas abiertas acerca de la historia que por
preguntas específicas acerca de “falsas creencias”.

La presencia o ausencia de delirios es sólo una de la evaluación dinámica; sus sentidos y funciones
tienen igual relevancia. Los delirios de grandiosidad de un paciente paranoide pueden servir para
compensar los sentimientos devastadores de la baja autoestima.

Debido a que la cognición afecta el lenguaje y la comunicación, el psiquiatra debe también escuchar
los actos fallidos, o lapsus linguae, que revelan destellos del trabajo del inconsciente-
Es esencial determinar la presencia o ausencia de ideación suicida en cualquier evaluación
psiquiátrica. Los pacientes suicidas deben ser interrogados directamente acerca de si tienen un plan
suicida y si cuentan con un sistema de sostén de personas a quienes pueden hablar antes de actuar
impulsivamente.

La evaluación psicodinámica debe discernir el sentido de la contemplación del suicidio. ¿Es una
fantasía de reunión con un difunto amado? ¿Es el suicidio un acto de venganza designado a devastar
a alguno de la misma manera en que esa persona devastó alguna vez al paciente?

Afecto.
Observaciones acerca de los estados emocionales del paciente proveen una mina de oro de
información acera de los mecanismos de defensa. Los pacientes que describen extraordinariamente
eventos dolorosos en sus vidas sin conmoverse para nada pueden estar implementando el aislamiento
del afecto. Los pacientes hipomaníacos, quienes aseguran que se encuentran siempre de buen humor
y son inusualmente jocosos con el entrevistado^ pueden estar utilizando la negación para defenderse
contra los sentimientos como la pena y el enojo. EI humor, una subcategoria del afecto que envuelve
una tonalidad de sentimiento interno sostenido, debe también ser evaluado. La exploración de los
humores con un con frecuencia reveía que están ligados a representaciones significativas del self y del
objeto.

Acción.
Riqueza de información se comunica a través del comportamiento no verbal en la entrevista clínica.
¿Qué temas particularmente sensibles redundan en la inquietud del paciente? ¿Qué temas evocan
silencio? Qué cuestiones producen la ruptura del contacto de la mirada del paciente con el
examinador? A pesar del hecho de que los pacientes intentan guardar datos esenciales del psiquiatra
examinador, sus conductas no verbales los delatarán.

Para Freud, uno de las “vías regias” para observar el incoosdente era el comportamiento no verbal.
Las relaciones de apego temprano son internalizadas y codificadas como la memoria implícita , Lo que
se despliega en la relación con el terapeuta es el modo habitual de las relaciones de objeto del
paciente modeladas por aquellas relaciones de apego temprano, y mucho de ese modo de relación es
no verbal.

Examen físico y neurológico

Razones obvias, el estado físico y neurológíco del paciente es tan importante. El hueso de la cabeza
está conectado con el hueso del cuello”, por lo que cualquier cosa que ande mal en el cuerpo afectará
al cerebro y viceversa. Si cualquier cosa que ande mal en el cuerpo afectará al cerebro y viceversa.

Diagnóstico psicodinámico
Una vez que se completa la evaluación psicodinámica, el terapeuta puede arribar a un diagnóstico
descriptivo (sobre la base de los criterios del IV) y aún diagnóstico psicodinámica (basado en una
comprensión del pacíente y su enfermedad)- diagnóstico descriptivo pone los arreos para asignar el
rótulo correcto y el diagnóstico psicodinámico funciona como un resumen de la comprensión que va
más allá del rótulo.

Diagnóstico sirve para comprender exactamente por qué el paciente está enfermo y cuán enfermo
está, cómo se enfermó y para qué le sirve su enfermedad. De este conocimiento uno puede obtener
conclusiones lógicas respecto de cómo ios cambios producidos en o alrededor del paciente podrían
afectar su enfermedad.

El diagnóstico descriptivo puede ayudar a los terapeutas a planear las intervenciones farmacológicas
apropiadas. El diagnóstico dinámico puede facilitar la comprensión del terapeuta acerca del sentido
que tiene la preescripcion de la mediación en el paciente y si el cumplimiento con la medicación
probablemente un problema.

Parte del diagnóstico dinámico incluye la comprensión de cómo los cinco ejes del DSM-IV interactúan
entre sí e influye uno en el otro. Dado que la enfermedad surge a partir de una personalidad previa,
se debe otorgar consideración a cómo el diagnóstico de personalidad en el Eje II contribuye al
síndrome en el Eje I. Los individuos obsesivo-compulsivos.

Características del yo
Se puede aprender en gran medida acerca de las fortalezas globales del yo los pacientes a través de
sus historias laborales y sus patrones de ción. Aquellos que han sido capaces de mantener trabajos y
establecer relaciones comprometidas por períodos razonablemente largos son plausibles de poseer
yoes más elásticos que aquellos que no lo fueron.

En la planifícación de la forma psicoterapéutica adecuada, los psiquiatras deben también determinar

la conciencia psicológica del paciente. ¿í-l >aciente ve Jos problemas como producto de un origen
interno o son todas dificultades extemalizadas y culpadas en otros en el ambiente? ¿Puede paciente
sintetizar e integrar varios trozos de información y reflexionar sus conexiones para desarrollar
explicaciones significativas para los siny las dificultades interpersonales? ¿Puede el paciente pensar
en metáras y analogías que permitan conexiones entre diversos niveles de abstraccion?

Una gran parte de la evaluación del yo se centra en las funciones deíensivas del yo. En el encuadre
psicoanalítico, “Wadder (I960) desarrolló una serie de preguntas que abordan las operaciones
defensivas del paciente. Esmismas preguntas pueden ser adaptadas a la evaluación: ¿Cuáles son los
del paciente? ¿Qué es lo que el pariente quiere (inconscientemente)? ¿de qué nene miedo?... Y
cuándo está asustado, ¿qué hace? (pp.182-183). (1990) agregó preguntas para evaluar la relación
entre las pulsiones y respuestas del yo a esas pulsiones

Peterrainar la relación del yo con el superyó es otra parte vital de la evaiuación psicológica. ¿Es el
supcryó un supervisor rígido, cruel e implacable yo, o hay una flexibilidad y armonía en la relación del
superyó con ¿Adopta el paciente ideales realistas, o es cond\¿ádb por metas fantáse
inalcanzables?¿Hay tendencias antisociales en los pacientes caiactepor un superyó ausente y no
desarrollado”?

Relaciones objétales
Como resultado final de la evaluación psicodinámica, el terapeuta tiene información acerca de las
relaciones interpersonales del paciente en tres conxtos: relaciones de la infancia, los aspectos reales
y transferencia^ de \a relación entre el paciente y el terapeuta examinador, y las relaciones actúafuera
de la relación médico-paciente. La naturaleza de estas relaciones paciente en la familia y los sistemas
sociales. Es todavía necesario, sm acirate en la familia y los sistemas sociales. Es todavía necesario,
una evaluación de cómo las relaciones familiares del paciente inr en el desarrollo de la imagen clínica
que trae al paciente al psiquiaLa figura sintomática de un paciente adolescente, ¿refleja los’problemas
ayugaJes de sus padres? En otras palabras, ¿es el paciente un. “portador” la enfermedad familiar?

(1990) desarrolló una serie de preguntas que apuntan especialmente a las relaciones de objeto y que
el terapeuta debe tener en cuenta en una entrevista:

cQué antigua relación de objeto se está repitiendo? Y ¿cuál de los roles en la relación de objeto está
actuando el sujeto (el paciente): ¿la suya o la del otro? O ¿ambas? ¿Su comportamiento es igual al de
antes? ¿Deseaba estar en la mirada de sus padres? ¿Ellos querían que él lo estuvie¿Ellos estaban con
él? ¿Él deseaba que ellos estuvieran? Y ¿qué experienoas tempranas pasivas se están repitiendo
activamente?

Determinar el nivel de madurez de las relaciones de objeto es una parte integral de esta evaluación.
¿El paciente experimenta a los otros en forma ambivalente o como objeto totales que poseen
cualidades tanto buenas como malas? ¿Ve el paciente alternativamente a los otros como idealizados
(todo bueno) o desvalorizados (todo malo)? ¿Ve el paciente a los otros como objetos parciales
necesarios para la gratificación que sirven sólo a una función para el paciente más que como personas
separadas con necesidades y preocupaciones personales?

El self
Una evaluación dinámica minuciosa debe valorar varios aspectos del self del paciente. En el amplio
marco de la psicología del self, los psiquiatras dela durabilidad y la cohesión del self. ¿Se encuentra
proclive a fragmentación en respuesta al mínimo desaire de un amigo o un colega? ¡Necesita el
paciente estar continuamente “bajo el reflector” para recibir aseguradoras de los objetos del self?
Además de Ja autoestima, el psiquiatra debe también evaluar la autocontinuidad del paciente. ¿Se
mantiene el mismo a lo largo del tiempo, independientemente de las circunstancias extemas, o hay
una difusión de la identidad generalizada? 3 sin un sentido de autoconsistencia y continuidad, un
individuo está más propenso a desarroJJar síntomas y cambios explosivos en su estado mental.
Horowitz también remarca que la autoconsistencia es más que un estilo interpersonal: incluye
integridad y virtudes dentro del carácter de uno. La evidencia de difusión de k identidad indicaría que
las diferentes representaciones del self escinden una de la otra y se encuentran constantemente
montadas para dominio sobre la personalidad totaL Las diferentes representaciones del self
obviamente surgirán en conexión con diferentes representaciones de objetos que son altamente
influidas por el contexto interpersonal en un momento dado.

Tratamiento en psiquiatría dinámica, Capitulo 4. (Este

capitulo de Gabbard es mas importante.)

Psicoterapia individual
La destreza en la psicoterapia individual es tal vez lo que caracteriza al psiquiatra dinámico. La
psiquiatría dinámica destaca obviamente los matices de la relación curativa entre el psicoterapeuta y
el paciente. Entonces, mas que considerar la psicoterapia expresiva y la psicoterapia de apoyo como
dos modalidades distintas de tratamiento , debemos ver a la psicoterapia ubicándose en un continuo
expresivo- de apoyo, y mas cerca de la realidad de la practica clínica y de la investigación empírica.

Metas de la psicoterapia expresiva de apoyo.

Desde el punto de vista de las relaciones de objeto, el objetivo de la psicoterapia es mejorar la calidad
de los vínculos, independientemente de si se inclina hacia el fin de apoyo o hacía el fin expresivo del
continuo. Los pacientes tienen a buscar terapia mas por que se sienten insatisfechos por la calidad de
sus relaciones que por sus síntomas.

En la psicoterapia orientada en la psicología del self , los objetivos son el fortalecimiento y la cohesión
del self y ayudar al paciente a elegir objetos del self m{as maduros.

El objetivo de la psicoterapia en el extremo de apoyo del continuo es primariamente el de ayudar al

paciente adaptarse a los factores estresantes evitando el insight hacía los deseo y defensas
inconscientes.

El objetivo consiste en reintegrar al paciente a un nivel de funcionamiento anterior al de la crisis.

Duración de la psicoterapia de expresión de apoyo

La duración de la psicoterapia expresiva de apoyo es por completo independiente del continuo

expresivo de apoyo.

Frecuencia de las sesiones

La frecuencia de las sesiones tiene a ser altamente correlacionada con el continuo expresivo de apoyo.
El psicoanálisis, un tratamiento extremadamente expresivo , se realiza en 4 o 5 sesiones por semana ,
por lo general el paciente esta acostado en el diván. Mientras el analista se sienta detrás de este. Las
psicoterapias altamente expresiva suelen ser, de una a tres sesiones por semana con el paciente
sentado en posición erecta.

La cuestión de la frecuencia esta conectada con el rol de la transferencia en el proceso

psicoterapéutico . La experiencia clínica ha demostrado que la transferencia se intensifica a medida
que la frecuencia de las sesiones se incrementa.

Asociación libre
La asociación libre suele ser el principal modo de comunicación del paciente con el analista. Debe
suprimir el control habitual sobre los procesos de pensamiento es un esfuerzo para decir lo que venga
a la mente sin censurar las palabras o los pensamientos.

Neutralidad, anonimato y abstinencia

Los terapeutas que asumen una actitud de distanciamiento y no participación disminuyen su

efectividad por cerrarse a si mismos a la experiencia del mundo interno de objetos del paciente. El
terapeuta es un participante en el proceso terapéutico en un modo espontaneo y aun transitorio,
disciplinando y parcial.

El concepto de neutralidad que se acepta en la actualidad es el que implica la postura de no juzgar las
conductas , los pensamientos , los deseos y los sentimientos del paciente.

Sin embargo , esa postura es mas la de un ideal que la de una posición realista. Los terapeutas suelen
hacer juicios privados acerca de lo que los pacientes dicen o hacen y un terapeuta espontaneo ,
comprometido , revelara a veces esos juicios en forma no verbal y no es comentarios abiertos al
paciente.

Rl terapeuta es atraído a un rol evocado por el mundo interno del paciente y luego intenta
desembarazarse de ese rol para reflejar lo que esta ocurriendo entre el paciente y el terapeuta.

Freud 1912, escribió que el analista no debe darse a conocer , pero psicoterapeutas y psicoanalistas
de hoy reconocen que el anonimato es una construcción mítica. Cuando el terapeuta habla , lo que
dice y como responde al material del paciente revela la subjetividad del terapeuta. D e este modo, se
muestra todo el tiempo sea con palabras o actitudes.

Revelar detalles personales acerca de la familia del terapeuta o de sus problemas raramente son útiles.

Del mismo modo, emitir juicios severos sobre los pensamientos , sentimientos o acciones del paciente
puede ser destructivo porque influirán negativamente en la autocritica del paciente. Pero si el
paciente esta a punto de actuar autodestructivamente esos juicios pueden ser necesarios.

El concepto de fronteras terapéuticas o analíticas establece limites en las relación física de modo que
las líneas psicológicas emocionales pueden ser cruzados a través del proceso de la empatía, la
identificación proyectiva, la introyección.

Intervenciones

Las intervenciones del terapeuta pueden ser ubicadas en siete categorías a lo largo

1)Interpretación: es el instrumento decisivo fundamental del terapeuta. Con la interpretación se

intenta hacer consciente algo que era inconsciente. Una interpretación es una afirmación explicativa
que une un sentimiento, un pensamiento , una conducta o un síntoma a su sentido u origen
inconsciente.

2)Confrontación: se dirige a a algo que el paciente no quiere aceptar o idéntica la evitación o

minimización del paciente. Una confrontación esta destinada a clarificar como la conducta del
paciente afecta a otros o a reflexionar sobre un sentimiento suprimido o negado por el paciente.
 3)Clarificación : La clarificación comprende una reformulación o el establecimiento de una relación
de todas las verbalizaciones que el paciente dice para que resulte mas coherente lo que esta siendo
comunicado. La clarificación difiere de la confortación por que carece de elemento de la minimización
o negación. El objetivo de una clarificación es ayudar al paciente a articular algo que es difícil de poner
en palabra.

4)Estimulo a la elaboración : El incentivo a la elaboración puede ser ampliamente definido como el

pedido de información acerca de un tema traído por el paciente. Puede ser una pregunta abierta “
Que es lo que le viene a la mente acerca de eso ¿ o un pedido mas especifico como : “ Cuénteme mas
acerca de su padre?

5) Validación empática : Esta intervención es una demostración de la sintonización empática del

terapeuta con el estado interno del paciente. Los pacientes sienten que el terapeuta entiende su
experiencia subjetiva y son más propensos a aceptar las interpretaciones.

6) Consejo y elogio : Esta categoría incluye dos intervenciones que están relacionadas con el hecho
de que ambas prescriben y refuerzan ciertas actividades. El consejo comprende sugerencias directas
al paciente con respecto a como comportarse , mientras que el elogio refuerza ciertas conductas del
paciente por expresar aprobación abierta de ellas.

7) Afirmación : Comprende comentarios sucintos en apoyo de las conductas o comentarios del

paciente.

La transferencia en la actualidad es vista como una cualidad bidimensional que comprende una
repetición de las experiencias pasadas con objetos del pasado, por un lado, y una búsqueda de una
nueva experiencia del objeto u objetos del self que pueda ser reparadora y correctiva para el paciente.

Resistencia

La resistencia se refiere a la emergencia de las defensas caracterológicas del paciente dentro de la

situación terapéutica. El paciente siempre llega tarde a las sesiones o no habla durante las sesiones.

La resistencia relacionada con cuestiones de la transferencia es referida como resistencia de

transferencia con el trabajo terapéutico derivadas de las percepciones de la transferencia.

Como teme recibir un juicio negativo por parte del terapeuta , prefiere no hablar. La resistencia de
transferencia puede ser comprendida como al tendencia inconsciente de paciente a aferrarse
tenazmente a una relación de objeto interno particular. Esto puede manifestarse como un
estancamiento terapéutico ene l cual el terapeuta es considerado en forma repetitiva como si fuera
otro.
En el cap 2, señale las diferencias perspectivas en la resistencia sostenida por los psicólogos del self.
Para ellos las resistencias son actividades psíquicas saludables que salvaguardan el crecimiento del
self.

También debe señalarlo que la técnica analítica clásica no incluye “ataques” insensibles a la resistencia
, mas bien, trata de examinar con paciencia e intentar comprender la resistencia.

La resistencia es esencial y adaptiva en el contexto de la psicoterapia , predominante de apoyo. Las

resistencias son frecuentemente manifestaciones de estructura defensivas que necesitan ser
reforzadas como parte de la terapia.

Trabajo elaborativo

Las interpretaciones son defendidas por las fuerzas de la resistencia y requieren frecuente repetición
por el terapeuta en los diferentes contextos. Esta interpretación repetitiva de la transferencia y la
resistencia hasta lograr el insight se ha vuelto completamente integrada en al conciencia del paciente
y es conocido como elaboración.

El terapeuta nota algunos patrones

1. En las relaciones externas del paciente y las vincula con 2) patrones de transferencia y 3)
relaciones anteriores con miembros de la familia. Con el tiempo , el paciente hace
consientes estos lazos inconscientes.

TRIANGULO (TOMA ESTE TRIANGULO, ACA NO ESTA EL GRAFICO PERO ESTA EN EL TEXTO.)

El uso de los sueños

En el psicoanálisis, la interpretación de los sueños es valorada como “ la vía regia “ para comprender
el inconsciente. Las asociaciones del paciente a los elementos del sueño son utilizadas para
comprender el contenido del paciente a los elementos del sueño son utilizadas para comprender el
contenido manifiesto o aparente. Los símbolos del sueño más aun las cuestiones inconscientes en el
sueño.
Alianza terapéutica

Se refiere a la capacidad del paciente para colaborar productivamente con el terapeuta pro que este
es percibido como un profesional de ayuda con buenas intenciones. Estos estudios también sugieren
que la naturaleza de la alianza terapéutica en la fase de apertura de la psicoterapia es probablemente
el mejor predictor de resultado de esa terapia.

Mecanismos del cambio

Una relación terapéutica probablemente no será sostenida a menos que haya insight de lo que esta
ocurriendo en la relación.

Finalización

Aunque lo ideal es terminar el tratamiento de común acuerdo, la mitad o más de los pacientes
ambulatorios lo suspenden de manera prematura.

La finalización puede ocurrir por varias razones. Puede ser forzada por circunstancias externas en la
vida del terapeuta o del paciente. Las compañías de seguros o las empresas de medicina gerenciada
pueden dictaminar la finalización. Los recursos financieros del paciente puede terminarse. El paciente
puede irse abruptamente y rehusarse a volver debido a la insatisfacción con el terapeuta o a la
ansiedad sobre un asunto complicado. El terapeuta puede sentir que el máximo beneficio ha sido
alcanzado y recomendar la finalización o el terapeuta y el paciente pueden acordar mutuamente
acerca de una fecha de terminación.

Los indicadores para la finalización , pero una buena regla de oro es que el paciente este listo para
terminar cuando los objetivos de la psicoterapia son alcanzados.

Cuando el paciente termina el tratamiento unilateralmente , el terapeuta debe lidiar con el

sentimiento de que ha fallado de alguna manera el paciente. Los terapeutas deben recordar que el
paciente siempre tiene el priviligio de terminar el tratamiento y que esas terminaciones pueden
finalmente redundar en buenos resultados . Por otro lado, los terapeutas solo pueden ayudar a
aquellos pacientes que desean la ayuda y que quieren colaborar en un proceso.

Indicaciones para el énfasis expresivo o de apoyo en psicoterapia

Un estudio concluyo que tanto una relación positiva al comienzo y una congruencia entre la temática
de relación conflictiva central y el contenido de las interpretaciones eran predictores de buena
respuesta.

Es posible delinear , las características del paciente que puede ayudar a los clínicos a decidir si esta
indicado una orientación predominantemente expresiva o de apoyo.

Los indicadores para una modalidad altamente expresiva :

1)una motivación fuerte para comprender acerca de uno mismo

2) Sufrimiento que interfiere con la vida a tal punto que se convierte en un incentivo para el paciente
resistir el rigos del tratamiento
3)La habilidad no solo de regresar y dejar el control de los sentimientos y los pensamientos sino
también de recobrar el control rápidamente y reflexionar acerca de esa regresión.

4)Tolerancia a la frustración

5) Una capacidad para el insight o conciencia psicológica

6) Prueba intacta de la realidad

7)relaciones de objeto duraderas y significativas

8) un adecuado control de los impulsos

9) Habilidad para mantener un trabajo

Dos indicadores generales para la psicoterapia de apoyo son las debilidades del yo crónicas o al
regresión y defectos en una persona sana que es sobrellevando una crisis vital severa.

Indicaciones y contraindicaciones

Si el paciente no puede circunscribirse el problema a una cuestión forma dinámica, la psicoterapia

breve esta contraindicada.

En la psicoterapia breve son un limite de 12 sesiones.

El proceso de la terapia : Los terapeutas deben formular su hipótesis centras más rápido y deben
proceder a interpretar las resistencias al insight más temprano y de manera mas agresiva.

Psicoterapia breve de apoyo: La indicación primaria para la psicoterapia breve de apoyo es para una
persona relativamente saludable que esta atravesando una crisis vital especifica.

Fiorini
Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas
(De este texto no recuerdo que tome algo.)
Diferentes niveles del diagnóstico
Estos diferentes diagnósticos reflejan hecho de que todo individuo y todo grupo humano expresan a
la vez su inserción en diferentes planos de interacciones sociales, de modo que sus procesos psíquicos
responden a diferentes sistemas de leyes, mecanismos y modos de transformación.

Diagnóstico clínico
Comprendemos aquí las categorías de la clínica psiquiátrica: psicosis en sus distintas variedades,
neurosis, psicopatías, alteraciones por enfermedades orgánicas, trastornos psicosomátícos, entre
otros. Destacamos “la importancia de tomar en cuenta este diagnóstico, se desprenden opciones
estratégicas: medidas de continencia ambiental, medicación, elección de técnica psicoterapéutica,
criterios pronósticos.

Diagnostico psicopatológico psicodinámico

Este nivel diagnóstico nos remite al vasto panorama de la psicopatología .psicoanalítica en la cual se
identifican diversos tipos conflictos, de ansiedades, de mecanismos defensivos, de identificaciones,
qué subyacen a un determinado motivo de consulta.

Diagnostico adaptativo y prospectivo

Se trata de evaluar cuál es el estado de las capacidades Voicas del individuo, qué relación guarda el
estado de esas funciones las exigencias que se trata de enfrentar Y a la vez evaluar si está constituido
un proyecto (consciente e inconsciente) al cual tienden las conductas de esa persona.

Diagnóstico grupal
Este diagnóstico nos lleva a establecer evaluaciones de las micas grupales en las cuales el paciente
está inserto con su conflíctiva, y a formular hipótesis de correlaciones entre dinamismos Upales y
dinamismos intrapsaquicos activados o potenciados esa específica situación de interacciones
grupales.

Aquí debemos incluir la conceptualization del síntoma en cuanto emergente grupal, los roles
inconscientes estereotipados, los fenómenos de deposiíación en determinados miembros, los mitos
que el grupo comparte y su incidencia en la fantasmática reactivada en el paciente, los mecanismos
de homeostasis grupal frente a crisis, la inclusión del trastorno individual en las redes de sentido
constituidas como historia del grupo.

Diagnóstico Psicosocial
Comprende reconocimientos sobre la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una
ideología, en sus dimensiones conscientes e inconscientes, sobre la problemática que afecta al
paciente. Comprende asimismo una consideración de las inserciones institucionales del paciente y de
las formas en que esas instituciones.

Diagnostico comunicacional
Comprende identificación de los sistemas de mensajes que manejan individuo, grupo, instituciones.
Modalidades y distorsiones jn’ la emisión y en la recepción de los mensajes. Estilo comunicaíional
propio de la estructura de personalidad que se diagnostica Y de sus grupos de pertenencia.

Diagnóstico de potenciales de salud

Comprende una evaluación del estado de las funciones yoicas, le sus condiciones de eficacia en los
dominios adaptativos, creatívos y elaborativos. El manejo de la- ansiedad que permiten esas
funciones, el estado de juicio de realidad y de acciones con valor adaptativo, la capacidad de demora,
rodeo, control de impulsos. Regulaciones por ensayo-error, utilización de experiencia, flexibilidad para
el enfrentamiento de condiciones nuevas, usos cognitivos de pensamiento y lenguaje, discriminación,
anticipación, coordinaciones en ejecución, evaluación de la propia conducta.

Piagnóstico de la problemática del cuerpo

Comprende una consideración de diversos aspectos de la problemática psicológica referida al cueipo:

esquema corporal, aspectos de autoimagen referidos al cuerpo, ansiedades hipocondríacas,
somatizariones, significaciones otorgadas a disfunciones o a lesiones orgánicas, fenómenos de
conversión.” Aspectos del narcisismo involucrados en los datos de orden coaporal.

Diagnóstico del vínculo terapéutico

Este nivel incluye para nuestro enfoque la consideración de la capacidad de alianza terapéutica
(conciencia de- enfermedad, capacidad de establecer y mantener un contrato y su tarea, capacídad
de esperar cambios positivos como efecto de esa tarea, ca.- paridad de colaborar para la producción
de esos cambios, Comprendé a la vez una identificación de fenómenos transierencíales y
contratransferenciales más notorios, y de su eventual poder de interferir la alianza terapéutica.

Fiorini Cap. 4 - La primera entrevista

En las psicoterapias breves se destaca el papel que desempeña el primer contacto con el
paciente. El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una
influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la
eficacia que alcance el proceso terapéutico.
Esta entrevista está destinada a cumplir no sólo funciones diagnósticas y de fijación de un
contrato, sino que jugará siempre un rol terapéutico.
Este enfoque ha significado crear de entrada una alianza sólida para poner en marcha el
proceso terapéutico. Con este estilo constatamos una reducción marcada en el índice de
deserciones.
Esta entrevista debe cumplir en fases sucesivas varias tareas:
1- Diagnóstico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente
2- Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la
orientación terapéutica
3- Elaboración conjunta de ese panorama
4- Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la
relación terapéutica.
5- Acuerdos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación
6- Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea.
Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a través de esas
etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el tratamiento.
1- El diagnóstico. La información que proporciona el paciente.
Es función de una primera entrevista establecer el diagnóstico del paciente en tres planos:
a- Clínico y psicodiagnóstico: recolección selectiva de datos referentes a:
• Síntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de
variación, supresión o agravamiento.
• Grupo familiar
• Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente.
• Aspectos interaccionales de la conducta en la entrevista
• Datos transferenciales y contratransferenciales
b- El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia
Se abarcan aspectos de la conducta del paciente, sus expectativas de curación, su disposición
a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar de modo activo. También se destacan
los componentes inconscientes de la conducta con el terapeuta, la transferencia inicial, las
fantasías de enfermedad y curación con las que llega el paciente a la consulta.
Un paciente está bien motivado para iniciar una psicoterapia breve si se pueden identificar:
• El reconocimiento psicológico de sus trastornos
• La capacidad de introspección
• El deseo de comprenderse
• La disposición a ensayar cambios
• La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos
• La disposición a realizar sacrificios para acceder a logros
Si el paciente carece de estas condiciones podrá beneficiarse en cambio con una psicoterapia
de apoyo y no de esclarecimiento.
c- El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente
Las condiciones que se vinculan con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener
con regularidad un tratamiento.
Identificar factores patogénicos en esas condiciones de vida así como los recursos del medio
que puedan contribuir a la curación.

2- La información que devuelve inicialmente el terapeuta. Clasificación del problema y

reforzamiento de la motivación.
Es esencial en el primer contacto conocer datos de la enfermedad, saber qué piensa el
paciente de sus trastornos y cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento. También
es esencial para el paciente conocer qué piensa el terapeuta de todos esos puntos.
3- Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta.
Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente el riesgo de
abandono es inminente. La clarificación de expectativas mediante el diálogo permite
consolidar el vínculo, y una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el
plano de la tarea.
Es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera.
4- Proposición de un contrato terapéutico.
Comprenden especificaciones sobre horarios y duración de las entrevistas. El momento final
de la entrevista consiste en indagar qué información tiene el paciente sobre el
funcionamiento de la relación terapéutica. El terapeuta podrá anticipar el carácter de la tarea
y los respectivos roles de la misma.
La interpretación en la primera entrevista
Enfrenta el riesgo de una reacción negativa del paciente, quien puede sentirse invadido. La
necesidad de que el terapeuta interprete resulta ineludible en dos aspectos:
• Alrededor del diagnóstico, es fundamental que pueda ofrecer una visión panorámica
del sentido de enfermedad. Esto ofrece una función esclarecedora, proporcionando una
imagen nueva de los trastornos, a la vez que ofrece un ejemplo de lo que puede ser el proceso
terapéutico (función didáctica y reforzadora de la motivación). Construye además el cuadro
global del que se desprenden los objetivos y la estrategia terapéutica.
• La interpretación transferencial neutraliza ansiedades ligadas a fantasías
transferenciales intensas, reduciendo la posibilidad de deserción. Lo esencial en la primera
entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances.

Clase 4

Hector Fernandez Alvarez

Los multiples rostros de la evaluacion en psicoterapia
(Este texto es importante, lo toma)

La evaluation psicologica sueie entenderse como un procedimiento puede servir para:

1) Distinguir conductas duraderas,

2) Predecir forma en que una persona habra de res- wider en determinadas situaciones o 3)
Encontrar eventos o tratamientos pueden ayudar a una persona a imbiar algo que le genera
dificultades.

La evaluation ocupa en el campo de la psicoterapia actual un lugar muy relevante. Los terapeutas
recurren a para cubrir diversas necesidades. Dos son Ios contextos en Jos que sur- gen esas
necesidades: la clinica y la investigacion.

Para los clinicos, las necesidades de del tratamiento que este en consideraci6n. En la fase initial sus
preocupa- ciones estan vinculadas con la confec- cion del diseno terapeutico. Durante el tratamiento,
el terapeuta recurre a la evaluation para estimar la marcha de la terapia y eventualmente, realizar
ajustes en el diseno empleado. Hacia el fin del tratamiento el mayor valor de evaluar un proceso
psicoterapeutico esta relacionado con ponderar los logros alcanzados y facilitar una toma decisión
sobre la terminacion.
 En el campo de la investigation, los pacientes resultan evaluados para explorer, por un lado, el peso
relativo de las variables que forman parte tratamiento y, por otro, conocer la eficiencia que posee
un determinado procedimiento*

En el primer caso, la investigation puede enfocarse sobre estudio de las funciones que expli- can los
resultados obtenidos, o bien, lirigirse a la exploration de como sc jmportan las variables a lo largo del
proceso. En el segundo caso, la inves- jacion intenta conocer la magnitud los cambios registrados.

Evolution de la evaluacion en psicoterapia

La indication de hacerle un psicodiagnostico a una persona era una decision que implicaba un proceso
largo y complejo que soli'a terminar conundictamenamplio, purante ese periodo, en el que dominaba
el psicoanalisis, las pruebas proyectivas teni'an un papel preponde- ante. Con un perfil fuertemente
psicodinamico, Servian como herramienta indamental para explorar el universo las fantasias
inconscientes del iciente. EI Rorschach, creado en los primeros anos del siglo XX se convirte a merced
a la complejidad de la tecnica, en el paradigma de instrument de explorar en profundidad esa riension
inconsciente.

comenzaron a incorporate a los diagnostics cues- tionarios e inventarios de personali- dad, de los
cuales el MMPI fueron icono fundamental.

El siguiente paso estuvo marcado por el empleo de terapias breves y focalizadas. Esto determino un
cambio radical en la concepcion cI£sico psicodiagnostico.

la decada de los 70, la investigacion empirica en psicoterapia comenzo a Ievantar vuelto de manera
definitiva, surgio la necesidad de contar con ins- trumentos agiles y muy especificos que fueran
acordes a los requerimientos la investigation: brevedad en la aplicacion, posibilidad de replicaciori,
ele- transferencia y otras condiciones propias de este campo.

Dispositivo de la Evaluation en Psicoterapia

El dispositivo que se requiere para Jlevar a cabo adecuados procesos de evaluation en este campo
esta condi- cionado, en primer lugar, porel volumen de la demanda que debe atender. EI numero de
personas que deben evaluadas en cada raomento terminante a la hora de seleccionar metodo y los
instruments que de utilizarse.

Una de las primeras destrezas que debe aprender todo psicoterapeu- ta es saber seleccionar los
elementos mas significativos en el flujo del did- logo que mantiene con sus pacientes. todo lo que
dice el paciente, £que Io que conviene retener en primer ^cuales son las preguntas mas que puede
formular, entre todas las que vienen a su mente?, Lo mismo ocurre cuando pensamos en el proceso
de evaluation. ^Que es conveniente evaluar, de todo lo que puede parecer de interes para cada caso?
Por supuesto que una de los facto- res que mas inciden en esta seleccion es el destino que habra de
darse a ese informe. Aqui se elevan con nitidez las diferencias entre los objetivosclU y de
investigacion.

La busqueda clinica es mas abarcadora (por ejemplo suele incluir la necesidad de establecer un
diagnostic diferencial) y prospectiva (se espera que tenga alto valor pronostico), mientras que la de
la investigation es mas focal y estar expuesta a condiciones de control mas firmes.

La Evaluation al Initio del Tratamiento

La evaluation initial consiste en una serie de procedimientos dirigidos a examinar determinadas

variables del paciente identificado. ^Que variables onviene evaluar? No existe un crite
universalmente establecido a ese especto, pero dado que el Informe de evaluation resultante debe
servir para establecer el diseno de la tera- debera contener los elementos ecesarios en relation con
cuatro pun- principals:

a) la extension del tra- amiento,

b) el formato de la terapia,

c) los recursos que podran aplicarse (incluyendo las tecnicas a utilizar) y

d) el pronostico estimado. Veamos uno de ellos.

La extension del tratamiento*. la primera decision que todo terapeuta tomar al disenar una terapia
es estimar su duration total asi como la recuencia de las sesiones y el tiempo estas.

El formato de la terapia remite a la decision de si conveniente es emplear un disposición individual,

familiar, vincular, alguna combination de ellos, etc.

Los mrsos definen el tipo de intervenciones y tecnicasque seran adecuadas para facilitar los pro-
cesos de cambio que el paciente nece- sita.

El pronostico servira para secuenciar del mejor modo el diseno Ia psicoterapia.

La Selection Sistematica de Tratamientos provee una lista de las principals variables a tener
en cuenta para la seleccion de un diseno terapeutico.

1) Malestar subjetivo del paciente

2) Severidad del trastorno

3) Complejidad y cronicidad del problema

4) Red social de apoyo

5) Resistencia al cambio
6) Estilo de afrontamiento

Se requiera realizar alguna evaluación sobre otras personas significativas vinculadas con el naciente.
Un buen ejemplo ocurre con consultas de personas que presensignos adictivos. Explorar el grado
codependencia de un familiar ser necesario para la elección formato de tratamiento.

Estudiar la red social de apoyo con que cuentan es de máxima importancia en esos casos. Este punto
es el preludio de la evaluación relacional, algo que retomaremos un poco más adelante.

Otro aspecto de enorme importancía es que el proceso de evaluación Q el diagnóstico incluido en él)
puede servir en muchos casos como una intervención, informarle al paciente los resultados
preliminares de una avaluación ayudan muchas veces para reducir su ansiedad ante los síntomas
manifiesta.

Los Instrumentos

1. Entrevista Clínica. Es el punto de partida de la evaluación y sirve para explorar los distintos
componentes de la búsqueda del paciente su disponibilidad para cambiar.
2. Entrevista Estructurada. Permite jmeroso de pacientes) datos sobre íumeroso de pacientes)
datos sobre la severidad del trastorno
3. Cuestionarios e Inventarios Generales. Sirven para confecciodimensiones como en el caso
del dimensiones como en el caso MMP1-2
4. Cuestionarios Específicos. Son jebas utilizadas para explorar un clínico particular,
5. Tests objetivos de conducta. Sirven para obtener datos cuando no es posible acceder
mediante lutodescripciones.
6. PruebasProyectivas. Especialiincionamíento de las dimensiones “uncionamíento de las
dimensiones inámicas de la personalidad.

El Informe de Evaluación
El juicio clínico, aporta al informe material referido al malestar subjetivo del paciente, la complejidad
y cronicidad problema, la red social de ap°y° nivel de resistencia, las pruebas, en :ambio, aportan
información relevan’ sobre el daño funcional y la severidel trastorno, así como sobre el stilo de
afrontamiento.

El resultado final del informe suele conducir a un diagnóstico que puede set de carácter dimensional
ylo categorial. Ambas formas obedecen a distintos propósitos institucionales,

Como elemento complementario, el informe puede incluir también un diagdiferencial. El elemento

conelusivo del informe será la formulación un pronóstico sobre la terapia. Diagnóstico diferencial es
de suma importancia, especialmente si se Jo entiende solamente como la discriminación entre
categorías sino sirve para efectuar distinciones entre las diferentes condiciones que conforman la
demanda. De allí surgílos elementos en que pueda apo el equipo terapéutico paradecisi al paciente le
conviene emprenuna psicoterapia o no y en caso de esto sea afirmativo si es necesario reciba, además,
otro tratamiento, por ejemplo farmacoterapia.

Ampliando el horizonte
Su objetivo es identificar qué personas han sido claves vida del paciente, comenzando por los >adres,
hermanos y otros miembros de su familia para continuar la expíoición con los pares, parejas,
empleados, maestros y otras autoridades. El instrumento busca identificar:

1. Los deseos del paciente en esas relaciones

2. Las acciones de esas personas cuanel paciente intentó cumplir con sus eseos y
3. Las consecuencias de los del paciente según que sus se realizaran o no.

El desarrollo de programas de evaluación de sistemas tales como parejas y familias viene siendo un
campo fértil de la investigación.

La psicoterapia como proceso interpersonal

La presentación tiene un punto débil: la psicoterapia no es una manera de establecer cambios sobre
alguien, es una actividad relacional y evaluando al paciente conocemos sólo una parte de lo que
ocurre con el proceso terapéutico. Podemos realizar una correcta evaluación inicial paciente y en base
al informe respectivo realizar un buen diseño de tratamiento.

Puede ocurrir que eso nos ilustre pobre o erróneamente sobre el curso de la terapia , dicha relación
es un componente fundamental de la alianza terapéutica,

De ello se desprende que hay dos nuevas instanque ingresan en el foco de lo que es inveniente evaluar
en psicoterapia. Por un lado necesitamos evaluar al terapues de sus características y condiciones
singulares dependerá la posibilidad de encontrar un buen ajuste en relación con el paciente.

Énómeno que suele llevarse a cabo de manera muy imprecisa, básicamente a manera muy imprecisa,
básicamente a partir de las observaciones generales los supervisores hacen de su desimpeño.

La medida de la alianza constituye, una estimación proceso terapéutico y está dirigida a contar con un
registro que permita realizar los ajustes necesarios en el del tratamiento.

Existen pruebas destinadas a valuar aspectos particulares de la variable general,

El fin primordial de la evaluación la A.T. está relacionado con prevela presencia de impasses en la
reíación terapéutica que puedan conducir ruptura de la alianza.

La evaluación durante el curso de la terapia

El punto es contar con una buena elaboracion de registros que permitan disponer de la información
necesaria. Recientemente esto se ha visto muy facilitado gracias al empleo de procedimientos técnicos
las grabaciones de audio y de video que permiten disponer de los ateríales necesarios para observar
el curso del tratamiento.

Una segunda fuente de datos que considerar es la evolución las tareas intercesión

Los pacientes que cumplen, de maneregular y sistemática con las tareas ;len ser los que obtienen
mejores sultados con el tratamiento. Por lo tanto, una fuente importante e evluar de qué manera el
paciente va cumpliendo con las tareas que se le encomiendan.

Una tercera fuente es la que puede traerse utilizando instrumentos. De evaluación que puede servir
de evaluación que puede servir otras instancias.

Pero, no siempre la manera de evauna psicoterapia es recurriendo a uétodos cuantitativos. El análisis

arrativo se ha convertido en una ítodologia preferida por muchos que conciben el proceso de terapia
como una experiencia dialóa través de la cual el paciente puede acceder, en el intercambio con
terapeuta,

Psicoterapia, vista como un Manteamiento narrativo requiere de nétodos de evaluación centrados en

manera en que evoluciona dicho manera en que evoluciona dicho discurso a lo largo de las sesiones.

También en las evaluaciones objetivo de la exploración puede enfatizar los fines clínicos o de
investigalos fines clínicos o de investigacion.

También existen evaluaciones ligadas más estrechamente con la estigación. Se trata de los estudios
de micro proceso , formas de exploracion que buscan examinar la manera en que se comporta una
variable o un mjunto de variables en segmentos particulares de la secuencia terapéutiEsto introduce
otro aspecto releinte: El estudio de la incidencia de variables moderadoras y mediadoras de la
psicoterapia.

Variables mediadoras la psicoterapia

Evaluar un diseño de psicoterapia significa ingresar al territorio donde se explora la consistencia de
los modelos.

La evaluación comparativa entre íspositívos y programas de intervenes una de las fuentes en que los
terapeutas más se inspiran a la hora de ;r que decidirse por un tratamiento en particular. Por regla
general, dichas valuaciones se basan en estudios de [iversas condiciones. Entre las más
frecuentemente estudiadas se pueden recuentemente estudiadas se pueden mencionar:

• psicoterapia vs. Placebo

• psicoterapia individual vs. Grupal

• psicoterapia individual vs. Vincular o familiar

• psicoterapia breve vs. Prolongada

• psicoterapia vs. Otro tratamiento (en general, psicofarmacología) (en general, psicofarmacología)

• psicoterapia vs. Tratamiento combinado

La evaluación ai final tratamiento
Al final del tratamiento la evalúación está asociada, obviamente, con el ístudio de los resultados
alcanzados.

¿Qué variables son las más significativas?

Entre las condicioa las que se ha otorgado mayor Ievancia a través del tiempo figuran síntomas, ta
vivencia de satisfacción del paciente y juicios meternos (médicos, educadores, familiaresY Por
supuesto, también e\ juició del terapeuta ha sido un criterio itual empleado en la evaluación de
resultados.

Los instrumentos aplicados pre y tratamiento se constituyeron en pieza clave para evaluar los
camproducidos por la terapia. Han utilidad, especialmente, para las modificaciones sintomátimás
recomendados han sido que lograron alcanzar un equilibrio entre su extensión y el de sus propiedades
psicométriinstrumentos, antes men donados, como el BDI o el STAI alcanzaron mucho prestigio
porque reunieron esas condiciones y estuviedestinados a evaluar las conditioclínicas más frecuentes
en el campo de la psicoterapia: la ansiedad y la depresión.

Poder contar con diversos jueces sean capaces de aportar criterios convergentes sobre la manera en
que desarrolló el proceso puede ser un jumento más sólido para estimar lichos resultados. Esto
supone disde evaluaciones de los partid(pacientes y terapeutas), pero mbién de supervisores y de
allegados.

La eficiencia de la psicoterapia
Ahora presentamos el núcleo de las preocupaciones de la investigación, que está puesto en evaluar
en qué nedida podemos determinar la efisncia de los procedimientos.

Los estudios respectivos han dividido en dos grandes gruestudios de eficacia y de efectividad. Los
primeros han sido diseñados aplicarse sobre muestras sometía control y su propósito principal ocer la
significación de las diferencias. Pe allí que el valor principal los estudios de eficacia es la valiinterna y
la replicabilidad de los sdimientos. Los otros, en cambio, diseñados para operar con lestras
naturalísticas y su objetivo en buscar la significación clíde las intervenciones. Por Iforman
principalmente de la validez forman principalmente de la validez y el grado de generalizabilide una
terapia.

CONCLUSIONES
Dado un completo mapa de los probleque se plantean en el tema que ocupa:

• Foco de la evaluación (la persona a estudiar)

• Aspecto del proceso a estudiar

• Base teórica

• Perspectiva de la evaluación (la persona que provee la evaluación)

• Unidad estudiada (nivel deproceso a estudiar)

a. Microprocesos
b. Macroprocesos

• Tipo de medida (escala utilizada)

• Nivel de inferencia requerido

• Estímulos materiales requeridos para emitir juicios

El empleo de sistemas de audio y, más recientemente, el uso listemático del video y otros métodos
registro en vivo permiten recoger lo ocurre en una sesión, facilitando documentación mucho más
preciy abriendo nuevas y notables ectivas para el trabajo de los evalúadores.

Clase 5

RUBISTEIN- LA ADMISIÓN

Admisión es un “trámite previo en que se decide si ha o no lugar a seguir sustancialmente ciertos

recursos o reclamaciones ante los tribunales” y Admitir es recibir o dar entrada, aceptar, reconocer,
permitir o sufrir, aceptar (esto no admite demora).

Es también un término de la salud pública, “Es la entrevista que se realiza a todo paciente que ingresa
al servicio por primera vez, la que se utiliza para registrar datos de filiación, motivo de consulta y
elaborar un diagnóstico presuntivo, a fin de establecer si corresponde,

1. Su ingreso al servicio y posterior derivación al tratamiento adecuado,

2. Su derivación a otros servicios hospitalarios,
3. No requiere tratamiento alguno.

El termino admisión designa, entonces, la forma que la institución tiene de recibir, de acoger, a quien
consulta buscando una respuesta a lo que le ocurre. Si admitir implica aceptar, dar cabida, es necesario
para eso que haya por parte del quien consulta un pedido, una pregunta, que se dirija a un Otro. La
respuesta que en ese momento se dé, el modo en que se lo escuche, las intervenciones que se
produzcan condicionan, a su vez, en gran parte, el modo de tratarlo y la posición que el sujeto pueda
tomar con relación a su propia consulta.
También importa, en este punto, el empleo que se hace de los datos de una entrevista de admisión
cuando hay una derivación a tratamiento y es otro analista el que inicia la cura. ¿Se toman, ¿se
omiten? ¿Puede desconocerse eso que se ha dicho como si no hubiera sido nunca oído, o se hace uno
ahí cómplice del silencio desconociendo las condiciones en las cuales el tratamiento se puede llevar a
cabo y que el paciente también conoce?

La decisión de una derivación a otro servicio u hospital, porque en este no hay posibilidades, es más
difícil. No puede dejar de sentirse la responsabilidad del rechazo, y sería bueno encontrar los caminos
para que las derivaciones entre servicios se vean agilizadas y haya, no un salto al vacío, sino un lazo
entre una institución y la otra. Esto hace menos traumático el no.

4- La decisión de una internación: tampoco es fácil. Muchas veces se producen desde guardia, otras
van dirigidas directamente a la sala y es la sala la que admite, en otros casos es desde externos que se
decide la internación. No quisiera tomar criterios generales. El riesgo para sí o para terceros es
fundamental, pero no siempre es calculable, las posibilidades de sostener una contención ambulatoria
deben ser evaluadas en función de los recursos familiares y de las posibilidades del equipo.

5- ¿Cómo trabajar la derivación y la transferencia con el admisor?: Hay que tener en cuenta que la
transferencia no es con uno como persona sino con el Otro y con el objeto colocado ahí. El analista es
soporte de esa función, pero no está allí como persona. Por lo tanto debería ser posible trasladar la
función a otro analista que la encarne, a pesar de los obstáculos transferenciales que se presenten.
Esos obstáculos son resistenciales y deberían ser trabajados como tales para dar paso al Otro. Se hace
difícil si uno piensa que es con uno y que además es insustituible o que ahí hay una pérdida irreparable
que no se puede superar. Pero si se pone en juego que el Otro no existe, que es una invención y que
el soporte puede pasarse a Otro, es posible la separación y la derivación- Como el destete de los niños.
Por otra parte el saber adquirido en las admisiones no es de analista sino del sujeto y lo lleva con él a
donde vaya- no se pierde lo que allí se produjo. Es importante que el analista pueda trabajar la
demanda y la derivación durante las entrevistas para dar paso al Otro.

ALGUNAS CUESTIONES RELATIVAS AL DIAGNÓSTICO EN

PSICOANÁLISIS
 Adriana Rubistein

Luego de un peri ́odo en que muchos analistas pasaban inmediatamente a sus pacientes al diván dando
por supuestas las condiciones para comenzar un análisis, otros analistas de la Asociación Psicoanalítica
Argentina, comenzaron a rescatar la importancia de las entrevistas diagnósticas previas a la iniciación
del tratamiento.

Se trataba de producir un diagnóstico de personalidad, relativamente objetivo y transmisible. En

muchos casos los analistas encargaban tal diagnóstico a un psicólogo antes de comenzar el
tratamiento.

El término Diagnostico

1.- Etimológicamente deriva del griego y significa distinguir, conocer. En esta acepción se puede
identificar el término con el proceso de conocimiento, discernimiento, discriminación, y no termina
necesariamente en un rotulamiento.

2.- El uso corriente proviene de la medicina y da cuenta de una etapa del proceso de administración
de la cura. Se utiliza para referirse al conocimiento de los signos de las enfermedades, a las
conclusiones basadas en el estudio de dichos signos, que sirven para fijar el carácter peculiar de
aquéllas y su ubicación en una categori ́a preestablecida. En esta segunda acepción el término está
consustanciado con el modelo médico vigente. El médico realiza un trabajo de clasificación a partir de
la lectura de ciertos signos expresados en los si ́ntomas remitiendo finalmente a ciertas categori ́as
nosográficas.

El diagnostico en psicoanálisis
Es diagnóstico del sujeto, producido en transferencia, da cuenta de la posicion del sujeto en la
estructura. Nos propone una categorización nosografía, pero la reordena, la reedita y se interroga
sobre las condiciones y mecanismos de su producción. La clasificación adquiere asi ́ una nueva
determinación. Asi ́, por ejemplo, cuando distingue neurosis actuales de neurosis de defensa, la
clasificación se produce a partir de tener en cuenta un mecanismo diferenciado de producción de la
neurosis.

Asi ́ el diagnóstico psicoanali ́tico tiene en cuenta la transferencia y sus condiciones, incluyendo en la
categori ́a diagnóstica lo que en la experiencia psicoanalítica.

La estructura permite ordenar la manifestación de acuerdo a reglas de determinación. Freud

encuentra mecanismos comunes a distintas expresiones sintomáticas que le permiten delimitar la
estructura neurótica con organizadores teóricos como por ejemplo Edipo y Castración, conflicto y
defensa. En la diversidad fenoménica encuentra la repetición y un orden que la organiza. Pero al
mismo tiempo indaga en las diferencias y en la especificidad de cada estructura.

́
Diagnóstico y práctica analitica
La práctica anali ́tica sostiene su especificidad en el cumplimiento de la regla fundamental por parte
del paciente y en el mantenimiento de la “atención flotante” por parte del analista. Y esto introduce
un punto de tensión insoslayable. Mientras el analista está en su posición en el dispositivo, no puede
estar pensando en el diagnóstico. Anteponer el “saber referencial” al “saber textual” no permite estar
atento a la singularidad de las asociaciones del paciente, perturba la atención flotante requerida por
Freud.

Los conceptos orientan la práctica y una adecuada conjetura diagnóstica resulta de importancia para
dirigir adecuadamente una cura. Pero es necesario que no funcione para el analista como un “saber
predigerido”, que el saber del analista no haga obstáculo a la producción significante del analizante y
a la posibilidad del analista de escuchar lo que alli ́ se dice. En esa perspectiva podemos entender la
afirmación de Lacan en “Variantes de la Cura Tipo”: “Lo que el analista debe saber: ignorar lo que
sabe”.(LACAN, 1955,.336)

Si el analista identifica rápidamente al paciente con lo que ya sabe, corre el riesgo de comprender
demasiado rápido, de escuchar lo que ya cree saber, de cerrar la posibilidad de escuchar algo nuevo.
El analista sabe de la histeria, de la neurosis obsesiva, etc., como saber producido a partir de la
experiencia, y esto lo orienta sin duda en sus intervenciones, sabe también de las leyes del
inconsciente, pero no sabe de la singularidad de esa histérica o de ese neurótico obsesivo, ni del
camino asociativo que sigue su deseo. Por eso Freud y Lacan insistieron siempre en abordar cada caso
como un caso nuevo. Por eso, nos dice Lacan, el analista “nada sabe del saber supuesto”
recordándonos “...la insistencia de Freud en recomendarnos abordar cada caso nuevo como si no
hubiésemos adquirido nada en sus primeros desciframientos.”

Dificultades diagnósticas
En "La iniciación del tratamiento" Freud plantea la necesidad de un tratamiento de ensayo para tomar
conocimiento del caso y decidir si es apto para el análisis. Para él "este ensayo previo ya es el comienzo
del psicoanálisis y debe obedecer a sus reglas".

Limitaciones del DSM

Resumen
La reciente publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ª) por la
Asociación Americana de Psiquiatría ha suscitado un gran debate. Una clasificación efectiva requiere
un sistema fiable y válido de los cuadros clínicos para facilitar la comunicación, elegir los tratamientos,
señalar la etiología, predecir los resultados y proporcionar una base sólida para la investigación. El
DSM-5 es una clasificación categorial de los trastornos mentales, pero estos no siempre encajan
adecuadamente dentro de los límites de un trastorno único. Hay algunas aportaciones interesantes
del DSM-5, como los capítulos de adicciones y de trastornos de la personalidad. Las adicciones ya no
se limitan a las sustancias químicas, sino que se extienden a los excesos conductuales (por ejemplo, el
trastorno del juego). Los trastornos de personalidad no se han modificado, pero se ha añadido un
modelo alternativo en la Sección III basado en un enfoque dimensional que podría sustituir a las
categorías actualmente existentes. El motivo más importante de controversia es el aumento de
diagnósticos psiquiátricos, así como una exigencia menos estricta para los criterios diagnósticos en las
categorías antiguamente existentes. Se comentan finalmente algunas cuestiones no resueltas con
vista a investigaciones futuras.

Introducción
Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que aparecen
asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el
funcionamiento cotidiano, a la pérdida de libertad o incluso a un riesgo significativamente aumentado
de implicarse en conductas contraproducentes o de morir prematuramente.

Ahora se tiende a consultar, además de por los cuadros clínicos “tradicionales” (depresión, trastornos
de ansiedad, esquizofrenia, adicciones, entre otros), por problemas “menores”, derivados de una
mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes. Estos problemas, que no constituyen
propiamente trastornos mentales, reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir,
una situación de insatisfacción personal que no tiene en muchos casos una significación clínica. Entre
ellos se encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura de
pareja no deseada, las dificultades de convivencia con los hijos adolescentes, los problemas de estrés
laboral, la adaptación a nuevas situaciones en la vida o la convivencia con enfermos crónicos o
incapacitados. En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan “códigos
Z” y son un reflejo de la psicopatologización de las dificultades de la vida cotidiana. (SE RELACIONA
CON TERAPIA BASADA LA EVIDENCIA)

Hay una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un
tratamiento: es una tendencia que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica
dirigido a médicos y pacientes. No deja de ser significativo, por ejemplo, que la primera edición del
DSM contenía 106 trastornos mentales y que la actual. Con cada nueva edición los posibles trastornos
mentales siempre aumentan, pero nunca se reducen. No parece razonable pensar que en el plazo de
60 años los trastornos mentales se hayan multiplicado por dos.

En resumen, muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trastornos
mentales, sino con situaciones de infelicidad y malestar emocional. Se trata de personas que se
sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para hacer frente a las dificultades
cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida. Los
psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a establecer
diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención, tales como técnicas de
consejería (counselling) o de intervención en crisis, que no son exactamente las mismas que han
mostrado éxito en el tratamiento de los trastornos mentales propiamente dichos. Este es un reto de
futuro importante.
(falta lo del medio sofi) – cambios de patologías (no es el punto)

Insuficiencias del DSM-5

En el DSM-5, como en sus ediciones anteriores, se habla de trastornos mentales, no de enfermedades
mentales. El concepto de enfermedad implica una etiología, una agrupación de síntomas, un curso y
un pronóstico, así como una determinada respuesta al tratamiento. Sin embargo, hoy no es posible
determinar los factores etiológicos ni los procesos patológicos subyacentes para la mayoría de los
cuadros clínicos. Por ello, se opta por limitarse a describir de la forma más detallada posible los
criterios diagnósticos actualizados de los trastornos mentales para que puedan ser identificados por
los terapeutas y ser comunicados a los profesionales con un lenguaje común. En este sentido el DSM-
5, como sus antecesores, es más un diccionario descriptivo que un manual de psicopatología.

Sin embargo, el diagnóstico resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir más allá de la
etiquetación de los problemas. Es decir, además de responder a la pregunta de ¿qué le pasa al
paciente?, la evaluación debe responder a la pregunta de ¿por qué le pasa esto al paciente?, lo que
requiere, por un lado, del análisis topográfico y, por otro, del análisis funcional de la conducta. La
etiquetación de los problemas del paciente es solo un paso en el proceso terapéutico.

El DSM-5 se entronca en el modelo médico categorial de enfermedad, que, en el caso de los trastornos
mentales, presenta muchas limitaciones en la práctica clínica. Así, por ejemplo, hay grupos de
síntomas, relacionados especialmente con la ansiedad y la depresión, que están presentes en muchas
categorías diagnósticas.

En concreto, hay nuevos trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no cuentan con un apoyo
empírico sólido y que pueden implicar una medicalización de conductas normales, con el
consiguiente riesgo de medicación innecesaria:

a) El trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado, que puede ser una variante de las
rabietas temperamentales en niños y adolescentes;

b) El trastorno de la comunicación social-pragmática;

c) El duelo por la pérdida de un ser querido como un posible trastorno depresivo mayor, que puede
implicar la psicopatologización de un sufrimiento normal en esas circunstancias;

d) El trastorno neurocognitivo leve, que puede ser reflejo de la pérdida de memoria atribuible a la
edad y que no es necesariamente precursora de demencia;

e) La extensión del diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad a la vida adulta,
con el posible aumento de la prescripción de drogas estimulantes;

e) El trastorno por atracón, cuya definición puede resultar imprecisa (“comida excesiva 12 veces en el
plazo de 3 meses”) para diferenciarla de la simple glotonería; y

f) Las molestias y el malestar emocional periódico de la menstruación como el trastorno disfórico

menstrual.
En último término, las insuficiencias del DSM-5 derivan del modelo médico de enfermedad mental.
El sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores biológicos,
psicológicos y sociales, lo que implica la necesidad de la formulación psicológica y el necesario
conocimiento de las historias de vida de los pacientes (en lugar o además del diagnóstico psiquiátrico),
es decir, de una evaluación y de un tratamiento psicológico individualizado, fundamentado en las
terapias psicológicas basadas en la evidencia.

el abuso de los diagnósticos psiquiátricos o la ampliación de categorías diagnósticas recogida en el

DSM-5, así como el requerimiento de umbrales diagnósticos menos exigentes para muchos trastornos,
puede traer consigo la psicopatologización de algunos problemas de la vida cotidiana, la generación
de pacientes falsos positivos, la estigmatización del paciente asociada a los diagnósticos psiquiátricos
y al uso generalizado e indiscriminado de la prescripción farmacológica, lo que constituye un
fenómeno especialmente preocupante en el ámbito infantil. Es decir, muchas personas normales con
problemas de duelo, comida excesiva, distraibilidad, reacciones al estrés, olvidos en la vejez o rabietas
infantiles pueden quedar atrapadas en la red de este manual diagnóstico. Parece olvidarse de que
existen muchos modos y maneras de ser normal. La tolerancia hacia comportamientos diferentes y
hacia la diversidad cultural es importante, así como lo es tener en cuenta que el sufrimiento es
inherente a la vida. Ningún comportamiento, sentimiento o actividad mental puede calificarse de
patológico sin examinar su posible utilidad adaptativa y estratégica y las condiciones contextuales en
las que aparece.

La tendencia a crear cada vez más etiquetas diagnósticas para describir comportamientos específicos,
en lugar de agrupar los síntomas de los pacientes en categorías amplias, va a conducir al absurdo de
que un paciente tenga muchas etiquetas asignadas. Además, la incapacidad para conectar los
diagnósticos con los procesos causales lleva a un callejón sin salida.

Por último, se requiere una sólida formación clínica para establecer un diagnóstico en el DSM-5 porque
los criterios establecidos se refieren a síntomas, conductas, funciones cognitivas, signos físicos y
combinaciones de síntomas que es preciso discriminar con precisión de lo que son los cambios en la
vida cotidiana, la adaptación a las diversas fases del ciclo evolutivo o las respuestas transitorias a las
situaciones de estrés.

Clase 6

Fernandez Alvarez
Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia cap.2 (Este texto no recuerdo que
tome)
Se ha aportado una serie de elementos que apoyan la tendencia creciente a formular modelos
integrativos en psicoterapia. Existe un acuerdo generalizado sobre las ventajas que dicha integración
puede tener para los pacientes. Es necesario establecer con claridad qué puede integrarse entre los
diferentes enfoques y cómo hacerlo.
 Un análisis de las diferentes propuestas
permite agruparlas en una clasificación biaxial. El eje horizontal se relaciona con el tipo de proceso
considerado al explicar la génesis y el sostén de los procesos patológicos. El eje vertical se vincula con
el peso relativo atribuido al individuo y al contexto en la formación de dichas perturbaciones.

Clasificación de las psicoterapias de acuerdo con el tipo de proceso dominante en la generación de

patologías

Podemos situar en cada extremo los procesos utilizados de manera prevalente en la psicología para
explicar la conducta: motivación y aprendizaje. Los enfoques psicodinámicos y conductistas ilustran
cada extremo. Los enfoques psicodinámicos apelan a una hipótesis motivacional para explicar la
generación de trastornos, basada en la naturaleza del conflicto intrapsíquico. Los enfoques
conductistas enfatizaron en el papel del proceso de aprendizaje en la generación de los trastornos,
que pasaron a explicarse en función de la producción de hábitos perjudiciales para la persona. La
conducta patológica tiene lugar de acuerdo con el funcionamiento de procesos de condicionamiento.

Enfoque psicodinámico Enfoque conductista

Explicación del trastorno basada en la Explicación del trastorno basada en el
motivación aprendizaje
Relevancia del pasado Relevancia del presente
Papel secundario del síntoma Papel primario del síntoma
Naturaleza intrapsíquica del conflicto Importancia de las condiciones del medio
inconsciente
Tratamiento prolongado Tratamiento breve
Síntoma/conflicto Síntoma=conflicto

Los procesos de aprendizaje y motivación se encuentran intextricablemente ligados en la generación

de todos los comportamientos. La tarea analítica constituye una forma de deutero-aprendizaje, al
tiempo que los conductistas han reconocido el papel de las fuerzas motivacionales en el sostenimiento
de las conductas. Resulta necesario apelar a ambas nociones para poder tener una visión cabal de
cómo ocurren los padecimientos y cómo tienden a repetirse.

El papel de la historia y de las circunstancias actuales son dos factores complementarios y no opuestos.
Sólo en la medida en que ha tenido lugar una historia específica se puede comprender el papel de las
circunstancias actuales, y al mismo tiempo sólo en el presente se actualiza una historia personal.

Una de las coincidencias entre ambos enfoques es la consideración de que toda perturbación revela
la existencia de una tendencia a la repetición de la conducta patológica.

Las condiciones internas de un individuo deben cumplir un papel relevante en la formación de

síntomas y éstos no se reducen a sus manifestaciones exteriores.

Clasificacion de las psicoterapias de acuerdo con el grado de participación relativa del individuo y el
contexto en la generación de las patologías

Los enfoques humanísticos existenciales se basan en un análisis existencial para la descripción de los
trastornos: la experiencia del sujeto que padece muestra la presencia de una condición enajenante en
el despliegue vital que impide su realización personal.

Los enfoques interaccionales consideran que los trastornos son el resultado de una serie de
mecanismos activados en las redes de interaccion, que ligan a un grupo de personas en el seno de un
sistema particular. Son las terapias sistémicas.

La constitución del campo de las psicoterapias

Resulta evidente que es en el punto central, en el punto de convergencia de ambos ejes, donde
debemos situar los trastornos psicológicos que dan lugar a las intervenciones terapéuticas. En la
generación de los trastornos intervienen simultáneamente tanto la motivación, como el aprendizaje,
tanto los factores individuales como contextuales. En cada trastorno intervienen tanto factores
personales e intrínsecos al individuo como factores contextuales y propios del sistema de
interacciones en que cada persona actúa.

FREUD -Recordar, repetir y reelaborar (esto no lo toma, si lo

vieron.)
(1914)
El médico pone en descubierto resistencias desconocidas del enfermo, el paciente narra situaciones y
nexos olvidados, con el objeto de llenar las lagunas del recuerdo y vencer las resistencias de la
represión. El olvido de impresiones, escenas y vivencia se produce por un bloqueo; el olvido
experimenta otra restricción al apreciarse los recuerdos encubridores. Los recuerdos encubridores
son a las vivencias infantiles como el contenido manifiesto del sueño a los pensamientos latentes. El
convencimiento que el enfermo llega durante la terapia es de otra índole: se recuerda algo que nunca
pudo ser olvidado porque nunca se lo advirtió, no fue consiente. Muchas vivencias infantiles que
lograron expresarse con efecto retardado no poseen un recuerdo susceptible de ser despertado.
El analizado en general no recuerda nada de lo olvidado, sino que lo actúa. No lo reproduce como un
recuerdo sino como acción, lo repite, sin saberlo. Durante el tratamiento no logra recordar, pero
escenifica distintas situaciones de su vida. Esta compulsión de repetición es su manera de recordar.
La transferencia misma es sólo una pieza de repetición. La transferencia no ocurre solo con el médico
sino en otros ámbitos también. La compulsión de repetir le sustituye el impulso de recordar. Mientras
mayor sea la resistencia, más será sustituido el recordar por el actuar. Las resistencias comandan la
secuencia de lo que repetirá. Repite todo cuanto desde las fuentes de lo reprimido se ha abierto paso
hasta su ser manifiesto: sus inhibiciones y actitudes inviables, sus rasgos patológicos de carácter.
Durante el tratamiento repite todos sus síntomas. El hacer repetir durante la técnica psicoanalítica
equivale a convocar un fragmento de la vida real, que puede ser peligroso. Este es el empeoramiento
durante la cura. Desde la introducción al tratamiento el enfermo cambia su actitud frente a la
enfermedad: es preparado para la reconciliación con eso reprimido que se exterioriza en los síntomas.
Al progresar la cura pueden conseguir la repetición mociones pulsionales nuevas, más profundas, que
no se habían abierto paso.

Para el médico el recordar reproduciendo psíquicamente sigue siendo la meta, aunque la repetición
en acto no lo permita. Cuando la ligazón transferencial se ha vuelto viable, el tratamiento logra impedir
al enfermo todas las acciones de repetición y permite usarlo como material terapéutico. El manejo de
la transferencia es el principal recurso para transformar la compulsión de repetición en un motivo para
recordar. Esa compulsión se vuelve inocua, y aprovechable; tiene permitido desplegarse con libertad
escenificando todo pulsional patógeno. Sustituye la neurosis ordinaria a neurosis de transferencia,
una enfermedad artificial y asequible, de la que es curado por análisis. Es también un fragmento del
vivenciar real pero posibilitado por unas condiciones favorables y es provisional.

Es preciso que una vez expuesta la resistencia, el enfermo se enfrasque en ella para reelaborarla,
vencerla prosiguiendo el trabajo obedeciendo a la regla analítica. Sólo en el apogeo de la resistencia
se descubren las mociones pulsionales reprimidas que la alimentan y de cuya existencia el paciente se
convence. La reelaboración es la pieza de trabajo que produce el máximo efecto alterador sobre el
paciente similar a la abreacción del tratamiento hipnótico.

FREUD - CONFERENCIA 27 (esto no lo toma)

Efecto terapéutico el psa consiste en hace cc lo icc, cancelar la represión, eliminar la condición de
formación del síntoma y mudar el conflicto patógeno en conflicto normal que tiene que hallar la
solución.

Para hacer cc lo icc, se debe representar lo icc tópicamente; buscar el recuerdo que produjo la
represión. Si se elimina la represión se sustituye lo icc por lo cc. Para cancelar la represión, primero se
la debe buscar y luego eliminar la resistencia que la mantiene en pie.

Para remover la resistencia se la busca y se la muestra al paciente. La resistencia brota de una

represión; la resistencia es producida por una contrainvestidura que se efectuó para reprimir la
moción chocante. Se debe interpretar, colegir y comunicarlo al paciente, en el lugar correcto. La
resistencia, pertenece al yo. Esta resistencia se resigna y se recoge la contrainvestidura, cuando se
posibilite al yo el conocimiento por medio de interpretación. Se trabajo con la ganas de sanar del
paciente; y con la inteligencia, que se refuerza mediante la interpretación.

Los síntomas del paciente son resultado de una lucha entre lo anímico normal y los motivos que
quieren mantener la contrainvestidura y los que están prestos a resignarla. Los primero son motivos
nuevos, los segundos viejos. Los síntomas son satisfacciones sustitutivas de la tendencia libidinosa de
la pulsión, y a la vez también le genera displacer, porque la padece.

Se llama trasferencia a una trasferencia de sentimientos sobre el médico. La enferma estaba ya

preparada y con la situación analítica la trasfirió sobre el médico. Surge desde el comienzo del
tratamiento y por un tiempo es la fuerza motor más importante en el tratamiento. Se debe tomar en
cuenta cuando: la inclinación tierna se hizo muy fuerte, y cuando consiste en mociones hostiles en vez
de tiernas.

Se supera la resistencia cuando se le muestra al enfermo que sus sentimientos no provienen del
presente y no son en realidad validos para la persona del médico, sino que son una repetición.

Si el enfermo tiene que librar, batalla por batalla, el conflicto normal con las resistencias que se le han
revelado, necesita de un impulso y se vale de la relación con el médico. Si la trasferencia es positiva le
da autoridad al médico y le da importancia a sus comunicaciones.

Psicoterapia dinámica de largo plazo

Gabbard

Capítulo 1. CONCEPTOS CLAVES

Múltiples prejuicios que existen acerca de la psicoterapia a largo plazo:

1) El terapeuta psicodinámico es mayormente silencioso.

2) Se progresa a través de dramáticas catarsis emocionales cuando los recuerdos reprimidos son
repentinamente recuperados.

3) El foco principal de dicha terapia es la sexualidad del paciente.

4) Todas las reacciones actuales hacia el terapeuta son distorsiones basadas en los vínculos del pasado.

5) La terapia es tan interminable como ineficaz.

6) El terapeuta psicodinámico es una cara de piedra- pantalla blanca que no revela nada de sus
reacciones personales.

7) El terapeuta psicodinámico nunca expresa una opinión que exprese un juicio acerca de lo que el
paciente diga.

Por el contrario Gabbard define la psicoterapia de largo plazo como: “Una terapia que involucra una
cuidadosa atención a la relación entre terapeuta y paciente, con una cuidadosa y oportuna
interpretación de la transferencia y de la resistencia en medio de una sofisticada apreciación de la
contribución del terapeuta en el campo bipersonal.” Incluye la idea de conflicto inconsciente
proveniente de la Psicología del Yo, la teoría de las relaciones objetales, la psicología del self y la teoría
del apego.

Llama terapia de largo a aquella en que el tratamiento se prolonga más de 24 sesiones o 6 meses.
Destaca dos situaciones que incluyen las mismas características, una clásica en la que no se define un
plazo, teniendo un final naturalístico y otra en que se llega de 40 a 52 sesiones en forma
predeterminada.

Funcionamiento mental inconsciente

Para Freud el aparato psíquico debía lidiar con las demandas pulsionales tanto sexuales como
agresivas siendo éstas frecuentemente prohibidas o imposibles de realizar, razón por la cual éste es
un aparato que vive en conflicto, lo que genera angustia. La angustia promueve la acción de los
mecanismos de defensa propios del Yo, cuando estos mecanismos resultan ineficaces se produce la
expresión deformada de los deseos prohibidos que constituyen los síntomas.

La visión de “el inconsciente” como una metáfora espacial es poco sostenida en el discurso actual. Hoy
el terapeuta psicodinámico informado en neurociencias prefiere hablar de funcionamiento mental
inconsciente o representaciones inconscientes.

Existen diferentes formas de almacenar los contenidos psíquicos en la memoria. La memoria

declarativa incluye conocimientos genéricos y biográficos, la memoria procedimental almacena
destrezas y habilidades. Ambas pueden ser explícitas o implícitas si bien la memoria declarativa es con
más frecuencia explícita y la procedimental implícita.

Una perspectiva del desarrollo

“La necesidad de un punto de vista del desarrollo forma parte del corazón del pensamiento
psicodinámico.”

La relación entre lo genéticamente determinado y lo vivenciado en los primeros años de vida es lo que
constituye la perspectiva desarrollista. La neurociencia cognitiva aporta valiosos conocimientos acerca
del desarrollo del temperamento. Las teorías psicoanalíticas buscan entender la relación entre las
características heredadas y la interacción con los padres constituyendo la personalidad.
Gabbard sintetiza las ideas freudianas de desarrollo libidinal signado por las diferentes zonas
erógenas: oral, anal y fálica, que desemboca en la conflictiva edípica tanto en su fase positiva como
negativa. Para la niña plantea concepciones actuales que no sólo toman en cuenta las diferencias
anatómicas, como lo hacía Freud.

“Los diferentes modelos pueden ser útiles en las diferentes situaciones clínicas y el terapeuta
psicodinámico adapta el modelo teórico al paciente.”

Transferencia
“Cuando se repite el modelo relacional infantil en el presente con el terapeuta, se puede observar lo
esencial del concepto psicoanalítico de la transferencia.”

Desde Freud se conceptualizó la transferencia como la expresión de los deseos sexuales infantiles en
la persona del analista. Los kleinianos introdujeron el concepto de identificación proyectiva, donde se
fuerza al terapeuta a convertirse en el objeto proyectado. La psicología del self plantea que en la
transferencia el analista quedaría envuelto como complemento del self del paciente. Stolorow, en la
misma línea, acentúa lo nuevo en la relación transferencial como una nueva experiencia de objeto en
la que pude sentirse ayudado. Las perspectivas postmodernas como la relacional, la constructiva o la
interpersonal, teorizan sobre el rol del terapeuta con sus características particulares en la recreación
de las relaciones de objeto primarias.

Actualmente se piensa la transferencia como una mezcla de las características personales del
terapeuta y las figuras del pasado.

Contratransferencia
El analista desde su subjetividad pone en juego tanto sus conflictos inconscientes como sus relaciones
objetales infantiles. Esto que fue considerado por Freud como un obstáculo hoy es visto como una
importante fuente de información acerca del paciente, así como una importante herramienta
terapéutica y diagnóstica.

Resistencia
Un principio de la psicoterapia psicodinámica es la ambivalencia que producen los cambios en los
pacientes, ya que afecta el equilibrio trabajosamente logrado, por lo que el paciente se puede oponer
al cambio y al insight. Los mecanismos de defensa inferidos por el terapeuta son visualizados como
resistencia. Esta se expresa de diversas formas: silencios, no tener nada que decir, olvidarse del pago
de honorarios, hablar de cosas superficiales, irrelevantes, etc.

Las resistencias transferenciales son aquellas debidas a fantasías transferenciales en las que se recrean
formas vinculares del pasado. Este tipo de resistencia nos revela de forma significativa las relaciones
de objeto inconscientes.
Determinismo psíquico
“Fantasías inconscientes asociadas con deseos placenteros o de seguridad son frecuentemente
motivo que determina la manera de relacionarnos con los otros, la manera como controlamos los
sentimientos penosos, y la manera en que conducimos nuestras vidas.”

Los terapeutas psicodinámicos piensan que siempre hay un significado particular junto a las causas,
incluso orgánicas, a explorar con el paciente.

La singularidad subjetiva del paciente

El pensamiento psicodinámico plantea que nosotros no nos conocemos verdaderamente a nosotros
mismos, siendo una de las metas del tratamiento alcanzar el self verdadero del paciente: “la necesidad
de ser conocido, validado y reconocido puede ser tan fundamental como el deseo de comprender en
el curso de una terapia dinámica”.

La investigación en psicoanálisis como en psicoterapia psicodinámica se ha visto relegada por muy

diversos factores. Cuando las consultas abundaban y no había gran competencia, la investigación se
realizaba en forma periférica. Además los costos para investigar tratamientos prolongados son
proporcionalmente mucho más altos que para las terapias breves. A las dificultades para formar
grupos de control, así como para hacer estudios randomizados, se le suma el número creciente de
abandonos en los estudios de años de duración.

Capítulo 2. EVALUACIÓN, INDICACIÓN, FORMULACIONES

El éxito de una psicoterapia psicodinámica depende de la selección adecuada de los pacientes.

Dos tipos de evaluación deben hacerse previamente:

1) Los síntomas del paciente pueden mejorar con una psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP).

2) El paciente tiene las características adecuadas para una aproximación psicodinámica.

Evaluación
La entrevista Psicodinámica
A diferencia de la entrevista médica psiquiátrica, en la entrevista psicodinámica el terapeuta y el
paciente trabajan juntos, adquiriendo éste un rol activo en la tarea de autoexploración. El
psicoterapeuta psicodinámico no sólo toma en cuenta lo que se dice, sino la forma, el cómo, dónde
se reflejan las formas de apego primarias almacenadas en la memoria procedimental.

Evaluación de los mecanismos de defensa

Estos no solamente son vistos como los que impiden el acceso a la conciencia de los deseos sexuales
y agresivos, sino como los que preservan la autoestima. Nos permiten evaluar la personalidad, ya que
existen mecanismos de defensa vinculados a trastornos de personalidad específicos y catalogados
según una escala jerárquica desde los más primitivos a los más maduros.

Función reflexiva y mentalización

Son conceptos que provienen de la teoría del apego. Fonagy define a la función reflectiva como la
adquisición en el desarrollo, que permite al niño responder, no sólo a la conducta de los otros sino a
las “concepciones”, creencias, sentimientos, esperanzas, planes y otros...” Esta función reflectiva
depende de la capacidad de mentalización que se adquiere en forma automática entre los 3 y los 6
años, cuando existe un “apego seguro”. Es lo que permite el “como si” del juego en los niños y la
posibilidad de trabajar en transferencia del adulto durante la psicoterapia.

Nivel de organización de la personalidad

Se evalúa si en el paciente predomina un nivel neurótico o borderline de personalidad, tomando en
cuenta las características del Superyó: en el neurótico, integrado y punitivo; en el

borderline, no integrado y fluctuante. Las características de los mecanismos de defensa: en el

neurótico predominan las defensas de nivel alto, como la represión, la formación reactiva y el
desplazamiento; en el borderline predominan las defensas primitivas, como la identificación
proyectiva, la escisión, la idealización y la devaluación. En cuanto a la identidad, el nivel neurótico
posee una identidad definida y el borderline la difusión de identidad.

En cuanto a las fortalezas y debilidades del Yo, el nivel neurótico presenta buen control de impulsos,
sin alteraciones del juicio, principio de realidad consistente y capacidad para sostener una tarea. En el
borderline, hay impulsividad, deterioro en el juicio, alteraciones breves en el principio de realidad y
dificultades en sostener una tarea.

En el neurótico la patología se basa en el conflicto psíquico y en el borderline en los déficits junto a los
conflictos.

Por último, en cuanto a la función reflexiva, ésta está intacta en el nivel neurótico y dañada en el
borderline.

Estas consideraciones inclinarán la técnica hacia una más expresiva para el neurótico y más de apoyo
para el borderline.

Otros aspectos de la evaluación

También es necesario un exacto diagnóstico descriptivo focalizado en los síntomas, curso de la
enfermedad, herencia familiar, respuesta a la medicación, etc. Incluso puede indicarse una consulta
para exploración física, para descartar alguna enfermedad orgánica.

Se pueden hacer entrevistas a familiares o personas cercanas, si el paciente no insiste en una

privacidad absoluta.

Los pacientes con un trastorno de personalidad de nivel neurótico se benefician de este tipo de
tratamiento. Los trastornos de ansiedad generalizada mejoran, así como los trastornos de angustia y
la fobia social cuando no mejoran con los tratamientos breves. Los trastornos de personalidad del
clúster B responden a la PPLP cuando se agregan intervenciones de apoyo.

Los pacientes con trastorno depresivo mayor, distimia o personalidad depresiva se benefician de la
PPLP junto con los antidepresivos.

Contraindicaciones

Tratamiento directo del trastorno obsesivo compulsivo, sí ayuda a mejorar las relaciones
interpersonales y la adherencia al tratamiento farmacológico.

También contraindicado en pacientes que abusan de drogas o alcohol, mientras no controlan su

adicción.

Pacientes con trastorno de la personalidad antisocial, a no ser que tengan otro trastorno del eje 1
como un episodio depresivo mayor.

Los pacientes con organización psicótica, además de los tratamientos farmacológicos, cognitivo
conductuales y de apoyo, el enfoque psicodinámico ayuda a un plan terapéutico general.

FORMULACIONES PSICODINÁMICAS
Siempre tendrán un enfoque biopsicosocial y serán consideradas hipótesis parciales, en constante
revisión en el curso de la psicoterapia.

Principios a tener en mente:

1) No pretender incluir todo.

2) Tener en cuenta el relato del paciente donde se expresa su teoría sobre la patogénesis.

3) Prestar atención a los stressores.

4) Atender la comunicación no verbal.

5) Tomar en cuenta el aquí y ahora transferencial.

6) Inferir los mecanismos de defensa a partir de la resistencia puesta en juego en la evaluación.

7) Predecir cómo los modelos de relación se pueden repetir en el tratamiento.

8) Tener en cuenta que son hipótesis a revisar.

DESD ACA ES EL CRONOGRAMA

Capítulo 3. TUERCAS Y TORNILLOS EN LA PSICOTERAPIA

Iniciando

Gabbard plantea diferentes situaciones de inicio, una de las cuales puede ser que sea el mismo técnico
que recibió al paciente, haciendo la evaluación y la indicación. Otra puede ser que éste lo derive. La
derivación plantea dificultades y si escuchamos atentamente nos puede dar información acerca del
paciente en forma implícita. Recomienda, en el caso de la derivación, que en las entrevistas iniciales
se pueda explorar el proceso anterior.

Le da gran importancia al establecimiento de una buena “alianza terapéutica”, apoyado en la

investigación empírica que demuestra que los resultados de variados tratamientos dependen en gran
parte del buen establecimiento de esta alianza. Señala cómo el terapeuta debe inculcar el interés y la
curiosidad por comprender y reflexionar. Recomienda que en las primeras sesiones se establezcan
metas razonables en las que el terapeuta y el paciente puedan estar de acuerdo. La discusión
sistemática de estas metas consolida el inicio de la alianza terapéutica.

A los pacientes que tienen grandes resistencias se les puede ofrecer un “ensayo de tratamiento” de
alrededor de 3 meses, para ver si el proceso vale la pena, reevaluándolo al final de este ensayo.

Pone el acento sobre la necesaria motivación del paciente, haciéndoselo ver a éste más que
insistiendo sobre la importancia del tratamiento, dejando claro que no se está dispuesto a iniciarlo
hasta tanto esta motivación no esté presente.

Consideraciones prácticas
Dirigidas a los que se inician y para los que no hay “libros de cocina”.

¿Qué hacer con las charlas que se dan previas al inicio de la sesión? No recomienda el silencio
absoluto, sí responder a las preguntas intrascendentes y si el paciente comienza con un tema
importante, decirle que en el corredor no hay suficiente privacidad y que mejor lo vemos en el
consultorio.

En relación a las preguntas personales, plantea que depende de cada terapeuta hasta dónde se
responde, pero aconseja no responder temas que puedan abrumar al paciente.

No recomienda la clásica devolución de la pregunta, que puede inhibir más que abrir un proceso
terapéutico.

Trata el tema de la posición de los sillones, recomendando un ángulo de 45 grados, que permite un
contacto visual más selectivo que el frente a frente. Aconseja el uso de dos relojes para que tanto el
terapeuta como el paciente puedan monitorear el tiempo.
Límites y Encuadre
La PPLP transcurre dentro del llamado encuadre, que es un conjunto de límites profesionales.

Estos incluyen el lugar, la duración de las consultas, los honorarios, la ausencia de contacto físico, la
ausencia de contacto social fuera de la consulta, información limitada acerca del terapeuta.

Este encuadre tiene como finalidad crear un ambiente seguro y confiable en que el paciente pueda
sentirse libre.

Gabbard establece la diferencia entre lo que llama “traspasar los límites” y la “violación de los límites”.
La primera situación es benigna y hasta puede ayudar en el trabajo. Generalmente ocurre por única
vez, es menor, puede ser discutida en la psicoterapia y por último no causa daño al paciente.

Las violaciones de los límites, por el contrario, son rupturas graves del encuadre, usualmente
repetitivas, extremas como las transgresiones sexuales. El terapeuta en estos casos por lo general
evita su discusión en la terapia y suele causar mucho daño al paciente.

Advierte que todo contacto físico más allá del darse la mano, debería ser cuidadosamente analizado
o supervisado. También el terapeuta debe estar atento cuando realiza confesiones en momentos
difíciles de su vida personal, ya que se ha visto que esto puede ser el comienzo de transgresiones
graves.

Gabbard nos recuerda que los terapeutas nunca podemos estar completamente seguros de nuestras
intenciones inconscientes y que no debemos olvidar que estamos allí “para” el paciente.

Honorarios
Una dificultad común entre los que comienzan es el cobro de honorarios. Se debe recordar que el
pago hace presente que la relación psicoterapéutica no es una relación de amistad, ni familiar, ni
romántica. También nos recuerda que muchas veces detrás de las dificultades en el pago se esconden
deseos hostiles en el paciente. Recomienda para los que se inician supervisar estas dificultades.

Regalos
Si bien clásicamente eran rechazados, plantea que los regalos de escaso monto o manufacturados por
el propio paciente no deben ser rechazados a priori, ya que pueden lesionar la alianza terapéutica. En
los casos en que no le quede claro al terapeuta, puede plantear que lo traiga en la próxima sesión, o
que lo deje en el consultorio para seguir analizando su significado.

Confidencialidad
“La confidencialidad es sacrosanta y el terapeuta debe ser cuidadoso de las situaciones en que
información confidencial pueda brindarse en forma no intencionada”.
Capítulo 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
¿Qué es lo que el terapeuta hace y dice?

Comienza señalando cómo los terapeutas jóvenes, por temor a no cumplir con la imagen del terapeuta
“pantalla en blanco”, se vuelven rígidos, impidiendo la tendencia natural al compromiso y la
espontaneidad.

Neutralidad, Anonimato y Abstinencia

Neutralidad no implica frialdad o alejamiento, sino mantener la equidistancia entre el Ello, el Superyó
y el Yo con la realidad externa. Esta definición, más allá de su contenido metapsicológico, implica en
cierto grado mantenerse en una actitud no enjuiciadora de los deseos y las conductas, al servicio de
la comprensión.

Esto no es fácil ya que los terapeutas hacemos permanentemente juicios acerca de nuestros pacientes.
Lo que sí se debe buscar siempre es la autonomía del paciente, evitando una actitud coercitiva.

En algunos casos como el abuso sexual a niños, crímenes o el negarse a pagar los honorarios, el
terapeuta puede tener una reacción clara. Incluso en pacientes que racionalizan y que no le dan un
significado compartible a actos criminales o crueles, la reacción del terapeuta es operativa.

Anonimato
Actualmente se reconoce que cierta expresión de la subjetividad del terapeuta es inevitable, en una
variedad de maneras y durante todo el tiempo. Lo que hay que mantener presente es que el foco debe
estar en el trabajo con el paciente y que nunca se debe sobrecargarlo con problemas personales del
terapeuta.

Abstinencia
Este principio plantea que evitemos la excesiva gratificación de los deseos transferenciales, aunque si
esto fuera absoluto nos quedaríamos sin pacientes.

Esto no implica que el terapeuta no deba emocionarse, reír, llorar con lo que el paciente trae a la
sesión, sino que no debe gratificar sus deseos sexuales, ni de ningún otro tipo que lleven a alguna
forma de explotación para fines personales. “El estado óptimo de la mente del terapeuta es cuando
no puede impedir ser ‘succionado’ por el mundo del paciente, aunque reteniendo la capacidad de
observar lo que está sucediendo delante de sus ojos. En dicho estado el terapeuta está
verdaderamente pensando sus propios pensamientos, aunque bajo la influencia en cierto grado del
paciente”.

Las intervenciones del terapeuta

Las conceptualiza en un continuum expresivo-apoyo:
Expresivo – Interpretación

Observación

Confrontación

Clarificación

Estímulo a la elaboración

Validación empática

Intervención psicoeducacional

Apoyo - Consejo y elogio

Plantea interpretaciones de contenido y transferenciales, estas últimas están muy relacionadas con la
frecuencia de las sesiones. En los casos en que la interpretación transferencial se vuelve muy
persecutoria, realiza interpretaciones extratransferenciales.

Intervenciones no interpretativas: la observación, intervención breve, que no busca explicar sus

nexos. La confrontación lleva la atención hacia algo que el paciente rechaza, puede ser agresiva y
puede incluir temas de encuadre. La clarificación busca darle claridad a temas que aparecen vagos,
difusos o desconectados.

En la parte de apoyo del continuum, el estímulo a la elaboración y la validación empática, se pueden

usar para recabar información como para mejorar la alianza terapéutica.

La validación empática cobra gran importancia en personas que sufrieron abusos reales traumáticos,
durante los cuales sus sentimientos no fueron tenidos en cuenta. Kohut resalta su importancia en los
pacientes borderline con variadas carencias yoicas.

La psicoeducación como el consejo y el elogio son más comunes en las terapias de apoyo, aunque
muchos de los pacientes en terapia dinámica lo requieren.

Problema del género y la transferencia

Durante un tiempo se creyó que no había diferencias significativas en que un paciente hombre se
tratara con una terapeuta mujer o con un hombre, lo mismo en relación a pacientes mujeres. Hoy se
sabe que el sexo del terapeuta es uno de los mayores disparadores de relaciones de objeto específicas.

La situación que plantea mayores problemas es la transferencia erótica entre un paciente hombre y
una terapeuta mujer.
Clase 8 es repetida de la 7

Clase 9

La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación

Luis botella (Este texto es importante, toma casi todo.)

1. Desarrollo histórico del concepto de alianza terapéutica

La conceptualización del término alianza tera- péutica fue desarrollándose a lo largo del siglo XX. El
propio Freud, en su trabajo de 1912 The Dynamics of Transference, planteó la importancia de que el
analista mantuviera un interés y una actitud comprensiva hacia el paciente.

Freud describió el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de
transferencia que revesti ́a de autoridad al analista (Freud, 1913). Este aspecto transferencial favoreci ́a
la aceptación y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del terapeuta. Más adelante
consideró que una transferencia positiva podi ́a distorsionar la relación real existente entre am- bos.
De este modo, Freud destacó la importan- cia del trabajo con las interpretaciones de la transferencia
del paciente y de las capacidades y aptitudes de la porción de consciencia intacta de este para
desarrollar un compromiso con el terapeuta “real” en cuanto a la realización del tratamiento.

Safran y Muran (2000a) comentan que se pueden distinguir dos perspectivas o li ́neas de trabajo sobre
la relación terapéutica dentro del contexto psicoanali ́tico. La primera se basa en la aportación de
Ferenczi (1932) que sugirió que era esencial que el paciente no sólo recor- dara sino también reviviera
el pasado proble- mático en la relación terapéutica

Zetzel (1956) distinguió entre transferencia y alianza sugiriendo que la alianza era la parte no neurótica
de la relación entre terapeuta y paciente que posibilita el in- sight y el uso de las interpretaciones del
terapeu- ta para distinguir entre las experiencias relacio- nales del pasado y la relación real con el tera-
peuta. Desde el psicoanálisis, la transferencia del paciente facilita o dificulta el trabajo de la alianza.
Otros autores son partidarios de no di- ferenciar entre alianza y transferencia dado que
larelaciónentreelterapeutayelpacienteesla manifestación de la transferencia neurótica del paciente.

la alianza como transferencia se plantea el de- bate sobre hasta qué punto las relaciones pasa- das
del cliente influyen en la alianza con el terapeuta. Entre los defensores de la alianza como trans-
ferencia, Friedman (1969) afirmaba que la alianza abarca incluso las transferencias mater- nales más
infantiles. Los planteamientos de Bowlby (1988) presentados anteriormente por Bibring (1937) y
Gitleson (1962) consideran la situación terapéutica como una nueva relación de objeto donde el
cliente desarrolla la capacidad de formar una relación positiva con el te- rapeuta.

Hartley (1985) definió la alianza psicoterapéutica como una relación compuesta por la “relación real”
y la “alianza de trabajo”. La relación real se refie- re al vi ́nculo entre cliente y terapeuta mientras que
la alianza de trabajo se refiere a la capaci- dad de ambos para trabajar conjuntamente hacia los
objetivos previstos. Sterba (1934, 1940) fue el primero en destacar la importancia de la identificación
positiva del paciente con su terapeuta para trabajar en la consecución de las tareas terapéuticas
comunes establecidas.

Ser empático, congruente y aceptar incon- dicionalmente al cliente eran las tres caracteri ́s- ticas
fundamentales que debi ́a tener el terapeu- ta según Rogers (1951, 1957) para establecer una relación
terapéutica efectiva con el cliente.

Llobell, J. (2004) Tratamientos psicológicos con apoyo empírico

práctica clínica basada en la evidencia. Papeles del Psicólogo (texto
importante)

La preocupación por fundamentar la práctica profesional sobre la evidencia empírica no es nueva y

comenzó hace siglos, sólo que la aparición de nuevos instrumentos analíticos, por ejemplo, el meta-
análisis, posibilitó la labor de integración de las investigaciones empíricas dispersas en distintos
ámbitos de publicación. Trabajos como los de Shapiro y Shapiro, (1982), Lipsey y Wilson, (1993) y
Smith y Glass (1977) demostraron de manera definitiva que el grupo experimental receptor de terapia
psicológica excedía por término medio el percentil 75 respecto al grupo de control.

Eysenck (1952) afirmaba que entre el grupo de pacientes sometidos a psicoterapia y el grupo de
control no había diferencias estadísticamente significativas, provocando un movimiento de debate
que todavía hoy da coletazos. Durante los años siguientes los investigadores desearon demostrar la
superioridad del tratamiento psicológico sobre el placebo. Los resultados a día de hoy de los meta-
análisis anteriormente citados, apoyan la superioridad del tratamiento psicológico sobre el placebo,
en ocasiones también sobre el fármaco, y cuando menos, es cierto que el tratamiento psicológico
potencia la recuperación del paciente cuando se administra conjuntamente con el fármaco.

La respuesta ante la demanda social, política y econó- mica que se vivía en Estados Unidos a principios
de los años noventa que exigía conocer qué tipo de terapia era más efectiva ante un listado de más
de 400 psicoterapias existentes en el mercado (Beutler, 1998) fue dada por la American Psychological
Association (APA). Con el deseo de determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos en función
del tipo de trastorno psicológico y elaborar guías de tratamiento adecuadas a cualquier situación
clínica concreta, la división 12 (Clinical Psychology), presidida entonces por David Barlow, de la
American Psychological Association (APA) y a instancias de la Sección III .

EFICACIA Y EFECTIVIDAD

Seligman (1995), los estudios sobre la eficacia comparan un grupo terapéutico contra un grupo de
control en condiciones de máximo control experimental. Se requiere que se cumplan los siguientes
criterios:
1. Los pacientes son aleatoriamente asignados a la condiciones de tratamiento y control 2. Los
controles son rigurosos. No sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento sino que hay grupos de
placebos que reciben los ingredientes terapéuticos de forma creíble tanto para el paciente como para
el terapeuta

3. Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia. La fidelidad al

manual se mide utilizando sesiones de video

4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones

5. Los objetivos son adecuadamente operacionalizados

6. Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente

7. Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado y los que tienen múltiples
trastornos son típicamente excluidos

8. Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento

EFICACIA ESPECÍFICA O GENÉRICA

La lista de los tratamientos con apoyo empírico. Dicha lista representa un amplio abanico de
orientaciones, incluyendo la conductual, la cognitiva, la interpersonal o la familiar, siendo las más
comunes la cognitivo-conductual y la conductual (Chambless y Hollon, 1998). Como afirman los
autores, la ausencia de un tratamiento en dicho listado no significa que no sea eficaz sino que hasta
el momento no ha aportado las pruebas suficientes que apoyen su eficacia. El elemento clave que
diferencia a los Tratamientos bien establecidos de los Tratamiento Probablemente eficaces no es otro
que la calidad de la evidencia empírica que los sustenta, es decir, el tipo de diseño metodológico
mediante el que se ha obtenido la evidencia empírica, siendo la máxima evidencia la que aporta el
diseño experimental aleatorio

PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Los profesionales de la Psicología Clínica deben tomar decisiones sobre el diagnóstico, el pronóstico
o la intervención psicológica más adecuada para el paciente que acude a su consulta. La decisión ante
el problema no es fácil y la solución debe tener en cuenta tanto el juicio clí- nico o experiencia del
experto como la evidencia que aportan los datos y las preferencias del paciente concreto que además
se encuentra inmerso en un contexto social determinado. Estas consideraciones guían lo que se
conoce como Psicología Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) cuyo objetivo es difundir la aplicación
de los tratamientos psicológicos que han sido sometidos a prueba científica. Recientemente se ha
creado una lista de distribución en la rediris sobre Psicología Basada en la Evidencia con el objetivo de
facilitar una conexión entre los investigadores y profesionales interesados por el proceso de
búsqueda, aná- lisis y aplicación de las mejores pruebas al caso individual necesitado de intervención
terapéutica.
El éxito final de la terapia psicológica, modulado por la adecuada relación terapéutica que se
establezca con el paciente. Seleccionar el tratamiento psicológico que ha demostrado su eficacia en
situaciones de máximo control con una metodología experimental no significa que la experiencia del
profesional y sus habilidades para establecer una conexión con el paciente deban ser olvidadas. La
ciencia psicológica avanza con evidencias y la práctica de la psicología necesita del saber hacer del
profesional. La ciencia y la práctica tienen un mismo deseo: comprender la conducta y aliviar el
sufrimiento humano.

Sólo cabe una postura, elegir aquel tratamiento psicológico que está respaldado por pruebas
científicas con apoyo empírico y, ante igualdad de condiciones, seleccionar el más breve. Del mismo
modo que cuando tomamos un medicamento confiamos en que su eficacia ha sido sometida a prueba
científica también los tratamientos psicológicos deben pasar unas pruebas y controles científicos que
determinen si es más eficaz que no hacer nada o que utilizar otro tipo de terapia que en principio es
menos o nada eficaz. Evidentemente no deberíamos tomar un fármaco de eficacia no demostrada y
tampoco deberíamos someternos a un tratamiento psicológico que no se sabe si funciona, al menos
cuando sí que existan tratamientos alternativos de eficacia demostrada. El psicólogo es el responsable
de su formación y debe garantizar que está preparado profesionalmente para abordar la intervención
de los problemas psicológicos con la mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan
sido contrastados científicamente.

El profesional de la Psicología se enfrenta día a día a un cúmulo de información difícilmente manejable

que dificulta la búsqueda exhaustiva de las mejores pruebas. La solución se encuentra en la consulta
de estudios de revisión sistemática y meta-análisis. Disponer de organizaciones que avalen y estudian
detenidamente los resultados de dichos estudios permite un control de la calidad de las aportaciones
que ofrecen al profesional. En concreto la Colaboración Campbell, creada en el año 2000, se dedica
específicamente a la producción de revisiones sistemáticas (sobre los efectos) dentro de las ciencias
sociales, educativas y del comportamiento.

Becona E. (2004) Guías de tratamiento y guías para la práctica

clínica: una visión desde la clínica. Papeles del psicólogo

¿QUÉ ES UN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EFICAZ?

Por otra parte, la evaluación se ha ido imponiendo sistemáticamente como un criterio básico para
saber lo que funciona o lo que no funciona, en nuestro caso para saber si funciona o no el tratamiento
psicológico y qué tipo de tratamiento psicológico. La necesidad de conocer el coste de los servicios, la
competencia del tratamiento farmacoló- gico y otro tipo de intervenciones, junto a la presión social
de conocer lo que es o no eficiente, está en la base de la evaluación
Hoy es necesario tener el tratamiento claramente descrito en un manual de tratamiento, que se pueda
aplicar por distintos terapeutas (y replicar), que sea viable y posible de aplicar, protocolizado,
aceptado por los clientes, evaluado con los criterios de evaluación científica,

tratamiento psicológico, siguiendo a Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-

Montalvo (2003) “una intervención profesional, basada en técnicas psicológicas, en un contexto
clínico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta privada, Asociaciones de personas afectadas, etc).
En ella un especialista, habitualmente un psicólogo clínico, busca eliminar el sufrimiento de otra
persona o enseñarle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida
cotidiana” Esta diferencia es importante, ya que se confunde con frecuencia psicoterapia con
tratamiento psicológico, y hay muchos matices entre una y otra denominación.

Un tratamiento psicológico eficaz sería aquel que “ha pasado los controles y pruebas científicas
adecuadas de tal modo que sabemos que funciona respecto a no aplicar ningún tratamiento o a otro
que no muestra tener efectos o a otro menos eficaz”

LA NECESIDAD DE LAS GUÍAS CLÍNICAS PARA LA PRÁCTICA

Todo lo que hoy es tan relevante en relación con la evaluación de los tratamientos y las guías clínicas
surge en 1989. En ese año el Congreso de los Estados Unidos crea una nueva agencia federal, la Agency
for Health Care Policy and Research (AHCPR), con el objetivo de determinar la eficacia de los
tratamientos para trastornos específicos y elaborar guías de tratamiento para ellos (Barlow y Hoffman,
1997)

LA ELABORACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA: LAS PRIMERAS GUÍAS ¿Qué queremos
evaluar y cómo tenemos que evaluar la eficacia?

La Sociedad Americana de Psicología tiene su División 12 dedicada a la Psicología Clínica. Un grupo de

expertos de la misma elaboró en 1993 el Task Force sobre Promoción y Difusión de Procedimientos
Psicológicos (Taks Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993). Fue
publicado en 1995 (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) y
actualizado en 1996.

El Task Force sobre Promoción se constituyó con el objetivo de evaluar los tratamientos psicológicos
eficaces para, como el propio nombre del Task Force indica, promover y difundir los mismos. Las
personas que formaban este comité eran de diversa procedencia respecto a las escuelas de
psicoterapia: psicodinámicos, interpersonales y cognitivo-conductuales. En el informe se consideran
varios hechos relevantes, que luego se han tomado en consideración para la evaluación de los distintos
tratamientos psicológicos. Éstos son: 1) la utilización del DSM-III, y posteriores ediciones del mismo,
para la categorización de los trastornos psicopatológicos, y 2) la manualización del tratamiento,
partiendo de libros como el de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) para el tratamiento de la depresión,
en el cual aparece el tratamiento claramente descrito (tratamiento manualizado). En el informe
distinguieron dos categorías sobre la eficacia de los tratamientos: los tratamientos bien establecidos
(eficaces) y los tratamientos probablemente eficaces, a los que en este informe se sugiere se les llame
tratamientos experimentales. El Task Force (1993) delimita claramente qué criterios debe cumplir un
tratamiento para entrar en una de las categorías o quedar fuera, como inefectivo, si no cumple
ninguna de ellas. Para un tratamiento bien establecido es necesario que se cumplan tres criterios. El
primero, que al menos existan dos buenos estudios con diseños experimentales entre grupos,
realizados por investigadores distintos, donde el tratamiento haya demostrado ser superior a nivel
estadístico respecto a un fármaco, grupo de placebo psicológico u otro tratamiento, o que sea
equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos donde el tamaño de la muestra sea
adecuado, sugiriéndose alrededor de 30 sujetos por grupo. También se incluiría en esta categoría una
serie de diseños de caso único que demuestren su eficacia, teniendo que usar buenos diseños
experimentales y comparar cada caso con otro al que se le aplique otro tratamiento, placebo
psicológico o fármaco. El segundo criterio, que los estudios se hayan realizado siguiendo un manual
de tratamiento y, el tercero, que las características de la muestra de clientes tratados estén
claramente especificadas. Los criterios para un tratamiento probablemente eficaz son más laxos. En
este caso, un estudio tiene que cumplir una de estas cuatro condiciones:

1) Dos estudios mostrando que el tratamiento es más eficaz que un grupo control de lista de espera,

2) Dos estudios que cumplan los criterios para un tratamiento bien establecido, pero que hayan sido
realizados por distintos investigadores, o un buen estudio que haya demostrado eficacia con estos
mismos criterios,

3) Al menos dos estudios demostrando eficacia pero con la limitación de haber sido realizado con
muestras de clientes heterogéneos, y

4) Una pequeña serie de estudios de diseños experimentales de caso y que además cumplan los tres
criterios anteriores. Con estos criterios, en el primer informe aparecían 18 tratamientos eficaces y 7
probablemente eficaces; en la revisión de 1996, 22 tratamientos eficaces y 25 probablemente
eficaces; y, en la última revisión, 16 tratamientos eficaces y 55 probablemente eficaces.

Las guías de tratamiento y las guías para la práctica clínic

Una guía de tratamiento es aquélla que ofrece recomendaciones específicas sobre los tratamientos
que se pueden ofrecer a los clientes.

Una guía de práctica clínica es un conjunto de declaraciones desarrolladas sistemáticamente para

ayudar a decidir al clínico y al paciente sobre cual será la mejor opción terapéutica.
Considera que los atributos que tiene que tener toda guía para la práctica son los siguientes:

1) Respeto a los derechos y dignidad humana;

2) Explicar su necesidad;

3) Diseño de su alcance: contenido, usuarios y contexto;

4) Evitación de sesgos (revisión y cita de toda la literatura relevante);

5) Valor educativo para los psicólogos, público y otras personas interesadas;

6) Consistencia interna;

7) Flexibilidad;

8) Basada en las mejores fuentes disponibles actualmente a nivel de la teoría, investigación y códigos
legales de conducta y/o estándares para la práctica;

9) Viabilidad de ser implementada en el lugar de la práctica actual;

10) Redactada en un lenguaje que anime o recomiende, sin utilizar un lenguaje impositivo;

11) Deben ser claras, breves y sin ambigüedades; y,

12) Compatibles con las leyes, práctica profesional y código ético.

POLÉMICAS QUE HAN ACARREADO LAS GUÍAS CLÍNICAS O DE TRATAMIENTO

Hoy tenemos miles y miles de páginas sobre esta cuestión. De modo sintético, sin pretender ser
exhaustivos, las más relevantes han sido las siguientes:

a) La manualización del tratamiento. Se critica que tenga que existir un manual de tratamiento que
sustente lo que se hace. Esto indica, además, que tendría que haber un manual para cada tratamiento
concreto en cada trastorno.

b) Tratamientos concretos para trastornos específicos. Muchos terapeutas no están de acuerdo con
el DSM ni con que tenga que haber un tratamiento específico para cada trastorno concreto.

c) Según los criterios que utiliza la guía no es posible incluir estudios previos a 1980, por no adecuarse
éstos al DSM-III y a su categorización. Esto es cierto, pero tampoco es un hándicap tan relevante,
porque lo que funciona se ha mantenido en el tiempo y lo que no funciona no (al menos a nivel de
evaluación científica).

d) No incluir la variabilidad entre terapeutas, pacientes. Las variables terapéuticas en psicoterapia.

Ésta es una crítica característica desde el ámbito de la psicoterapia (Silverman, 1996), pero que pocas
veces ha mostrado ser así en la práctica. En casi todos los casos un tratamiento estándard es lo que
mejor funciona o funciona igual que la adaptación concreta del mismo a cada cliente. El ejemplo del
fracaso del proyecto MATCH para el tratamiento del alcoholismo ha mostrado en años recientes esto
que afirmamos.
e) Sesgo en la selección de los estudios. Se critica que se incluyen como representativos sólo unos
pocos estudios, dejando de lado otros muchos. Esto es cierto, pero es necesario ir a lo simple, e indicar
de los existentes aquéllos más relevantes. Las últimas guías clínicas, utilizando meta-análisis, como
hace la Cochrane Collaboration, incluyen todos los estudios que cumplen los requisitos metodológicos
adecuados, y presenta los resultados en forma de odds ratio (OR), como una síntesis de todos ellos.

f) El tipo de evaluación de resultados. Esta guía se basa en la eficacia como guía para evaluar el
tratamiento, utilizando criterios cuantitativos, utilizando un grupo experimental y un grupo de control.
Hasta hace muy poco la psicoterapia tradicional no asumía este tipo de análisis de la eficacia.

ANTE LAS GUÍAS CLÍNICAS (O DE TRATAMIENTO) Y GUÍAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA ¿QUÉ
PODEMOS DECIR DESDE LA CLÍNICA Y QUÉ IMPLICACIONES, VENTAJAS Y PROBLEMAS SE
PRESENTAN ANTE LAS MISMAS?

Algunas ventajas de las guías clínicas Es evidente, desde la perspectiva clínica, que las guías clínicas (o
guías de tratamiento) tienen claras ventajas. Algunas de ellas son que nos permiten saber qué es lo
eficaz, nos permiten seleccionar el mejor tratamiento de entre los existentes, y nos aseguran que lo
que hacemos es lo mejor, si hemos tomado la decisión correcta al elegir el mejor tratamiento de entre
los posibles. Las guías clínicas también eliminan el autodidactismo que tanto ha caracterizado a la
psicología clínica en España hasta hace bien poco. El sentido común es importante, pero más lo es la
ciencia que nos puede guiar más correctamente. La formación continua se convierte en un punto
esencial para poder seguir avanzando en este sentido, para conocer los nuevos tratamientos, cómo
aplicarlos del mejor modo, en qué circunstancias, con qué clientes, etc. La investigación y su
potenciación también pueden ayudar a ello.

Algunas limitaciones de las guías clínicas Algunos clínicos creen que las guías encorsetan el trabajo
clínico. Esto no tiene por qué ser así. El terapeuta tiene que tener habilidades y ser antes que nada un
psicólogo clínico, no una persona que aplica un tratamiento mecánicamente. Todo lo que hace lo tiene
que hacer en función de, y para, el paciente/cliente que tiene delante. En muchas ocasiones, en la
clínica, los casos no están bien delimitados a nivel de diagnóstico, especialmente cuando los
problemas son muy generales. El análisis funcional, conocer mejor el caso y las circunstancias que le
rodean, nos tiene que permitir solventar, o ayudar a solventar esta cuestión al poder establecer
hipótesis concretas sobre qué tenemos que hacer y cómo hacerlo. La comprobación o no de las
mismas nos permite aplicar mejor el tratamiento. Es como debe actuar un buen clínico. Cuando un
paciente tiene varios trastornos la decisión clínica es central, y ello no viene indicado en las guías
clínicas, aunque sí en cierto modo en las guías de práctica clínica. Y, como llevamos insistiendo, las
guías clínicas o guías para la práctica nos dicen por dónde tenemos que ir, pero somos nosotros los
que decidimos por donde ir. Otro hecho que se apunta cada vez más frecuentemente es la
complejidad creciente de los trastornos de las personas que acuden a tratamiento. Cada vez hay más
demandas de tratamiento, no siempre teniendo la persona un trastorno clínico; hay una menor
tolerancia a la frustración en las personas y a la incomodidad en la sociedad en que vivimos, con
carencia de límites para muchas conductas, etc., lo que hace que las dificultades en un individuo
puedan ser múltiples. Esto exige incidir en pautas más estables de comportamiento, o ir hacia pautas
más estables en los individuos, ya que a veces no es que los trastornos sean más complejos sino que
se complejifican por múltiples demandas alrededor del problema principal, perdiendo la perspectiva
de que los problemas que rodean al principal son más importantes que el principal.

Por ello es básico para una buena utilización de las guías saber a qué problema o problemas vamos a
aplicarlas. De ahí que la evaluación y diagnóstico del problema/s es esencial. La formación en la buena
aplicación de las guías, tanto las de tratamiento como las de práctica clínica, va a ser un aspecto básico
para que se apliquen como deben, para conseguir el resultado que se pretende con ellas. Respecto a
los centros públicos, en ocasiones los tratamientos propuestos en las guías no son aplicables en la
práctica cotidiana de estos centros por el tiempo que exigen. Y, algunas intervenciones breves, como
ocurre en el campo del alcoholismo, obtienen resultados similares a técnicas más laboriosas y de
mayor duración. Otros tratamientos exigen un tiempo que no tienen ni el clínico ni el paciente. Por
tanto, todo tratamiento en la clínica es eficaz si ayuda a serlo al que lo usa, y a los pacientes.

¿Adecuación del cliente a las guías o las guías al cliente? Guías de tratamiento vs. guías de práctica
clínica.

Las guías, sean de tratamiento o para la práctica clínica, son muy importantes, pero tienen que ser
una guía adicional a lo que es el trabajo y formación que se ha recibido, que se entiende que es una
formación de calidad, en los principios psicológicos que permiten comprender, explicar y cambiar la
conducta humana. En esta línea lo que es claro es que hay que adecuar las guías a los clientes, no que
los clientes se adecuen a las guías. Con ello reconocemos la complejidad y diversidad del proceso
terapéutico y de que el clínico, como tal clínico, es imprescindible

La relación terapéutica es un elemento del proceso terapéutico, un elemento que facilita el cambio,
no el que produce el cambio por el cambio. En esto y en otras cosas mal entendidas ha estado en
ocasiones la enorme confusión que se ha creado en torno a las guías de tratamiento, al proceso
terapéutico y a la eficacia del tratamiento psicológico.

El nivel de aceptación de las guías de tratamiento: el paso de la psicología de andar por casa a la
psicología basada en la evidencia.

Las guías clínicas (o de tratamiento) y guías para la práctica clínica representan un paso más en darle
mayor valor científico, técnico, profesional y aplicado a la psicología. Con ellas nos ponemos al mismo
nivel que el resto de las profesiones del campo de la salud, y también en la salud mental, las adicciones,
el alcoholismo, los trastornos de la alimentación, etc.
 Terapias Psicológicas Basadas en la Evidencia:
Limitaciones y retos de futuro
Enrique Echeburúa
Introducción

En los últimos veinte años se han producido tres avances muy importantes en el campo de los
trastornos mentales. En primer lugar, se han hecho grandes adelantos en la comprensión de las bases
biológicas de muchos cuadros clínicos (la esquizofrenia, la depresión o el trastorno bipolar, por
ejemplo). En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva generación de psicofármacos
(antidepresivos y neurolépticos especialmente), con una mayor eficacia terapéutica y un perfil más
favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar -pero no menos importante-, se han creado
tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos.

Sin embargo, la difusión de estos tres avances no ha sido simétrica. En los dos primeros casos la
industria farmacéutica se ha ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas publicaciones
gratuitas (folletos, revistas, libros, etcétera) y congresos financiados. Por el contrario, en el tercer caso
-el desarrollo de los tratamientos psicológicos-, al no contar con un órgano de difusión tan poderoso
como la industria farmacéutica (que, por motivos obvios, no está interesada en este tema), los avances
habidos se han limitado a las revistas científicas y no han llegado suficientemente a los sectores
profesionales implicados.

La evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es una necesidad perentoria. En primer

lugar, porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias
eficaces, así como de los componentes activos de las mismas. En segundo lugar, porque esta disciplina
se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo,
al tratamiento de los trastornos de personalidad, de los problemas de la conducta alimentaria o de las
nuevas adicciones). Y en tercer lugar, porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los

Centros de Salud Mental públicos. De este modo, la Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias
efectivas (más allá de un efecto placebo o de los efectos inespecíficos de cualquier terapia) y, en
igualdad de condiciones, breves. Es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo
a los centros parecen objetivos prioritarios.

¿Qué son las terapias psicológicas basadas en la evidencia?

Se trata de evaluar tratamientos eficaces para trastornos concretos en muestras clínicas claramente
especificadas. Así, cuando alguien afirma que una terapia es eficaz, hay que preguntarse en qué datos
se basa para afirmarlo y cuáles son las pruebas que lo respaldan, ya que los niveles de evidencia no
son siempre iguales.
A iniciativa del Congreso de EE. UU., se creó en 1989 una agencia federal -la Agency for Health

Care Policy and Research- que tiene como objetivo determinar la eficacia de los tratamientos
psicológicos para los trastornos mentales y establecer un directorio de las terapias de eficacia
probada, con la finalidad última de mejorar la calidad del sistema de salud. Las guías elaboradas sirven,
además, como criterio de financiación para las Compañías Aseguradoras, en cuanto al tipo y duración
de una terapia, y para resolver demandas judiciales en relación con una práctica profesional
supuestamente inadecuada.

Se trata asimismo de orientar a los usuarios y de dotar de criterios a los responsables de los Servicios
de Salud Mental para promover en los Centros Públicos sólo aquellas terapias que estén validadas
Empíricamente.

La determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios:

a) Estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con
diseños experimentales intergrupales;

b) Contar con un manual de tratamiento claramente descrito; y

c) Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificados (por
ejemplo, con arreglo a los criterios diagnósticos del DSMIV).

De modo complementario, Chambless y Hollon se han referido a la existencia de tres tipos de eficacia:

a) Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un
placebo;

b) tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios
independientes y

c) tratamiento probablemente eficaz: aquel que obtiene resultados positivos pero que no ha sido
replicado todavía.

Hay trastornos para los cuales no existen todavía tratamientos eficaces y específicos (por ejemplo, los
trastornos psicóticos y los trastornos de personalidad) y no se han estudiado suficientemente los
fracasos del tratamiento.
Limitaciones de los estudios sobre eficacia terapéutica o de las investigaciones clínicas
Las investigaciones clínicas, dotadas de gran validez interna, permiten determinar el alcance
terapéutico de un programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede
saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras
circunstancias. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden
generalizar los resultados obtenidos en la investigación -sometida a un riguroso control y en
condiciones óptimas- a las situaciones clínicas reales.

La psicología clínica basada en la evidencia está sujeta a diversas limitaciones: las diferencias de
rendimiento de los terapeutas con una misma terapia, la variación de la gravedad de los pacientes con
un mismo diagnóstico o la inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro (la comorbilidad es
la norma, no la excepción), sin olvidar que distintos tipos de tratamientos pueden ser igualmente
efectivos en un mismo cuadro clínico (sólo que para distintos perfiles de pacientes).

Las terapias empíricamente validadas han concedido una gran importancia a la clasificación de los
trastornos mentales. Esta preocupación por el enfoque científico ha llevado a sobrevalorar el objeto
de la psicología (los cuadros clínicos) y a desatender, al menos hasta cierto punto, al sujeto de la
psicología clínica (el ser humano sufriente). Es decir, la importancia concedida al diagnóstico clínico
(por ejemplo, tratamientos efectivos para el trastorno obsesivocompulsivo) ha diluido la atención
específica al paciente que padece esa patología y no ha tomado en consideración las diferencias
individuales existentes entre los pacientes catalogados con el mismo diagnóstico. En este sentido, hay
una tendencia a una cierta cosificación del paciente. De este modo, los manuales o guías de
tratamiento pueden, a veces, responder (si no se usan bien) a la mentalidad del libro de recetas de
cocina.
A pesar de las limitaciones, gracias a la investigación experimental poseemos datos y procedimientos
de evaluación y tratamiento basados en pruebas que, al estar descritos en guías clínicas, permiten una
actuación profesional adecuada y ayudan en la toma de decisiones terapéuticas.

Además introducen una mentalidad de autocrítica y evaluación permanente de las actuaciones

terapéuticas que conlleva normalmente una mejora de las mismas.

Limitaciones de un enfoque basado en la eficiencia

De los resultados sobre la investigación de la eficacia de las terapias psicológicas se ha derivado el
concepto de eficiencia.

Este enfoque orientado a ofrecer terapias eficaces, breves y a un menor coste es muy importante en
cualquier ámbito de la sanidad pública. Se trata de determinar que los resultados justifican una
inversión a nivel terapéutico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamiento ulteriores)
y a nivel social (menos absentismo laboral, menor uso de recursos sociales, prevención de problemas
en otros miembros de la familia, etcétera).

Sin embargo, en ocasiones el énfasis en la eficiencia lleva a la mentalidad de la reducción de costes a

cualquier precio, lo que supone caer en un economicismo absurdo, olvidándose de la relación
terapéutica, de la necesaria evaluación individual de cada caso y de la realización del análisis funcional,
así como de la delimitación de los objetivos terapéuticos.

A veces, cuando se habla de eficiencia, se trata simplemente de abaratar los servicios, con una
preocupación máxima en el ahorro y mínima en la calidad. El economicismo vigente en la sanidad
pública actual refleja probablemente más la preocupación por la reducción de costes y del gasto que
un interés genuino por la eficiencia.

Retos de futuro
El profesional de la clínica no puede basar su ejercicio profesional sólo en su experiencia personal sin
tener una prueba científica que apoye su aplicación práctica. Por tanto, la toma de decisiones
terapéuticas requiere conocer “la mejor” evidencia empírica disponible, permitiendo con ello
seleccionar las técnicas psicológicas que tengan el mayor respaldo científico.

Las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados
en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace. Por chocante
que pueda resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la mayoría de la
población. De este modo, hacer que lo útil sea utilizado se convierte en una prioridad de actuación.

Características personales de los psicólogos clínicos

El psicólogo clínico va a estar en contacto con pacientes, es decir, con personas que sufren.
Comprender al ser humano sufriente es el requisito previo para cualquier actuación profesional. Así,
con independencia del ámbito concreto en el que se trabaje, los psicólogos clínicos deben aprender a
observar (no sólo ver) y a escuchar (no sólo oír), así como a empatizar, comprender y analizar. Ésta es
la única manera de comunicarse adecuadamente con otras personas y de ayudar a resolver los
problemas planteados.

Nuevas demandas terapéuticas

Las demandas terapéuticas han cambiado considerablemente en los últimos años. Ahora se tiende a
consultar, además de por los cuadros clínicos tradicionales (depresión, trastornos de ansiedad,
esquizofrenia, trastornos de la conducta alimentaria o adicciones), por problemas menores, que, sin
constituir propiamente trastornos mentales, reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad.
Entre ellos se encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura
de pareja no deseada, las dificultades de convivencia y educación con los hijos, las conductas violentas
de los adolescentes, los problemas de estrés laboral, el sufrimiento de los inmigrantes, el dolor
crónico, el cansancio por el cuidado de personas dependientes, las consecuencias psicológicas del
daño cerebral en el enfermo y su familia, etcétera.

Muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trastornos mentales, sino
con situaciones de infelicidad y sufrimiento psicológico, en donde resulta absurdo reducir el
sufrimiento a categorías diagnósticas. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en sus
estrategias de afrontamiento para las dificultades cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de
una red de apoyo familiar y social sólida y estable que les proporcione la ayuda y el apoyo necesario
para seguir adelante.

Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a establecer
diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención (técnicas de counseling o de
intervención en crisis) que no son exactamente las mismas que han mostrado éxito en el tratamiento
de los trastornos mentales propiamente dichos.
Clase 10

Fernández Álvarez, H. (comp). (2011). Paisajes de la Psicoterapia,

Cap. 5 (No recuerdo que lo tome)

El enfoque cognitivo comportamental se apoya en la utilización de técnicas basadas en la evidencia

empírica para comprender y tratar los síntomas psicológicos. La terapia cognitiva comienza a partir de
los 60, donde se produce un cambio en la psicología de la conducta, hacia la psicología cognitiva. Este
cambio es de la conducta como eje de atención al campo de la cognición como tema central, y del
determinismo focalizado en lo ambiental al determinismo focalizado en el sujeto. El enfoque
cognitivo-comportamental supone la confluencia de los dos polos.

Modelo comportamental

El conductismo, caracterizado por el determinismo ambiental, comenzó a concebir las perturbaciones

psicológicas como un fenómeno que afecta el comportamiento, y a estudiar cómo éste puede adquirir
formas de funcionamiento perjudiciales para las personas. Las conductas son el resultado de un
aprendizaje; los síntomas son los problemas y son los que deben ser explicados y tratados desde el
presente, y a partir de los procesos de condicionamiento que los gestaron y mantienen.

Los paradigmas base de la terapia comportamental son el condicionamiento clásico, operante y el

aprendizaje social.

Condicionamiento clásico

Es un modelo de aprendizaje a través de la asociación de estímulos. Un estímulo neutro se asocia a un

estímulo incondicionado innato y produce la misma respuesta que el estímulo incondicionado. El
estímulo neutro pasa a ser un estímulo condicionado y su respuesta, una respuesta condicionada.

Este modelo explicativo de la conducta fue tomado por Watson, quien fomentaba la introducción de
métodos objetivos en sus estudios de psicología experimental, y aplicó estos principios a la explicación
y tratamiento de los miedos.

Watson quería demostrar cómo las conductas que provocan un padecimiento en los seres humanos
se gestan a partir de un aprendizaje.

La experimentación buscaba explicar la conducta por el encadenamiento de estímulos y respuestas,

estudiando diversas situaciones experimentales, repetibles y que se tabulaban para generar una
psicología objetiva, científica y pasible de ser verificada.
Los estímulos son responsables del aprendizaje funcional y de aquél que produce sufrimiento. El
malestar es considerado aprendizaje disfuncional.

Hasta allí la opción alternativa era el psicoanálisis, que basado en la introspección sólo podía ser
subjetivo y no verificable. A partir de entonces se vuelve una exigencia obtener pruebas empíricas en
la práctica de la psicoterapia.

Condicionamiento operante

Thorndike postula que el aprendizaje se produce por un proceso que obedece a diversas leyes de
asociación de estímulo-respuesta y formuló la ley del efecto, que afirma que la conducta está
controlada por sus consecuencias. Si la acción resulta exitosa, la conducta tiende a fijarse.

Estos trabajos dieron pie a Skinner para desarrollar su programa de investigación sobre
condicionamiento operante.

Para skinner una conducta puede ser respondiente u operante. La primera es aquella que se
desencadena por algún estímulo específico a la que está previamente ligada. La segunda es aquella
que no responde a ningún estímulo específico y que se considera espontánea.

La conducta respondiente aparece en el sujeto como consecuencia de los acontecimientos

precedentes. El organismo aprende a asociar ciertos actos con determinadas consecuencias, aprende
a efectuar ciertas respuestas instrumentales para obtener un refuerzo o escapar de un castigo. El
sujeto aprende dicha conducta como consecuencia de los acontecimientos que la siguen. La conducta
operante muestra la capacidad del organismo para organizar los estímulos y la conducta en términos
de medios-fines.

Una conducta operante puede ser controlada por sus consecuencias en el medio. Cuando a una
respuesta operante le sigue una consecuencia positiva, aumenta la probabilidad de que la respuesta
se repita.

Los estímulos pueden ser: intrínsecos o extrínsecos, naturales o secundarios.

El reforzador de una conducta operante se llama refuerzo postivo y su repetición tenderá a la

consolidación de la conducta. La eliminación de refuerzos positivos es equivalente al castigo y lleva a
la eliminación de la conducta. Se llama castigo a la administración de un refuerzo negativo y los
terapeutas lo consideran poco efectivo para el aprendizaje. A la eliminación de un castigo se lo
denomina refuerzo negativo.

Aprendizaje social o modelado

Albert Bandura postula que el aprendizaje se produce al ver actuar a los demás. Planteó el aprendizaje
observacional: el sujeto observa cómo el modelo realiza la conducta; y el sujeto realiza la conducta a
partir de su representación simbólica.

La teoría del aprendizaje social propuso una concepción de la conducta y la personalidad denominada
interaccionista. Bandura llamó a este modelo causalidad triádica. La conducta, los factores cognitivos
y personales y las influencias ambientales operan todos como determinantes unidos que se afectan
entre sí.

Técnicas terapéuticas del condicionamiento clásico

Las técnicas de exposición consisten en la aproximación del sujeto a una situación u objeto que percibe
como peligroso.
La desensibilización sistemática fue el procedimiento inicial.

Técnicas derivadas del condicionamiento operante

Se emplean para el desarrollo, establecimiento, fortalecimiento o eliminación de una conducta

voluntaria. Estamos hablando de aprendizaje por premios y castigos. Los premios son refuerzos
positivos y los castigos son estímulos aversivos.

Otra técnica es la economía de fichas.

La técnica de coste de respuesta es una forma de castigo en la cual se pierden los refuerzos positivos
previamente logrados de modo contingente a la realización de alguna conducta no deseada.

Otra técnica es el contrato de contingencias, que es un acuerdo entre dos partes acerca de las
conductas que se desean desarrollar y la forma en que serían reforzadas oportunamente.

Los refuerzos programados en el contexto de un tratamiento nos hablan de intencionalidad,

motivación y participación activa, lo que nos lleva al campo de la terapia cognitiva, a las técnicas de
autocontrol y autorrefuerzo.

Técnicas derivadas del aprendizaje social

Técnicas de modelado: consisten en la observación por parte del paciente de un modelo que ejecuta
la conducta a ser adquirida.

Entrenamiento en habilidades: se utiliza en pacientes que no pueden desarrollar algún tipo de

conductas.

Modelo cognitivo

En el campo de la clínica, el paradigma conductista se vio insostenible al no poder dar respuesta a la

cuestión relativa al conocimiento de la realidad, abriendo paso al cognitivismo, al plantear un modelo
cognitivo social que explica la conducta en términos de interacción entre ambiente, persona y
cogniciones.

Beck planteó la psicoterapia cognitiva, que explica el sufrimiento a partir de los procesos de
pensamiento y los consecuentes estados emocionales que los mismos generan. El cambio se centraba
en los pensamientos, cogniciones o creencias que eran considerados responsables del sufrimiento.
Planteaban el cambio en términos de cogniciones consideradas incorrectas, erróneas o distorsionadas
respecto de una realidad objetiva y responsables de las perturbaciones emocionales que afectan a los
seres humanos. Los tratamientos apuntaban a lograr cambios en esas cogniciones. Así surge, junto
con el conductismo, el enfoque cognitivo conductual.

Un comportamiento o estado emocional no es una respuesta natural a un acontecimiento, sino que

son las creencias personales las que permiten explicar claramente por qué las personas reaccionan
como lo hacen en cada circunstancia. Ellis pensaba que existían dos tipos de creencias, las racionales
y las irracionales. Estas últimas son las que tienen consecuencias catastróficas y son responsables del
sufrimiento. Se trataría de modificar, rectificar, cambiar, etc. Las ideas irracionales por otras racionales
con el fin de modificar las conductas o emociones que afectan al paciente.

Hay una similitud con el modelo conductual, que supone una predisposición genética para estas
creencias, que luego se conjugan con las del ambiente. El sujeto se readoctrina permanentemente.

Beck describe los pensamientos automáticos. Estos son pensamientos fugaces e involuntarios que
surgen automáticamente, sin proceso reflexivo y tienen un carácter evaluativo. Tienen un efecto
directo sobre cómo las personas se sienten y actúan. Suponen la presencia de creencias o esquemas
de sí mismos, del mundo y de los otros, de los que no son conscientes y forman parte del núcleo de la
identidad. Beck se refiere a los errores en el procesamiento de la información como distorsiones
cognitivas:

 Personalización
 Pensamiento polarizado
 Abstracción selectiva
 Sobregeneralizacion
 Exagerar o minimizar
 Descalificación de lo positivo
 Sacar conclusiones apresuradas

Beck plantea que el individuo no reacciona a las cosas mismas sino a la percepción que tiene de ellas
y a las interpretaciones que realiza. La terapia gira en torno a la dirección y registro de los
pensamientos automáticos.

Las personas tienen estructuras cognitivas, denominadas esquemas, aprendidos en experiencias

tempranas y establecidos a lo largo del tiempo, que permiten procesar la información e interpretarla.
Cuando se activan esquemas disfuncionales dan lugar a los síntomas.

El enfoque cognitivo apunta al estudio de las operaciones que la mente realiza con el objeto de
conocer. No reaccionamos meramente frente a los estímulos del ambiente sino a las interpretaciones
que de ellos hacemos. Cada situación es vivida de un modo idiosincrático.

Técnicas terapéuticas del modelo cognitivo

El tratamiento se inicia creando el clima para la construcción de la alianza terapéutica, definiendo el

objetivo del tratamiento y las tareas a realizar para el logro de los mismos. Se interioriza al paciente
sobre los principios de la terapia cognitiva y se interviene con procedimientos psicoeducativos. El
trabajo terapéutico se basa en un empirismo colaborativo: el proceso requiere de una activa
colaboración entre paciente y terapeuta.

Análisis de los pensamientos disfuncionales: el paciente será capaz de identificar los pensamientos
que más problemas le causan. Incluye los siguientes pasos:

 Identificación de pensamientos
 Análisis empírico
 Análisis pragmático

El método utilizado es el díalogo socrático. El procedimiento apunta a ayudar al paciente a:

 Bucar evidencia que contrarreste las ideas negativas

 Buscar puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza
 Modificar errores cognitivos

Enfoques comportamental y cognitivo

El modelo cognitivo utiliza técnicas comportamentales para producir cambios cognitivos, asumiendo
una teoría cognitiva sobre los trastornos y el cambio psicológico.

Ambos parten de la consideración de que para cualquier disfunción, el malestar puede comprenderse
en términos de 3 áreas del funcionamiento mental:
  Las emociones que la persona se siente capaz de regular.
 Los pensamientos distorsionados
 Las acciones desadaptativas

Estos tres modos de funcionamiento se ven afectados mutuamente, generando círculos viciosos
disfuncionales. Las propuestas cognitivo-comportamentales permiten identificar dónde es
conveniente intervenir para interrumpir estos círculos y proveen la guía para elegir las técnicas más
efectivas. El enfoque cognitivo nos alerta acerca de la importancia de comprender el significado de las
conductas y el enfoque comportamental ilumina sobre la importancia del aprendizaje y el peso de los
refuerzos para que estas conductas se mantengan.

Ambos enfoques comparten algunas notas fundamentales:

 Terapeuta y paciente trabajan juntos en el marco de un empirismo colaborativo

 Es una terapia de corto plazo, e involucra una participación del paciente fuera del espacio de
la sesión.
 Los terapeutas focalizan el presente e intentan comprender el rol funcional del
comportamiento y la experiencia del paciente en su vida actual. Se caracteriza por trabajar
paso a paso para el logro de objetivos operacionalizados. La historia del paciente no suele ser
el foco más relevante.
 El alivio de los síntomas es el objetivo explícito y el rol del terapeuta es facilitar la mayor y más
duradera mejoría en el menor tiempo posible.

Fernández Álvarez, H. (comp). (2011). Paisajes de la

Psicoterapia, Cap. 2
La alianza terapéutica

Supone dos partes que se reúnen para un fin. En este acuerdo está implícito que se
benefician ambos, que dos podrán más que uno. La alianza supone una unión para mejorar
algo que no está bien, una disfunción.

Supone que ambas partes compartan un acuerdo que desde el principio puede presentar
dificultades.

El terapeuta no está exento de las dificultades para conectarse con el consultante.

La alianza terapéutica es condición para la puesta en marcha de un tratamiento.

Una característica implícita de la alianza es que “solos no podemos”, o va a ser mucho más
difícil, aquello que vamos a enfrentar requiere una colaboración.

Una buena alianza terapéutica es un ingrediente esencial para una psicoterapia efectiva de
cualquier tipo.

La relación terapéutica tiene ciertas características que la distinguen de otras relaciones

humanas: es un servicio profesional, remunerado, se establece intencionalmente con un fin
determinado y presupone roles definidos para los participantes.
La alianza consiste en el entendimiento, la compatibilidad y el encaje que se da entre cliente
y terapeuta, con un componente relacional y emocional. El objetivo de la relación
terapéutica es crear una condición que permita que el cambio se produzca. Es una relación
que permite el propio crecimiento personal.

Freud menciona que el primer objetivo del tratamiento es desarrollo un vinculo entre
paciente y terapeuta. Destacó la importancia del trabajo con las interpretaciones de la
transferencia del paciente y de las capacidades y aptitudes de la porción de conciencia
intacta de este para desarrollar un compromiso con el terapeuta “real “en cuanto a la
realización del tratamiento.

Se puede trazar el desarrollo de perspectivas psicoanalíticas sobre la alianza terapéutica en

dos líneas emergentes. Una postula que es fundamental para los pacientes revivir el pasado
problemático en la relación terapéutica. El analista es importante como persona real y tiene
impacto en la puesta en escena de la transferencia-contratransferencia.

La segunda línea, tradición de la psicología del ego, da importancia a la adaptación del ego a
su entorno. Se pone atención sobre aspectos reales de la relación terapéutica. El concepto
de alianza era el intento por plantear la interacción entre el analista y el paciente.

Zetzel distinguió entre transferencia y alianza sugiriendo que esta última era la parte no
neurótica de la relación entre el terapeuta y el paciente que posibilita el insight y el uso de
las interpretaciones para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la
relación real con el terapeuta.

Greenson hizo una distinción entre alianza de trabajo y alianza terapéutica. La primera sería
la habilidad del paciente para adaptarse a las tareas del análisis. La segunda hace referencia
a la capacidad del terapeuta de establecer un vínculo personal. La relación terapéutica
consiste en una configuración de transferencia y una relación real. La relación real es la
respuesta humana mutua del paciente y terapeuta entre sí. La alianza de trabajo era la
capacidad del paciente y terapeuta para trabajar intencionalmente juntos en el tratamiento.
El núcleo esencial es la relación real.

Dentro del modelo humanístico-existencial Rogers postuló que lo esencial de la psicoterapia

es la calidad emocional de la relación terapéutica y sostuvo que el elemento más
importante para su mantenimiento es la calidad del encuentro interpersonal con el cliente.

Las condiciones para el cambio son universales, y ellas son:

a- Que haya dos personas en contacto psicológico

b- Que el cliente se encuentre en estado de incongruencia, vulnerabilidad o angustia

c- Que el terapeuta sea congruente o integrado en la relación

d- Que el terapeuta sienta una aceptación positiva incondicional hacia el cliente.

e- Que el terapeuta experimente una comprensión empática del marco de referencia
interno del cliente y comunique su experiencia

El poder de la relación terapéutica incluye:

a- Autenticidad: sinceridad, transparencia, autenticidad personal del terapeuta.

b- Aceptación positiva incondicional: cálido respeto hacia él como individuo valioso

c- Comprensión empática: el terapeuta logra percibir los sentimientos y significados

personales y es capaz de comunicar esa comprensión.

La posibilidad de progreso terapéutico depende del modo en que esto es experimentado

por el cliente en la relación terapéutica.

Los componentes terapéuticos compartidos por todas las psicoterapias son:

a- Una relación emocional, de confianza, con una persona que ayuda.

b- Un ambiente de cura, que afirma el prestigio del terapeuta y refuerza la expectativa

del paciente, le da lugar de seguridad.

c- Esquema racional, conceptual o mito que ofrece una explicación para los síntomas
del paciente y prescribe un ritual o procedimiento para resolverlos.

d- Un ritual que requiere una participación activa por parte del paciente y el terapeuta.

Componentes constitutivos de la AT:

A- Vínculo: compleja red de conexiones entre paciente y terapeuta. Incluye la mutua

confianza y aceptación.

B- Metas: objetivos generales hacia los que se dirige la psicoterapia

C- Tareas: actividades que debe realizar el paciente para beneficiarse con el

tratamiento.

Una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es ingrediente que posibilita la
aceptación y seguimiento del tratamiento por parte del paciente. La alianza de trabajo es un
vehículo que permite y facilita el uso de técnicas específicas de psicoterapia, y no como una
intervención en sí misma.

Bordin enfatizó que es el esfuerzo colaborativo entre terapeuta y paciente más que el
método particular de tratamiento lo que puede contribuir significativamente a la efectividad
de la psicoterapia.

Una alianza terapéutica se verá fortalecida cuando exista compromiso con el proceso tanto
del paciente como del terapeuta, cuando éste sea concebido como creíble, seguro, la
relación se plantea como una colaboración entre iguales y exista una sintonía fina entre
ambos.

Factores que generan la singularidad de la AT:

A- La disfunción que motiva la consulta

B- Las características del consultante

C- Características del terapeuta.

Norcross señala que puede ser más importante el tipo de paciente que tiene un trastorno
que el tipo de trastorno que tiene el paciente. Los pacientes con dificultades de
funcionamiento interpersonal presentan más impedimentos para desarrollar una buena AT.
Las personas beneficiadas que cuentan con un buen nivel de apoyo social tienden a
establecer relaciones instrumentales con el terapeuta.

Para formar una buena AT el terapeuta debe ser sensible a las necesidades emocionales de
otras personas, la comprensión intelectual, la capacidad de generar esperanza, la tolerancia
a la intimidad y la apertura a la experiencia.

La calidad de la AT está dada por la compatibilidad del estilo personal del terapeuta y las
características del paciente.

Luborsky define AT como una entidad dinámica que evoluciona con los cambios de las
demandas de las diferentes fases de la terapia. Describió dos tipos de alianza: la alianza de
tipo 1 se da en el inicio y se caracteriza por la sensación que experimenta el paciente sobre
el apoyo y la ayuda que proporciona el terapeuta como contenedor. La alianza de tipo 2 se
da en fases posteriores del proceso terapéutico y consiste en la sensación de trabajo
conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del paciente.

Es posible diferenciar la AT en el momento inicial, durante el transcurso, y al final de la

terapia:

• Inicio: el primer desafío es establecer una relación terapéutica de confianza y respeto

que se constituya en el canal por el que circulen las intervenciones dirigidas al cambio. La
medida de la alianza entre la 3ra y 5ta sesión es un predictor consistente del resultado final
de la terapia. Se acuerdan el tiempo esperable y los medios para alcanzar los logros. Se
instala la AT como condición de posibilidad para iniciar el tratamiento.

• Transcurso: la tarea de afianzamiento de la AT consiste en sostener el vínculo y los

acuerdos iniciales a través del tiempo.

• Final: el trabajo en esta etapa se centra en el acuerdo sobre la finalización y proceso

de separación.

Rupturas e impasses en la alianza

Se trata de obstáculos que pueden aparecer durante la constitución, consolidación y
desarrollo de la alianza.

Los impasses y rupturas se refieren a momentos de estancamiento en la relación

terapéutica. Pueden tener como base desacuerdos sobre las tareas y los objetivos o
problemas en la dimensión del vínculo. Las amenazas más evidentes son críticas y
cuestionamientos a la marcha del tratamiento. El terapeuta debe estar atento a las
situaciones de pasividad.

Frente a estos obstáculos se debe reflexionar en torno a posibles intervenciones destinadas

a negociar la alianza y manejar las tensiones.

Las rupturas se clasifican en distanciamiento o por confrontación. En la ruptura por

distanciamiento el paciente responde a la tensión de la relación terapéutica
desconectándose o asilándose del terapeuta.

En una ruptura de confrontación, el paciente expresa directamente su enojo de manera

culpabilizadora.

El proceso de negociación entre terapeuta y paciente es clave para el cambio.

La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación

Sergi Corbella y Luis Botella
La psicoterapia no se puede concebir al margen del establecimiento de una relación interpersonal
entre cliente y terapeuta. Entre los componentes de la relación terapéutica, la alianza es el que ha
recibido más atención por parte de la investigación.. La relación significativa entre la alianza
terapéutica y los resultados de la terapia así como la interacción entre terapeuta y paciente como
variable influyente en el desarrollo de la alianza son algunos de los aspectos que se destacan.

1. Desarrollo histórico del concepto de alianza terapéutica

La conceptualización del término alianza terapéutica fue desarrollándose a lo largo del siglo

XX. El propio Freud, en su trabajo de 1912 The Dynamics of Transference, planteó la importancia de
que el analista mantuviera un interés y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que
la parte más saludable de este estableciera una relación positiva con el analista.

En sus primeros escritos, Freud describió el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma
beneficiosa y positiva de transferencia que revestía de autoridad al analista (Freud, 1913). Este
aspecto transferencial favorecía la aceptación y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones
del terapeuta. Más adelante consideró que una transferencia positiva podía distorsionar la relación
real existente entre ambos.

Safran y Muran comentan que se pueden distinguir dos perspectivas o líneas de trabajo sobre la
relación terapéutica dentro del contexto psicoanalítico. La primera se basa en la aportación de
Ferenczi que sugirió que era esencial que el paciente no sólo recordara sino también reviviera el
pasado problemático en la relación terapéutica. Esta idea fue la base de aportaciones como las de
Winnicott, Balint o Alexander con su teoría de la experiencia emocional correctiva. La segunda es la
de la tradición de la Psicología del Ego que da especial importancia a la adaptación del ego a su
entorno. Desde el psicoanálisis, la transferencia del paciente facilita o dificulta el trabajo de la alianza.
Otros autores son partidarios de no diferenciar entre alianza y transferencia dado que la relación entre
el terapeuta y el paciente es la manifestación de la transferencia neurótica del paciente, por lo que
separar un concepto del otro reduciría la importancia de uno de los principios básicos de la teoría
psicoanalítica como es la interpretación de la transferencia.

Dentro del marco psicodinámico, Hartley definió la alianza psicoterapéutica como una relación
compuesta por la “relación real” y la “alianza de trabajo”. La relación real se refiere al vínculo entre
cliente y terapeuta mientras que la alianza de trabajo se refiere a la capacidad de ambos para trabajar
conjuntamente hacia los objetivos previstos.

El actual crecimiento de la atención que se presta a la alianza desde la tradición psicoanalítica y

psicodinámica. El concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas
psicoterapéuticas, pero distanciándose de la lectura transferencial proporcionada por el contexto
psicoanalítico.

La llamada “revolución cognitiva” significó la revitalización del interés por la relación terapéutica.

De hecho, la orientación cognitiva (y más concretamente las perspectivas constructivistas) han llegado
a considerar la alianza terapéutica como un aspecto central del proceso terapéutico. Estudios
encontraron que la alianza terapéutica explicaba entre un 36% y un 57% de la variancia del resultado
final de la terapia.

Orlinsky y Howard consideran que el vínculo terapéutico está formado por tres componentes entre
los cuales está la alianza terapéutica, mientras que según Bordin, la alianza terapéutica está
constituida por tres componentes, uno de las cuales es el vínculo terapéutico. Sin embargo podemos
afirmar que la alianza terapéutica es el componente de la relación terapéutica cuya importancia recibe
más consenso en cuanto a la formación de la relación terapéutica.

Bordin definió la alianza como el encaje y colaboración entre el cliente y el terapeuta e dentificó tres
componentes que la configuran:

(a) Acuerdo en las tareas,

(b) Vínculo positivo y

(c) Acuerdo en los objetivos. (IMPORTANTE SABER LOS TRES)

Las tareas se refieren a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo en el proceso
terapéutico, de modo que la percepción de estas acciones o tareas como relevantes para la mejoría
es una parte importante del establecimiento de la alianza. También el acuerdo entre terapeuta y
paciente respecto a cuáles son los objetivos a alcanzar con la psicoterapia, así como compartir
mutuamente confianza y aceptación son elementos esenciales para una buena alianza. Bordin afirmó
que una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es un ingrediente que hace posible la
aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico.

Luborsky describió dos tipos de alianza en función de la fase o etapa de la terapia de la que se trate.

La alianza de tipo 1 se da sobre todo en el inicio de la terapia y se caracteriza por la sensación que
experimenta el paciente “sobre el apoyo y la ayuda que proporciona el terapeuta como contenedor”.

La alianza de tipo 2 se da en fases posteriores del proceso terapéutico y consiste en la sensación de

trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del paciente. (importante
saber)

Parece posible la complementariedad de ambos.

La alianza tipo 1 de Luborsky podría ser entendida como la sensación de comodidad que experimentan
los pacientes al sentirse acogidos y se puede relacionar con el componente de aceptación o vínculo
positivo de Bordin. El acuerdo en las tareas y en los objetivos por parte del terapeuta y del paciente
acaba por constituir lo que Luborsky describió como alianza de tipo 2.

Se considera que la alianza terapéutica es una construcción conjunta entre paciente y terapeuta, de
modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto
al trabajo que están realizando, la relación establecida y la visión del otro resultan relevantes para el
establecimiento de la alianza terapéutica, así como la alianza modula la relación.

2. Investigación sobre la alianza terapéutica

El origen y distinto desarrollo de los diferentes instrumentos de evaluación hace que haya algunas
diferencias en los componentes de la alianza de cada instrumento, pero parece que hay dos aspectos
nucleares y comunes en todos ellos: la colaboración y el acogimiento (sentirse bien).

Las altas correlaciones encontradas entre las subescalas de cada instrumento de evaluación plantean
la duda de si estas subescalas reflejan o no las diferentes dimensiones teóricas de la alianza.

El origen y distinto desarrollo de los diferentes instrumentos de evaluación hace que haya algunas
diferencias en los componentes se la alianza de cada instrumento, pero parece que hay dos aspectos
nucleares y comunes en todos ellos: la colaboración y el acogimiento (sentirse bien).

Las altas correlaciones encontradas entre las subescalas de cada instrumento de evaluación plantean
la duda de si estas subescalas reflejan o no las diferentes dimensiones teóricas de la alianza y en
diferentes formatos de terapia tales como las terapias individuales, las terapias de grupo y las terapias
familiares.
Sobre los estudios de la alianza terapéutica coinciden en destacar la significación de la relación entre
la alianza terapéutica y el resultado final de la psicoterapia. En este sentido, la alianza terapéutica
resulta ser un buen predictor de los resultados conseguidos por diferentes modalidades terapéuticas.

La alianza en terapia
De pareja o familiar difiere un poco de la alianza en psicoterapia individual ya que el terapeuta de
pareja o de familia debe establecer y mantener alianzas múltiples. Como en la terapia individual, la
alianza terapéutica en terapia familiar se ha asociado con los resultados obtenidos con el tratamiento.

Autores como Eaton, Abeles y Gutfreund (1988) y Frank y Gunderson (1990) encontraron que la
alianza terapéutica se relacionaba con la aceptación de la farmacología y la disminución de las
ausencias a la terapia en los pacientes con esquizofrenia.

Los componentes de la alianza que resultan ser aspectos de comunalidad en todas las orientaciones.

Uno de los aspectos cuestionados en los trabajos de alianza-resultados ha sido la posibilidad de que
los clientes tengan una buena alianza terapéutica sólo cuando la terapia les está resultando útil, pero
hay datos que sugieren que la alianza es una cualidad intrínseca de la relación que contribuye al éxito
de la terapia por encima de las ganancias terapéuticas alcanzadas en el momento; por lo tanto, la
alianza no es un reflejo de los resultados beneficiosos. Safran y Muran comentan que el desarrollo y
la resolución de problemas en el establecimiento de la alianza terapéutica no es el prerrequisito del
cambio, pero sí que se trata de una parte esencial del proceso de cambio.

La relación entre alianza y resultado de la terapia obtenía más fuerza cuando la alianza se evaluaba en
la fase inicial del proceso (segunda a sexta sesión), por lo que parece que la alianza medida en las
primeras sesiones es un mejor predictor del resultado final de la terapia que la alianza evaluada en la
fase intermedia o cuando se han realizado muchas sesiones.

Ya hemos comentado que la relación terapéutica es producto del encuentro entre el terapeuta y el
cliente, y está influida por las características y la historia personal de cada uno de ellos. Se han
identificado algunas actitudes o características de los terapeutas y de los pacientes que ayudan al
establecimiento de la alianza terapéutica—si bien muchos estudios son poco concluyentes o se
centran en dimensiones poco operativas.

1. El terapeuta como variable influyente en la Alianza

La empatía y la calidez del terapeuta son dos de las cualidades que la mayoría de investigadores
coinciden en considerar relevantes (pero no suficientes) para establecer una buena alianza
terapéutica. El aumento de la formación de los terapeutas influía positivamente en el establecimiento
de la alianza terapéutica. Por otro lado, Safran, Muran y Samstag encontraron que se favorecía a la
alianza terapéutica cuando el terapeuta tenía la capacidad de aceptar parte de la responsabilidad por
sus rupturas relacionales en terapia y cuando se metacomunicaba con el paciente en relación a
posibles malentendidos.

La importancia de estudiar la relación entre las intervenciones del terapeuta y las variables del cliente
es lo que impulsó la Selección Sistemática de Tratamientos (SST) propuesta por Beutler.

Dos de las dimensiones que configuran la SST son:

(a) La directividad del terapeuta relacionada con la resistencia del paciente y

(b) La tendencia del terapeuta a dirigir la atención a la acción o al insight del paciente relacionada con
el estilo de afrontamiento del paciente.

Así, Beutler considera que, por ejemplo, un paciente resistente y con un estilo de afrontamiento
internalizador se beneficiaría más de un terapeuta poco directivo y dirigido al insight.

Por otro lado, parece que los clientes a los que les cuesta establecer una buena relación terapéutica
pueden beneficiarse más de técnicas específicas, mientras que los que han establecido una buena
alianza con el terapeuta pueden beneficiarse de intervenciones menos técnicas y más exploratoria.

2. El paciente como variable influyente en la alianza

Respecto a las variables de los clientes que influyen en la alianza terapéutica encontramos que
variables interpersonales como el índice de eventos estresantes, las relaciones sociales y familiares
del cliente y las variables intrapersonales como la calidad de las relaciones de objeto, la motivación,
expectativas y las, entre otras, tienen efectos significativos en la alianza.

Las expectativas del cliente de encontrar y establecer una relación igualitaria con el terapeuta
aumentan la probabilidad de establecer una buena alianza terapéutica.

La relación estadísticamente significativa encontrada repetidamente entre la compatibilidad

terapeuta/paciente y la alianza terapéutica lleva a plantearse la similitud entre ambos conceptos.

3. Consideración final
Resulta evidente la importancia del constructo de la alianza terapéutica en el desarrollo del proceso
terapéutico y en los resultados finales del tratamiento. A pesar de las diferencias existentes en las
visiones de la alianza entre las distintas orientaciones teóricas, la alianza terapéutica ha recibido
atención y reconocimiento como factor esencial en la psicoterapia por parte de la gran mayoría de las
escuelas terapéuticas. La conceptualización de Bordin ha proporcionado un marco general de
referencia para la explicación de la alianza terapéutica y sus componentes.

Entre la diversidad de instrumentos de evaluación de la alianza terapéutica encontramos factores

comunes en las principales escalas o componentes de la alianza de los distintos instrumentos.
La aportación de Bordin ha sido ampliamente aceptada por autores de distintas orientaciones teóricas
y ha servido de base para la construcción de diferentes instrumentos de evaluación de la alianza.

La importancia atribuida a la alianza terapéutica pone de manifiesto la relevancia de la dimensión

relacional entre terapeuta y paciente.

La relación, y más concretamente el entendimiento, el encaje o la compatibilidad entre ambos Facilita

o dificulta directamente la alianza terapéutica. Por lo tanto, las variables del terapeuta y del paciente
adquieren especial protagonismo en el establecimiento de la alianza terapéutica

y el desarrollo del proceso terapéutico.