ADMINISTRAÇÃO DE SERVIÇOS DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

Plano Alimentar: O Papel Do Nutricionista

Princípios Da Atenção Nutricional Ao Paciente Obeso

A atenção nutricional ou atenção dietética inclui:

1. Avaliação do estado nutricional, para determinação do diagnóstico nutricional e das necessidades

nutricionais;

2. Desenvolvimento do plano de ação nutricional;

3. Implementação da dietoterapia, determinada pelo cálculo da dieta e conteúdo de macro e micro

nutrientes;

4. Educação nutricional, envolvendo conceitos básicos de saúde e alimentação;

5. Avaliação da eficiência da intervenção. Estas ações são traçadas para dar suporte profissional em
todos os aspectos relacionados ao cuidado nutricional.

Na prática clínica, o nutricionista deverá demonstrar interesse em todos os aspectos relacionados a

alimentação do paciente. Deverá saber desvendar os fatores ambientais e antecendentes genéticos
que representam a tendência à obesidade. Sem omitir a responsabilidade do paciente no tratamento,
é preciso estabelecer relação de cumplicidade e parceria, visando atingir os objetivos propostos.

Cabem ao nutricionista e paciente papéis distintos, definidos, porém inter-relacionados.

A eficiência da intervenção depende do entendimento dos diversos aspectos determinantes da

obesidade e da complexidade do tratamento, principalmente no que se refere à adesão.

Avaliação Nutricional

A avaliação do estado nutricional é fundamental para a identificação daqueles pacientes sob risco
nutricional. Inicialmente, deve-se buscar na história clínica as informações a cerca do diagnóstico e
intercorrências clínicas, que podem afetar o estado nutricional do paciente ou serem consequências
dele. Em seguida, buscam-se evidências objetivas deste estado nutricional (antropometria, avaliação
clínica e dados bioquímicos), além das intervenções terapêuticas com interações nutricionais e,
finalmente, a descrição do padrão alimentar ou o tipo de dieta que o paciente está ingerindo no
momento da avaliação.

Outros aspectos relacionados que deverão ser verificados incluem:

• Capacidade física para ingestão de alimentos;

• História dietética anterior ou modificações realizadas;

• Mudanças ponderais recentes;

• Intolerâncias alimentares;

• Possível interação droga-nutriente;

• Presença de transtornos alimentares

• Outras alterações, como dispepsia, constipação intestinal, etc.

História dietética

recordatório de consumo alimentar de 24 horas

alergias, preferências e intolerâncias alimentares
freqüência de consumo alimentar
relação com a história patológica

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padrão habitual de consumo alimentar

história ponderal

Medidas antropométricas

Índice de Massa Corporal (IMC)

pregas cutâneas
razão cintura/ quadril (RCQ)
peso atual e usual

Avaliação bioquímica

eletrólitos
indicadores do estado de hidratação
indicadores de anemia e de outros micronutrientes (quando possível)

Exame físico nutricional

cabelo
tegumento
unhas
olhos
cavidade oral (lábios, língua, gengiva)
reserva muscular e adiposa global

Adaptado de: Marian, M., Thomson, C., Esser, M et al. Surgery Nutrition Handbook. Chapman & Hall,
New York. 1996; p.2

Sendo a avaliação do estado nutricional a base para se definir a melhor conduta dietética a ser
adotada, os componentes essenciais da avaliação podem ser agrupados em: história dietética,
medidas antropométricas, avaliação bioquímica e exame físico nutricional. Estes quatro componentes
(Tabela 3), permitirão o desenvolvimento de um plano terapêutico nutricional efetivo, apropriado e
individualizado. Os dados que compõem a avaliação deverão ser monitorados e reavaliados
regularmente para permitir o acompanhamento detalhado e particularizado das necessidades
nutricionais dos pacientes.

Desenvolvimento Do Plano De Ação Nutricional

Para o planejamento da intervenção nutricional é preciso definir os objetivos do tratamento. É comum

encontrarmos objetivos discrepantes entre o profissional e o paciente, o qual deseja recuperar, por
exemplo, suas medidas antropométricas de um passado remoto, considerando uma estética rigorosa,
como seu modelo de bem estar. Este fato pode ser definitivamente causa de baixa adesão. Em
outras palavras, o paciente abandona o tratamento na medida em que não consegue atingir seu
próprio objetivo, em geral, extremamente ambicioso.

O objetivo racional da intervenção dietética é reduzir a gordura corporal para uma condição que seja
acompanhada de melhora no estado de saúde ou consistente com a redução dos riscos de
complicações.

As metas individuais deverão ser baseadas em indicadores fisiologicamente importantes, como

glicose plasmática, lípides e pressão arterial. Tais parâmetros são mais indicados que tabelas
arbitrárias de peso, ou taxa/ porcentagem de perda ponderal.

O planejamento se baseia também no estabelecimento de hábitos e práticas relacionados à escolha

dos alimentos, comportamentos alimentares e adequação do gasto energético (atividade física)
que deverão ser incorporados à longo prazo, para manutenção da perda de peso.

É preciso considerar nesta etapa a realidade do paciente, ou seja, sua atividade ocupacional, suas
rotinas, horários, disponibilidade financeira, hábitos regionais, entre outros, visando, mais uma vez, a
individualização da intervenção, sem a qual, dificilmente se alcança bom nível de adesão ao

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tratamento.

Implementação Da Dietoterapia

O tratamento da obesidade pode ter ainda resultados frustrantes por outras razões, entre elas, pela
utilização de estratégias equivocadas, pelo mau uso dos recursos terapêuticos disponíveis e pelo
baixo nível de acompanhamento, evolução e adaptação da dieta estabelecida.

Exemplo de estratégias de resultados não comprovados são as dietas desequilibradas de baixas

calorias, apresentando modificações dos teores de macro-nutrientes muito marcantes, que também
podem causar alterações do estado de micro-nutrientes. Elas enfatizam um grupo de nutrientes em
particular (carboidrato, proteína ou gordura) e proíbe ou desencoraja a ingestão de outros. Estas
dietas podem ser facilmente seguidas pelos indivíduos, em função de sua natureza concentrada
(focada), tornando-as bastante populares. A adesão, contudo, é limitada pelo tempo em que se pode
manter a curiosidade do paciente. A discrepância dos hábitos e costumes do indivíduo e a terapia
proposta, determinam seu abandono, independente dos resultados iniciais. Ademais, os apelos ou
seus argumentos técnicos muitas vezes não encontram respaldo nas definições e estratégias aceitas
pela comunidade científica mais conceituada.

Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade , os avanços da medicina moderna devem

ser baseados em pesquisas científicas, utilizando princípios bem estabelecidos de experimentação.
Esses princípios incluem ensaios clínicos controlados e realizados por diferentes grupos de
pesquisadores para determinar eficácia e segurança de novos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos.

São características comuns de terapias alternativas não comprovadas cientificamente, mas que
adquirem popularidade:

• Tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de recursos, aparelhagem e associações

científicas;
• Seus investigadores e proponentes geralmente não possuem credenciais clínicas e/ou científicas
fortes;
• A razão fundamental e a base lógica dessas terapias freqüentemente contêm aplicações errôneas
e/ou interpretações pessoais equivocadas de dados da literatura científica;
• Os investigadores e proponentes freqüentemente provêm afirmações exageradas e irreais dessas
modalidades;
• Essas terapias freqüentemente têm o potencial de serem financeiramente proveitosas para aqueles
que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram;
• Essas terapias são geralmente propagadas e comunicadas fora de canais de comunicação científica
e clínica e os detalhes das terapias são geralmente secretos;
• Seus proponentes com frequência desencorajam e/ou recusam consulta e/ou revisão dos seus
métodos por médicos ou cientistas de reputação;
• Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe uma “conspiração” médica ou
científica contra eles.

Por outro lado, este mesmo Consenso define a dietoterapia, com suas estratégias. Acredita-se que a
racionalidade das propostas apresentadas, somada à individualização do tratamento, aumenta a
possibilidade de êxito (adesão/ resultados), a partir de sua implementação e acompanhamento
sistemático.

Dietoterapia:

Definição: consiste no manejo terapêutico dos alimentos.

Objetivo: produzir balanço negativo de energia para reduzir o peso e melhorar a composição corporal.

1) Plano de restrição calórica moderada:

Conteúdo Energético: Calcular o valor energético desejado segundo a situação clínica. Aconselha-se
reduzir progressivamente a ingestão entre 500 kcal e 1000 kcal por dia com relação ao valor obtido,
segundo a anamnese alimentar (não inferior a 1200 kcal/dia).

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Conteúdo ideal de nutrientes:

Carboidratos: 55% 60% (com aproximadamente 20 % de absorção simples)
Proteínas: 15%-20% (não menos de 0.8 g/ Kg de peso desejável)
Gorduras: 20%-25%, com 7% de gorduras saturadas, 10% de gorduras poliinsaturadas e 13% de
gorduras monoinsaturadas
Fibras: entre 20 e 30g por dia
Álcool: não é aconselhável sua recomendação
Colesterol: não mais que 300mg/dia
Vitaminas e Minerais: são atingidos os requerimentos totais nos planos de 1200 kcal ou maiores
Cloreto de Na: adequada a situação biológica individual
Líquidos: 1500cc para cada 1000kcal
Distribuição: sugerem-se 6 refeições por dia

2) Outros Planos Alimentares:

a) de baixo valor calórico:

Denomina-se assim o que provém entre 800-1200 kcal ou entre 10 a 19 kcal por kg de peso
desejável. Está indicado se após um período razoável com um plano moderado não se conseguiu
diminuir de peso.

b) de muito baixo valor calórico:

Denomina-se assim o que provém menos de 800 kcal diárias ou menos de 10 kcal por kg de peso
desejável/dia. Está indicado para obesidades graves e recorrentes, descompensação diabética e
outros estados que necessitam rápida perda de peso. Deve aplicar-se por períodos curtos (3-4
semanas).
Não se recomendam dietas de menos de 400 kcal/dia, nem o jejum total (menos de 200 kcal/dia).

c) dietas não aconselhadas: as que não têm fundamento cientifico nutricional, como as dietas da
moda.

Educação Nutricional

A cultura de um povo pode determinar a adoção de um padrão alimentar particular, incluindo suas
crenças e tabus . Uma vez instalado o padrão alimentar, talvez seja impossível modificá-lo,
individualmente, principalmente para pessoas adultas. A inclusão de matéria relacionada à
alimentação e nutrição nos currículos escolares pode contribuir para estabelecimento de hábitos
alimentares saudáveis, em um âmbito social.

1. Coma diversos tipos de alimentos em, pelo menos, três refeições diárias: café da manhã,
almoço e jantar

2. Use alimentos locais, tais como arroz, feijão, farinhas, pão e leite, como base de suas refeições

3. Coma sempre frutas e verduras da época

4. Use carnes, sal e açúcar, em quantidades moderadas

5. Utilize óleo vegetal no preparo da comida e diminua o consumo de gorduras animais

6. Tome, diariamente, bastante água

7. Prepare sempre a alimentação com bastante higiene

8. Mantenha o seu peso, controlando a ingestão de alimentos e fazendo exercício físico

9. Faça das refeições um encontro agradável

10. Coma melhor e gaste menos

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As dificuldades encontradas para o cumprimento da dieta vão sendo relatadas e a falta de resultados
pode apontar para o fim do tratamento. Caso seja possível manter o contato com o paciente, novos
estímulos poderão surgir, dando continuidade à intervenção. Entretanto, há que se considerar, não
raras vezes o tratamento é abandonado, caracterizando mais uma experiência frustrante para o
paciente e o profissional.

Algumas dificuldades práticas para elaboração ou cumprimento da dieta podem representar as

causas para o fracasso da intervenção (Tabela 5), podendo ser relacionadas com o profissional,
paciente e até com o alimento (informação) . Entender este contexto é o primeiro passo para tentar
diminuir a baixa adesão ou para não colocá-la, em termos simplistas, como a falta de força de
vontade do paciente.

Tabela 5. Dificuldades práticas para a prescrição da dieta

Por parte do médico

• Desconhecimento da composição dos alimentos
• Desconhecimento dos efeitos dos alimentos
• Dificuldade para transmitir o conceito ao paciente

Por parte do paciente

• Limitações educacionais (ignorância, analfabetismo)
• Limitações psicológicas
• Limitações sensoriais (dificuldades visuais, etc.)
• Costumes e crenças populares

Por parte do alimento

• Etiquetas de difícil acesso.
• Informação inadequada, mal expressa, confusa, enganosa.
• Propaganda maciça baseada unicamente em interesses econômicos.

Recursos Humanos Em Nutrição No Brasil — Nutricionistas

A Evolução Dos Cursos De Nutrição

Os cursos de Nutrição no Brasil iniciaram sua história em 1939, quando foi criado o primeiro curso de
Dietistas do país, na Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP. Com a criação do extinto
Serviço de Abastecimento Público Subsidiado — SAPS, criam-se mais cursos de Nutrição (Dietistas),
desta vez no Rio de Janeiro, década de 40/50. Surgindo na Bahia e em Pernambuco na década de
50, dois cursos, respectivamente. E em 1968, cria-se mais um no Rio de Janeiro e estes sete cursos
formam a não-de-obra em Nutrição até 1976. Formação profissional concentrada nas regiões
Sudeste e Nordeste do país, não privilegiando os demais estados e regiões com este profissional.

A formação se expande depois de 1975 e continua na década de 80, num ritmo mais lento (gráfico 1).
Esta expansão não se deu, a exemplo dos demais cursos da área da saúde, que cresceram de 1965
a 1975, quando houve o "boom" do ensino superior (6).

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Com isto, a participação efetiva (numérica) do profissional no mercado de trabalho acontece a partir
de 1980. Pois, de sete cursos em 1975, chega-se a 36 em 1986 — 18 federais, 4 estaduais e 14
privados.

De 1939 até 1982, formou-se no Brasil, em torno de 4.000 profissionais e, de 1982 até o primeiro
semestre de 1986, tem-se registrado nos CRNs 10.000 nutricionistas. Assim, em quatro anos a
categoria cresceu 125% e cresceu 25% a mais do que crescera em quarenta anos; com uma alta
concentração de profissionais na região Sudeste do país.

Das trinta e seis escolas existentes, dezessete estão na região Sudeste (Gráfico 3), sendo que

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também é na região Sudeste e na Sul que se encontram os Cursos de Nutrição em estabelecimentos

privados de ensino; nas demais regiões do país os Cursos de Nutrição são em escolas públicas.

O maior número de vagas é oferecido pelos cursos privados apesar destes serem numericamente
inferiores; assim, as regiões Sul e Sudeste oferecem o maior número de vagas — 78% das vagas em
Nutrição são oferecidos por estas regiões (Gráfico 4).

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Convém salientar ainda, que os estados que têm Cursos de Nutrição em estabelecimentos privados
de ensino, são o Rio Grande do Sul (3 particulares), o Paraná (1 particular), São Paulo (7
particulares) e Rio de Janeiro (3 particulares).

Os estados do Mato Grosso do Sul, Rondônia, Amazonas, Acre, Maranhão e Sergipe, não têm
Cursos de Nutrição, assim como o estado do Espírito Santo.

Quanto à relação cursos/nº de vagas; as regiões Sul e Sudeste detêm o maior número de vagas, no
entanto, são as regiões Sudeste e Nordeste que perfazem juntas o maior número de cursos (59,44%)
— gráfico 3.

A formação de profissionais na área de Nutrição, requer cursos bem estabelecidos em equipamentos

e pessoal docente capacitado; o que não aconteceu à medida em que se expandiram os cursos; não
havia massa crítica, pessoal capacitado para levar o ensino da Nutrição, o que vem refletindo de
maneira significativa sobre os profissionais formados. Fato este agravado pela crise que vive o
Ensino Superior no país, no que diz respeito a equipamentos, laboratórios e pesquisas e verbas de
um modo geral.

O Profissional E O Mercado De Trabalho

Inicialmente o nutriciionista foi absorvido pelos estabelecimentos hospitalares públicos, nos Serviços
de Nutrição e Dietética, principalmente e por órgãos públicos de fornecimento de refeições a
trabalhadores — SAPS, na década de 40. Depois, expandiu-se para estabelecimentos de refeições
coletivas, tipo escolas, quartéis, creches, etc.. . Secundariamente, o profissional foi aproveitado por
órgãos de saúde, como: ambulatórios, centros de saúde, secretarias de saúde e outros.

Também hospitais privados absorvem o profissional, principalmente nos estados do Rio de Janeiro e
São Paulo, o que é conseqüente à distribuição inicial dos cursos de Nutrição no país.

Na década de 70 o país experimenta um processo desenvolvimentista e o governo se preocupa com

o estabelecimento de algumas linhas programáticas na área de alimentação e nutrição; cria o Instituto
Nacional de Alimentação e Nutrição — INAN (1972) e em 1975 o II PRONAN (Programa Nacional de
Alimentação e Nutrição). Neste contexto surge a "necessidade de formação de recursos humanos na
área de Nutrição", para atender a demanda advinda dos programas então concebidos.

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Respaldados por esta necessidade e por outros fatores conjunturais que não analisaremos no
presente trabalho, inicia-se o incentivo à criação de cursos de Nutrição no país.

Do II PRONAN, o programa que inseriu de modo significativo o nutricionista no mercado de trabalho

de norte a sul do país, inclusive, abrindo mercado em estados onde não havia o profissional, foi o
PROGRAMA DE ALIMENTAÇÃO DO TRABALHADOR — PAT/MTb, que prevê incentivos fiscais às
empresas que fornecem alimentação aos seus empregados.

Isto possibilitou, na corrida capitalista, o surgimento de uma figura nova no quadro empresarial do
país e empregador do nutricionista: a empresa concessionária de alimentação, a qual existia
timidamente no final da década de 60 e se expandiu grandiosamente a partir de 1976, ano da criação
do PAT/MTb.

Tais empresas hoje são grandes empregadores do nutricionista, tanto para a concessão de refeições
a empresas e indústrias quanto ao setor público — tanto empresas, quanto instituições hospitalares e
outras. Com a crise que se apresenta na década de 70 e início dos anos 80, o setor público se vê
com dificuldades na manutenção de seus quadros e de seus serviços próprios de Alimentação e
passa, num discurso racionalizador, a comprar da empresa privada, o Serviço de Alimentação, tanto
ao nível dos refeitórios, quanto das dietas: setor clínico-dietoterápico.

Até 1982, o maior empregador do nutricionista era o Estado, ao nível dos hospitais (INAMPS,
Hospital-Escola, Hospital estadual, etc. . .). Atualmente, há um equilíbrio entre setor público e privado,
o que em parte, é devido ao surgimento das empresas referidas anteriormente que trazem aos
serviços um corpo de nutricionistas conforme as exigências contratuais de cada instituição, a qual
mantém também seu quadro de técnicos, porém sem expandí-lo.

Observa-se que nos estados menores, de economia menos desenvolvida, o grande empregador do
nutricionista é o Estado: Piauí, Goiás, Paraíba e Rio Grande do Norte, por exemplo.*1

Ao nível de Brasil o profissional foi pouco absorvido na área que foi motivo da expansão dos cursos
de formação, ou seja, dos programas de Alimentação e Nutrição. À exceção do PAT/MTb, os demais
programas não envolveram de modo significativo a mão-de-obra do nutricionista uniformemente no
país. Em alguns estados as Secretarias Estaduais de Saúde e Educação absorveram o profissional
para os programas (suplementação alimentar e merenda escolar) — exemplo: São Paulo e
Pernambuco.*1

Sendo que a partir de 1983, tem-se observado uma expansão na oferta de vagas por parte das
Secretarias de Saúde, como é o caso dos estados de Goiás, Piauí, Paraíba, Rio de Janeiro e Rio
Grande do Sul, onde o profissional tem sido aproveitado nos hospitais estaduais, nos Centros de
Saúde e ao nível central da SS — planejamento, supervisão e avaliação das ações e programas. O
que, no quadro geral do mercado de trabalho ainda não representa muito, mas já é um grande
número.*1

Observa-se que nas grande linhas das ações de saúde o nutricionista ainda não tem sido inserido,
não tem sido prevista sua participação como força de trabalho, por exemplo, no bojo das Ações
Integradas de Saúde; espaço porém, que aos poucos o profissional vem ocupando.

Segundo dados do IBGE — Inquérito de Assistência Médico-Sanitária, 1982, citado por Nogueira (6),
havia em 1982, 2297 nutricionistas empregados em estabelecimentos de saúde. A partir de 1982, o
quadro modificou-se, com certeza, mas não se dispõe dos dados no momento, a não ser do
crescimento geral da categoria, e 1982 até o 1º semestre de 1986, que foi de 125%.

Nos últimos anos tem-se diversificado a área de atuação do profissional e o mercado de trabalho
expandido-se no ramo das indústrias de alimentos, na área de vigilância sanitária de alimentos e de
formulação de produtos, setor este que se expandiu, em parte devido aos programas oficiais de
alimentação e nutrição, que se utilizaram (e utilizam ainda) de produtos formulados.

A Organização Da Categoria E As Perspectivas Da Profissão Em Relação Ao Mercado De

Trabalho E À Formação

Também é recente a organização da categoria em entidades separadas: científico-cultural,

fiscalização do exercício profissional e reivindicação e organização sindical. Os Conselhos datam de

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1980, as associações profissionais da década de 70 e os sindicatos surgem a partir de 1982; sendo

que a entidade científico-cultural é que data da década de 40 (1949).

Existem hoje seis Conselhos Regionais de Nutricionistas:

1ª Região — Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso e todos os estados e territórios da Região Norte do
país;

2ª Região — Rio Grande do Sul e Santa Catarina;

3ª Região — São Paulo, Paraná, e Mato Grosso do Sul;

4ª Região — Minas Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo;

5ª Região — Bahia e Sergipe;

6ª Região — Alagoas, Pernambuco, Paraíba, Rio Grande do Norte, Ceará, Piauí e Maranhão.
Ver gráfico 6, para melhor visualização do número de profissionais por região dos CRNs.

As organizações profissionais — Sindicatos e Associações Profissionais, são em número de 10(dez)

— quatro e seis respectivamente. Os sindicatos existem nos estados do Rio Grande do Sul, Rio de
Janeiro, Pernambuco e Distrito Federal.

As entidades científico-culturais até 1983 eram de Nutricionistas, hoje são estatutariamente de

Nutrição, porém congregam nos seus quadros quase que exclusivamente nutricionistas. São
dezesseis Associações de Nutrição no País, congregadas pela Federação Brasileira de Nutrição —
FEBRAN.

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Pela jovialidade da profissão e da sua organização na sociedade, o caminho a trilhar é ainda muito
grande e as perspectivas de crescimento muito amplas, apesar das limitações que se impõem em
relação a formação do profissional e algumas restrições quanto ao mercado de trabalho.

Ainda, em relação a formação e a pós-graduação em Nutrição, há também restrições, pois até hoje
existem apenas dois Cursos de Pós-graduação em Nutrição no país: um em Recife (UFPE) e outro no
Rio de Janeiro (UFRJ); existem outros cursos que têm servido para a capacitação de pessoal de
Nutrição, mas na área de Alimentos e Tecnologia; havendo em São Paulo (FSP/USP) no Curso de
Pós-graduação (Mestrado e Doutorado) em Saúde Pública, opção em Nutrição.

O que se observa é que a profissão está em expansão e tem ainda espaços a ocupar, principalmente
no setor Saúde diretamente: reordenando-se as práticas em equipes, quer seja ao nível da
prevenção, quer da recuperação, há espaços claros para o profissional de nutrição que ao longo dos
anos vêm experimentando um aproveitamento parcial pelo mercado de trabalho, ou seja, o mercado
o tem absorvido naqueles setores de maior interesse e evidência; estando porém em aberto um
campo de trabalho, muito maior do que se apresenta no mercado.

Isto se for considerado que além de um mero técnico "calculador de dietas e planejador de
cardápios", este é um profissional formado em Nutrição, procurando entender e estudar o fenômeno
na sua totalidade e é neste aspecto do ensino que a Federação Brasileira de Nutrição tem se
ocupado e preocupado — melhoria qualitativa da formação do profissional. Considerando o papel e a
utilidade social que tem o profissional de Nutrição num país nas condições do Brasil.

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