Patrycja Jędryczko

Fizjoterapia III rok, 2022/2023

Akademia Kaliska im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego
Wydział Nauk o Zdrowiu
Kliniczne podstawy w ortopedii

„Złamania łopatki”
I. Anatomia

a) Łopatka jest kością płaską, kształtu trójkątnego, o dwóch powierzchniach i trzech brzegach
oraz kątach. Jest tylną częścią obręczy przylegającą do ściany grzbietowej klatki piersiowej
na wysokości od II do VII żebra.
Trzy brzegi: górny, przyśrodkowy i boczny zbiegają się, tworząc kąty: górny, dolny i boczny.
Kąt boczny, zgrubiały, rozszerza się tworząc wydrążenie stawowe przeznaczone dla głowy
kości ramiennej. Powyżej wydrążenia znajduje się mała wyniosłość – guzek nadpanewkowy,
poniżej wydrążenia – guzek podpanewkowy.
Na brzegu górnym łopatki znajduje się wcięcie, sąsiadujące z wyrostkiem kruczym.

b) Na powierzchni grzbietowej łopatki przebiega skośnie od brzegu przyśrodkowego w bok i ku

górze mocny grzebień łopatki, który dzieli ją na dwa doły:
nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy.
Grzebień łopatki przechodzi w rozszerzony i spłaszczony wyrostek barkowy z małą, owalną
powierzchnią stawową do połączenia z powierzchnią końca barkowego obojczyka

c) Na powierzchni żebrowej (przedniej) łopatki, która jest lekko wgłębiona i określana

mianem dołu podłopatkowego, znajduje się kilka tzw. Kres mięśniowych.

Stawy

a) Staw barkowo-obojczykowy
• Utworzony jest przez powierzchnie wyrostka barkowego łopatki i końca barkowego
obojczyka.
Staw barkowo-obojczykowy posiada 2 następujące więzadła:
 barkowo-obojczykowe – przebiega pomiędzy końcem barkowym obojczyka (górna
powierzchnia), a wyrostkiem barkowym łopatki. Wzmacnia górną powierzchnię torebki
stawowej, ponieważ jest bardzo silne, szerokie i odporne.
Jego włókna przeplatają się z włóknami ścięgnistymi mięśnia naramiennego i mięśnia
czworobocznego.
 kruczo-obojczykowe – leży poza stawem, lecz ma znaczny wpływ na jego stabilizację.
Więzadło to składa się z dwóch pasm: przebiega od wyrostka kruczego łopatki do guzka
stożkowego na dolnej powierzchni obojczyka – więzadło stożkowate, oraz do kresy
czworobocznej obojczyka – więzadło czworoboczne.

• Staw barkowo-obojczykowy pod względem ruchomości zachowuje się podobnie jak staw
kulisty. Zakres ruchów jest w nim jednak mniejszy, poza tym ograniczony sąsiedztwem klatki
piersiowej. Można więc podsumować, że ruchomość w tym stawie jest ograniczona
(do 8 stopni), jednak możliwa w każdej płaszczyźnie.
• Ruchy w stawie barkowo-obojczykowym w stosunku do trzech prostopadłych do siebie osi
powodują unoszenie i obniżanie łopatki, wysuwanie jej wprzód i cofanie oraz nieznaczne
ruchy rotacyjne.
 b) Staw ramienny
• Staw ramienny łączy głowę kości ramiennej z wydrążeniem stawowym łopatki pogłębionym
przez obrąbek stawowy.
Więzadła:
• kruczo-ramienne – rozpina się między wyrostkiem kruczym,
a guzkiem mniejszym kości ramiennej; Wzmacnia górną ścianę torebki, hamuje
przywodzenie i dźwiga ramię w normalnym, opuszczonym ułożeniu, przeciwdziałając w ten
sposób zsuwaniu się głowy kości ramiennej z panewki;
• obrąbkowo-ramienne – wzmacnia głębokie warstwy torebki z przodu i góry.
Biegnie od brzegu obrąbka stawowego do szyjki anatomicznej kości ramiennej.
Odpowiada między innymi za hamowanie ruchów rotacji zewnętrznej;
• kruczo-barkowe – Łączy wyrostek kruczy łopatki oraz koniec barkowy obojczyka.
Podczas wznosu przez zgięcie oraz odwiedzenie ramienia powyżej 60 stopni,
włącza do ruchu łopatkę (tzw. obrót łopatki).

II. Ruchy łopatki

Łopatka wykonuje wiele ruchów, nie tylko w stawie ramiennym, na które odpowiadają
konkretne mięśnie.
W anatomii opisuje się te ruchy łopatki jako:
• unoszenie – mięsień dźwigacz łopatki;
• obniżanie – mięsień czworoboczny część dolna;
• rotacje zewnętrzna – mięsień zębaty przedni;
• rotacja wewnętrzna – mięsień piersiowy mniejszy;
• protrakcja – mięsień piersiowy mniejszy;
• retrakcja – mięsień czworoboczny część środkowa;
• rotacja dolna – mięsień równoległoboczny;
• rotacja górna – mięsień czworoboczny część górna;
• pochylenie przednie – mięsień piersiowy mniejszy;
• pochylenie tylne – mięsień zębaty przedni.

III. Mięśnie i ich funkcje (główne grupy)

W obrębie łopatki swój przyczep mają:
• m. dźwigacz łopatki – kąt górny łopatki
• m. czworoboczny grzbietu – grzebień łopatki
i wyrostek barkowy
• m. naramienny – grzebień łopatki
i wyrostek barkowy
• m. obły mniejszy – dół podgrzebieniowy
• m. podgrzebieniowy – dół podgrzebieniowy
• m. nadgrzebieniowy – dół nadgrzebieniowy
• m. obły większy – kąt dolny łopatki
• m. najszerszy grzbietu – kąt dolny łopatki
• m. równoległoboczny – brzeg przyśrodkowy
• m. piersiowy mniejszy – wyrostek kruczy
• m. kruczo-ramienny – wyrostek kruczy
• m. trójgłowy ramienia – guzek podpanewkowy
• m. dwugłowy ramienia – guzek nadpanewkowy
• m. zębaty przedni – kąt dolny łopatki
• m podłopatkowy – dół żebrowy łopatki
 Obręcz kończyny górnej (Ze względu na tworzenie kompleksu kg przez łopatkę):
a) unoszenie- m. czworoboczny grzbietu cz. Zstępująca, m równoległoboczny, m. dźwigacz
łopatki, m. zębaty przedni cz. górna
b) obniżanie- M. czworoboczny grzbietu cz. Wstępująca, m. piersiowy mniejszy,
m. zębaty przedni cz. Dolna, m. najszerszy grzbietu
c) wysuwanie do przodu- m. zębaty przedni, m. piersiowy mniejszy
d) cofanie- m. czworoboczny grzbietu cz. Poprzeczna, m. najszerszy grzbietu, m.
równoległoboczny

IV. Charakterystyka urazu/mechanizm uszkodzenia

• Łopatka ma istotne znaczenie dla prawidłowej funkcji ramienia. Działa ona jako most
kostny łączący kończynę górną ze szkieletem osiowym. Rotacja łopatki umożliwia gładkie
funkcjonowanie ramienia i barku. Każde złamanie, zbliznowacenie tkanek miękkich
czy uszkodzenie mięśni lub nerwów ogranicza ruchomość mięśni łopatki, co odbija się
na funkcji barku.

• Pod względem anatomicznym rozkład złamań jest następujący:

złamania trzonu lub grzebienia – 50%
złamania szyjki – 25%
wydrążenie stawowe i złamania wyrostka barkowego, kruczego, grzebienia – 10%

• Niewielką częstość złamań łopatki tłumaczy się jej mobilnością w stosunku do ściany
klatki piersiowej, ochroną jaką jej zapewniają żebra oraz grubą powłoką tkanek miękkich
na jej tylnej powierzchni. Dzięki takiej ochronie do złamań dochodzi tylko po wywarciu
znacznej siły.

• Najczęstsze przyczyny złamań to:

wypadki komunikacyjne, wypadki motocyklowe, upadki z dużej wysokości.
Złamania zdarzają się również w skutek silnych skurczów mięśni, np. w trakcie napadu
drgawkowego, w wyniku porażenia prądem lub podczas leczenia elektrowstrząsami.

Objawy:
 silny, nagły ból, który rozprzestrzenia się w poprzek łopatki i obejmuje górną część pleców,
 ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, co uniemożliwia bezbolesne zaczerpnięcie
głębokiego wdechu,
 ostry ból podczas poruszania ramieniem w spoczynku,
 ograniczenie zakresu ruchomości, a często nawet brak możliwości podniesienia,
 niekiedy widoczne siniaki, obrzęk w górnej części pleców,
 nieodparta potrzeba asekuracji, usztywniania ramienia w celu stabilizacji i zmniejszenia
intensywności bólu,
 uczucie zgrzytania, przeskakiwania podczas ruchów w obrębie barku
(jeśli są możliwe do wykonania),
 osłabienie siły mięśniowej,
 mrowienie w obrębie ramienia.
 V. Badania fizykalne, badania radiologiczne

a) Biorąc pod uwagę specyfikę złamanej łopatki, nie zawsze udaje się je przeprowadzić
w całości. Najpierw dokonuje się oceny ciągłości powłok skórnych, aby wykluczyć
ewentualne złamania otwarte, które powodowałyby przebijanie skóry przez wystające
fragmenty kości.
Ocenie podlega także kondycja i zabarwienie skóry pod kątem krwiaków.
W dalszej kolejności lekarz sprawdza ustawienie kończyny górnej, zakres ruchomości,
ewentualne obrażenia w obrębie klatki piersiowej.
b) Rozpoznanie złamania łopatki odbywa się na podstawie wykonanego badania RTG klatki
piersiowej oraz kręgosłupa szyjnego.
Czasami zaleca się także zrobienie badania TK (tomografii komputerowej) w celu oceny
stopnia uszkodzenia łopatki połączonego na przykład z poważniejszymi urazami klatki
piersiowej.

VI. Klasyfikacja złamań

1. Złamania wyrostka barkowego
2. Złamania wyrostka kruczego
3. Złamania trzonu
4. Złamania szyjki
5. Złamania wydrążenia stawowego i jego krawędzi

Ad.1. Złamania wyrostka barkowego

• Złamania te są najczęściej rezultatem bezpośredniego uderzenia, górnego zwichnięcia głowy
kości ramiennej lub następstwem pojawiającego się przeciążenia np. u lekkoatletów.
• Złamania bez przemieszczenia dobrze poddają się leczeniu objawowemu. Obejmuje ono
nałożenie temblaka na pierwsze 2-3 tygodnie, a potem rehabilitację w postaci ćwiczeń
biernych i czynnych wspomaganych przez kolejne 3 tygodnie. Po 6 tygodniach można
zezwolić pacjentowi wykonywanie ćwiczeń ze wzrastającym oporem.
• Złamania z przemieszczeniem, zwłaszcza zlokalizowane w pobliżu podstawy grzebienia,
jak i powodujące zmniejszenie przestrzeni podbarkowej, mogą wymagać zespolenia metodą
otwartą. Zaleca się zespolenia śrubami i płytkami z tylnego dojścia do łopatki lub jedną
z metod zespolenia okrężnego.
Ad.2. Złamania wyrostka kruczego
• Są następstwem bezpośredniego uderzenia, są połączone z rozdzieleniem stawu AC
lub powstają wskutek mocnych skurczów przytwierdzonych tam mięśni.

Wyróżniamy dwa typy złamań wyrostka kruczego: stabilne i niestabilne.

• W odmianie niestabilnej złamanie występuje u podstawy wyrostka i szerzy się, obejmując

górny brzeg panewki. Są to w zasadzie śródstawowe złamania panewki, równocześnie
prowadzące do niestabilności SSSC (górny kompleks podwieszający bark).
By uniknąć niedopasowania stawu i panewki oraz w celu uzyskania stabilizacji SSSC,
 zaleca się operację.

• Leczenie operacyjne odmiany niestabilnej polega na nastawieniu metodą otwartą od przodu

za pomocą śrub tulejowych lub śrub tulejowych i płytki. Można je umieścić z przodu przez
szczyt pozostałej części wyrostka, od góry od obojczyka do wyrostka lub z dojścia tylnego,
gdy odłam jest duży i obejmuje górny brzeg panewki.

• Wszystkie inne złamania wyrostka kruczego mają charakter stabilny. Można je prowadzić
bez operacji, pod warunkiem, że u pacjenta nie występuje niestabilność panewkowo-
ramienna, niestabilność SSSC, nie współistnieje złamanie obojczyka lub wyrostka barkowego
oraz nie występują przeszkody w nastawieniu przednim zwichnięcia barku.

Ad.3. Złamania trzonu

• Złamania trzonu, ze złamaniami grzebienia i uszkodzeniami trzonu z oderwaniem
fragmentów kostnych włącznie, stanowią najczęstszy rodzaj złamań łopatki. Pacjenci często
odczuwają ból w okolicy barku lub pleców i mogą uskarżać się na ograniczenie lub bolesność
ruchów, zwłaszcza gdy szpiczasty odłam kostny wciska się w sąsiedni mięsień lub go przebija.
• Najczęściej wybiera się postępowanie nieoperacyjne. Polega ono na nałożeniu temblaka na
1-2 tygodnie z zaleceniem prowadzenia w tym czasie ćwiczeń wahadłowych.
Następnie stopniowo wprowadza się ćwiczenia czynne i czynne wspomagane,
mając na uwadze komfort pacjenta.
• Gdy zdecydowano się na leczenie operacyjne, zaleca się zespolenie z dostępu tylnego wzdłuż
przyśrodkowego i bocznego brzegu łopatki oraz blisko podstawy jej grzebienia. Można użyć
niewielkich implantów, dokładając starań, by nie pozostały z przodu wystające śruby.

Ad.4. Złamania szyjki

• Jest następstwem bezpośredniego uderzenia w przednią część barku, upadku na wyciągnięte
ramię, wklinowania się głowy kości ramiennej w panewkę lub zadziałania siły na górną
powierzchnię łopatki.
• Złamanie szyjki łopatki rozpoznaje się na zdjęciu RTG jako rysę zaczynającą się od bocznego
brzegu łopatki, biegnącą ku dołowi od wydrążenia stawowego, a kończącą się wzdłuż brzegu
górnego, przyśrodkowo w stosunku do wyrostka kruczego.

a) Na podstawie wyglądu złamania na przeglądowym zdjęciu dzieli się je na:

Typ I – bez przemieszczenia
Typ II- z przemieszczeniem

b) Na podstawie trójwymiarowego obrazu tomograficznego wyróżnia się 3 różne odmiany

tego uszkodzenia:
1. Złamanie rozciągające się w poprzek całej łopatki aż do jej brzegu przyśrodkowego,
co w istocie dzieli ją na pół.
2. Złamanie szyjki sięgające do brzegu górnego.
3. Zaczyna się jak pierwsza odmiana, ale następnie zmienia kierunek i kończy się na dolnej
krawędzi łopatki.

Ad.5. Złamania wydrążenia stawowego i jego krawędzi

• Złamania krawędzi panewki są zlokalizowane wzdłuż obwodu wydrążenia stawowego
i są następstwem uderzenia głowy kości ramiennej w panewkę. Są to złamania rzeczywiste,
 lecz często łączy się je w jedną grupę z uszkodzeniami typu oderwania, do których dochodzi
przy zwichnięciu barku.

Ideberg zaproponował klasyfikację złamań panewki wyróżniając pięć typów:

o Typ I – złamania krawędzi panewki (IA- przednie IB- tylne)
o Typ II – złamania poprzeczne lub skośne dolnej połowy wydrążenia stawowego
o Typ III – złamania górnej jednej trzeciej panewki, które biegną ku górze i obejmują wyrostek
kruczy
o Typ IV – złamania rozciągające się poziomo przez panewkę do przyśrodkowego brzegu łopatki
o Typ V – złamania łączące cechy typu II i IV.
o Do pierwotnego opisu dołączono jeszcze typ VI, charakteryzujący się poważnym
rozkawałkowaniem powierzchni stawowej.

• Postępowanie w tych uszkodzeniach zależy od stopnia przemieszczenia stawu,

współistnienia uszkodzeń, które wymagają opracowania w pierwszej kolejności, stabilności
ogólnego stanu pacjenta, jak i doświadczenia lekarza.
• Zamknięte nastawienie przemieszczonego złamania nie poprawi pozycji odłamów,
aczkolwiek może doprowadzić do pewnej późniejszej poprawy w rezultacie kształtowania się
panewki i otaczających ją tkanek pod wpływem siły mięśni działających w poprzek stawu.
• Gdy istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, rozważą się dwa dojścia:
przednie - dojście naramienno-piersiowe z przecięciem mięśnia podłopatkowego,
wykorzystywane w złamaniach przedniej krawędzi;
tylne – z cięcia pionowego, by dotrzeć do przerwy pomiędzy mięśniami obłym mniejszym
a podgrzebieniowym, bądź z cięcia podłużnego (dojście Judeta), które spowoduje uniesienie
tylnej części mięśnia naramiennego i mięśnia podgrzebieniowego, eksponując wyrostek
barkowy, grzebień łopatki, wydrążenie stawowe i cały dół podgrzebieniowy.
• W przypadku operacyjnego leczenia tych złamań zaleca się zastosowanie śrub
kaniulowanych i zespolenie płytką podpierającą.

VII. Opcje leczenia

a) Leczenie zależy przede wszystkim od istniejących objawów oraz okolicy łopatki, która uległa
złamaniu.
b) Przy złamaniach trzonu łopatki na ogół stosuje się leczenie zachowawcze polegające na
unieruchomieniu kończyny górnej i łopatki. Leczenie zachowawcze stosujemy, gdy doszło do
przemieszczenia maksymalnie 10-15 mm z rotacją mniejszą niż 30-40 stopni. Zastosowanie
ma miękki opatrunek Desaulta.
c) Złamania szyjki z nieznacznym przemieszczeniem wymagają już opatrunku odwodzącego,
który zakłada się na 3-4 tygodnie, aby umożliwić właściwy zrost kostny. Leczenie operacyjne
staje się konieczne przy złamaniach szyjki łopatki, gdy są one połączone z większym
przemieszczeniem kości.
d) Czas trwania gojenia tkanek wynosi około 1 miesiąca. W tym czasie należy zadbać o zdrowe
odżywianie i podaż związków poprawiających zrost kostny takich jak np. kolagen i wapń.
Przebieg rehabilitacji zależy od stopnia złamania.
e) Przy lekkich złamaniach łopatki już między 10. a 14. dniem po urazie można wprowadzać
delikatne ćwiczenia oraz terapię manualną. Początkowo dążymy do przywrócenia
właściwego toru ruchu, następnie zaś zajmujemy się wzmacnianiem mięśni obręczy
kończyny górnej.
Trening wzmacniający można rozpocząć po około 8. tygodniach od złamania.
 f) Stosuje się:
• techniki PNF;
• terapię manualną, np. metodą OMT Kaltenborn-Evjenth;
• techniki osteopatyczne;
• suche igłowanie;
• kinesiotaping
VIII. Powikłania
• porażenie nerwu pachowego
• uszkodzenie naczyń
• zwichnięcie stawu ramiennego
• złamanie obojczyka

IX. Rehabilitacja pooperacyjna

• Rehabilitacja złamanej łopatki po zabiegu operacyjnym obejmuje na ogół naukę
właściwego noszenia temblaka, aby zapobiec niekontrolowanym ruchom ramion.
• Zaczyna się od bardzo łagodnych ćwiczeń, które pomagają odzyskać fizjologiczny zakres
ruchomości. Bardziej agresywne postępowanie jest możliwe dopiero po około
2 miesiącach. Ćwiczenia z wykorzystaniem oporu wprowadza się nie wcześniej
niż po upływie 12 tygodni.
• W celu przyspieszenia gojenia można także zastosować ekspozycję na pole magnetyczne,
które może być stosowane nawet przez temblak czy opatrunek gipsowy.
• Czas leczenia do pełnego wyzdrowienia można oszacować na około 5–6 miesięcy.

Źródła:
• „Anatomia funkcjonalna. Tom I” B. Marecki
• „Traumatologia. Układ ruchu” R. Sanders