POLISH HYPERBARIC RESEARCH 4(49)2014

Journal of Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society

URAZY W OBRĘBIE STAWU SKOKOWEGO. DIAGNOSTYKA, PROFILAKTYKA, LECZENIE OPERACYJNE

1) 2) 1) 3)
Agnieszka Pedrycz , Małgorzata Frąckiewicz , Beata Cichacz , Piotr Siermontowski
1) Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
2) Wydział Fizjoterapii, Uniwersytet Wincentego Pola, Lublin
3) Zakład Medycyny Morskiej i Hiperbarycznej Wojskowego Instytutu Medycznego, Gdynia

STRESZCZENIE

Urazy stawu skokowego należą do najpowszechniejszych. Najbardziej narażeni na nie są piłkarze nożni, baseballiści, koszykarze, siatkarze, gimnastycy,
rugbiści. Najczęstszymi urazami stawu skokowego są jego skręcenia. Większość z nich nie jest poważna ale bardziej zaawansowane prowadzą do
długiego unieruchomienia, intensywnej rehabilitacji i nie zawsze odzyskiwana jest pełna sprawność. Celem niniejszej pracy było opisanie na podstawie
dostępnej literatury i doświadczenia własnego autorów, urazów stawu skokowo-goleniowego jak również charakterystyka postępowania diagnostycznego
i prewencyjnego. W diagnostyce urazów stawu skokowego pomocne są badania i testy kliniczne. Urazy skrętne leczone są zazwyczaj pełnym odciążeniem
chorej kończyny oraz odpoczynkiem, zimnymi okładami, uciskiem i podniesieniem kończyny.
W przypadku złamań o leczeniu operacyjnym decyduje stabilność złamania. Wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegu przyspiesza jego powrót do
aktywności fizycznej, redukuje ryzyko powtórnych urazów oraz przyspiesza procesy gojenia tkanek. Wielu urazów sportowych można uniknąć poprzez
świadomy nadzór, przestrzegane zasady, odzież i sprzęt ochronny oraz właściwy trening.
Słowa kluczowe: urazy stawu skokowego, diagnostyka, zapobieganie, leczenie operacyjne.

ARTICLE INFO

PolHypRes 2014 Vol. 49 Issue 4 pp. 51 – 58

ISSN: 1734-7009 eISSN: 2084-0535
Typ artykułu: przeglądowy
DOI: HTTP://DX.DOI.ORG/10.13006/PHR.49.5
Strony: 7, rysunki: 0, tabele: 0. Termin nadesłania: 24.09.2014 r
Termin zatwierdzenia do druku: 13.12.2014 r
page www of the periodical: www.phr.net.pl

Publisher
Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society

PolHypRes magazine index-related in bases:

BazTech, Index Copernicus, ARIANA, GBL
2014 Vol. 49 Issue 4

WSTĘP
Urazy stawu skokowego należą do najczęstszych. Szacuje się, ze dotyczą one ok. 6% wszystkich aktywnych młodych
ludzi szczególnie tych uprawiających sport. Najbardziej narażeni na nie są piłkarze nożni, baseballiści, koszykarze, siatkarze,
gimnastycy, rugbiści [1].Czynnikami ryzyka urazów w obrębie stawu skokowego są m.in. otyłość, cukrzyca, osteoporoza oraz
rodzaj uprawianej aktywności fizycznej.
Najczęstszym urazem stawu skokowego jest jego skręcenie. Uważa się, że większość skręceń stawu skokowego
dotyczy więzadeł bocznych stawu. Urazy z mechanizmu supinacji oraz odwrócenia, uszkadzają część przednią torebki
stawowej, więzadło skokowo – strzałkowe przednie i więzadło piętowo – strzałkowe.
Skręcenie boczne zespołu więzadeł jest wynikiem mechanizmu odwrócenia, a skręcenie piszczelowo – strzałkowe
z mechanizmu zgięcia grzbietowego stopy. 1-18% urazów skrętnych stawu skokowego występuje z urazem więzozrostu
piszczelowo-strzałkowego [2]. Większość tych urazów nie jest poważna jednakże 1/3 wymaga unieruchomienia. Bardziej
zaawansowane skręcenia wiążą się z długim unieruchomieniem, intensywną rehabilitacją i nie zawsze odzyskiwana jest
pełna sprawność [2].
Celem niniejszej pracy było opisanie na podstawie dostępnej literatury i doświadczenia własnego autorów, urazów
stawu skokowo-goleniowego jak również charakterystyka postępowania diagnostycznego i prewencyjnego.

SKRĘCENIE STAWU SKOKOWEGO

Skręcenie w stawie skokowo – goleniowym następuje wraz z rozerwaniem torebki stawowej oraz więzadeł ale bez
przemieszczenia powierzchni stawowych. Występuje ono w 14 – 33% wszystkich kontuzji sportowych. Dochodzi do niego
najczęściej podczas zeskoku z poślizgiem kończyny dolnej w zgięciu podeszwowym oraz inwersji stopy.
Mechanizm ten powoduje naciągnięcie, naderwanie lub całkowite zerwanie struktur tkanek miękkich czyli torebki
stawowej i więzadeł. Więzadłem najczęściej uszkadzanym jest więzadło strzałkowo – skokowe przednie. Uraz więzadła
przyśrodkowego następuje z mechanizmu zgięcia podeszwowego stopy z nawróceniem [3].
Wyróżnia się trzy stopnie skręcenia stawu skokowo-goleniowego.
W stopniu pierwszym, nie dochodzi do uszkodzenia więzadeł. Pojawia się nieznaczna utrata funkcji, brak
mechanicznej niestabilności, niewielki ból oraz obrzęk i tkliwość tkanek okołostawowych.
W stopniu drugim pojawia się częściowe uszkodzenie więzadeł. Występuje utrata ruchomości i funkcji, nieznaczna
niestabilność, duży obrzęk (powyżej 4mm w obwodzie kostek) oraz krwiak podskórny.
Trzeci stopień cechuje się utratą integralności więzadeł, utratą funkcji stawu oraz jego ruchomości. Pojawia się
niestabilność mechaniczna, duży obrzęki rozległy krwiak podskórny. Pacjent odczuwa duży ból [4].
W diagnostyce skręceń stawu skokowego pomocne są badania i testy kliniczne. Niezwykle istotny jest wywiad,
który pomaga ustalić mechanizm, w jakim doszło do urazu a także obserwacja pacjenta podczas leżenia, siedzenia, stania oraz
wykonywania ruchów czynnych i biernych z oporem. Ważnym jest wykonanie badania palpacyjnego i kilku testów w tym
testu szuflady przedniej , testu odwrócenia stopy, squeeze test i external rotation test.
Test szuflady przedniej pozwala na ocenę więzadła strzałkowo-skokowego przedniego. Test odwrócenia stopy
ukazuje czy zachowana jest ciągłość więzadła strzałkowo-piętowego. Testy squeeze i external rotation test oceniają ciągłość
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Badaniami dodatkowymi są: zdjęcie rentgenowskie, rezonans magnetyczny,
tomografia komputerowa i ultrasonografia.

ZŁAMANIA W OBRĘBIE STAWU SKOKOWEGO

Istnieje kilka klasyfikacji złamań w obrębie stawu skokowego.
Klasyfikacja wg Lange – Hansen ocenia na podstawie obrazu radiologicznego rodzaj złamania biorąc pod uwagę
mechanizm, w jakim doszło do uszkodzenia więzadeł. Wymieniane są tu: supinacja-przywodzenie, supinacja-inwersja,
pronacja-odwiedzenie, pronacja-rotacja zewnętrzna [5].
Wadą tego systemu jest trudność w określeniu przez pacjenta jaki jego stopa wykonywała ruch w momencie urazu.
Arimoto i Forrester opracowali algorytm na podstawie tej klasyfikacji pomocny radiologom. Stwierdzili, że pozwoli on na
precyzyjne diagnozowanie złamań i zerwania więzadeł [5].
Klasyfikacja Danis Webera dotyczy złamań kości strzałkowej. Wyróżniane są w niej trzy typy.
Typ A to złamania dystalnej części kości strzałkowej z nienaruszonym więzozrostem piszczelowo – strzałkowym
i nienaruszoną kostką przyśrodkową.
Typ B to złamania spiralne kości strzałkowej rozciągające się od linii stawowej w kierunku proksymalno – tylnym
trzonu kości strzałkowej. Więzozrost piszczelowo – strzałkowy jest zazwyczaj w stanie nienaruszonym. Kostka
przyśrodkowa lub tylna krawędź może się oderwać lub pozostać nienaruszona. Kiedy kostka przyśrodkowa nie jest złamana,
więzadło trójgraniaste może być pęknięte.
Kolejny typ – Typ C obejmuje złamania bliższego końca kości strzałkowej z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo
– strzałkowego. Występuje tu również złamanie kostki przyśrodkowej lub pęknięcie więzadła trójgraniastego.[5]
Złamanie typu Maisonneuve jest to złamanie, które nie ogranicza się jedynie do kostek. Poza złamaniem kostki
przyśrodkowej dochodzi tu do złamania kości strzałkowej, czasem bardzo wysokiego.
Zostaje rozerwany także więzozrost strzałkowo - piszczelowy. Niekiedy współistnieje podwichnięcie głowy strzałki.
Złamanie kości strzałkowej typu Maisonneuve (MF'F) jest często uważane za jedno z najbardziej niestabilnych uszkodzeń
kostki.

Journal of Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society

 Polish Hyperbaric Research

Wynika to z faktu uszkodzenia więzozrostu i błony międzykostnej od stawu skokowego do poziomu złamania kości
strzałkowej. Urazy te wywodzą się z uszkodzenia pośredniego o wysokoenergetycznym charakterze.
Złamanie to wynika z mechanizmu probacyjno-rotacyjnego i prowadzi do różnego stopnia uszkodzenia więzadła
trójgraniastego albo do złamania awulsyjnego szczytu kostki przyśrodkowej. Następnie dochodzi do uszkodzenia więzadła
piszczelowo – strzałkowego przedniego, tylnego i międzykostnego.
W wyniku tego procesu dochodzi do wyłamania tylnej krawędzi kości piszczelowej, rozerwania błony
międzykostnej i zwichnięcia stawu skokowo-goleniowego [6].
Złamania typu Maisonneuve mogą być uszkodzeniami wielomiejscowymi goleni, które obejmują kostkę
przyśrodkową, tylną krawędź kości piszczelowej oraz przynasadę bliższą kości strzałkowej.
Jednakże złamanie tego typu może tylko dotyczyć uszkodzeń tkanek miękkich (w tym więzadła trójgraniastego,
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, błony międzykostnej i aparatu więzadłowo-torebkowego) stawu piszczelowo-
strzałkowego bliższego [7,8, 9].

DIAGNOSTYKA URAZÓW W OBRĘBIE STAWU SKOKOWEGO

Najczęstsze urazy w obrębie stawu skokowego to: nasadowe, dystalne złamanie kostek goleni, trójpłaszczyznowe
złamania chrzęstno-kostne uszkodzenia kości skokowej, podwichnięcie ścięgien strzałkowych, złamanie podstawy piątej
kości śródstopia i skręcenie więzadeł śródstopia. Zazwyczaj diagnozuje się je poprzez wykonanie badania przedmiotowego
oraz zdjęć rentgenowskich.
W badaniu przedmiotowym pomocne są testy funkcjonalne. Najczęściej stosowane to objaw szuflady przedniej,
objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w ½
goleni, objaw rotacji kości skokowej w widełkach stawu oceniający wydolność dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego.
Test szuflady przedniej wykonuje się stabilizując jedną ręką dalszą część goleni i ujmując tylną część pięty drugą
ręką, naciska się piętę w kierunku przednim starając się zwichnąć kość skokową ku przodowi. Duże wysunięcie do przodu lub
nawet wyczuwalne przeskoczenie powierzchni stawowych wskazuje na wynik dodatni testu [2, 10].
Ujawniony badaniem przedmiotowym dodatni test szuflady przedniej, ból i krwiak sugerują poprzeczne pęknięcie
więzadła stawu. Dla rzetelnej diagnostyki pacjent powinien być zbadany dwukrotnie: po urazie oraz po upływie 4, 5 dni po
urazie [2]. W urazach w obrębie stawu skokowego wykorzystuje się testy: test Kleiger’a, squeeze test, test rotacji
zewnętrznej.
Test Kleiger’a jest wykorzystywany w celu określenia występowania niestabilności spowodowanej skręceniem.
Pacjent jest badany w pozycji siedzącej na krawędzi stołu, ma zgięte kolana, stopy swobodnie zwisają. Lekarz chwyta jedną
ręką nogę powyżej kostek, a drugą za śródstopie i obraca stopę na zewnątrz. Pojawiający się ból świadczy o występowaniu
kontuzji więzozrostu piszczelowo-strzałkowego [11].
Squeeze test może potwierdzić obecność uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Test squeeze
wykonywany jest przez kompresję kości strzałkowej i piszczelowej jest uważany za pozytywny, jeśli ból jest występuje
dystalnie na kości piszczelowej i strzałkowej [10].
Test badania rotacji zewnętrznej służy do identyfikacji uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.
Kolano pacjenta spoczywa na krawędzi stołu. Lekarz stabilizuje proksymalny koniec podudzia, drugą ręką trzyma w okolicy
śródstopia (palce po stronie podeszwy) i obraca stopę na zewnątrz w stosunku do kości piszczelowej. Objaw dodatni
występuje, gdy ból towarzyszy przy tym ruchu [10].
Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego, szczególnie część
piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową.
Objaw rotacji pozwala ocenić wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła
trójgraniastego [2, 10].. Przy urazach w mechanizmie ewersji ważna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. W badaniu przedmiotowym istotna jest ocena przepływu krwi o czym świadczy
normalny cielisty kolor skóry stopy oraz wyczuwalny puls.
W ocenie uszkodzeń w obrębie stawu skokowego pomocne mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne),
radiogramy stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywana
artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo dobre warunki do oceny klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim
pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa.
W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny
i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi [12]. Diagnostyka obrazowa dolegliwości w obrębie stawu skokowego
powinna rozpoczynać się od zdjęcia rentgenowskiego. Znajomość anatomii radiologicznej, biomechaniki oraz radiologicznych
objawów patologii, pozwala na dokładną interpretację zdjęcia rentgenowskiego.
Często zdjęcie RTG eliminuje potrzebę dodatkowego obrazowania. Jednakże badania takie jak tomografia
komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MR) są potrzebne do uzupełnienia diagnostyki urazów. Rutynowa radiologiczna
ocena stawu skokowego składa się ze zdjęć wykonanych w projekcji AP (anteriorposterior, przód- tył) i „mortise view”
(obraz AP z rotacją wewnętrzną ok. 10-20 stopni, gdzie kości strzałkowa i piszczelowa nie nakładają się na siebie).
Zdjęcie wykonuje się też w projekcji osiowej.

LECZENIE URAZÓW STAWU SKOKOWEGO

Urazy skrętne stawu skokowego leczone są zazwyczaj pełnym odciążeniem chorej kończyny oraz odpoczynkiem,
zimnymi okładami, uciskiem i podniesieniem kończyny. W przypadku złamań otwartych należy w pierwszej kolejności
zaopatrzyć rany, następnie złamane kości. O leczeniu operacyjnym decyduje stabilność złamania [13]. Do niestabilnych

PolHypRes magazine index-related in bases:

BazTech, Index Copernicus, ARIANA, GBL
2014 Vol. 49 Issue 4

złamań zalicza się: złamania trójkostkowe i niektóre pojedyncze złamania kości strzałkowej z widoczną szczeliną złamania
powyżej 5 mm lub poszerzeniem więzozrostu [14].
Interwencję chirurgiczną należy podjąć w ciągu 48 godzin od urazu co zmniejsza ryzyko powikłań takich jak
pęcherze czy obrzęk. Skraca również czas hospitalizacji pooperacyjnej. Wykazano, że całkowita statystyczna długość pobytu
w szpitalu pacjentów operowanych w ciągu 48 godzin od rozpoznania wynosiła 5,4 dnia, a w przypadku pacjentów
operowanych później 9,5 dnia [1].
Jeśli uszkodzone jest więzadło trójgraniaste należy rozważyć jego rekonstrukcję aby umożliwić ocenę nasady kości
skokowej i piszczelowej oraz tylnej krawędzi piszczeli, gdzie dochodzi najczęściej do stłuczenia kości
i chrząstki. Rekonstrukcja ta pozwala na wcześniejsze usprawnianie i obciążanie, co jest czynnikiem pobudzającym wzrost
chrząstki i naprawę kolagenu.
Jeśli uraz więzadła trójgranistego powoduje nawet 1 mm przesunięcie poprzeczne kości skokowej, wspólny obszar
wspólnej powierzchni styku zmniejsza się o 42%. Przemieszczenie boczne kości skokowej o więcej niż 2 mm daje ponad
90% prawdopodobieństwo rozwinięcia się zmian zwyrodnieniowych, jeżeli nie jest ono prawidłowo wyrównane [1].
Powikłania po operacji są podobne jak we wszystkich operacjach ortopedycznych. Należą do nich: infekcje i reakcje
na materiał stosowany do zespolenia kości [15]. Następnym etapem leczenia złamań jest rehabilitacja. Mobilizacja stawu
skokowego po urazie jest podstawą do osiągnięcia optymalnego wyniku leczenia [5].

ZAPOBIEGANIE URAZOM W OBRĘBIE STAWU SKOKOWEGO

Istnieje kilka zasad, dzięki którym osoby uprawiające sport mogą zmniejszyć ryzyko obrażeń w obrębie stawu
skokowego.
Przed treningiem należy wykonać rozgrzewkę lekko rozciągając mięśnie. Czas poświęcany na aktywność sportową
powinien być zwiększany stopniowo w ciągu kilku tygodni, co pozwala na wzrastanie siły mięśniowej i mobilności [16].
Jednym, z najlepszych programów prewencyjnych w przypadków urazów w obrębie stawu skokowego jest ten
oparty o zasadę 10 minut 5 razy w tygodniu przez okres 10 tygodni, na wielopłaszczyznowej desce kołyszącej.
1) Pacjent staje na desce kołyszącej (wobbling board) początkowo na dwóch nogach i wykonuje ruchy rotacyjne
w lewo i prawo w stawach biodrowych i odcinku piersiowym kręgosłupa. Powinien się starać ograniczyć rotację
w odcinku lędźwiowym. W miarę upływu czasu pacjent wykonuje ćwiczenie raz na jednej raz na drugiej nodze
dodając sobie również obciążenie np. w postaci piłki.
2) Ćwiczenie wykonywane jak w poprzednim punkcie , ale zmieniając wobbling board na BOSU (półpiłka).
3) Przysiad ekscentryczny na płaskim podłożu, który pacjent powinien wykonywać 2 – 3 razy w tygodniu po 15
powtórzeń na każdą kończynę w 3 seriach, stopniowo zwiększając obciążenie przez trzymanie hantli w dłoniach.
Pacjent stojąc na jednej nodze wykonuje wymach w przód drugą kończyną, z osią obrotu w stawie biodrowym,
zginając kolano w kończynie na której stoi. Pacjent wraca do początkowej pozycji, następnie wykonuje kolejne
wymachy skierowane pod kątem 45 stopni w lewo i w prawo. Ten rodzaj ćwiczenia pozwala na uzyskanie rotacji
i pracy ekscentrycznej mięśni wokół stawów skokowo-goleniowych. W miarę upływu czasu pacjent może
wykonywać ćwiczenie na BOSU.
Ćwiczenie wykonywane jest na ukośnej platformie ze stopniem o wysokości ok.18cm.[16].

DYSKUSJA
Staw skokowy jest stawem o skomplikowanej budowie, którego stabilność i prawidłowe funkcjonowanie zapewnia
duża grupa więzadeł, mięśni oraz sama budowa powierzchni stawowych i torebka stawowa.
Urazy stawu skokowego są najczęstszymi urazami sportowymi. Skręcenie stawu skokowego jest także najczęstszym
wśród urazów aparatu kostno-stawowego człowieka. Do skręcenia dochodzi w skutek przeciążenia stawu w jego
nieodpowiednim ułożeniu np. podczas biegu, zeskoku lub szybkiego marszu po nierównym podłożu [3].
Z uprawianiem sportu wiąże się podwyższone ryzyko występowania urazów, dlatego istotne jest stosowanie
profilaktyki. Należy mieć na uwadze kontynuację programu prewencyjnego po powrocie do uprawiania sportu, aby
zmniejszyć prawdopodobieństwo ponownych uszkodzeń.
Mimo, że całkowita prewencja urazów w sporcie jest nierealna, przy zachowaniu odpowiednich reguł, ogólna ilość
urazów może ulec wyraźnemu zmniejszeniu. Wielu urazów sportowych można uniknąć poprzez świadomy nadzór,
przestrzegane zasady, odzież i sprzęt ochronny i właściwy trening. Istotne elementy treningu to: dynamiczna rozgrzewka,
stretching, funkcjonalny trening ekscentryczny stabilizatorów czynnych stawu skokowo-goleniowego, a także ćwiczenia
wprowadzające elementy propriocepcji.
Uważa się, że wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegu operacyjnym, przyspiesza jego powrót do aktywności
fizycznej, a także redukuje ryzyko powtórnych urazów. Wczesne uruchamianie ma również na celu eliminowanie
negatywnych konsekwencji unieruchomienia oraz przyspieszenie procesów gojenia tkanek.

Journal of Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society

 Polish Hyperbaric Research

BIBLIOGRAFIA
1. Pietzik P., Qureshi I, Langdon J., Molloy S., Solan M. Cost benefit with early operative fixation of unstable ankle fracture. Annals of the Royal
College of Surgeons of England, 2006;88(4):405-407.
2. Kerkhoffs GM., van den Bekerom M., Elders LA., van Beek PA., Hullegie WA., Bloemers GM., de Heus EM., Loogman MC., Rosenbrand KC.,
Kuipers T., Hoogstraten JW., Dekker R., Ten Duis HJ., van Dijk CN., van Tulder MW., van der Wees PJ., de Bie RA. Diagnosis, treatment and
prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine, 2012;46(12):854-860.
3. Czamara A. Postępowanie fizjoterapeutyczne po obrażeniach tkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego, Journal of Orthopaedic Surgery
and Research, 2008; 4(12):13-21.
4. Mattacola CG., Maureen KD. Rehabilitation of the Ankle After Acute Sprain or Chronic. Instability Journal of Athletic Training, 2002; 37(4):413–
429.
5. Jelinek JA., Porter DA. Management of unstable ankle fractures and syndesmosis injuries in athletes. Foot and ankle clinics, 2009; 14(2):277-
298, doi: 10.1016/j.fcl.2009.03.003
6. Nowak S., Golec J., Szczygieł E., Czechowska D., Milert A., Tomaszewski K., Hładki W. Wyniki odległe leczenia operacyjnego i rehabilitacji
chorych z uszkodzeniami typu Maisonneuve. Ostry Dyżur, 2013; 6(2): 23-29.
7. Levy BA., Vogt KJ., Herrera DA., Cole PA. Maisonneuve fracture equivalent with proximal tibiofibular dislocation. A case report and litera- ture
review, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2006; 88A:111-116.
8. Schepers T., van Zuuren WJ., van den Bekerom MP., Vogels LM., van Lieshout EM. The management of acute distal tibio-fibular syndesmotic
injuries: results of a nationwide survey. Injury, 2012; 43:1718-1723, doi: 10.1016/j.injury.2012.06.015
9. Stufkens SA., van den Bekerom MP., Doornberg JN., van Dijk CN., Kloen P. Evidence based treatment of maisonneuve fractures. Journa of
Foot and Ankle Surgery, 2011;50:62-67, doi: 10.1053/j.jfas.2010.08.017.
10. Wolfe MW., Mattacola CG., Mccluskey LC. Management of Ankle Sprains. American Family Physician, 2001; 63(1):93-105.
11. Lin CF., Gross ML., Weinhold P. Ankle Syndesmosis Injuries: Anatomy, Biomechanics, Mechanism of Injury, and Clinical Guidelines for
Diagnosis and Intervention. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2006; 36(6): 372-384.
12. Koulouris G., Morrison W B. Foot and Ankle Disorders: Radiographic Signs. Elsevier, 2005; 358-379.
13. Gardner MJ., Boraiah S., Hentel KD., Helfet DL., Gorich DG. The hyperplantarflexion ankle fracture variant. The Journal of Foot and Ankle
Surgery, 2007;46(4):256-260.
14. Egol KA., Tejwani NC., Walsh MG., Capla EL., Koval KJ. Predictors of short-term functional outcome following ankle fracture surgery. The
Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 2006; 88(5):974-979.
15. Nilsson G., Jonsson K., Ekdahl C., Eneroth M. Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older.
BMC musculoskeletal disorders, 2007; 8:8-127.
16. Biernat R. Strategia zapobiegania urazom w siatkówce. Wydawnictwo Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. Józefa Rusickiego w Olsztynie. 2010.

Prof. dr hab. med. Agnieszka Pedrycz

Katedra i Zakład Histologii i Embriologii
z Pracownią Cytologii Doświadczalnej
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
ul. Radziwiłłowska 11 20-080, Lublin
e-mail: [email protected]

PolHypRes magazine index-related in bases:

BazTech, Index Copernicus, ARIANA, GBL
 POLISH HYPERBARIC RESEARCH 4(49)2014
Journal of Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society

ANKLE INJURIES. DIAGNOSIS, PREVENTION AND SURGICAL TREATMENT

1) 2) 1) 3)
Agnieszka Pedrycz , Małgorzata Frąckiewicz , Beata Cichacz , Piotr Siermontowski

1) Department of Histology and Embryology, Medical University, Lublin, Poland

2) Faculty of Physioteraphy, Vincent Pol University, Lublin, Poland
3) Maritime and Hyperbaric Medicine Department, Military Institute of Medicine, Gdynia, Poland

ABSTRACT
The incidence of ankle injuries is extremely high. Football, baseball, basketball, volleyball and rugby players as well as gymnasts are most exposed to
them. The most common ankle injuries are sprains. The majority of them are not severe albeit the severe ones lead to long-term immobilization, intensive
rehabilitation and can be associated with incomplete recovery. The aim of the present paper was to describe injuries of the tarsotibial joint and to
characterize diagnostic and preventive management based on the available literature and our experiences. Clinical examinations and tests are useful for
the diagnosis of ankle injuries. Sprains are generally treated with full limb support, rest, cold poultices and elevation of the affected limb. In factures,
surgical treatment depends on their stability.
Early ambulation after surgery hastens the return to physical activity, reduces the risk of re-fractures and accelerates tissue healing. Many sports injuries
can be avoided the activities are deliberately supervised, rules followed, protective clothes and equipment as well as proper training used.
Key words: ankle injuries, diagnosis, prevention, surgical treatment.

ARTICLE INFO

PolHypRes 2014 Vol. 49 Issue 4 pp. 51 – 58

ISSN: 1734-7009 eISSN: 2084-0535
Rewiev article
DOI: HTTP://DX.DOI.ORG/10.13006/PHR.49.5
Pages: 7, figures: 0, tables: 0. Delivery date: 24.09.2014 r
page www of the periodical: www.phr.net.pl Date of approval for print: 13.12.2014 r

Publisher
Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society

PolHypRes magazine index-related in bases:

BazTech, Index Copernicus, ARIANA, GBL
2014 Vol. 49 Issue 4

INTRODUCTION whether the continuity of the fibulocalcaneal ligament is

preserved. The squeeze and external rotation tests evaluate
The incidence of ankle injuries is very high. the continuity of the tibiofibular syndesmosis.
According to estimates, they affect about 6% of all active The additional examinations include X-ray
young individuals, particularly those involved in sports. pictures, magnetic resonance imaging, computed
Football, basketball, baseball, volleyball, rugby players and tomography and ultrasound procedures.
gymnasts are most exposed to them [1].
The risk factors of ankle injuries include obesity, ANKLE FRACTURES
diabetes mellitus and types of physical activities.
The most common ankle injury is its sprain. It is Several classifications of ankle fractures are
believed that the majority of ankle sprains regard articular available.
lateral ligaments. The Lange – Hansen classification evaluates the
Supination- and inversion-induced injuries type of fractures based on X-ray picture, including the
damage the anterior joint capsule, anterior talofibular mechanisms of ligament injuries.
ligaments and calcaneofibular ligaments. Lateral injuries to The mechanisms include supination-adduction,
the group of ligaments result from supination and supination-inversion, pronation-abduction, pronation-
tibiofibular sprains from dorsiflexion of the foot; 1-18% of external rotation [5].
ankle sprains are accompanied by tibiofibular syndesmosis The disadvantage of this system is the difficulty
[2]. the patients have to determine the movement on injury.
The majority of such injuries are not severe; Arimoto and Ferrester devised an algorithm based on this
however, 1/3 of them require fixation. More severe sprains classification, which should help radiologists to diagnose
are associated with long-term immobilization, intensive accurately fractures and disruptions of ligaments [5].
rehabilitation and can lead to incomplete recovery [2]. The Danis Webera classification regards fibular
The aim of the study was to describe tarsotibial fractures and distinguishes three types of them.
injuries and to characterise diagnostic and preventive Type A involves the distal fibular fractures with
management based on the available literature data and our unaffected tibiofibular syndesmosis and the median ankle
experiences. whereas type B – distal fibular spiral fractures extending
from the joint line proximally and distally to the fibular
ANKLE SPRAINS diaphysis. In most cases, the tibiofibular syndesmosis is
intact. The medial ankle or the posterior border can be
Tarsotibial sprains involve the capsular disruption disrupted or remain intact. The medial ankle is not broken;
without dislocation of articular surfaces [5]. They occur in the deltoid ligament can be fractured.
14-33% of all sports injuries and most commonly result Type C includes fractures of the proximal fibula
from landing with the lower limb gliding in plantar flexion with injured tibiofibular syndesmosis; it also contains
and foot inversion. The above mechanism induces strain or medial ankle fractures or deltoid ligament ruptures [5].
complete disruption of soft tissue structures, i.e. the The Maisonneuve fracture is not confined to the
articular capsule and ligaments. The most frequently ankles. Beside the fracture of the medial ankle, the fibular
injured ligament is the anterior fibulotarsal ligament. The fracture can be observed, sometimes very high. Moreover,
mechanism of injuries to the medial ligament involves the tibiofibular syndesmosis is disrupted, in some cases
plantar flexion with inversion[3]. accompanied by the fibular head subluxation.
Three degrees of tarsocrural sprains are The Maisonneuve fracture of the fibula (MF'F) is
distinguished. In the first-degree sprains the ligaments are often considered one of the most unstable ankle injuries,
injured, the function is slightly impaired, slight pain, which results from the fact that the syndesmosis and
swelling and tenderness of peri-articular tissues are interosseous membrane are damaged from the ankle to the
experienced yet there is no mechanical instability. level of fibular fracture. Such injuries result from indirect
The second-degree sprains involve partial high-energy damage.
ligament injuries and are characterised by the lack of The fracture in question is caused by the
mobility and function, slight instability, extensive swelling pronation-rotation mechanism and leads to injuries of the
(above 4 mm in the ankle circumference), subcutaneous deltoid ligament of various severities or avulsive fractures
haematomas. of the medial ankle apex. Subsequently, the anterior, distal
The third degree sprains are characterised by the and interosseous tibiofibular ligament is injured. This
loss of ligament integrity, joint function and its mobility. results in breaking off the posterior border of the tibia,
Mechanical instability, large swellings and extensive disruption of the interosseous membrane and tarsotibial
subcutaneous haematomas develop. Patients experience sprain [6].
severe pain [4]. The Maisonneuve fractures can affect multiple
The diagnosis of ankle sprains is based of sites, i.e. the medial ankle, posterior border of the tibia and
examinations and clinical tests. History taking is essential proximal metaphysis of the fibula. However, this kind of
as it enables to determine the mechanism in which the fracture can injure only soft tissues (including the deltoid
injury was sustained as well as observation of patients ligament, tibiofibular syndesmosis, interosseous membrane
during lying, sitting, standing as well as active and passive and ligamentous-capsular apparatus) of the proximal
movements with resistance. tibiofibular joint [7,8, 9].
Moreover, palpation and several tests, including
the anterior drawer, foot inversion, squeeze and external DIAGNOSIS OF ANKLE INJURIES
rotation tests, are of importance.
The anterior drawer test assesses the anterior The most common ankle injuries include
fibulotarsal ligament. The foot inversion test reveals epiphyseal, distal fractures of the tibia, tri-plane
Journal of Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society
 Polish Hyperbaric Research

cartilaginous-osseous fractures, injuries to the ankle bone, eliminates the need for further imaging. However, such
subluxation of fibular tendons, fractures of the base of the examinations as computed tomography (CT) and magnetic
fifth metatarsal bone and sprains of the metatarsus. resonance (MR) are needed to complement the diagnosis of
Generally, they are diagnosed based on physical injuries. Routine radiological evaluation of the ankle
examinations and X-ray pictures. consists of X-ray pictures in the anteroposterior (AP)
The functional tests may also prove useful; the projection and „mortise view” (AP picture with external
most common are the tests of the anterior drawer, forced rotation by about 10-20 degrees, where the tibia and fibula
inversion of the ankle fork trochlea in ½ of the tibia, and do not overlap).
anklebone rotation in the joint fork assessing competence The picture is taken in the axial projection.
of the inferior tibiofibular ligament.
The anterior drawer test is performed by TREATMENT OF ANKLE INJURIES
stabilizing the distal tibia with one hand and holding the
posterior heel, pressing the heel anteriorly trying to sprain Ankle sprains are usually treated with complete
the ankle anteriorly. Extensive anterior protrusion or even lack of weight bearing of the affected limb, rest, cold
detectable shifting of joint surfaces indicates the positive poultices and elevation of the limb.
test result [2,10]. In open fractures, first the wound and then the
The positive anterior drawer test, pain and broken bones should be secured. The fracture stability
haematoma suggest transverse disruption of the articular decides about surgical treatment [13]. The instable
ligament. To establish a reliable diagnosis, the patients fractures include, tri-osseous fractures and some single
should be examined twice: immediately after and 4.5 days fractures of the fibula with the fracture fissure visible above
after injury [2]. In ankle injuries, the Kleiger’s, squeeze, and 5 mm or widening of the syndesmosis [14].
external rotation tests are applied. Surgical intervention should be undertaken within
The Kleiger’s test is used to determine if there is 48 h after injury, which reduces the risk of complications,
instability caused by a sprain. The patient is examined in a e.g. blisters or swelling. Moreover, the postoperative
seated position (at the end of the examining table), with hospitalization is shortened. Total statistical hospitalization
knees bent and feet relaxed non-weight bearing. The of patients undergoing surgery within 48 hours after the
physician stabilises the leg above the ankle with one hand diagnosis was found to be 5.4 days whereas in patients
and the metatarsus with the other hand and everts the foot. operated on later – 9.5 days [1].
Pain evidences the injury to the tibiofibular syndesmosis If the deltoid ligament is injured, its
[11]. reconstruction should with considered to enable the
The Squeeze test can confirm the injury to the evaluation of the tarsal and tibial bones as well as the
tibiofibular syndesmosis. It is performed by compressing posterior border of the tibia, where bone and cartilage
the fibula and tibia and is considered positive when the contusions develop.
pain occurs distally to the tibia and fibula [10] The reconstruction enables early mobilisation and
The external rotation test serves to identify the weight bearing, which stimulates the cartilage growth and
injuries to the tibiofibular syndesmosis. The patient’s knee collagen repair. If the deltoid ligament injury causes even 1-
rests on the table border. The examiner stabilizes the mm transverse dislocation of the ankle, the common area of
proximal crus; with the other hand he holds the metatarsal the junction decreases by 42%. The lateral dislocation of
region (toes on the plantar side) and rotates the foot the ankle by more than 2 mm results in over 90%
exteriorly to the tibia. When this movement is accompanied probability of degenerative changes, unless properly
by pain, the test result is positive [10]. secures [1].
The forced eversion sign enables to assess the Postoperative complications are similar to those
superficial layer of the deltoid ligament, particularly the in all orthopaedic surgical procedures and include
tibiocalcaneal and tibiotarsal parts. infections and reactions to the material used for
The rotation sign assesses the competence of the osseointegration [15].
tibionavicular part and the deep layer of the deltoid The next stage of fracture treatment is
ligament [2,10] rehabilitation. Mobilisation of the ankle after injury is
In eversion injuries, the evaluation of the deltoid essential for optimal treatment outcomes [5].
ligament and inferior tibiofibular syndesmosis is essential.
During the physical examination, it is important to
assess the blood flow, which is evidenced by normal flesh PREVENTION OF ANKLE INJURIES
skin colour and detectable pulse.
The additional tests to evaluate ankle injuries are There are several rules thanks to which people
ultrasound (dynamic), stress radiograms, computed involved in sports can reduce the risk of ankle injuries.
tomography, nuclear magnetic resonance and Before the training, warm–up exercises to stretch the
arthrography, which is however increasingly rare. In acute muscles should be performed. The time devoted to sports
injuries, the clinical assessment is optimal when performed activities should be gradually lengthened within several
immediately after trauma before the development of weeks, which enables to increase muscular strength and
swelling, pain and muscle guarding. In old injuries and mobility [16].
chronic instabilities, the presentation can be inexplicit and One of the best ankle injury preventive
requires verification with auxiliary examinations [12]. programmes is based on the rule of 10 minutes of exercises
Imaging diagnostic procedures of ankle injuries 5 times a week over 10 weeks on a multi-plane wobbling
should be started with X-ray pictures. The knowledge of board.
radiological anatomy, biomechanics and radiological 1) The patient stands on the wobbling board, initially
symptoms of the pathology enables accurate interpretation on both legs, and makes rotational movements to
of X-ray pictures. In many cases, the X- ray graph the left and right of the hip joints and thoracic
spine. The lumbar rotation should be limited.
PolHypRes magazine index-related in bases:
BazTech, Index Copernicus, ARIANA, GBL
2014 Vol. 49 Issue 4

With time, the patient exercises on one and then Ankle injuries are the most common sports
the other leg, adding the load, e.g. a ball. traumas. Ankle sprains are also the most frequent injuries
2) The exercises performed as described above, yet to the osseous-articular apparatus in humans. Sprains
the BOSU ball should be used instead of the result from joint overload in its improper position, e.g.
wobbling board. during running, jumping, fast marching over an uneven
3) The eccentric squatting on the flat surface 2-3 ground [3].
times a week; 15 repeats for each limb, in 3 series, Sports activities are associated with increased risk
gradually increasing the load by holding dumb- of injuries; therefore, prevention is essential. The
bells. The patient standing on one limb swings the preventive programmes should be continued after
other leg forward with the rotation axis in the iliac returning to sports activities to reduce the probability of re-
joint bending the knee of the limb he stands on. injuries. Although complete prevention of sports injuries is
Subsequently the patient returns to the initial unreal, once suitable rules are followed, the total number of
position and performs further swings at the angle injuries can be markedly reduced.
of 45 degrees to the left and right. This kind of Many sports injuries can be avoided by conscious
exercises enables to obtain the rotation and supervision, following the appropriate rules, protective
eccentric work of muscles around the tarsotibial clothes and equipment as well as proper training. The
joints. With time, the patient can exercise on the major elements of training include: dynamic warm-up,
BOSU ball. functional eccentric training of active stabilizers of the
Exercises are performed on the platform with tarsotibial joint and proprioception exercises.
about 18 cm slope [16]. It is believed that early ambulation of patients
after surgeries results in quicker return to physical activity
DISCUSSION and reduces the risk of re-injuries. Moreover, early
ambulation is to eliminate negative consequences of
The ankle joint structure is complex; a number of immobilization and to accelerate tissue healing.
ligaments, muscles and the structure of articular surfaces
and capsules themselves ensure its stability and proper
functioning.

BIBLIOGRAPHY
1) Pietzik P., Qureshi I., Langdon J., Molloy S., Solan M. Cost benefit with early operative fixation of unstable ankle fracture. Annals of the Royal College
of Surgeons of England, 2006;88(4):405-407.
2) Kerkhoffs GM., van den Bekerom M., Elders LA., van Beek PA., Hullegie WA., Bloemers GM., de Heus EM., Loogman MC., Rosenbrand KC.,
Kuipers T., Hoogstraten JW., Dekker R., Ten Duis HJ., van Dijk CN., van Tulder MW., van der Wees PJ., de Bie RA. Diagnosis, treatment and
prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine, 2012;46(12):854-860.
3) Czamara A. Postępowanie fizjoterapeutyczne po obrażeniach tkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego, Journal of Orthopaedic Surgery and
Research, 2008; 4(12):13-21.
4) Mattacola CG., Maureen KD. Rehabilitation of the Ankle After Acute Sprain or Chronic. Instability Journal of Athletic Training, 2002; 37(4):413–429.
5) Jelinek JA., Porter DA. Management of unstable ankle fractures and syndesmosis injuries in athletes. Foot and ankle clinics, 2009; 14(2):277-298,
doi: 10.1016/j.fcl.2009.03.003
6) Nowak S., Golec J., Szczygieł E., Czechowska D., Milert A., Tomaszewski K., Hładki W. Wyniki odległe leczenia operacyjnego i rehabilitacji chorych z
uszkodzeniami typu Maisonneuve. Ostry Dyżur, 2013; 6(2): 23-29.
7) Levy BA., Vogt KJ., Herrera DA., Cole PA. Maisonneuve fracture equivalent with proximal tibiofibular dislocation. A case report and litera- ture
review, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2006; 88A:111-116.
8) Schepers T., van Zuuren WJ., van den Bekerom MP., Vogels LM., van Lieshout EM. The management of acute distal tibio-fibular syndesmotic
injuries: results of a nationwide survey. Injury, 2012; 43:1718-1723, doi: 10.1016/j.injury.2012.06.015
9) Stufkens SA., van den Bekerom MP., Doornberg JN., van Dijk CN., Kloen P. Evidence based treatment of maisonneuve fractures. Journa of Foot
and Ankle Surgery, 2011;50:62-67, doi: 10.1053/j.jfas.2010.08.017.
10) Wolfe MW., Mattacola CG., Mccluskey LC. Management of Ankle Sprains. American Family Physician, 2001; 63(1):93-105.
11) Lin CF., Gross ML., Weinhold P. Ankle Syndesmosis Injuries: Anatomy, Biomechanics, Mechanism of Injury, and Clinical Guidelines for Diagnosis
and Intervention. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2006; 36(6): 372-384.
12) Koulouris G., Morrison W B. Foot and Ankle Disorders: Radiographic Signs. Elsevier, 2005; 358-379.
13) Gardner MJ., Boraiah S., Hentel KD., Helfet DL., Gorich DG. The hyperplantarflexion ankle fracture variant. The Journal of Foot and Ankle Surgery,
2007;46(4):256-260.
14) Egol KA., Tejwani NC., Walsh MG., Capla EL., Koval KJ. Predictors of short-term functional outcome following ankle fracture surgery. The Journal of
Bone and Joint Surgery. American volume, 2006; 88(5):974-979.
15) Nilsson G., Jonsson K., Ekdahl C., Eneroth M. Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older. BMC
musculoskeletal disorders, 2007; 8:8-127.
16) Biernat R. Strategia zapobiegania urazom w siatkówce. Wydawnictwo Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. Józefa Rusickiego w Olsztynie. 2010.

prof. Agnieszka Pedrycz M.D., Ph.D

Katedra i Zakład Histologii
i Embriologii z Pracownią Cytologii
Doświadczalnej Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie ul.
Radziwiłłowska 11 20-080, Lublin
e-mail: [email protected]

Journal of Polish Hyperbaric Medicine and Technology Society