Toate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente i majoritatea acestora se suprapun peste elemente osoase sau gazoase care

pot masca sau pot da false imagini patologice. Din acest motiv examinarea radiologic a tubului digestiv se realizeaz n diverse incidene i poziii diferite ale pacientului care permit vizualizarea optim a unei leziuni i detaarea ei de alte elemente supradugate. Tehnici de examinare fr substan de contrast Radiografia abdominal poate evidenia corpi strini radiopaci, calculi la diverse nivele, calcificri, imagini patologice ca pneumoperitoneul sau imagini hidroaerice. Tehnici de examinare cu substane de contrast: Radioopace soluie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu ajutorul unor sonde la diverse nivele n funcie de scopul urmrit; derivai iodai utilizai pentru vizualizarea veziculei biliare i a cilor biliare intra- i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase. Radiotransparente aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la diferite nivele sau poiunea Rivieri, gazogen, p.o. sau per clismam, insuflat pe sond. n general bolnavul trebuie pregtit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv de coninutul solid i gazos i evitarea administrrii de droguri radioopace sau modificatoare de comportament cu 3-4 zile naintea examinrii.

Metode radio-imagistice Examen cu substanta de contrast: - pregatirea pacientului; - suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast; - examinare fluoroscopica + compresiune dozata + rdgf. tintite; - contrast iodat hidrosolubil: perforatii, peritonita, postoperator precoce; Examenele imagistice computer tomografice i IRM Sunt utilizate n special, pentru evaluarea statusurilor evolutive al afeciunilor tumorale cu punct de plecare digestiv, n esen pentru decelarea extensiei locale, extraparietale i la distan - adenopatii, metastaze; alte leziuni de tip inflamator, pot fi investigate secional n scopul vizualizrii unor complicaii ca: colecii, fistule, etc.. Ecografia transparietala: ingrosarea peretelui gastric, structurile din jur; Eco-endoscopia: evidentierea straturilor parietale, adenopatii regionale; Examinarea computer-tomografica: stadializarea tumorilor; Metode izotopice: hemoragii;

Stomacul. Este un organ cavitar, muscular, situat subdiafragmatic stng, fixat la cardia i genunchiul superior duodenal. Acesta prezint 2 fee (anterioar, posterioar), 2 curburi (mic i mare) i este constituit din urmtoarele poriuni anatomice Fornixul conine camera de aer a stomacului situat sub diafragmul stng, este fix fa de restul stomacului care este mobil cu 3-4 cm dreapta stnga; Corpul gastric continu inferior fornixul i se ntinde pn la o linie orizontal situat n prelungirea poriunii orizontale a micii curburi gastrice care l separ de sinusul gastric; Sinusul gastric este cuprins ntre linia menionat i o alta care continu inferior poriunea vertical a micii curburi gastrice; Antrul - este situat n poriunea orizontal a stomacului pn la pilor. Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei straturi: extern fibre longitudinale, mijlociu fibre circulare, intern fibre oblice), submucos i mucos. La nivelul fornixului pliurile mucoasei au o dispoziie neregulat, corpul gastric prezint pliuri longitudinale paralele ntre ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcie orizontal. Pe marea curbur pliurile sunt sinuoase, neregulate putnd mima frecvent imagini lacunare. Lichidul de secretie normal este de 2-3 cm deasupra nivelului de bariu. Tonusul stomacului se apreciaz dup umplerea acestuia cu substana baritat. Stomacul cu tonus normal se umple de sus n jos, cel hiperton de sus n jos dar cu ntrziere mai mare, cel hipoton de jos n sus, iar cel aton de jos n sus , bariul curgnd n fulgi de nea. Evacuarea stomacului se face n 1,5-3 ore.

Anatomia stomacului

FORNIX

CORP PORTIUNE VERTICALA

ANTRUL

Strat subtire: evidentierea pliurilor de mucoasa corporeala

Repletie: evaluarea calibrului si peristaltismului

Trendelenburg: reflux gastro-esofagian

STOMAC NORMAL: TEHNICA EXAMINARII RX

nisa

edem

edem

Pliuri convergente spre nisa

Pliuri de mucoasa normala

Mucoasa stearsa,edematoasa B

EXAMEN IN STRAT SUBTIRE; DUBLU CONTRAST.

fornix

pilor
bulb

antrum

STOMAC NORMAL: EXAMEN BARITAT

evaluarea in dublu contrast a antrului si fornixului

MODIFICARI FUNCTIONALE ALE T.D.

Tulburrile de tonus - distonia - cauze locale (leziuni nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale) -cauze generale (boli endocrine, tulburri neuropsihice); Hipertonia se traduce radiologic prin: - volum i calibru reduse; - pliuri de mucoas mai apropiate i mai evidente; - unde peristaltice precoce, nainte de umplerea organului; - funcia evacuatorie este accelerat. Hipotonia radiologic: - Volumul i calibrul segmentului crescute; - Pliurile de mucoas aplatizate; - Undele peristaltice sunt lente si tardive; - Evacuarea ntrziat. Tulburrile de peristaltic diskineziile Hiperkinezia prezent n prima faz cnd apare un obstacol n faa evacurii segmentului respectiv - unde ample i cu vitez crescut. Dac obstacolul nu este nlturat n fazele avansate se instaleaz hipokinezia i hipotonia cu unde peristaltice rare i cu vitez sczut (lente); Spasmul reprezint o contractur a unui grup de fibre musculare, total, regional sau local. Cel local este dat de iritaia direct a fibrelor musculare el aflndu-se localizat pe peretele din faa unei leziuni ( aspect de deget de mnu). Tulburri de evacuare i secreie

MODIFICARI MORFOLOGICE ALE T.D.

Modificri de contur se mpart n: Plusuri de umplere - minusuri de substan parietal (nisa, diverticul); Minusuri de umplere plusuri de substan parietal (tumori benigne, maligne); Rigiditatea segmentar (infiltratie);

Anomalii de pozitie
- Situs

inversus; - Eventraia diafragmatic - congenital sau dobndit dup traumatisme, boli inflamatorii pleuro-pulmonare, etc.; radiologic: diafragm relaxat, sus situat; micri diafragmatice limitate sau paradoxale; reflux baritat gastro-esofagian. Hernia hiatala: trecere intermitenta/permanenta a unei portiuni din stomac prin orificiul hiatal; Clasificarea Ackerlund: - tip I: brahiesofag + HH; - tip II: paraesofagiana - tip III: alunecare; Diagnostic. radiologic: - Radiografic : camera cu aer in mediastinul posterior; - Ex. baritat: esofag, pozitia cardiei, tipul de hernie, reductibilitate, reflux gastro-esofagian;

esofag diafragm

cardia

HERNII HIATALE: A) prin alunecare; B) paraesofagiana

Pozitie : Trendelenburg

Pozitie:ortostatism

esofag

diafragm
diafragm

HERNII HIATALE PRIN ALUNECARE (TIP III)

esofag

cardia

Stomac herniat
diafragm

HERNII HIATALE: TIP I BRAHIESOFAG

Modificari de pozitie
Amprente si deplasari gastrice - hepatomegalie, splenomegalie, mase pancreatice; Stomac in cascada - compresiunea polului superior gastric prin colon meteorizat; - marea curbura aliniata diafragmului: punga superioara/inferioara; - profil: stomac obscen; Volvulusul gastric - torsionarea stomacului n jurul unui ax longitudinal sau transversal. - Volvusul cardio-spleno-axial torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cardia cu splina; - Volvusul organo-axial - torsionarea stomacului n jurul unui ax reprezentat de mica curbur, marea curbur trecnd n dreapta; - Volvusul mezenterico-axial - torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cele 2 curburi, perpendicular pe acestea: pilorul trece la nivelul cardiei i se observ 2 camere cu aer ale stomacului. Volvusurile gastrice, indiferent de forma lor sunt determinate de infiltraia malign sau inflamatorie.

Amprenta data de pseudochist de pancreas corporeal

STOMAC: MODIFICARI DE POZITIE/AMPRENTE

Volvulus mezenterico-axial

Volvulus de pol superior stomac in cascada

VOLVULUS GASTRIC

cardia

cardia

Mica curbura

VOLVULUS GASTRIC

Gastrite
Diagnostic: ex. endoscopic +/- examen baritat eso-gastro-duodenal; n gastritele acute nu se face examen radiologic. Gastrita acuta - etiologie: alcool, AINS, afectare infectioasa; - aspect radiologic: - pliuri ingrosate (> 5mm, pseudopolipoid), - eroziuni mucoase superficiale, inconjurate de edem, - hipersecretie gastrica; Gastritele cronice Gastrita cronic nu este apanajul radiologiei deoarece exist discordane clinico-radiologice n ambele sensuri. Gastrita hipertrofic Radiologic pot fi prezente pliuri ngroate, neregulate care nu se terg la compresiune dozat i cei trei H: Hipersecreie, Hiperperistaltism, Hipertonie. Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal - hipertrofie importanta a pliurilor corpului gastric (> 1cm), apect pseudo-cerebriform - multiple imagini lacunare polipoidale, rotund-ovalare ce au nlocuit pliurile gastrice normale. Este considerat ca o stare precanceroas. Gastrita atrofic Este dificil de evideniat radiologic, aspectul fiind normal sau, uneori, pliurile apar fine sau sunt disprute pe zone mai mult sau mai puin ntinse ale mucoasei gastrice.

GASTRITA

GASTRITA MENETRIER

ULCERUL GASTRIC - Dg. radiologic: examen baritat eso-gastro-duodenal; - semne directe + semne indirecte Semne directe: nisa + edem periulceros + convergenta pliurilor; - sediu: tipic: portiunea verticala a micii curburi; - profil : imagine de aditie (PLUS DE UMPLERE); - forma: variata: rotunda, triunghiulara, ascutita; - dimensiuni variate: 5-10 mm n general sub 3cm mari (nisa Haudeck); - contur precis, cu/fara colet; - delimitata superior/inferior: dig periulceros; - semnul Hampton: banda transparenta subcavitara-reprezinta edemul periulceros vazut din profil; - Este mai mult nalt dect lat; - Are baz de implantare redus; - Proemin din conturul organului - fata: imagine in cocarda(insemnul revolutiei franceze-tricolorul dispus concentric); Este dureroas la compresiune sub ecran Sub tratament antiulceros dispare sau i reduce dimensiunile.

edem
Bara transparenta subcavitara (s.Hampton)

nisa
Semnul indexului

nisa
edem

NISA GASTRICA BENIGNA imaginea de profil

ULCERE GASTRICE: nisa, convergenta pliurilor

Imagine de profil

Imagine de fata

Cicatrizarea nisei dupa tratament

HALOU EDEM NISA

Compresor-localizator

NISA GASTRICA ULCEROASA (benigna) imaginea de fata: nisa, edem, convergenta pliurilor

Semne indirecte - triada Schlesinger: hiperkinezie, hipertonie, hipersecretie; - gastrita hipertrofica de insotire; - semnul degetului indicator: la nivelul marii curburi gastrice; - rigiditatea micii curburi; - spasm antral, spasm piloric;

Biloculare gastric n ulcerul gastric incizur pe marea curbur care arat n deget de mnu ctre nia cronic de pe mica curbur.

Aspecte particulare in functie de localizare - nisa in lacuna (pe marea curbura); - nisa subcardiala # diverticul subcardial; - nisa la unghiul micii curburi: fenomene de rigiditate;

Ulcerul canalului piloric - nisa + spasm piloric = imagine de perla pe ata;

ULCER PE MAREA CURBURA GASTRICA: nisa si edem.

ULCER PILORIC

Problema major care se ridic n diagnosticul ulcerului gastric const n afirmarea benignitii leziunii. Niele cu urmtoarele caractere trebuie considerate cel puin suspecte de malignitate: Localizarea cu ct o ni este situat mai departe de cardia i mai aproape de pilor cu att crete probabilitatea de a fi malign; Niele marii curburi sunt aproape ntotdeauna maligne; Nia peste 3 cm este cel puin suspect; Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect sau malign; Nia cu baz larg de implantare este considerat cel puin suspect;

EVOLUTIE, COMPLICATII Favorabila - sub tratament: diminuare, disparitie, cicatrice; Nefavorabila: - marirea ulcerului: nisa Haudeck; - stenoza gastrica; - penetratie (pancreas, ficat, mezocolon); - perforatie: pneumoperitoneu (ex. contrast hidrosolubil); - hemoragie digestiva superioara;

STENOZA PILORICA: NISA HAUDECK

Stomac dilatat, alungit, cu importanta staza si evacuare pilorica tardiva/absenta

Diagnostic diferential: DIVERTICUL GASTRIC

fara edem, pliurile de mucoasa patrund in diverticul

Diverticulii reprezint plusuri de umplere i pot fi diverticuli de pulsiune sau de traciune. Diverticulii de pulsiune se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei sau submucoasei prin stratul muscular. Se ntlnesc frecvent la persoanele n vrst. Radiologic se prezint sub forma unui plus de umplere emisferic ce iese din conturul organului i comunic cu lumenul acestuia. Se pot evidenia pliuri ce converg i intr n diverticul.

Tumori gastrice benigne

Ele au ca expresie radiologic lacuna benign Polipi gastrici - dimensiuni de pn la 2-3 cm. 2 variante: - hiperplazici mai frecventi, - lacune < 1 cm, net delimitate, fara potential de malignizare , adenomatosi mai mari - sesili/pediculati (mai ales in antru) - potential de malignizare

Leiomiom, neurinom, lipom, fibrom

Schwanomul este o tumor care poate ulcera radiologic: ni n lacun benign fr ca aceast ulceraie s nsemne malignizare. n rest orice schimbare a comportamentului tumoral = malignizare. -Rare; localizarea tumorii este extramucoasa -Ex. baritat imagini lacunare rotunde, net delimitate - ulceratii (leiomiom) -Ecografia, CT: extensia masei submucoase

-examen cu dublu contrastinsuflatie; -imagini multiple protruzive in lumen,mulate cu strat fin opac, contur net, dimensiuni mici

POLIPI GASTRICI

CANCERUL GASTRIC
Debut (early gastric cancer)

Invazie limitata la mucoasa si submucoasa, fara afectare ganglionara sau metastaze la distanta. - tip I: proeminent, vegetant (h > 0,5 cm); - tip II: superficial: - II a: elevat; - II b: plat; - II c: depresionat; - tip III: excavat , ulcerat;

-zona depresata,lizereu marginal sters,neregulat, halou si pliuri adunate catre leziune

CANCER GASTRIC LA DEBUT TIP III

INFILTRANT

VEGETANT CANCER GASTRIC in perioada de stare

CANCER GASTRIC AVANSAT Vegetant: - masa tumorala exofitica intraluminala + necroza, ulceratie; - defect de umplere/lacuna, delimitare imprecisa, distructia peretelui; Infiltrant: - ingrosarea peretelui; - rigiditate, absenta peristalticii; - distrugerea mucoasei; - ingustatarea lumenului gastric schir gastric; Ulcerant: - nisa maligna; - profil: menisc, contur rectiliniu, in limitele peretelui, dig periulceros cu margini egale, pliuri infiltrate oprite la distanta de nisa;

Cancerul gastric form vegetant

Are ca expresie radiologic lacuna malign cu toate caracterele menionate care atunci cnd este mare poate produce bilocularea malign cu urmtorul aspect : Istmul este n axul organului, conturul este neregulat, difuz; Stomacul ia aspect de clepsidr, umplerea se face simultan n ambele pungi; Pliurile mucoasei sunt ntrerupte la nivelul istmului cu aspect semitonal; Aspecte particulare ale cancerului vegetant n funcie de localizare: Tumorile cu localizare subcardial produc devierea jetului de bariu semnul devierii jetului sau al deltei; Tumorile antrale prepilorice produc n fazele primare o fals cretere a distanei dintre bulb i antru, tranzitul fcndu-se printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal semnul falsei alungiri a pilorului ; n evoluie antrul devine ulterior amputat, tranzitul se oprete i apare stenoza piloric malign.

CANCER VEGETANT & Lacuna cu rest de bariu central ULCERAT

tum

CANCER GASTRIC VEGETANT

Cancerul gastric infiltrativ

Are ca expresie radiologic rigiditatea segmentar. Se consider c limita de detectare radiologic a infiltraiei parietale este de 2 cm. Cnd infiltraia este localizat la nivelul unghiului gastric acesta se deschide, devine obtuz semn de malignitate. n faze avansate stomacul ia aspect de ceainic cuprinznd tot antrul linit plastic sau, n cazul afectrii ntregului stomac, acesta se transform ntrun tub rigid, care nu ine bariul.

Examen in repletie

Schir gastric
Rigiditate segmentara

CANCER GASTRIC INFILTRANT

Dublu contrast pliu mort in picioare

CANCERUL GASTRIC FORMA ULCERATA

Se traduce radiologic prin prezena niei maligne retras din contur, - cu baz larg de implantare, - neomogen opacifiat de substana baritat; - pliurile gastrice sunt rigide, ntrerupte la distan fa de ni. Nu se vindec sau diminu la testul terapeutic ci, dimpotriv persist i chiar crete n dimensiuni.

Variante de nie maligne:

Pe lng cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost descrise: Nia Carman, - n a, clare, n menisc cu localizare tipic pe mica curbur, n poriunea orizontal, are form rotund-ovalar, clare, cu un versant anterior i unul posterior; are baz larg, este retras din contur i prezint o zon de transparen submeniscal este o ni sigur malign Nia Guy Albot este similar cu cea precedent fiind considerat de unii autori ca fiind un stadiu evolutiv mai avansat al niei Carman; prezint n plus rdcini opace dispuse radiar n zona de transparen submeniscal datorate infiltraiei tumorale; Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect Nia n platou are fundul plat, dimensiuni mari i toate celelalte caractere maligne descrise ; Nia n lacun ni care este situat n lacun i este de dimensiuni mari ; Nia rezistent la tratament peste 21 zile este considerat malign.

Menisc malign

CANCER GASTRIC ULCERAT

Nisa Carman

CANCER GASTRIC VEGETANT SI ULCERAT

Tumorile antrale prepilorice produc n fazele primare o fals cretere a distanei dintre bulb i antru, tranzitul fcndu-se printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal semnul falsei alungiri a pilorului ; n evoluie antrul devine ulterior amputat, tranzitul se oprete i apare stenoza piloric malign.

Limfoame gastrice - non Hodgkin/Hodgkin; Macroscopic: polipoid, ulcerant, infiltrant; Aspect radiologic: - mucoasa proeminenta + ingrosarea pliurilor; - multiple eroziuni + ulceratii;
Examinare ecografica; Examinare computer-tomografica;

RADIODIAGNOSTICUL STOMACULUI OPERAT

Radiologic, nainte depistrii oricrei suferine a stomacului operat trebuie s recunoatem tipul de rezecie gastric i de anastomoz.

Interventii conservatoare: - vagotomie: totala (+ piloroplastie); selectiva; - gastroenteroanastomoza: ansa jejunala la marea curbura gastrica; Rezectii gastrice: - partiale; - subtotale: rezectie 2/3 distala + anastomoza gastro-duodenala, gastro-jejunala; - totale anastomoza eso-jejunala;

Rezeciile gastrice pot fi subtotale, rezecii 2/3 (majoritatea) sau totale. Anastomozele pot fi termino-terminale sau termino-laterale cu multiple variante de tehnic chirurgical.

PEAN-BILROTH termino-terminala

REICHEL-POLYA termino-laterala

ROUX-BROWN eso-jejunala Y SI

TIPURI PRINCIPALE DE REZECTIE GASTRICA ENTERO - ANASTOMOZE

Complicatii precoce Atonia acut a stomacului Radiologic - bontul gastric este mare, inert, fr contracii, substana baritat cade n fulgi de nea. Stenoza gurii de anastomoz Radiologic stomacul are contracii ample cu refluxul substanei baritate n ansa aferent. Stenoza poate fi organic, dat de torsiunea anselor, invaginaia lor sau de inflamaia intra i perianastomotic. Desfacerea suturilor Se realizeaz n condiiile efecturii unor suturi n esut friabil, cu rezisten redus. Radiologic bariul ajunge n peritoneu cu apariia unei peritonite grave . Se utilizeaza contrast hidrosolubil Abcesul subfrenic Radiologic imagine mixt, hidro-aeric, cu nivel orizontal subdiafragmatic. Complicatii tardive Bontul gastric mic Sindroame functionale Sindromul de ans aferent - Apare dup anastomoze T-L de tip Reickel Polia. Radiologic ansa aferent se opacifiaz pe o distan de 10-15 cm, are un calibru crescut. Dup o opacifiere de 10-15 min., ansa aferent prezint unde antiperistaltice accentuate, evacueaz coninutul baritat i nu se mai opacifiaz n cadrul aceluiai examen. - reflux gastro-esofagian: post gastrectomie polara superioara; - sindrom de ansa eferenta (dumping syndrome): evacuare precipitata si distensia accentuata a eferentei;

Sindroame organo-functionale
- gastrita bontului; - stomita, jejunita; Afectiuni organice - invaginatia acuta/cronica a ansei aferente/eferente; - prolapsul mucoasei gastrice; - ulcerul peptic: gura de anastomoza, ansa eferenta (primii 5 cm); - cancerul pe bont: recidiva; primitiv

Ulcerul peptic Apare la nivelul zonei de anastomoz, frecvent dup gatro-entero anastomoze, mai rar dup rezecii (mai dup dup T-T dect T-L). Semnul direct este nia care se evideniaz cu aceleai caractere ca i n cazul stomacului nerezecat

GEA TIP PEAN-BILROTH

GEA REICHEL-POLYA

ULCER PEPTIC POST-OPERATOR

STENOZA GURII DE ANASTOMOZA: A)ulcer; B) cancer

Ulcer anastomotic

Stenoza gurii de anastomoza

Neoplasm de bont gastric

Lichid de staza

stenoza
Reflux in ansa aferenta

STOMAC OPERAT : COMPLICATII

METODE in Radio- imagistica duodenului Examinarea cu substanta de contrast - sulfat de Bariu: contrast simplu/dublu contrast; - probe farmacodinamice: duodenografia hipotona; - contrast hidrosolubil: perforatii; Ecografia: peritonite localizate secundare perforatiilor acoperite, extensia locala a tumorilor

Eco-endoscopia: modificari parietale

Examinarea computer-tomografica: extensie tumorala

Duodenul reprezint prima poriune a intestinului subire, fix prin poziia sa profund, care are conexiuni cu canalul coledoc i pancreatic. Este separat de stomac prin anul duodeno-piloric iar de ileon prin unghiul duodeno-jejunal Treitz. Radiologic se disting patru poriuni: D1 bulbul duodenal;D2 ntre genunchiul inferior i bulb;D3 corespude genunchiului inferior;D4 ultima poriune ntre genunchiul inferior i unghiul lui Treitz. Bulbul duodenal este mobil, situat intraperitoneal ; restul duodenului este fixat, situat retroperitoneal bulbul are fom triunghiular conic, configuraia radiologic a acestuia putnd fiind comparat cu o par, un bulb de ceap, etc.. n poziie ortostatic, bulbul este situat la nivelul lui L1-L2 i se proiecteaz n dreptul coloanei, rareori pe linia median. Acesta prezint: Dou curburi, mica i marea curbur fiecare situate n prelungirea curburii gastrice respective, vizibile n plan frontal sau din poziia OAD; Dou fee, una anterioar i una posterioar, care se vizualizeaz numai n poziia OAS; n aceast poziie faa anterioar se proiecteaz spre dreapta i nainte, iar faa posterioar se proiecteaz ctre stnga; Baza bulbului, care privete spre stomac i care reprezint versantul bulbar al sfincterului piloric; Vrful bulbului privete ctre genunchiul superior i are form de vrf de flacr de lumnare; Unghiurile pe care le face baza bulbului cu curburile sale poart numele de recesuri: Cole i Akerlund. Pliuri dispuse poligonal, n form hexagonal, simetric se ntlnesc mai rar.

Repletie

Strat subtire/relief mucos

BULB DUODENAL

DUODEN: EXAMEN BARITAT

CADRU DUODENAL IN DECUBIT

Modificarile de pozitie Duoden invers Duoden in M Compresiuni de vecinatate - vezicula biliara; - tumori vateriene; - tumori pancreas cefalic; - tumori renale drepte; Aderente si tractiuni post-inflamatorii;

Potcoava duodenal este situat profund, retroperitoneal, aezat pe coloana vertebral, la nivelul corpilor vertebrali L1, L2, L3. Cele patru poriuni ale duodenului fac ntre ele trei unghiuri, denumite i genunchi duodenal; potcoava duodenal nconjur capul pancreasului, iar canalele coledoc, Wirsung, Santorini se vars n D2. Mucoasa duodenal prezint pliuri dispuse transversal i oblic , asemntoare jejunului. n poriunea mijlocie a lui D2 se poate observa la compresiune dozat o imagine circular radiotransparent, sub form de lacun ctre care se centreaz pliurile duodenale ampula Vater. n ea se vars canalul coledoc unit cu canalul Wirsung i este situat pe partea medial i pe versantul posterior al duodenului. Bulbul duodenal se umple pasiv i se evacueaz n sistol n totalitate, tranzitul la nivelul duodenului este de 60 sec.

COLECIST

ADENOPATII
AMPRENTE DE VECINATATE PE DUODEN

D2 lung:hamac
DUODEN : MODIFICARI DE POZITIE

Ulcerul duodenal bulbar-semne radiologice Nisa semnul direct semne indirecte modificarile mucoasei: -edem, convergenta pliurilor, modificari de contur bulbar Forme anatomo-radiologice: Edematoasa: - bulb nedeformat; - nisa + edem periulceros = imagine in cocarda; Forma edemato-scleroasa: - contur bulbar cu incizuri si ancose; - nisa + edem periulceros + benzi de fibroza in submucoasa;

naintea apariiei niei a fost descris un sindrom clinico-radiologic preulceros (Lupu) care grupeaz: Hipersecreie gastric peste 7-8 cm cu bariu care curge n fulgi de nea; Spasm piloric trector de 5-15 min.; Evacuare gastric ntrziat peste 6 ore; Peristaltism gastric disecant, frecvent i unde ample; Bulb iritat spastic cu tranzit uor accelerat; Uneori bulbul reine bariu dup evacuarea total a duodenului.

Semnul direct al suferinei ulceroase duodenale este nia cu

toate caracterele de benignitate (dig ulceros, cocard - fa); aceasta este ntotdeauna benign deoarece pn n momentul actual nu au fost descrise nie maligne duodenale Aceasta poate fi localizat pe fee sau pe curburi, este mica, unic, dubl sau multipl (ulcer dublu fa n fa = kissing ulcer). Nia se vindec cu apariia unui esut fibros cicatricial. n cursul fiecrui puseu dureros apare o nou ni care se vindec astfel, bulburile duodenale cu suferin cronic apar deformate cu dimensiuni reduse ftizis bulbi.

Forma sclero-edematoasa - deformarea bulbului: stenoza, biloculare, dilatatie pre-stenotica (diverticul Cole); - identificare dificila a nisei; Fenomene de insotire: - gastro-duodenita

FORMA EDEMATOASA

ULCER DUODENAL BULBAR

FORMA SCLERO-EDEMATOASA

SCLERO-CICATRICIAL

ULCER BULBAR STENOZANT:

DIVERTICULI SECUNDARI COLE (1) & ACKERLUND(2)

2 1

Semnele indirecte de ulcer duodenal pot fi mprite n morfologice i

SEMNE INDIRECTE DE U.D.

funcionale, locale i la distan fa de leziune. Semne indirecte morfologice: Modificri de form i dimensiuni ale bulbului; n faza acut bulbul este mic datorit edemului cu incizuri pe contur; n ulcerele cronice bulbul este scleros, cu perei rigizi, liniari, contururi neregulate; Bulbul poate apare deformat n trefl, n ciocan, n roat dinat; Pseudodiverticulul Hart zon de perete bulbar normal cuprins ntre dou arii cicatriciale care se dilat la trecerea substanei baritate; Nia bulbar nu poate fi ntotdeauna bine vizibil mai ales n cazul bulburilor cu o suferin cronic. Fanardjian a descris diverse corelaii ntre prezena incizurilor i a dilatrii recesurilor i localizarea niei cunoscut drept legea lui Fanardjian, astfel: Incizur pe mica curbur = ni pe faa posterioar; Incizur pe marea curbur = ni pe faa anterioar; Incizuri pe ambele curburi = ulcer dublu ; Dilatarea recesului Akerlund = ni pe faa anterioar; Dilatarea recesului Cole = ni pe faa posterioar; Dilatarea ambelor recesuri = ulcer dublu.

Semne indirecte funcionale: Locale: ntrzierea umplerii bulbului cu substan baritat; Evacuare accelerat bulbar sau evacuare ntrziat cu bulb hipoton; Modificri de tranzit bulbar n + sau n - = staz bulbar bulb intolerant; Evacuare i umplere incomplet cu nivel hidroaeric; La distan: n amonte fa de leziune: Spasm piloric intermitent; Stomac cu cei trei H: hipersecreie, hipertonie, hiperperistaltism; n aval fa de leziune: Dilatarea genunchiului inferior al DII cu staz i fenomenul de brasaj radioscopic: micarea de du-te vino a substanei baritate;

ULCER BULBAR DUBLU:KISSING-ULCER

Complicatii: - perforatie: pneumoperitoneu; penetratie - hemoragie digestiva;

Ulcer duodenal post-bulbar - obs. Sdr. Zollinger-Ellison; - sediu: D2 supravaterian; - nisa + spasm de insotire (perla pe ata);

ULCER DUODENAL POSTBULBAR

ULCER BULBAR PERFORAT IN MAREA CAVITATE PERITONEALA: examinare cu GASTROGRAFIN

ULCER PERFORAT: PNEUMOPERITONEU semiluna aerica subdiafragmatica bilateral

STENOZA PILORICA DECOMPENSATA

Diverticulii duodenali Mecanism: pulsiune Sediu: frecvent D2, in interiorul potcoavei duodenale; Morfologie: imagine de aditie, contur net, prelungire de pliuri in interior;
Pot fi de pulsiune sau de traciune, unici sau multiplii. Se localizeaz la orice nivel al cadrului duodenal dar sediul de elecie este marginea intern a lui DII Diverticulii perivaterieni pot genera episoade icterice n episoadele de diverticulit iar aplatizarea unui diverticul de DII = semn de pancreatit cronic. n episoadele inflamatorii diverticulii cresc n dimensiuni, au un aspect neomogen, nivel hidro-aeric i contururi difuze

DIVERTICULI DUODENALI

Stenoze duodenale - medio-bulbara: dupa ulcer bulbar duodenal; - D2: T cap de pancreas: cadru largit, pliuri sterse, stenoza, ampulom vaterian tumori duodenale - D3: pensa mezenterica;

Stenoza portiunii descendente a duodenului in formatiuni expansive pancreatice

LARGIREA CADRULUI DUODENAL IN CANCER PANCREATIC CEFALIC

PENSA AORTO-MEZENTERICA

Tumori duodenale -rare; -polipi: imagini lacunare bine delimitate, dimensiuni mici;

-schwanom, leiomiom: stergerea pliurilor, ulceratii;

-adenocarcinom: stenoza neregulata, excentrica -limfom: stergerea pliurilor, stenoza

POLIPI DUODENALI

Schwanom duodenal: stergerea pliurilor, ulceratie