CUPRINS: 1.

DEFINIȚIE
2. EPIDEMIOLOGIE ȘI FACTORI DE RISC
3.CLASIFICARE CITOLOGICA
4.DIAGNOSTIC
5. TABLOU CLINIC
6. ANAMNEZA
7. EXAMEN CLINIC
8. PARACLINIC
9. TRATAMENT
Definitie

 Anatomia sanului
 Glanda mamara reprezinta o glanda exocrina prezenta la om si la alte mamifere, situata bilateral in zona pectorala, care are o
importanta deosebita datorita secretiei laptelui si hranirii puilor dupa nastere. Sanii femeilor sunt compusi din tesut specializat
care produce lapte (tesut glandular), precum si din tesut gras. Cantitatea de grasime determina marimea sanului.
 Partea producatoare de lapte a sanului este organizata in 15-20 compartimente, numite lobi. In cadrul fiecarui lob exista
structuri mai mici, numite lobuli, unde se produce laptele.
 Laptele circula printr-o retea de mici tuburi numite ducte. Ductele (canalele galactofore) sau tubulii se conecteaza si se reunesc
in ducte mai mari, care in cele din urma ies din piele in mamelon. Zona intunecata a pielii care inconjoara mamelonul se
numeste areola.
 Tesutul conjunctiv si ligamentele ofera sprijin sanului si ii confera forma. Nervii ofera sensibilitate sanului. Sanul contine, de
asemenea, vase de sange, vase limfatice si ganglioni limfatici.
Cancerul de san este o afectiune in care celulele canceroase(sau maligne) se dezvolta necontrolat la nivelul tesutului sanului(de
regula in ducte-tuburile care transporta laptele care mamelon-sau in lobuli-glandele care produc laptele.
 Este cel mai frecvent tip de cancer intalnit la femei si principala cauza de deces.
 Factori de risc:
 Cel mai mare factor de risc:
• Femeile > 65 de ani
• Hiperplazia atipica confirmata pe biopsie
• Prezenta mutatiilor genetice BRCA1/BRCA2
• Sanii densi mamografic
  Femeile cu risc moderat sunt femeile:
• In postmenopauza cu densitate mare osoasa
• Cu istoric de iradiere a toracelui cu doze mari de radiatii
• Cu nivel ridicat de estrogen sau testosteron endogen
• Cu rude de gradul I cu cancer de san
  Alti factori de risc :
 consum de alcool
 expunerea prelungita la estrogen
 antecedente personale de cancer endometrial, ovarian sau de colon
 obezitatea
 prima sarcina dupa varsta de 30 de ani
 nealaptarea

  
 Epidemiologie:

este cea mai frecventă tumoră malignă la femei;

Epidemiologie și factori de risc ◼ prima cauză de mortalitate oncologică;

◼ cu tendinţă în continuă creştere a incidenţei;

◼ reprezită 20% din totalul neoplaziilor la femeile din

Europa;
◼ Incidenta cancerului de san este in crestere atăt in tarile
industrializate cat si în cele in curs de dezvoltare, in medie
cu 1% pe an;

◼ Se întâlneşte relativ rar la bărbaţi

◼ raportul femei/bărbaţi este de 100/1;

◼ Riscul de a dezvolta un cancer mamar creşte cu vârsta,

mai ales după vârsta de 49 de ani
 Factori de risc:
 Cel mai mare factor de risc:
• Femeile > 65 de ani
• Hiperplazia atipica confirmata pe biopsie
• Prezenta mutatiilor genetice BRCA1/BRCA2
• Sanii densi mamografic
  Femeile cu risc moderat sunt femeile:
• In postmenopauza cu densitate mare osoasa
• Cu istoric de iradiere a toracelui cu doze mari de radiatii
• Cu nivel ridicat de estrogen sau testosteron endogen
• Cu rude de gradul I cu cancer de san
• Alti factori de risc :
 consum de alcool
 expunerea prelungita la estrogen
 antecedente personale de cancer endometrial, ovarian sau de colon
 obezitatea
 prima sarcina dupa varsta de 30 de ani
 nealaptarea
Clasificare
citologica
 Cancerul de san neinvaziv (in situ)
• Carcinomul ductal in situ (CDIS) este o leziune pre-
maligna – nu este inca o leziune canceroasa, insa poate
avansa si se poate transforma intr-o forma invaziva de
cancer de san. In acest tip de cancer, celulele canceroase
sunt localizate in ductele din componenta sanului, insa
nu s-au raspandit inca la nivelul tesutului sanatos al
sanului.
• Neoplazia lobulara (cunoscuta anterior sub denumirea de
carcinom lobular in situ) este reprezentata de stadiul in
care celulele care captusesc lobulii unde se produce
laptele prezinta modificari, ceea ce indica faptul ca exista
un risc crescut de aparitie a cancerului in viitor.
• De fapt, neoplazia lobulara nu inseamna cancer de san si
desi femeile cu neoplazie lobulara se prezinta periodic
pentru efectuarea de controale, majoritatea nu se
imbolnavesc de cancer de san.
 Cancerul de san invaziv
 Cancerul de san invaziv este denumirea data cancerului care s-a extins dincolo de
ducte (cancer de san ductal invaziv) sau de lobuli (cancer de san lobular invaziv).
 Aceste tipuri de cancer pot fi clasificate suplimentar in functie de aspectul histologic;
de exemplu, tumorile tubulare, mucinoase, medulare si papilare de san sunt subtipuri
mai rare de cancer de san.
 De asemenea, cancerul de san este clasificat in functie de cat de avansata este boala:
• Cancer de san in stadiu incipient. Este cazul in care tumora nu s-a extins dincolo de san
sau de ganglionii limfatici axilari (de la nivelul subratului) (faza cunoscuta si sub
denumirea de cancer de san in stadiul 0-IIA).
• Cancerul de san avansat local. Cancerul de san este in stadiu avansat local in cazul in
care a trecut din san in tesutul invecinat sau in ganglionii limfatici (stadiul IIB-III).  
• Cancerul de san metastatic. Cancerul de san este definit ca metastatic atunci cand s-a
extins in alte regiuni din organism, cum ar fi la nivelul oaselor, ficatului sau plamanilor
(cunoscut si ca stadiul IV). Tumorile care apar la distanta sunt denumite metastaze.
Cancerul de san metastatic nu se poate vindeca, insa poate fi tratat.
• Cancerul de san avansat. Cancerul de san avansat este un termen utilizat pentru a
descrie si cancerul de san avansat local in stadiu avansat care nu poate fi tratat prin
interventie chirurgicala, dar si cancerul de san metastatic.
 Subtipuri bazate pe statusul receptorilor hormonali si pe
expresia genica a HER2
 Cresterea anumitor tumori mamare este stimulata de doi
hormoni: estrogen si progesteron. Este important sa se
stabileasca daca la nivelul tumorii exista prezenti
receptorii pentru estrogen (RE) sau pentru receptorii
pentru progesteron (RPg), deoarece tumorile care prezinta
un nivel inalt de receptori pentru hormoni pot fi tratate cu
medicamente care actioneaza prin reducerea cantitatii de
hormoni care ajunge la tumora.
 HER2 este tot un receptor cu rol in cresterea celulelor, care
se depisteaza in aproximativ 20% dintre cancerele de san.
Tumorile care au un nivel inalt de HER2 pot fi tratate cu
medicamente cu actiune anti-HER2.
 Tumorile triplu negative sunt cancerele mamare care nu
prezinta RE, RPg sau niveluri inalte de HER2.
Caz clinic: pacientul X, 71 ani

 Diagnosticul:
 TM glanda mamara dreapta(cadran supero-intern). cT4N1M0 biopsiata in 03/2022,CHT
neoadjuvanta (4EC+4Taxani), operata radical –masectomie dreapta+LAX dreapta-
23.11.2022.
 Stadiu: ypT2pN2a(8/10)M0, stadiul IIIA,Luminal B-like
 Boli asociate:
 Histerectomie totala cu sapingoovarectomie bilaterala
 Insuficienta cardiaca clasa II NYHA
 Ateromatoza aortica
 Anevrism sept interatrial
 Leziune hepatica calcificata
 Microlitiaza renala stanga
 Spondiloza dorso-lombara
 Nodul lob tiroidian stanga
 Modificari degenerative L4-L5
 Sechele fibroase pulmonare bilateral
 Lipom sternal
Anamneza

 Motivele internării: Inițiere radioterapie adjuvante

 Antecedente heredocolaterale familiale:nesemnificative, fiica cu tumora de glanda

mamara

 Antecedente personale patologice: hepatita virala cronica B fara agent

Delta,insuficienta cardiaca congestive,litiaza renala,nodul lob tiroidian
stang,spondiloza-dorso lombara

 Condiții de viață și muncă: locuiește cu familia, fost muncitor la confectii

 Comportamente: nefumător, nu consuma alcool

Examen clinic

 Stare generală: buna

 Stare de nutriție: normoponderal, 56kg/155cm

 Facies: simetric bilateral

 Tegumente: normocrome,cicatrice axilo pectorala

 Fanere: fiziologic implantate

 Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat, cu un IMC de 23,3kg/m²

 Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

 Sistem muscular: normoton, normokinetic

 Sistem osteoasticular: aparent integru

Examen clinic
 Aparat respirator: torace normal conformat,

murmur vezicular transmis simetric

 Aparat cardiovascular: zgomote cardiace aritmice,bine batute

șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,

tensiune arteriala 120/60 mmHg, AV = 98 bpm.

 Aparatul digestiv: la palparea superficialaabdomenul suplu, mobil cu mișcările respiratorii

nedureros spontan si la palpare,transit intestinal prezent

 Ficat, căi biliare: ficat la rebord, splină nepalpabilă

 Aparat uro-genital: loje renale libere, semn Giordano negative bilateral, micțiuni fiziologice, urina
aspect obisnuit

 Sistem nervos, endocrin, organe de simț: conștient, cooperant, orientat temporo-spațial, reflexele
osteotendinoase simetrice.
Examen clinic
 Aparat respirator: torace normal conformat,

murmur vezicular transmis simetric

 Aparat cardiovascular: zgomote cardiace aritmice,bine batute

șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,

tensiune arteriala 120/60 mmHg, AV = 98 bpm.

 Aparatul digestiv: la palparea superficialaabdomenul suplu, mobil cu mișcările respiratorii

nedureros spontan si la palpare,transit intestinal prezent

 Ficat, căi biliare: ficat la rebord, splină nepalpabilă

 Aparat uro-genital: loje renale libere, semn Giordano negative bilateral, micțiuni fiziologice, urina aspect obisnuit

 Sistem nervos, endocrin, organe de simț: conștient, cooperant, orientat temporo-spațial, reflexele osteotendinoase
simetrice.
Paraclinic

 11.04.2022-CT abdomen nativ cu substanta de contrast

Evidentiaza:Ficat cu lob stang,, in cascheta’’ cu dimensiuni normale, cu diametrul cranio-caudal a lobului
drept hepatic de aprox 115 mm , cu contur regulat si prezinta o regiune calcificata in segmental VII cu
diametrul maxim de 15 mm.Calea biliara principala si caile biliare intrahepatice nedilatate.Vena porta in hil
cu diametrul de 12 mm, permeabila.
Colecist alungit , cu pereti moderat ingrosati, iodofili, fara calculi radiodensi.
Splina de dimensiuni normale de 86/32 mm si structura omogena.
Pancreas cu dimeniuni normale, fara leziuni focale.Duct Wirsung nedilatat.
Rinichi cu pozitie si dimensiuni normale.Mici chisturi renale stangi cu diametrul maxim de 11 mm
Fara adenopatii retroperitoneale.Fara lichid liber.
Concluzii:Leziune hepatica calcificata.Microlitiaza renala stanga.Mici chisturi corticale renale stangi.
 11.04.2022 CT torace nativ cu substanta de contrast

Examen CT nativ si postcontrast al toracelui evidentiaza ingrosare nodulara pleurala in LM si LID, cu

diametre de 15/6 mm in LM iodofila .Sechele friboase pulmonare in LID si LIS.
Nu se vizualizeaza acumulari fluide pleuro-pericardice.
Limfoganglioni in unghiul cardio-frenic drept si mediastrinali prevasculari, in fereastra aorto-pulmonara ,
paratraheali si hilari pulmonar cu ac scurt infracentimetric.
Leziune nodulara iodofila , cu contur neregulat, cu diameter de 19/13 mm localizata mamar drept in
cadranul supero-intern, ingrossare tegumentara de 6 mm si retractie mamelonara ipsilateral.
Adenopatii iodofile axilare drepte, cea mai mare cu diameter de 10/5mm.
Grilaj costal cu aspect CT normal.Lipom sternal in 1/3 superioara cu diametrul de 6 mm ,cu contur
osteoclerotic.
Noduli tiroidieni hipodensi nativ si postcontrast cel mai mare de partea stanga cu diameter de 8/7 mm.
Concluzii:Leziune nodulara iodofila mamara dreapta.Adenopatii iodofile axilare drepte infracentimetrice,
ingrosari nodulare pleurale in LM si LID
Sechele fibroase pulmonare in LID si LIS
Limfoganglioni mediastinali si hilari pulmonari infracentrimetrici .Mici noduli tiroidieni bilateral.Lipom
sternal
 02.11.2022
Tomografie computerizata a creierului cu substanta de contrast intravenoasa
Cranio-cerebral
Absenta elementelor de semiologie CT suggestive pentru formatiuni expansive hiperdense
intra/extranevraxiale, supra si infratentoriale.
Sistem ventricular, cisterne de la baza cu dimenisuni, densitate si pozitie in limite normale CT.
Ax median pastrat,simetric, nedeplasat.
Relativ buna diferentiere densiometrica intre substanta alba si cea cenusie supra si infratentorial.
Calcificari in glanda pineala, plexurile coroide si coasa creierului – variante de normal.
Discreta atrofie cerebeloasa si cerebrala cortico-subcorticala F-T-P bilateral.
Torace
Mocronodul 10 mm LTS moderat iodofil
Leziuni micro-fibro-nodulare apical bilateral-sechelare
La nivelul segmentului superior LID, periferic, se evidentiaza discrete zone interstitiale cu aspect de ,, sticla
mata’’ intensitate mica si benzi subpleurale.
Sanul drept prezinta retrolar profund o formatiune expansiva, hiperdensa spontan, cu hemodinamica
vasculara prezenta, dimensiuni 14/15/18 mm, difuz conturata cu fine prleungiri parenchimatoase; in adiacenta
regiunii retroareolare se evidentiaza cateva formatiuni nodular, conglomerate, diam axiale 10/12mm cu
moderata hemodinamica vasculara prezenta , tegument ingrosat 5-6mm.
Adenopatie axilara dreapta 6-10mm.
ADP supracarinar 10 mm, bine delimitate
Pleura si pericard libere.
Abdomino pelvin:
Ficat cu dimensiuni normale,LHS 45 mm, LHD CC 140 mm, structura omogena cu exceptia unei
formatiuni cu diam axiale 12/13mm cavsicomplet calcificata in seg VII –cel mai probabil chistica , contur
net, lob stang in contact cu polul sup splenic.
CBP,CBIH calibru normal.
Colecist:dimensiuni normale , septat pereti iodofili,alitiazic.
Ax spleno-portal normal opacifiat, nedilalat.
Pancreasc, glande suprarenale fara particularitati CT
Splina 91/45 mm, contur net.
RD,RS.Dimensiuni normale, buna diferentiere cortico-medulara,nefrograma si pielograma prezente
simetric, bilateral in limite normale de timp.
Vu in repletie.Status posthisterectomie totala.Pelvis fara formatiuni expansive.
Fara adenopatii retroperitoneale.
Fara lichid liber in cavitatea peritoneala.
Modificari degenerative coloanal C-D-Lscanata, cu leziuni osteocondensate etajate si eroziuni ale
platourilor vertebrale predominant L4-L5.
 Concluzie:
Formatiune expansiva san drept T1c N2 Mx.Chist hepatic cvasicomplet calcificat posibil hidatic , a se
corela cu ex anterioare.
Modificari degenerative coloanal C-D-L scanata , cu leziuni osteocondensate etajate si eroziuni ale
platourilor vertebrale predominant L4-L5.Discreta atrofie cerebeloasa si cerebral cortico subcorticala
F-T-P bilateral.Nodul LTS
 Examen Histopatologic
 Microscopic:
 Glanda mamara- infiltrate de o proliferare tumorala maligna cu aspect histopatologice sugestive
pentru carcinoma mamar invaziv NST- cu modificari degenerative post-tratament neoadjuvant;
 Celularitate tumorala=aproximativ 15%;grad histologic G1(scor Nottingham=4 tubului=2
puncta,pleomorfism nuclear=1 punct, mitoze=1 punct);carcinoma in situ nedelabil; invazie
limfovasculara si infiltrare perineurala nedecelabile; rezectia este complete, cea mai apropiata
margine de rezectie fiind cea profunda, situata la cel putin 1 cm de tumora.
 Din cei 10 limfoganglioni axilari, 8 prezinta metastaza tumorala (diametrul celei mai mari metastaze
fiind de 12 mm).
 Teste imunohistochimice:
 Caz nr. 439/23- bloc utilizat 4724-2(lucrat in Laboratorul de Anatomie Patologica al Clinicii Sante).
 439/23/7724/22,Er pozitiv in 100% din celulele tumorale.
 PR pozitiv in 10-15% din celulele tumorale.
 Ki67=5%
 Her2=0(negativ).
 Concluzie:-439/23/7724/22:Carcinom mamar invaziv NST(carcinoma ductal infiltrative,NOS), grad
histopatologic G1(scor Notthingham=5), subtip surogat= Luminal B-like(Her 2 negativ)ypT2a N2a
LV0 Pn0 R0, scor RCB=3,555, clasa RCB-III, cod ICD-O:8500/3,
Stadializare
 cT4N1M0, stadiul IIIA,Luminal B
 T4= tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau tegument (nu contează dimensiunile)
 N1= ganglionii axilari sunt invadaţi şi îşi păstrează mobilitatea
 M0= nu există metastaze la distanţă
Stadiul IIIA-4 până la 9 ganglioni limfatici axilari sau la ganglionii limfatici mamari interni.
- nu s-a răspândit în alte părți ale corpului((T0, T1, T2, or T3; N2; M0)
-Stadiul IIIA poate fi, de asemenea, o tumoare mai mare de 50 mm care s-a
răspândit la 1 până la 3 ganglioni limfatici axilari (T3, N1, M0).
Luminal B- acest subtip include tumorile care au receptori pozitivi de estrogen (ER pozitiv),
receptori negativi de progesteron (PR negativ) si au gena/proteina HER2 prezenta (cancer
mamar HER2 pozitiv). Cancerul mamar luminal B este o forma a bolii in care pacientele au o
probabilitate de a beneficia de pe urma chimioterapiei si pot beneficia de pe urma
hormonoterapiei si tratamentului tintit pentru proteina HER2.
 Tratament

 1. Chirurgical 23/11/2022: intervenție în scop curativ pentru tumoră mamara-masectomie dreapta

+LAX
Recomandări: - se evită efortul fizic
- se scot firele la 14 zile
 2. Radioterapie adjuvanta
 21.02.2023-23.02.2023-RTE incomplete la LINAC 10 MV cu tehnica 3D CRT.
 DT=6Gy/3fr/3zile, D/fr=200c Gy/PTV-perete toracic drept+ arii regionale axila nivel I+II+III+IV din
DT=5-Gy, bine tolerata.
 HT cu Letrozole 2,5 mg.
 In cursul internarii s-au administrat:vasodilatator,hipolipemiant, antiagregant
plachetar,bioflovonoid,IECA, betablocant,antiviral,anxiolitic si preparate de calciu.