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    Anamnese-Adulto Neuro

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    ANAMNESE-ADULTO NEURO (1)

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    ANAMNESE PARA AVALIAÇÃO

    NEUROPSICOLÓGICA DE ADULTO
    Data: _____/_______/_______

    Nome:___________________________________________

    Idade:_______________________ Data de Nascimento: _______________

    Telefone:____________________________

    Dominância manual: ( ) Canhoto ( ) Destro ( ) Ambidestro

    Estado civil:____________________ Filhos:______________________

    Profissão ou Ocupação atual: _____________________________

    Encaminhado por: _____________________________________________________

    QUEIXA – MOTIVO DA CONSULTA:

    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    HISTÓRICO PESSOAL:
    Como foi sua infância:__________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    E adolescência:
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    Como é sua relação com seus pais:


    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    E com os irmãos? ______________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    Como é a relação com o esposo, namorado ou parceiro? _______________________

    Apresenta dificuldades nas relações sexuais?________________________

    SOCIALIZAÇÃO/LAZER:

    Se considera muito tímido(a) ou retraído(a)? ________________________

    Prefere está mais sozinho ou acompanhado? ________________________

    O que mais gosta de fazer?

    _____________________________________________________________________

    Tem hábito de leitura? ( ) Sim ( ) Não

    Quais são suas expectativas de vida, objetivos e sonhos?

    _____________________________________________________________________

    Dificuldade de adaptação a mudanças na rotina? ( ) Sim ( ) Não

    EMOCIONAL:

    Tem muita oscilação de humor?___________________________________

    O que te deixa preocupado(a) e ansioso(a)?

    _____________________________________________________________________

    Quais são suas preocupações atuais? ______________________________________


    O que te deixa com raiva ou aborrecida(o)? __________________________________

    É agressivo(a)? _________________________

    Como reage às frustrações?

    _____________________________________________________________________.

    Você tem medo de algo? _________________________________________________

    Você é feliz? __________________________________________________________

    Você ama viver? _______________________________________________________

    Já teve pensamentos suicidas?___________________________________________

    PROCESSAMENTO SENSORIAL/MANIAS

    Tem alguma mania? ____________________________________________________

    Tem hipersensibilidade auditiva? __________________________________________

    Faz coleção de algo? ___________________________________________________

    APRESENTA ALGUNS DESTES SINTOMAS ATUALMENTE?

    ( ) Dificuldade no planejamento
    ( ) Dificuldade na organização
    ( ) Dificuldade na conclusão de atividades
    ( ) Dificuldades de concentração
    ( ) Dificuldade na memorização ou recordação
    ( ) Esquecimentos frequentes
    ( ) Dificuldade na compreensão
    ( ) Dificuldade na expressão verbal
    ( ) Dificuldade na escrita
    ( ) Dificuldades em matemática ou manuseio do dinheiro

    HISTÓRICO MÉDICO:

    Como percebe sua saúde de maneira geral? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

    Indique se alguma das seguintes condições se aplica:


    ( ) Convulsões ( ) Perda de consciência
    ( ) Acidente Vascular Cerebral (AVC) ( ) Problemas na tireoide
    ( ) Infarto ( ) Quedas
    ( ) Tonturas ( ) Problemas de visão
    ( ) Náuseas

    Houve alguma hospitalização esses últimos meses? Qual o motivo?


    _____________________________________________________________________

    Indique se há histórico familiar das seguintes condições:


    ( ) Demência
    ( ) Doença de Parkinson
    ( ) Transtorno do Espectro Autista (TEA)
    ( ) Depressão
    ( ) Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
    ( ) Alcoolismo
    ( ) Deficiência Intelectual
    ( ) Suicídio

    É fumante? ( ) Sim ( )Não Costuma beber? ( ) Sim ( ) Não

    Faz algum tratamento, reabilitação/intervenção? Nome dos profissionais envolvidos?

    _____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

    Já tem algum diagnóstico, toma alguma medicação?

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