Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Stępowska Justyna, Dejewska Jolanta, Lewandowska Anna, Porzych Piotr,

Nowacka Krystyna, Beuth Wojciech. Pielęgnacja i usprawnianie osób z paraplegią i tetraplegią = Care and improvement of people
with paraplegią and tetraplegią. Journal of Education, Health and Sport. 2016;6(8):427-438. eISSN 2391-8306. DOI
http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.60794
http://ojs.ukw.edu.pl/index.php/johs/article/view/3778

The journal has had 7 points in Ministry of Science and Higher Education parametric evaluation. Part B item 755 (23.12.2015).
755 Journal of Education, Health and Sport eISSN 2391-8306 7
© The Author (s) 2016;
This article is published with open access at Licensee Open Journal Systems of Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz, Poland
Open Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium,
provided the original author(s) and source are credited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.
This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial
use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.
Received: 01.08.2016. Revised 08.08.2016. Accepted: 19.08.2016.

PIELĘGNACJA I USPRAWNIANIE OSÓB Z PARAPLEGIĄ I TETRAPLEGIĄ

CARE AND IMPROVEMENT OF PEOPLE WITH PARAPLEGIĄ AND
TETRAPLEGIĄ

Pietkun Katarzyna1,2, Siminska Joanna1, Stępowska Justyna1, Dejewska Jolanta1,

Lewandowska Anna1, Porzych Piotr1, Nowacka Krystyna1,4, Beuth Wojciech3,4

1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum w Bydgoszczy

2 Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy

3 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Włocławku,

4 Kujawska Szkoła Wyższa we Włocławku

Abstrakt

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego stanowią problem leczniczy z uwagi na występujące

po najczęściej wypadku poważne zaburzenia funkcji całego organizmu. Według danych
statystycznych zjawisko występowania urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego częściej
dotyczy mężczyzn niż kobiet oraz osób młodych między 16 a 30 rokiem życia. Analizując
dane ponad połowa urazów powstaje podczas wypadków komunikacyjnych, następnie
upadków z wysokości, urazów sportowych ale również jest wynikiem nieleczonej
osteoporozy bądź nowotworów. Uraz najczęściej obejmuje odcinek szyjny rdzenia oraz
rdzenia na pograniczu piersiowo-lędźwiowym. Późne następstwa urazów rdzenia kręgowego
można przedstawić również jako zmiany w obrębie jakości życia. Na szeroko rozumianą
jakość życia składają się: warunki mieszkaniowe, stan cywilny i rodzinny, sytuacja
finansowa, kształcenie, zarobkowanie, uprawianie sportu i podejmowanie innych form
rekreacji. Celem pracy jest przedstawienie jakości życia pacjenta po urazie kręgosłupa jak

427
również elementów profilaktyki i rehabilitacji, możliwości powrotu pacjentów do aktywności
życiowej sprzed urazu, jaki jest czas powrotu, jak na jakość życia wpływa wiedza o chorobie.

Słowa kluczowe: uraz kręgosłupa, powikłania, pielęgnacja chorego, rehabilitacja.

Summary

Injuries to the spinal column and spinal cord are a medical problem due to the most frequently
occurring case of severe disorders of the body. According to statistics the phenomenon of
spinal injuries and spinal cord injury affects more men than women, and young people
between 16 and 30 years old. Analyzing data on more than half of the injuries produced
during traffic accidents, followed by falls from a height, sports injuries but also is the result of
untreated osteoporosis or cancer. The injury usually involves the cervical core and the core on
the border of the thoraco-lumbar region. Term effects of spinal cord injuries can be
represented also as the change in the quality of life. On the wider quality of life include:
housing, marital and family status, financial situation, learning, earning, playing sports and
taking other forms of recreation. The aim of the study is to present the quality of life of the
patient after the injury of the spine as well as the elements of prevention and rehabilitation,
the possibility of returning patients to active life before the injury, what is the recovery time,
as the quality of life affects the knowledge about the disease.

Keywords: spinal injury, complications, patient care, rehabilitation.

Uszkodzenie kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Wg analiz statystycznych występowanie uszkodzeń kręgosłupa z urazem rdzenia

kręgowego szacuje się na około 25 do 35 osób na 1 milion populacji. Największa część
uszkodzeń dotyczy urazów kręgosłupa szyjnego. Uszkodzeniom kręgosłupa znacznie częściej
ulegają mężczyźni niż kobiety. Najczęstszą przyczyną występowania urazów są wypadki
drogowe, następnie wg analizy danych statystycznych wypadki z wysokości oraz urazy

428
sportowe. Proces, który w bardzo dużym stopniu dalsze prawidłowe leczenie to wczesne
rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa. Uzyskanie przez lekarza / ratownika
medycznego przybyłego na miejsce zdarzenia a także zebranie niezbędnych informacji
podczas udzielania pierwszej pomocy ułatwia właściwie przygotowanie chorego do
transportu, bezpieczny transport, unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa. [11]
Mechanizm, które przyczyniają się do powstania urazu kręgosłupa dzielimy ze względu na
kierunek siły powodującej uraz na zgięciowy, wyprostny i kompresyjny.
Mechanizm urazu zgięciowy jest konsekwencją zadziałania urazu przekraczającego
granicę fizjologicznego zakresu ruchu, który doprowadza do zgięcia kręgosłupa ku przodowi.
W urazach tych dochodzi do rozerwania wiązadeł międzykolcowych i wiązadeł
nadkolcowych, rozerwania i naciągnięcia torebek stawów międzykręgowych ze zwichnięciem
bądź podwichnięciem stawów, uszkodzenia wiązadła podłużnego tylnego lub krążka
międzykręgowego. [1] Ciągłość wiązadła podłużnego przedniego zazwyczaj zostaje
zachowana, jednak przy zwichnięciach obserwuje się odłuszczenie od krawędzi i przedniej
powierzchni trzonu leżącego wyżej. Następstwem urazu zgięciowego może być zgięcie osi
kanału kręgowego oraz przemieszczenie trzonów kręgowych, bądź złamanie przedniej części
trzonu ze znacznym sklinowaceniem. [1]
Mechanizm urazu wyprostny powstaje, gdy siła działającego urazu działa od
przodu kręgosłupa, doprowadzając w ten sposób do przeprostu. W konsekwencji powoduje
to rozerwanie wiązadła podłużnego przedniego i uszkodzenie krążka międzykręgowego.
Rzadko obserwuje się uszkodzenie niższych segmentów kręgosłupa. Mechanizm wyprostny
urazu szyjnego odcinka kręgosłupa jest jednym z częściej występujących urazów kręgosłupa..
Mechanizm urazu kompresyjny jest uznawany za najbardziej rokujący, ponieważ istnieje
małe niebezpieczeństwo pierwotnego bądź wtórnego uszkodzenia rdzenia. Złamania
kompresyjne typowe dotyczyć mają każdego odcinka kręgosłupa, najczęściej jednak urazy te
dotyczą segmentu piersiowego i szyjnego. [13]

Poziom uszkodzenia rdzenia a możliwości funkcjonalne.

Pacjent z uszkodzeniem na poziomie C1-3 będzie charakteryzował się porażonym tułowiem a
także kończynami górnymi i dolnymi. Proces oddychania uzależniony będzie od respiratora.
Możliwy stan funkcjonalny jaki może osiągnąć pacjent to jedynie ruchy zginania,
prostowania i skrętu szyi. Przy uszkodzeniu kręgosłupa na poziomie C4 możliwe jest już
uniezależnienie pacjenta od respiratora. Porażony jest tułów, kończyny górne i dolne.
Spodziewany stan funkcjonalny jaki może osiągnąć pacjent to zginanie, prostowanie i skręt

429
szyi oraz unoszenie łopatki. Uszkodzony rdzeń na poziomie C5 wiąże się z porażeniem
kończyn dolnych, tułowia, występuje także występujący brak prostowania i nawracania
przedramienia oraz ruchów czynnych nadgarstka i ręki. [2,3] Możliwe ruchy czynne jakie
pacjent może osiągnąć na poziomie tego uszkodzenia to zginanie, prostowanie, odwracanie
przedramienia oraz odwodzenia i przywodzenie łopatki. [13] Uszkodzenie na poziomie C6 to
występujące porażenie kończyn dolnych, tułowia, także brak zginania grzbietowego
nadgarstka, prostowania przedramienia oraz czynnych ruchów ręki. Możliwe ruchy czynne
jakie pacjent jest w stanie wykonać to wysuwanie łopatki, nawracanie przedramienia i
promieniowe zginanie nadgarstka. Przy urazie rdzenia na poziomie C7-8 pacjent ma
porażony tułów, kończyny dolne, jak również ma także ograniczoną funkcję chwytną i
sprawność manualną ręki. Na odcinku Th1-9 następuje porażenie dolnych partii tułowia i
kończyn dolnych. Możliwa jest pełna sprawność kończyn górnych i częściowa stabilność
tułowia. Uszkodzenie na poziomie Th10-L1 pacjent ma porażenie kończyn dolnych, osiąga
dobrą stabilność tułowia. Uraz na poziomie L2-S5 to częściowe porażenie kończyn dolnych,
upośledzenie ruchu bioder, ud, podudzi i stóp. Pacjent jest w stanie osiągnąć bardzo dobrą
stabilność tułowia.[4]Proces pielęgnacji chorych z paraplegią i tetraplegią po urazie należy do
bardzo trudnych zadań opiekuńczych dla całego zespołu terapeutycznego(lekarz,
fizjoterapeuta, pielęgniarka, psycholog). W przeciągu paru godzin przez zaniedbanie i brak
odpowiednich umiejętności może dojść do nieodwracalnych zmian i w rezultacie
przedłużenia leczenia szpitalnego. [4,13] Ćwiczenia i zabiegi pielęgnacyjne powinny być
wprowadzone bezpośrednio po wystąpieniu urazu i postawieniu odpowiedniej diagnozy.
Chory znajdujący się w fazie wstrząsu, powinien mieć zapewnioną opiekę personelu
medycznego, w której najważniejsze jest zabezpieczenie pracy serca, układu moczowego,
układu oddechowego. Pacjent w tej fazie powinien leżeć na materacu przeciwodleżynowym z
dostępem do niego z trzech stron. Najważniejszym zadaniem w tym okresie jest
obserwowanie stanu psychicznego i fizycznego, kontrola zaburzeń temperatury, niedowładów
lub porażeń, zaburzeń w oddawaniu moczu i stolca, zaburzeń czucia powierzchownego i
głębokiego oraz kontrola odruchu kaszlowego. [9] Kiedy już mija szok pourazowy, rodzina
powinna już w szpitalu zostać poinstruowana i nauczyć się podstawowych zabiegów i jak
postępować w życiu codziennym z pacjentem po urazie kręgosłupa. Należą do nich częste
zmiany pozycji chorego, na początku co dwie godziny w dzień i co cztery godziny w nocy.
[7,9] Po przewróceniu wyuczoną techniką należy kontrolować skórę, nacierać delikatnie
spirytusem, wykonywać ruchy bierne kończynami. Istotny w procesie pielęgnacji ciała
chorego jest dobór pościeli, łóżka i materaca. [10] Chorzy przy uszkodzeniu na wysokości

430
kręgów szyjnych mają zaburzenia czucia powierzchownego i często też czucia głębokiego.
Ucisk czy też niewygodna pozycja nie będzie przez chorego sygnalizowana. Dlatego bardzo
ważne jest zastosowanie pozycji ułożeniowych oraz kontrola wyglądu skóry. Wyuczenie
automatyzmu pęcherza i odbytu będzie również niezbędne dla chorego jak i dla jego rodziny.
Pacjent powinien wypijać około dwóch, trzech litrów płynów dziennie i mieć kontrolę ilości
oddawanego moczu. Ważna sprawą jest kontrola bilansu wodnego. W początkowym stanie
pacjenta wykonuje się cewnikowanie, a następnie mikcję, którą uzyskuje się z pomocą
automatyzmu pęcherza. Odżywianie pacjenta początkowo jest parenteralne, potem pojawia
się dieta płynna, półpłynna i lekko strawna, która ustalana jest wraz z dietetykiem. Trawienie
rozpoczyna się już w jamie ustnej, ważne jest aby pacjent nauczył się dokładnie gryźć
pokarm, połykać go wolno w konsystencji papkowatej. [1,11] Dieta musi być
wysokokaloryczna, ze zwiększoną zawartością białka i soli mineralnych. Jeśli stan chorego
pozwala, powinno się pamiętać o podawaniu w diecie produktów ze zwiększoną zawartością
błonnika, który pomaga w wypróżnianiu. Aby nie doprowadzić do zaparć należy jak
najszybciej wprowadzić program regulacji wypróżnień. Zaparcia działają bardzo stresująco na
pacjenta, więc ich zapobieganie ma dobry wpływ na stan psychiczny, szczególnie u ludzi
młodych. Tkanki na obwodzie są niedotlenione i porażone mięśnie nie wspomagają
przepompowywania krwi w kierunku serca, a to sprzyja powstawaniu obrzęków. [4,11]
W procesie pielęgnacji ważne jest, aby kilka razy dziennie oklepywać klatkę piersiową
pacjenta, układać go skośnie górną częścią tułowia niżej. Jeśli jest to możliwe chory powinien
wykonywać energiczne wydechy z delikatnym uciskiem na łuki żebrowe i przeponę.
Wszystko po to aby dbać o układ oddechowy i nie dopuścić do powstania zapalenia płuc.
Chory, który przebywa na wyciągu czaszkowym każdorazowo powinien mieć sprawdzane
prawidłowe umocowanie klamry. Także każdorazowo należy kontrolować u tego pacjenta
cewnik moczowy. U pacjentów z porażeniem czterokończynowym ważne jest aby miał
dostęp do napoju, z którego mógłby bez ograniczeń korzystać. Pomocnicze w takiej sytuacji
są butelki z wężykiem lub słomką. [11]

Usprawnianie.

W okresie szoku rdzeniowego między 3 a 6 tygodniem od urazu następstwa neurologiczne

mogą wywołać niebezpieczne dla życia oraz zdrowia powikłania w postaci niedomogi
oddechowej. Dotyczy to przede wszystkich pacjentów po urazie szyjnym rdzenia kręgowego.
Może tu dochodzić do porażenia mięśni oddechowych oraz zaburzeń wegetatywnych w
prawidłowym funkcjonowaniu drzewa oskrzelowego. Są przypadki, kiedy zachodzi

431
konieczność wykonania tracheotomii, wspomagania oddechu i mechanicznego usuwania
nadmiaru wydzieliny z dróg oddechowych. Podstawowym i istotnym sposobem profilaktyki i
leczenia tych zaburzeń są ćwiczenia oddechowe. [7,9] Celem ćwiczeń oddechowych jest
utrzymanie prawidłowej ruchowości klatki piersiowej, wzmacnianie mięśni oddechowych z
szczególnym uwzględnieniem przepony, usuwanie zalegającej wydzieliny z oskrzeli.
Ćwiczenia oddechowe powinny być wdrożone już w drugiej dobie w procesie usprawniania,
należy również uwzględniać pozycje ułożeniowe, kinezyterapię oddechową oraz naukę
efektywnego kaszlu. Aby ułatwić pracę przepony należy położyć pacjenta na plecach z
nieznacznie ugiętymi kolanami co powoduje rozluźnienie się mięśnie brzucha, w
konsekwencji efektywniejszy wdech. [7,9] Natomiast ułożenie pacjenta na boku ułatwia
wentylację płuca górnego, a jeśli dodatkowo uniesiemy na 10-20 minut łóżko od strony nóg
pod katem około 15° kilka razy dziennie wspomagamy proces odpływu wydzieliny z oskrzeli.
Bardzo ważne znaczenie ma również kinezyterapia mięśni wydechowych. Pacjent powinien
wydłużać wydech, przetrzymać go oraz wdmuchiwać powietrze do butelki za pomocą rurki.
Należy pamiętać, że klatka piersiowa traci sprężystość w wyniku porażenia mięśni
tułowia a to z kolei stopniowo skraca akt wydechu. Upośledza się opróżnianie płuc z
powietrza i następuje wdechowe ustawienie klatki piersiowej. Wtedy włączają się sprawne
mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe i uruchamiają górną część klatki piersiowej,
Przepona, która jest głównym mięśniem wdechowym ulega osłabieniu, ponieważ jest mniej
angażowana. Aby nie dopuścić do jej osłabienia należy wykonywać ćwiczenia, które
poprawią jej efektywność. [8,9] Pacjent może leżeć tyłem z obciążeniem kilku kilogramów na
brzuchu, jak również można oporować wdech na poziomie dolnych żeber w leżeniu bokiem.
W wyniku tych ćwiczeń wdech jest utrudniony a wydech wspomagany obciążeniem. [8]
Efektywność wydechu będzie decydować o skuteczności kaszlu. Zmiana pozycji ułożeniowej,
daje możliwość do przeprowadzenia ćwiczeń oddechowych w różnych pozycjach. [2] Ważną
częścią jest usprawnianie kończyn porażonych przez wykonywanie ćwiczeń biernych.
Ćwiczenia bierne pomagają w odżywieniu powierzchni stawowych, działają profilaktycznie
w przypadku występowania przykurczu mięśni i nasilającej się spastyczności, poprawiają
ukrwienie, umożliwiają zachowanie elastyczności mięśni i więzadeł oraz zapobiegają
powstawaniu obrzęków. Jednak należy uwzględnić, że zasady ich prowadzenia są
uwarunkowane rodzajem jednostki chorobowej, etapem leczenia i stopniem nasilenia
objawów neurologicznych. [9,11] Ćwiczenia bierne w okresie szoku rdzeniowego na ogół nie
stanowią problemu i wykonuje się je od stawów obwodowych do proksymalnych, z
odpowiednią stabilizacją ćwiczonego stawu, z dociskiem na powierzchnie stawowe i płynnym

432
ruchem w możliwie pełnym zakresie fizjologicznych płaszczyzn. Najpierw wykonuje się
ruchy pojedynczych stawów, natomiast później ruchy wielostawowe. [3,7] Po kilku
tygodniach stopniowo nasila się spastyczność, hiperrefleksja, zgięciowe ustawienie stóp oraz
zagrożenie powstania zwapnień okołostawowych na tle zaburzonej gospodarki fosforowo-
wapniowej.W takich sytuacjach uzasadnione jest rozpoczynanie ćwiczeń biernych od stawów
proksymalnych w powolnym tempie, ze stopniowo zwiększającą się amplitudą ruchu.
Działanie z użyciem dużej siły na spastyczność i hiperrefleksję może przyczynić się do
uszkodzenia ścięgien, mięśni oraz źródłem mikrourazów sportowych, co w okolicy dużych
stawów przyczyną do odkładania się wapnia. Dlatego ważne jest, aby w pierwszych
miesiącach po urazie wykonywać ćwiczenia bierne kilkakrotnie w ciągu dnia z dużą ilością
powtórzeń i bez użycia siły. Minimalizuje się wtedy zagrożenie wystąpienia powikłań. [3]
Zaburzenia kostne u osób z porażeniami po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego polegają
na powstawaniu skostnień w najczęściej występujących w okolicach bioder i kolan z
jednoczesnym odwapnieniem trzonów kości w większej części w strukturze odpowiedzialnej
za obciążenia poprzeczne i rotacyjne. [3,7,9,]U pacjentów poruszających się na wózkach
ubytki te głównie dotyczą trzonów ud oraz podudzi i wymagają okresowych badań gęstości
kośćca przeprowadzonych najczęściej w kości piętowej. W procesie rehabilitacji i nauki
nowych stereotypów pamiętać należy o prawidłowym ustawieniu stóp przy przesiadaniu, co
pozwoli uniknąć spiralnego złamania kości podudzi. [12] Ćwiczenia bierne prawidłowo
wykonywane są niezbędne, aby uniknąć powikłaniom wynikającym z hipokinezy i z zaburzeń
metabolicznych. Wprowadzone ćwiczenia rozciągające mają na celu oprócz zachowania
pełnej ruchomości w stawie, również elastyczność mięśni. Ruch rozciągania powinien być
wykonywany powoli i z ostrożnym pogłębieniem po wydechu. Należy dokładnie
ustabilizować staw oraz zachować jedną płaszczyznę ruchu. [7,9] Aby uniknąć zbytniej
kompresji powierzchni stawowych, należy pamiętać o ich odciążeniu, a w przypadku
rozciągania mięśni stawu kolanowego o usprawnieniu ruchów rzepki. Rozciąganie mięśnia
czworogłowego uda powinno być połączone z wyprostem stawu biodrowego, jednocześnie
należy pamiętać o stabilizacji miednicy i zabezpieczeniu lordozy lędźwiowej. Poprzez częste
przebywanie pacjenta po urazie kręgosłupa w pozycji siedzącej należy zadbać o elastyczność
mięśni podudzi, zginaczy stawu biodrowego, przedramienia i ręki, piersiowych, brzucha,
mięśniach przywodzących w stawach biodrowych, kulszowo-goleniowych i czworogłowych.
[3,8] Warunkiem do stabilnego siadu płaskiego, co z kolei ułatwia czynności takie jak:
ubieranie się, przesuwanie bioder czy przekładanie nóg wymaga rozciągnięcia między innymi
mięśni kulszowo-goleniowych, które przy wyprostowanych stawach kolanowych powinny

433
umożliwić zgięcie stawów biodrowych do zakresu około 100°. Aby nie dochodziło do
przykurczów mięśniowych pacjent musi pamiętać, że niezbędna jest profilaktyka w postaci
odpowiedniej pozycji ułożeniowej. [1,11] Przy wykonywaniu ćwiczeń rozciągających należy
pamiętać, że ćwiczenia wpływają nie tylko mięśnie, ale też układ więzadłowy, powięzie,
naczynia krwionośne i nerwy obwodowe. [7]

Powrót funkcji

W rokowaniu bardzo ważne znaczenie mają pierwsze doby i tygodnie od momentu

wystąpienia urazu. W tym okresie poprawa stanu zdrowia jest największa, a wczesna
neurorehabilitacja zmniejsza nasilające się objawy neurologiczne i stwarza możliwości do
kompensacji powstałych po urazie zaburzeń. Rodzaje ćwiczeń, ich intensywność uzależniona
jest od stanu pacjenta, siły określonych grup mięśniowych, trybu życia i diety. Ćwiczenia
czynne w pierwszym tygodniu po urazie powinny być wykonywane bez obciążeń na
sprawnych grupach mięśniowych. [7,12] Wraz z poprawą stanu pacjenta włączane są
ćwiczenia z oporem. Pacjenci z niedowładami rąk powinni wykonywać ćwiczenia z oporem
stawianym przez terapeutę lub z obciążeniem przypiętym do ręki. Z czasem ulega zmianie
technika ćwiczeń, pozycje wyjściowe, opór, intensywność, liczba powtórzeń i serii oraz ilość
treningów w ciągu dnia i tygodnia. Ćwiczenia z dawkowanym obciążeniem uwzględniające
wszystkie grupy mięśniowe powinny być wdrożone jak najwcześniej, a w częściowych
uszkodzeniach rdzenia realizowane powinny być nawet kilka lat. Właściwy dobór pozycji
wyjściowych, wielkość obciążeń, ustalenia punktu maksymalnego oporu i odpowiednio
wprowadzone zmiany programowe decydują o ich poprawie. Kontrola i konsultacje
warunkują optymalny powrót funkcji i wymagają opieki poradni rehabilitacji [11]

Pionizacja i trening chodu.

Pacjent, który przez długi czas leży w łóżku traci swoją wydolność fizyczną. Trzy
tygodniowe unieruchomienie w łóżku już powoduje obniżenie kondycji o około 20%.
Zmniejsza się wentylacja płuc oraz pojemność oddechowa co powoduje przyspieszeniem
oddechu. [2,10] Upośledzona zostaje również adaptacja wysiłkowa układu krążenia. Zaburza
się także gospodarka wodna poprzez zmniejszone uczucie pragnienia. W konsekwencji może
doprowadzić do odwodnienia i utraty wapnia z moczem. Problem z zaburzoną gospodarką
wapniową ustroju w czasie leżenia wynika z braku działania bodźców na układ kostny
wzdłuż długiej osi kręgosłupa i kości kończyn dolnych. Co najmniej trzy godziny dziennie w
pozycji stojącej znosi wzrost utraty wapnia. Kinezyterapia i pionizacja jest niezbędnym

434
elementem w procesie leczenia i usprawniania. Prowadzić należy ją z dużą ostrożnością,
systematycznie i konsekwentnie. [3] Przygotowaniem do pionizacji są ćwiczenia oddechowe i
krążeniowe. Wczesne wprowadzenie pionizacji na stole pionizacyjnym podtrzymuje odruchy
ortostatyczne, natomiast bierny charakter pionizacji wystawia na próbę wydolność serca i
odporność mózgowia na niedotlenienie. Dlatego pionizacja powinna być pod kontrolą
fizjoterapeuty, który śledzi tętno, ciśnienie krwi i samopoczucie pacjenta. Pionizacja w
początkowym etapie powinna trwać od 20 do 30 minut, ponieważ długie przeciążenie może
doprowadzić do obrzęków w okolicy stóp i stawów skokowych. [4,9,11] Natomiast zmiana
pozycji przy czynnym udziale pacjenta pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia obrzęków i
wspomagać będzie krążenie obwodowe pracą sprawnych grup mięśniowych. Pionizacja
powinna rozpoczynać się od uniesienia głowy i zmian pozycji w łóżku, a następnie dąży się
uzyskania do siadu płaskiego oraz siadu z nogami opuszczonymi poza krawędź łóżka. U
pacjentów z paraplegią można korzystać z parapodium, letorów, łusek lub protez opaskowo-
szynowych, które umożliwiają chód i stwarzają możliwość ćwiczeń. Mogą być w takiej
pozycji wprowadzanie ćwiczenia tułowia i pasa biodrowego z wykorzystaniem drabinek przy
asekuracji fizjoterapeuty. [8,12] U pacjentów, którzy rozpoczynają ćwiczenia w staniu i
podejmują próby chodu ważna jest umiejętność przyjęcia swobodnej postawy pionowej przy
wykorzystaniu aparatów. Wszelkie odchylenia od pionu w każdej z płaszczyzn wymagają
dodatkowej, wzmożonej pracy mięśni, a przy porażonych lub osłabionych mięśniach
utrudniają zrównoważenie stania i uniemożliwiają podjęcie prób chodu. Pomocne mogą
okazać się też kule, które mogą służyć do odciążenia kończyn i czwórnogi, które jedynie
posłużą do podparcia w celu utrzymania równowagi. Równowaga, reedukacja nerwowo-
mięśniowa, usprawnianie koordynacji między mięśniowej, odruchy postawne oraz trening
chodu stanowią istotę usprawniania pacjentów po urazie rdzenia kręgowego. [2]

Usprawnianie rąk.

Rozległość oraz rodzaj zaburzeń neurologicznych obejmujące kończyny górne uzależniony

jest od wysokości, rodzaju uszkodzenia rdzenia i korzeni nerwowych. [7,9] Zaburzenie
sprawności ręki może mieć różne nasilenie poprzez niedowład aż do całkowitego porażenia.
Należy pamiętać, że jakość samodzielności życiowej poprawia zachowana funkcja mięśnia
trójgłowego ramienia i kciuka. „Włókna czuciowe rozpoczynają się w zwojach korzeni
grzbietowych, a kończą się receptorami lub wolnymi zakończeniami nerwowymi w skórze.
Całkowite ich uszkodzenie znosi wszystkie rodzaje czucia stosowane do lokalizacji urazu
korzeni i nerwów obwodowych. Natomiast częściowe, może objawiać się miejscowym

435
mrowieniem, pieczeniem, lub przeczulicą obejmującą tylko ręce”[9]Przede wszystkim dzięki
nerwowi pośrodkowemu ręka ma zapewnione unerwienie autonomiczne. Uszkodzenie
nerwów współczulnych będzie pogarszała odżywienie tkanek, a skóra staje się bardziej
podatna na uszkodzenia. Zranienia w konsekwencji goją się dłużej, a paznokcie będą rosły
wolniej z tendencją do powstawania twardnienia i fałdowań. Zmniejsza się także wydzielanie
potu, co z kolei powoduje gorsze nawilżenie rąk a to prowadzi do obniżenia efektywności
chwytu i przyczynia się do upuszczania przedmiotów przy próbach precyzyjnych czynności
małej motoryki. [2,3,9] Zróżnicowanie i różnorodność dysfunkcji ręki wymaga
indywidualnego doboru programu usprawniania oraz doboru odpowiedniego zaopatrzenia
ortopedycznego. Wyprostne lub zgięciowe ustawienie nadgarstka i palców, które jest
wywołane spastycznością lub rozwija się na skutek zaburzeń równowagi dynamicznej mięśni,
powinno być korygowane z pomocą szyny ustawiającej nadgarstek w lekkim wyproście, a
stawy palców znajdować powinny się w pozycji neutralnej. Unieruchomienie kończyny
górnej w szynie najczęściej stosuje się na noc, ale jeżeli zachodzi potrzeba również w ciągu
dnia, nie dłużej jak 1 do 2 godzin jednorazowo. Należy pamiętać, że ułożenie w szynie nie
powinno sprawiać bólu i powodować blednięcia skóry. [9]Aby pacjent zachował prawidłową
ruchomość w stawach niezbędne jest wykonywanie przez terapeutę ćwiczeń biernych,
rozciągających, prowadzonych-wspomaganych, z obciążeniem. Rozciąganie mięśni i ścięgien
ręki może być poprzedzone kilkunastominutową kąpielą w ciepłej wodzie, co powoduje
rozluźnienie mięśni i uelastycznienie tkanki łącznej. Natomiast u części pacjentów z
porażeniem spastycznym obniżenie napięcia mięśni można uzyskać poprzez zastosowanie
kriostymulacji miejscowej. Swój udział w usprawnianiu ręki będzie miała także terapia
zajęciowa, która poprawi koordynację i sprawność manualną. Ruch prowadzony w
ćwiczeniach biernych powinien być wykonywany osobno w każdym stawie ze stabilizacją
stawów położonych proksymalnie. Należy zwracać uwagę na zabezpieczenie przed
przeprostem stawów sródręczno-paliczkowych. [5]Mięśnie ręki i przedramienia powinny być
usprawniane jak najczęściej, w każdej czynności dnia codziennego. Aby pacjent uzyskał
efektywność chwytu cylindrycznego najskuteczniej działać tu będą ćwiczenia z zamykaniem
palców z jednoczesnym wyprostem nadgarstka. Do ćwiczeń chwytu początkowo używa się
przedmiotów lekkich o dużej średnicy, a z czasem należy zwiększać obciążenie i zmniejszać
należy średnicę przedmiotu. [5,7] Kiedy chory ma trudności w odzyskaniu chwytu
precyzyjnego, można kompensować go poprzez zwiększenie średnicy uchwytów przyborów
codziennych takich jak szczoteczka do zębów, czy sztućce. Odzyskanie prawidłowej funkcji i
czynności manualnych ręki wymaga dbałości o wszystkie jej mięśnie i stawy, zalecane jest

436
wykonywanie ruchów o różnym charakterze i zmiennej płaszczyźnie, a program
neurorehabilitacji powinien być stopniowo zmieniany i modyfikowany wraz z poprawą
funkcji ręki. [11]

Podsumowanie

Uraz rdzenia kręgowego wywiera bardzo silny wpływ na życie osoby poszkodowanej.
Usprawnianie takich pacjentów jest jednym z najtrudniejszych zadań w rehabilitacji. Każdy
pacjent z paraplegią, występują także powikłania takie jak odleżyny, przykurcze, zapalenia
kości, złamania patologiczne, skostnienia okołostawowe, nadmierna spastyczność, obrzęki
kończyn dolnych a także problemy seksualne. Wynik rehabilitacji będzie zależał od wielu
występujących czynników. Od właściwie przeprowadzonej rehabilitacji bezpośrednio po
urazie, pielęgnacji, a także od stanu neurologicznego, schorzeń współistniejących oraz wieku
pacjenta, jego stanu sprzed urazu i statusu socjalnego. Bardzo ważny wpływ na zakres
samodzielności pacjent po urazie ma wczesna, intensywna, kompleksowa i ciągła
rehabilitacja.

Bibliografia

1. Berny W., Jarmundowicz W., Rutkowski R. „Urazy kręgosłupa, rdzenia kręgowego i

nerwów obwodowych”, Wrocław 2009
2. Kinalski R. „Kliniczna neurofizjologiczna ocena rdzeniowych mechanizmów stania
lub kroczenia po uszkodzeniu mózgu lub rdzenia kręgowego”, Fizjoterapia Polska
2001
3. Kiwierski J. „Rehabilitacja medyczna pod redakcją prof. dr. hab. n.med. Jerzego
Kiwierskiego” , Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 2006, 2007
4. Kiwierski J., Kowalski M., Krasuski M., „Schorzenia i urazy kręgosłupa”,
Wydawnictwo lekarskie PZWL, Dodruk 2011
5. Lennon S. , Stokes M. „Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej” Elsevier Urban &
Partner, Wrocław 2009
6. Marecki B.” Anatomia funkcjonalna w zakresie studiów wychowania fizycznego i
fizjoterapii”, Poznań 2004
7. Nawrotny J. „Podstawy fizjoterapii Część III Wybrane metody fizjoterapii.
Podręcznik dla studentów fizjoterapii i fizjoterapeutów pod redakcją Janusza
Nawrotnego”, Wydawnictwo Kasper Kraków 2005

437
8. Nawrotny J. „Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. Podręcznik dla
studentów AWF” , Katowice 2008
9. Opara J. „Rehabilitacja w neurologii-Podręcznik dla studentów fizjoterapii”,
Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach, 2007
10. Rutkowska E. „Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych”, PZWL,
Lublin 2002
11. Świderska K., Okurkowski S., Bulanda D. „Porażenia po urazach kręgosłupa”,
Wrocław 2013
12. Tasiemski T. „Satysfakcja z życia i aktywność sportowca osób po urazach rdzenia
kręgowego”, AWF Poznań 2007
13. Żurek G. , Ignasiak Z. „Anatomia na żywym człowieku. Wstęp do terapii manualnej.
Wydanie polskie pod redakcją Zofii Ignasiak i Grzegorza Żurka” , Wydawnictwo
Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2004, dodruk 2008

438