ANAMNESE

Aluno (a) _____________________________________________________

Idade______ e _______meses
Data de Nascimento______/______/_______ Série___________________
Período____________________
Endereço_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________Fone_____________
Nome do
Pai________________________________________Ocupação______________________
Nome da
Mãe_______________________________________Ocupação______________________

1. Descrição Familiar:
a) Prole:_________________
b) Motivo de encaminhamento e queixa:_______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Antecedentes pessoais:
1. Gravidez e parto:
Foi desejada? Sim ( ) Não ( )
Foi planejada? Sim ( ) Não ( )
Tentativa de aborto: Sim ( ) Não ( )
Mãe tomava medicamento? Sim ( ) Não ( )
Qual(ais)?________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tinha vícios? Mãe: Sim ( ) Não ( )
Qual(ais)?___________________________________________________
Tinha vícios? Pai: Sim ( ) Não ( )
Qual(ais)?____________________________________________________
Como soube que estava grávida?
___________________________________________________________
Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( )
Como foi o parto? Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps ( )
Teve icterícia? Sim ( ) Não ( )
A criança foi internada? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por
quê?____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como foi a gestação (como você estava física, emocional, social e financeiramente?)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(Quais conflitos, quedas,
exposições?)______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Trabalhou fora durante a gravidez? Sim ( ) Não ( ) Em que?____________ Por quanto
tempo?___________
2. Desenvolvimento:
Qual foi o peso da criança ao nascer?____________________
Usou chupeta? Sim ( ) Não ( ) Até_______________________
Foi amamentada com leite materno? Sim ( ) Não ( )
Até__________________________________________
Usou mamadeira? Sim ( ) Não ( ) Até____________________
Com que idade sentou?_______________ Engatinhou? __________________
Falou_______________ Andou______________ Ficou em pé_____________ Saiu das
fraldas_____________ Cai, esbarra ou deixa as coisas cair?_________________ com que
frequência? _________________________________________
Como foi a criança nos 3 primeiros meses de vida?
Chorona ( )
Irritadiça ( )
Dorminhoca ( )
Agitada ( )
Normal ( )
Tranquila ( )
Inquieta ( )
A criança sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( )
Qual?___________________________________________
Por que?_________________________________________________________________
Teve algum desmaio ou convulsão? Sim ( ) Não ( ) se sim, com que
frequência?______________________
Quais doenças de infância teve?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Independência nas atividades diárias:
A criança se alimenta sozinha? Sim ( ) Não ( )
Escova os dentes? Sim ( ) Não ( )
Lava as mãos? Sim ( ) Não ( )
Toma banho? Sim ( ) Não ( )
Vai ao banheiro? Sim ( ) Não ( )
Veste-se? Sim ( ) Não ( )
Penteia-se? Sim ( ) Não ( )
Calça e amarra o cordão do sapato? Sim ( ) Não ( )
Possui responsabilidades? Sim ( ) Não ( ) Qual(ais)?
________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
Cooperação em quê?
_____________________________________________________________________
Sai sozinha? ( )Sim ( )Não
Explique_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Sono:
Como é o sono da criança?
Tranquilo Sim ( ) Não ( )
Sonambulismo Sim ( ) Não ( )
Duração do sono______________________
Fala? Sim ( ) Não ( )
Grita? Sim ( ) Não ( )
Baba? Sim ( ) Não ( )
Faz xixi? (enurese noturna) Sim ( ) Não ( )
Onde dorme a criança e com que dorme?
_____________________________________________________
Dorme sozinha? ( ) Sim ( ) Não Com quem?
___________________________________________________
5. Escolaridade:
Quando balbuciou? ______________________________
Primeiras palavras (com significado):
________________________________________________________
Fala errado?
________________________________________________________________________
Tem dificuldade de ouvir?
_________________________________________________________________
Com quantos anos a criança entrou na escola? _________________
Houve preparo para a escolarização?
________________________________________________________
Dificuldade de visão? Sim ( ) Não ( ) Por
quê?__________________________________________________
Com que idade fez os primeiros rabiscos? _____________________
Como foi o primeiro dia da criança e da mãe na escola (ausência, desempenho obtido até
os dias atuais)
Falta muito na escola? Sim ( ) Não ( ) Por
quê?_________________________________________________
Teve reprovações? Sim ( ) Não ( )
Motivo?____________________________________________________
Está na escola atualmente? Sim ( ) Não ( )
Qual o nome da escola?
__________________________________________________________________
Qual o nome da professora?
_______________________________________________________________
A criança gosta dela? Sim ( ) Não ( )
Com que idade foi alfabetizado? ____________________
Realiza as lições de casa?
_________________________________________________________________
Possui o hábito de estudar diariamente ou só quando tem avaliação?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Em que local faz as lições e com quem?
______________________________________________________
Solicita auxílio para realizar as lições?
_______________________________________________________
Qual disciplina apresenta mais dificuldade?
___________________________________________________
Dificuldade na leitura de um texto ( ) Interpretação ( ) Dificuldade de redações ( )
Dificuldades ortográficas ( ) Dificuldade no raciocínio lógico e matemático ( ).
Como o aluno se comporta na classe? Inquieto ( ) Tímido ( ) Agressivo ( ) Obediente ( )
Revoltado ( ) Líder( ) Responsável ( ) Participativo ( ) Irresponsável ( )
Quando começou a apresentar dificuldades de aprendizagem?
____________________________________
Alguma relação com fato familiar?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
Recebe ajuda extraclasse?
_________________________________________________________________
Como é a atitude dos pais perante as notas baixas?
_____________________________________________
Qual a opinião do aluno com relação aos estudos?
______________________________________________
Como a família lida com a escola? Participa das atividades? Há situações de
conflitos?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Quais expectativas da família sobre os estudos dos filhos?
________________________________________________________________________
6. Família:
Situações especiais (pais falecidos, separados, filhos adotivos, criança é educada por
outras pessoas, alguém deficiente ou doente mental, etc)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Grau de escolaridade:
Pai: ________________________________________ e Mãe: _____________________
Quem cuida da criança durante a ausência dos pais?
________________________________________________________________________
A criança gosta da pessoa e do ambiente?
________________________________________________________________________
Onde a mãe trabalha?
_______________________________________________________________________
E o pai?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inter-relações:
Entre o pais:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Entre a mãe e a criança:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Entre irmãos:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Outros:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Religião da família:
Frequenta? Sim ( ) Não ( )
Família recebe ou faz visita?
________________________________________________________________
Alguém nervoso na família?
_________________________________________________________________
Como é esse nervosismo na família e quando ocorre?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Alguém com problemas mentais?
____________________________________________________________
Alguém bebe?____________________________________________________________
Quantas vezes por semana? ______________________
Como se comporta?
_______________________________________________________________________
Alguém com ataques?
_____________________________________________________________________
Doenças hereditárias?
_____________________________________________________________________
Como é o temperamento do aluno?
___________________________________________________________
Chora com facilidade?
_____________________________________________________________________
Tem ciúmes? De quem?
___________________________________________________________________
Pratica esportes?
________________________________________________________________________
_
Costuma sair para passear com a família?
_____________________________________________________
Novos casamentos?
_______________________________________________________________________
Algum falecimento recente na família?
_______________________________________________________________________
Descreva um final de semana da família:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Sociabilidade:
Faz amizade com facilidade? Sim ( ) Não ( )
Tem amigos? Sim ( ) Não ( ) Poucos( ) Muitos( )
Prefere brincar só ou com
amiguinhos? _______________________________________________________
Assiste TV? Sim ( ) Não ( )
O que costuma assistir?
____________________________________________________________________
Gosta de fazer visitas? Sim ( ) Não ( )
Tem algum tipo de medo? Sim ( ) Não ( ) De quê?
_______________________________________________
Fale do comportamento da criança (Tiques, agressiva, relacionamento, grita, compartilha,
roí unhas, como reage, etc):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Possui amigos imaginários? Sim ( ) Não ( )
A criança é comunicativa? Sim ( ) Não ( )
8. Sexualidade:
A criança tem ou teve curiosidade sexual? Sim ( ) Não ( )
Explique:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Foi orientada sexualmente? Sim ( ) Não ( ) Por quem?
___________________________________________
Como?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Rotina de vida:
Descreva um dia da vida da criança desde a hora em que ela acorda até a hora de dormir:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hábitos
alimentares:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Horários e locais de refeição:
________________________________________________________________
estudo:_______________________________________, lazer: _______________
Que coisas boas a criança apresenta?
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lazer?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Com quem?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Levantamento Social:
Mora em: Casa Própria ( ) Alugada ( ) Terreno da prefeitura ( ) Outros ( ) Qual?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Número de cômodos_____________________
Eletrodomésticos: Tv Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Rádio Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Vídeo Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Geladeira Sim ( ) Não ( )
Computador Sim ( ) Não ( ) celular ( ) Sim ( ) Não
Fogão Sim ( ) Não ( )
Máquina de lavar Sim ( ) Não ( )
Outros:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Número de pessoas que moram na casa? ___________________________
Número de pessoas que trabalham? _______________________________
Renda familiar aproximada. (R$): __________________________________
Observações:
ROTEIRO DE ENCAMINHAMENTO DO ALUNO:
Nome do
aluno:___________________________________________________________________
Série:________ Período:___________ Nome do Professor _________________________
Nome da
escola:___________________________________________________________________
Motivo do
Encaminhamento:__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1. Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta:
a) progresso constante ( )
b) não apresenta progressos ( )
c) progrediu até certo ponto, depois parou ( )
d) nunca executa as atividades ( )
2. Quanto ao ritmo do seu trabalho:
a) é lento nas realizações ( )
b) é rápido nas realizações ( )
c) é normal ( )
3. Em relação à qualidade de seu trabalho:
a) é satisfatória, seus trabalhos são limpos e bem feitos ( )
b) inicia os trabalhos, mas não os conclui, é pouco persistente ( )
c) faz mal feito, sem o mínimo de cuidado ( )
d) risca os erros, manchando a folha ( )
e) os erros são apagados com a borracha ( )
4. Sua freqüência escolar, aponta:
a) assiduidade ( )
b) muitas faltas ( )
c) atrasos constantes ( )
5. Em relação às suas dificuldades:
a) deixa o trabalho de lado, nada pergunta ( )
b) pede auxílio ao professor ( )
c) pede auxílio aos colegas ( )
d) outros comportamentos ( )
Especificar:_______________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
6. Seus deveres de casa:
a) sempre são feitos ( )
b) nunca são feitos ( )
c) às vezes são feitos ( )
7. Seu relacionamento com o(a) professor pode ser considerado:
a) bom, sem problemas ( )
b) regular ( )
c) ruim ( )
8. Quando criticado pelo professor:
a) chora ( )
b) agride ( )
c) ignora ( )
d) mostra-se magoado ( )
e) argumenta ( )
9. Em relação à sua memória:
a) parece boa, sem dificuldades ( )
b) parece ruim, tem dificuldades ( )
c) não foi observada ( )
10. A sua capacidade visual:
a) parece normal ( )
b) apresenta dificuldades ( )
c) não foi observada ( )
11. A sua capacidade auditiva:
a) parece normal ( )
b) apresenta dificuldades ( )
c) não foi observada ( )
12. O vocabulário e a pronúncia exibidos na escola são:
a) adequados, sem problemas ( )
b) inadequados, não consegue expressar-se ( )
c) prejudicados porque troca letras ( )
d) prejudicados porque omite letras ( )
e) apresenta gagueira ( )
13. Em relação à escrita:
a) a letra é boa ( )
b) a letra é pequena ( )
c) a letra é grande ( )
d) apresenta muitos erros ortográficos ( )
e) não apresenta erros ortográficos ( )
14. Sua leitura:
a) não apresenta problemas ( )
b) é regular ( )
c) não consegue ler ( )
15. Seus conhecimentos em relação aos números:
a) conhece bem os números ( )
b) resolve os problemas sem dificuldades ( )
c) resolve os problemas com dificuldades ( )
d) não conhece os números ( )
e) não consegue resolver os problemas ( )
Tendo assinalado C, D ou E, favor
especificar___________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
16. Quanto ao seu comportamento em classe, manifesta:
a) agressividade ( )
b)muito falante ( )
c) inquietação ( )
d) ansiedade ( )
e) habilidade ( )
f) alegria ( )
g) obediência ( )
h) introversão ( )
i) cooperação ( )
j) tranquilidade ( )
l) não se controla ( )
m) segurança ( )
n) tristeza ( )
o) autoritarismo ( )
p) extroversão ( )
q) independência ( )
r) desobediência ( )
s) briguento ( )
t) incapaz de controlar-se ( )
u) incapaz de aguardar a vez ( )
v) labilidade ( )
17. Apresenta dificuldades com:
a) escrita ( )
b) leitura ( )
c) atenção ( )
d) artes ( )
e) recreação ( )
f) números ( )
g) música ( )
h) disciplina ( )
18. Sua atividade motora é demonstrada por:
a) está sempre agitado ( )
b) é muito barulhento ( )
c) derruba objetos frequentemente ( )
d) prefere correr a andar ( )
e) sobe nos móveis, com frequência ( )
19. Em relação à sua motivação para o aprendizado:
a) parece boa ( )
b) é desinteressado ( )
c) depende da atividade ( )
20. Vida acadêmica do aluno:
a) É repetente nesta série? Sim ( ) Não ( ) Por quê?
______________________________________________
b) É frequente às aulas? Sim ( ) Não ( )
c) Geralmente compreende as explicações? Sim ( ) Não ( )
d) Seu ritmo de trabalho é adequado? Sim ( ) Não ( )
e) Costuma se isolar durante o recreio? Sim ( ) Não ( )
f) Provoca brigas com os colegas? Sim ( ) Não ( )
g) Se provocado, como
reage?_______________________________________________________________
h) Gosta de liderar atividades de grupo? Sim ( ) Não ( )
i) É alvo de gozação dos colegas? Sim ( ) Não ( )
j) Caso sim, como
reage?___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
l) Atividades preferidas:______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
m) Atividades rejeitadas:____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
n) Potencialidades:_________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
o) Outras
observações:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21. Motivo do encaminhamento:
a) Queixa principal:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) Como é sua coordenação motora?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Raciocínio:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d) Relacionamento social:
________________________________________________________________________
e) À que você atribui às dificuldades que seu aluno apresenta?
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

f) Qual foi sua atuação frente a essas

dificuldades?_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
g) Informações que você acha importante acrescentar sobre seu aluno:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________