Anamnese Psicodiagnóstico

ANAMNESE
Data da entrevista: __ / __ / __
Você sabe por que está aqui? _________
Descrição da demanda e se a adolescente concorda:
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Avaliadores: _____________________________________________________________
Responsável pela adolescente: ______________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome da paciente: _______________________________________________________
Data de nascimento: __ / __ / __ Idade: _________ Sexo: _________ Gênero: ________
Nome da escola: ________________________________________ Ano/Série: ________
Endereço (residência): _____________________________________________________
Nº: ______ Bairro: ____________________________________ Cidade: _____________
Telefone: __________________ Celular: __________________
DADOS SOCIAIS
Nome da mãe:
____________________________________________________________
Idade: _________ Data de nascimento: _________ Escolaridade:
____________________
Profissão: _________________ Local de trabalho: ________________ Horário: ________
Nome do pai: _____________________________________________________________
Idade: _________ Data de nascimento: _________ Escolaridade:
____________________
Profissão: _________________ Local de trabalho: ________________ Horário: ________
Com quem reside: _________________________________________________________
Os pais vivem juntos? _________ Já presenciou discussões ou agressões? ___________
Como a paciente descreve o ambiente na casa?
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Como a paciente descreve a relação com a mãe?
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Como a paciente descreve a relação com o pai?
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Tem relação com outros parentes? Quais e como é?
________________________________________________________________________
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Tem amizades além dos laços familiares? Como são essas amizades?
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Faz amizade com facilidade? ________________________________________________
Prefere atividades solitárias ou acompanhada? __________________________________
Tem alguma religião? Qual? _________________________________________________
Cumpre os preceitos da religião? Quais são?
____________________________________
DADOS ESCOLARES
Frequenta a escola com regularidade? _________ Gosta da escola? _________ Por que?
________________________________________________________________________
Gosta dos professores? _________ Tem algum preferido? Por que?
________________________________________________________________________
Gosta de estudar? _________ Tem bom rendimento? _________ O que almeja para o
futuro?
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Tem auxilio escolar em casa? _________ O que acontece quando não tira boas notas?
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É importante ser aluna destaque? _________ Tem dificuldade em alguma disciplina?
_________ Qual? _________ Tem dificuldade disciplinar na escola? _________ Mudou
de escola? _________ Por qual motivo?
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É destra ou canhota? _________ Foi natural ou forçado? _________
Tem obrigações em casa? _________ Quais?
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DADOS EMOCIONAIS
Já fez dietas? _________ Gosta do seu corpo? _________O que mais gosta e o que
menos gosta em seu corpo?
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O que mudaria se pudesse?
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Como reage a ordens?
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Como reage a proibições?
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Como reage a frustrações?
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Como expressa a raiva?
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Como expressa sua tristeza?
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Consegue pedir ajuda quando necessário?
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Atende melhor quando é repreendida com doçura ou severidade?
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Costuma ser agressivo? _________ Com quem? __________________
Como se defende da agressão externa?
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É teimosa? _________ Pode descrever como?
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É dependente? _________ Pode escrever como?
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É carinhosa? _________ Com quem? _________
É falante ou silenciosa? _________
Gosta de se arrumar? _________ Descreva como é sua vaidade.
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Reconhece quando erra? _________ Pede desculpas? _________

Agradece quando alguém faz um favor? _________
Sobre o sistema de recompensa, tem algum vício em algum estimulador de prazer?
_________ Qual? _________ Pode descrever como é?
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Já ficou com alguém? ________ Já se apaixonou? ________ Foi correspondida?
________
Já teve relações sexuais? _________ Foi prazeroso? _________
Como você lida com o silêncio?
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Como ocupa o tempo?
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Tem hobbies? _________ Pode descrever um pouco?
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DADOS DA DEMANDA
Quais são suas principais queixas?
Quais os primeiros sintomas sentidos?
Quando começaram?
Consegue perceber algum fator que precede alguma crise?
Pode contar como foi o processo de luto?

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Reconhece quando erra? _ Pede desculpas? _

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